老年科常見疾病和AD課件

老年科常見疾病與AD內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱AD是最常見的癡呆類型1/9年齡65歲以上的老年人患有AD1/3老年人死于AD或其他癡呆AD是第六大死因中國AD和其他類型癡呆的流行病學(xué)，1999-2010：一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和分析≥60歲人群癡呆發(fā)病率9.87/千人?年（約175萬/年）AD發(fā)病率6.25/千人?年（約111萬/年）ChanKY,etal.Lancet.2013Jun8;381(9882):2016-23.100萬AD

1990癡呆

2000AD

2000癡呆

2010AD

20100200萬300萬400萬500萬600萬700萬900萬800萬1000萬癡呆

1990368萬919萬562萬193萬569萬371萬AD占癡呆的60%以上發(fā)生疾病患者數(shù)（n）內(nèi)容提綱AD對老年疾病的影響老年常見疾病，如心血管疾?。òǚ款?、心衰等）、糖尿病、抑郁等，與癡呆（主要是AD）密切相關(guān)AD影響老年科常見疾病的診治：AD患者常常存在語言障礙和記憶障礙影響就診時(shí)的主訴影響對治療結(jié)果的描述影響治療依從性AD可能增加患者住院率和死亡率增加照料者的負(fù)擔(dān)VRFs和心臟疾病與認(rèn)知能力下降和癡呆的關(guān)聯(lián)deToledoFerrazAlvesTC,etal.JAlzheimersDis.2010;20(3):749-63.

成人衰老高血壓糖尿病吸煙血脂異常同型半胱氨酸APOEε4血管危險(xiǎn)因素（VRFs）心臟疾病動脈粥樣硬化冠狀動脈疾病心梗（MI）房顫心衰腦白質(zhì)病變高信號腦低灌注威脅生命的慢性病神經(jīng)退行性變皮質(zhì)萎縮認(rèn)知能力下降癡呆無重大疾病肢體殘疾非自然衰老卒中/腔隙性腦梗伴發(fā)無癥狀性心梗可增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)IkramMA,etal.Stroke.2008May;39(5):1421-6.非MI無癥狀性MI女性危險(xiǎn)比（HR）無癥狀性MI男性無癥狀性MI男性發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍納入6347例研究對象的隊(duì)列研究，隨訪約12年。評估研究基線無癥狀性MI是否為癡呆危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示：無癥狀性MI可增加癡呆，與更多的腦白質(zhì)受損和更多腦梗發(fā)生相關(guān)，尤其在男性。358例認(rèn)知功能障礙的老年患者（MMSE<24），隨訪10年，考察房顫對癡呆進(jìn)展的影響（HR：危害比）房顫加速認(rèn)知功能下降CacciatoreF,etal.DementGeriatrCognDisord.2012;34(3-4):143-8.

