2022年醫(yī)學專題-偏頭痛2012

偏頭痛的診治(zhěnzhì)北京大學人民醫(yī)院神經內科高旭光(xùɡuānɡ)第一頁，共八十三頁。頭痛是神經內科門診和急診最常見(chánɡjiàn)的癥狀之一,幾乎所有的人都有過頭痛的經歷。頭痛一般指的是頭上部區(qū)域的疼痛，即從眼眶至枕下連線以上部位的疼痛。在所有的疼痛中,頭痛最多見。第二頁，共八十三頁。頭頸部的疼痛敏感結構顱外：頭皮；頭皮肌肉；顱骨；頸動脈和椎動脈；副鼻竇；口腔、牙齒、咽部和耳；頸椎和韌帶；頸部肌肉顱內：顱骨骨膜；顱神經；軟腦膜動脈和硬膜竇；近端顱內動脈；蝶竇；丘腦(qiūnǎo)核團；腦干疼痛調解中樞

第三頁，共八十三頁。Galenhemicraniahemigranea和migrania

migraine（18世紀(shìjì)）(神經血管性頭痛)第四頁，共八十三頁。偏頭痛是一個真正的疾病，就像