無癡呆生存率時(shí)間（月）房顫無房顫房顫是314312307301293283272260246229212否4443413834302622181411存在風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)（n）變量HR95%CIP年齡1.151.06-1.180.000女性0.410.11-0.600.000心率0.890.87-1.060.075VRr＞50/＜902.401.10-5.200.023脈壓1.030.99-1.040.341疾病數(shù)目1.191.11-1.210.042藥物數(shù)目1.040.88-1.220.681華法林或阿司匹林0.950.86-1.020.118CHF1.281.05-2.220.035糖尿病2.201.20-4.220.006CAD1.951.05-3.500.016GDS評分1.091.05-1.160.025社交支持評分1.331.12-2.340.000AF4.101.80-9.300.001HR=4.10，P＜0.001房顫增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制1.JustinBN,ClinEpidemiol.2013Apr26;5:135-45.2.MuqtadarH,etal.CurrCardiolRep.2012Dec;14(6):732-40.不規(guī)則的快速室性心率，心輸出量降低，從而減大腦血流灌注1房顫無癥狀性腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加1高凝狀態(tài)，增加亞臨床型腦栓塞1增加海馬萎縮，增加執(zhí)行功能障礙及其他認(rèn)知功能障礙2增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)心衰增加認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)VogelsRL,etal.EurJHeartFail.2007May;9(5):440-9.與未伴發(fā)心衰的人群相比，伴發(fā)心衰的人群發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高一項(xiàng)pool分析，1966-2006年，22項(xiàng)對照研究，心衰患者2937例，對照組14848例AlmeidaandtamaiCacciatoreetal.Corsonelloetal.Grubbetal.Rcmanetal.Staussetal.Trojanoetal.Zuocalaetal.總計(jì)（95%CI)37/5050/88233/8325/2011/1620/40156/308412/1583293710/30215/1075305/13983/205/1617/5071/2072290/12052148480.522.2426.100.360.251.206.6862.66100.00時(shí)間總計(jì)：924（心衰組），2916(對照組)異質(zhì)性檢驗(yàn)：Chi2=39.98，df=7(P<0.00001)，I2=82.5%總體效果檢驗(yàn)：Z=10.94(P<0.00001)研究或亞組心衰組n/N對照組n/NOR95%CI權(quán)重%OR95%CI0.10.20.502510支持心衰組支持對照組5.69[2.12,15.28]5.26[3.36,8.23]1.39[1.14,1.70]1.89[0.38,9.27]4.84[1.09,21.58]1.94[0.83,4.55]1.97[1.33,1.69]1.50[1.33,1.69]1.62[1.48，1.79]腦血流量降低，使認(rèn)知功能障礙加重1心衰心輸出量減少，和大腦自我調(diào)節(jié)機(jī)制受損，可降低腦血流量，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和癡呆多發(fā)性腦栓塞可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，而心衰也是多發(fā)性腦栓塞的危險(xiǎn)因子增加認(rèn)知功能障礙和癡呆風(fēng)險(xiǎn)心衰增加認(rèn)知功能障礙和癡呆的可能機(jī)制JustinBN,ClinEpidemiol.2013Apr26;5:135-45.中國是全球糖尿病人數(shù)最多的國家120112030國家人數(shù)（百萬）國家人數(shù)（百萬）中國90.0中國129.7印度61.3印度101.2美國23.7美國29.61.WhitingDR,etal.DiabetesResClinPract2011,94:311-21.2.老年期癡呆防治指南(2006)中國65+歲老年人AD患病率為4.8%2糖尿?。―M）是癡呆和AD的危險(xiǎn)因素糖尿病與AD糖尿病患者AD發(fā)生率和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加OharaT,etal.Neurology

2011;77:1126–34.校正因素：年齡、性別、高血壓、BMI、心電圖異常、腰臀比、總膽固醇、腦卒中病史、教育、吸煙、飲酒和鍛煉**P=0.29，**P=0.05，***P=0.01vs.Normal(559)(73)(235)(150)***IFG:空腹血糖受損；IGT：糖耐量異常；DM：糖尿病(mmol/L)校正因素：年齡、性別不同糖耐量狀態(tài)與AD發(fā)生率不同餐后血糖水平與AD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)AD發(fā)生率（%）危險(xiǎn)比（HR）***Meta分析—2型糖尿病是AD危險(xiǎn)因素Brayne,199818N/A2609Ott,1999896927983Arvanitakis,2006151127911Peila,2002769003374Luchsinger,20052462302126Ahtiluoto,2010155131588Ohara,20111051501228Kimma,201182133,350490,445Kimmb,2011103018,261358,060Hassing,200210731702MacKnight,200226750310,263Xu,20092601141,810Akomolafe,20062372022,210Raffaitin,20091345389,295Al-Emam,2010137106876Wang,20128,488615,5341,230,403總計(jì)12,321670,8692,122,8831.44(0.12,17.00)1.90(1.18,3.05)1.65(1.10,2.47)1.80(1.10,2.92)2.40(1.80,3.20)2.45(1.33,4.52)2.05(1.18,3.57)1.60(1.29,1.98)1.40(1.15,1.70)0.83(0.38,1.83)1.16(0.75,1.80)1.30(0.80,2.10)1.15(0.65,2.05)1.15(0.65,2.04)1.53(0.96,2.44)1.45(1.38,1.52)1.55(1.40,1.73)比值比（OR）患者數(shù)ADT2MD總數(shù)一項(xiàng)綜述和meta分析，共納入15項(xiàng)隊(duì)列研究，患者中位年齡范圍52-88歲，共2,122,883例患者，其中AD患者12,321例，T2DM患者670,869例；評估2型糖尿病對AD發(fā)生的影響。VagelatosNT,etal.EpidemiolRev.2013Jan21.[Epubaheadofprint].糖尿病和IGT加速M(fèi)CI向癡呆進(jìn)展近3年XuWL,etal.Diabetes2010；59:2928–35DM或IGT患者

無DM或IGT患者隨訪時(shí)間（年）累積癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.83年5.01年3.18年前瞻性研究，302名MCI患者(75歲+），隨訪9年，校正性別、年齡和教育程度，Kaplan-Meier曲線分析MCI向癡呆轉(zhuǎn)化的中位時(shí)間變化。糖尿病患者AD的發(fā)病機(jī)制王魯寧.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2011.10.20糖尿病大腦阿爾茨海默病樣病理改變（老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)）阿爾茨海默病微血管病變胰島素抵抗胰島素信號傳導(dǎo)其他血腦屏障破壞腦缺血-缺氧胰島素信號傳導(dǎo)紊亂IDE減少，Aβ降解減少AGEs、炎癥、氧化應(yīng)激等meta分析-老年抑郁增加患AD的風(fēng)險(xiǎn)DinizBS,etal.BrJPsychiatry.2013May;202(5):329-35.研究或亞組Beckeretal(2009)Chenetal(1999)DalFornoetal(2005),malesDalFornoetal(2005),femalesDevanandetal(1996)Fuhreretal(2003)Gatzetal(2005)Geerlingsetal(2000)Geerlingsetal(2008)Irieetal(2008)Ko¨hleretal(2011)Lenoiretal(2011)Lietal(2011)Lindsayetal(2002)Palmeretal(2007)Saczynskietal(2010)總體(95%CI)權(quán)重值,%2.22.66.33.06.311.54.44.42.54.73.15.220.97.25.210.5100.0降低風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)1.34(0.49–3.63)1.28(0.51–3.23)1.99(1.11–3.59)0.69(0.29–1.64)1.92(1.06–3.45)1.80(1.17–2.78)2.75(1.36–5.56)2.01(0.99–4.08)1.02(0.40–2.61)3.00(1.51–5.97)1.80(0.78–4.19)1.00(0.52–1.91)1.43(1.05–1.96)1.43(0.83–2.48)1.90(0.99–3.62)1.90(1.21–2.98)1.65(1.42–1.92)17項(xiàng)基于人口的前瞻性隊(duì)列研究，共納入研究對象28746例（其中老年抑郁者3437例，非抑郁對照25309例），評估老年抑郁與AD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系比值比（OR）95%CI比值比（OR）95%CI抑郁與AD關(guān)聯(lián)的病理生理機(jī)制尸檢結(jié)果顯示，抑郁AD患者腦內(nèi)NA、DA、5-HT神經(jīng)元相對缺失1PET顯示，抑郁AD患者前額葉代謝水平低2抑郁AD患者海馬的神經(jīng)元纖維纏結(jié)、老年斑更多3無抑郁史AD患者（n=52）和有抑郁AD患者（n=50）大腦組織尸檢CERAD評分比較。1.ZweigRM,etal.AnnNeurol.1988;24(2):233-42.2.RappMA,etal.ArchGenPsychiatry.2006;63(2):161-7.

3。HurwitzTA,etal.CanJPsychiatry.1990;35(8):684-8CERAD評分，美國阿爾茨海默病登記聯(lián)盟評分重性抑郁障礙與AD的可能共同機(jī)制Nihonmatsu-KikuchiN,etal.JAlzheimersDis.2013;37(3):611-21.重性抑郁障礙OPCOLNG2+OPC

olig2+

PDGFRα+ApoERs軸突脂質(zhì)AβPP,PS1,BACE1

Tau(軸突)少突膠質(zhì)細(xì)胞（OL）有髓軸索Aβ聚集退化軸突磷酸化Tau蛋白聚集OL:少突膠質(zhì)細(xì)胞；OPC：少突膠質(zhì)祖細(xì)胞；尸檢提示：重性抑郁障礙（MDD）與額葉皮層和海馬少突膠質(zhì)細(xì)胞密度和脂肪酸代謝異常、髓磷脂/髓鞘形成異常相關(guān)；少突膠質(zhì)細(xì)胞可大量表達(dá)AD相關(guān)分子，包括AβPP、早老素1（PS1）、BACE1和載脂蛋白E受體；重性抑郁障礙的髓磷脂/髓鞘形成異常是晚年AD的危險(xiǎn)因素MDD：majordepressiondisorder重性抑郁障礙MMSE（總分30分）：正常初中以上老年人（年齡60-79y）≥27高齡老年人（年齡≥80y）≥25評分參考：≤22為癡呆，≤15為嚴(yán)重癡呆按文化程度：

文盲<17，小學(xué)<20，中學(xué)以上<24分為癡呆；中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013.32(8):8012013年中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)-認(rèn)知功能識別AD早期信號的意義早期發(fā)現(xiàn)→早期治療→早期護(hù)理→早受益可以用藥物改善癥狀并延緩進(jìn)展可以尊重病人自己的決定權(quán)可以進(jìn)行有預(yù)見的看護(hù)，減少照料者負(fù)擔(dān)可以提供癡呆危機(jī)干預(yù)的有效路徑，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用WorldAlzheimerreport2011“早診斷、早干預(yù)、早獲益”------2011年世界阿爾茨海默病報(bào)告的主題AD的常見癥狀記憶下降是AD早期常見癥狀其他常見癥狀：時(shí)間定向力障礙、找詞困難還包括：失用、抑郁，判斷力下降、迷路、獨(dú)自徘徊、性格改變、易怒、不安、幻覺、興趣減少等AD的早期10大警訊影響日常生活的記憶改變計(jì)劃和解決問題有困難在家、在工作或在休閑時(shí)完成熟悉的任務(wù)有困難對時(shí)間或地點(diǎn)感到困惑對了解視覺影像和空間關(guān)系有困難在說話或?qū)懽鞯挠米稚铣霈F(xiàn)新困難將東西放錯(cuò)地方，并且失去回頭尋找和重做的能力判斷力下降或減弱退出工作或社交活動情緒和個(gè)性的變化最重要的是：重視老年患者的認(rèn)知篩查為何篩查

在治療最為有效的疾病早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)認(rèn)知問題篩查人群 60歲以上的患者多久篩查一次

每年阿爾茨海默病的篩查如何篩查——取決于篩查時(shí)間

“我沒時(shí)間做AD篩查”

解決辦法：畫鐘測驗(yàn)1.給患者3詞來記憶2.畫鐘3.要求回憶詞語“我有3分鐘來做AD篩查”

解決方法：Mini-Cog“我有10分鐘來做AD篩查”解決方法:MMSE

2:30內(nèi)容提綱多奈哌齊的作用機(jī)制1.JeffreyL,etal.Cummings.NEnglJmed2004;351:56-672.BallardC.G.etal.Neurology2007;68:1726-293.安理申?產(chǎn)品說明書多奈哌齊減少Aβ蛋白生成，降低Aβ毒性多奈哌齊抑制乙酰膽堿酯酶活性，增加神經(jīng)突觸間乙酰膽堿含量多奈哌齊被權(quán)威指南A級推薦用于AD治療中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南1

賈建平等,中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南.人民衛(wèi)生出版社,2010,11月DoodyRSetal.Neurology.2001;56:1154-66HortJetal.EFNSguidelinesforAlzheimer‘sdisease,2010歐洲神經(jīng)科聯(lián)盟EFNS3美國神經(jīng)科學(xué)會AAN2

另外，中國癡呆與認(rèn)知障礙指南還推薦膽堿酯酶抑制劑可用于治療輕中度VaD患者

（B級推薦）膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森病的治療

（A級推薦）多奈哌齊被權(quán)威指南A級推薦用于AD治療Cochrane24項(xiàng)安理申RCTAD臨床研究匯總5796例患者薈萃分析BirksJ,HarveyRJ.DonepezilfordementiaduetoAlzheimer’sdisease(Review).2007;TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,Ltd膽堿酯酶抑制劑的使用和心梗及死亡的風(fēng)險(xiǎn)：一項(xiàng)AD患者全國范圍的隊(duì)列研究Nordstr?mP,etal.EurHeartJ.2013Sep;34(33):2585-91.瑞典癡呆登記庫的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，2007.5.1-2010.12.31共7073位AD及AD混合型癡呆患者平均年齡：78.9歲ChEIs減少AD患者心梗和死亡風(fēng)險(xiǎn)Nordstr?mP,etal.EurHeartJ.2013Sep;34(33):2585-91.HR：hazardratio危害比ChEI：膽堿酯酶抑制劑HR：0.62HR：0.64隨訪時(shí)間（天）隨訪時(shí)間（天）累計(jì)未發(fā)心梗率累計(jì)存活率應(yīng)用ChEI未應(yīng)用ChEI高劑量的ChEIs可更明顯降低AD心梗風(fēng)險(xiǎn)Nordstr?mP,etal.EurHeartJ.2013Sep;34(33):2585-91.心梗危險(xiǎn)比（HR）無ChEI低劑量ChEI中等劑量ChEI高劑量ChEI無ChEI低劑量ChEI中等劑量ChEI高劑量ChEI心梗危險(xiǎn)比（HR）ChEI：膽堿酯酶抑制劑全部患者心梗風(fēng)險(xiǎn)伴有心血管疾病或卒中病史組多奈哌齊：低劑量5mg高劑量10mg0.350.29HR值為最高劑量組Nordstr?mP,etal.EurHeartJ.2013Sep;34(33):2585-91.高劑量的ChEIs可更明顯降低AD死亡風(fēng)險(xiǎn)無ChEI低劑量ChEI中等劑量ChEI高劑量ChEI死亡危險(xiǎn)比（HR）0.54降低心梗和死亡的可能機(jī)制降低心梗和死亡風(fēng)險(xiǎn)Nordstr?mP,etal.EurHeartJ.2013Sep;34(33):2585-91.KuboT,etal.JCardiovascPharmacol.2012Sep;60(3):310-4.多奈哌齊可降低亞臨床型慢性心衰的BNP水平基線治療后首次評估基線血漿BNP水平＞60pg/ml組基線血漿BNP水平＜60pg/ml組BNP：尿鈉肽，是一種心衰標(biāo)記物；

由于血漿BNP水平達(dá)到60pg/ml時(shí)，表明心臟舒張功能異常，故本研究將患者分為兩組進(jìn)行評估；

亞臨床型慢性心衰（血漿BNP水平＞60pg/ml）基線治療后首次評估前瞻性研究，評估多奈哌齊初始治療（3、5或10mg/天）6個(gè)月內(nèi)對49例癡呆患者（平均年齡80±7歲）BNP的影響一項(xiàng)為期3年的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，多奈哌齊能延緩伴抑郁的遺忘型MCI向AD進(jìn)展研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究時(shí)間：3年人群：aMCI（n=769)，756人完成BDI評分，其中伴有抑郁208人（BDI≥10分），無抑郁548人（BDI<8分）分組：安慰劑組（n=59）多奈哌齊組（10mg/d）（n=74）維生素E組(2000IU）（n=75）多奈哌齊延遲伴有抑郁綜合征的MCI向AD轉(zhuǎn)化LuPH，etal.Neurology2009;72:2115-21MCI:輕度認(rèn)知損害；aMCI：遺忘型輕度認(rèn)知損害；BDI：貝克抑郁量表多奈哌齊延遲伴有抑郁綜合征的MCI向AD轉(zhuǎn)化LuPH，etal.Neurology2009;72:2115-21aMCI進(jìn)展為AD的比例:1.7年多奈哌齊組11%（8/74)vs.安慰劑組+維生素E組(34/134)，p=0.0232.2年14%vs.29%，p=0.025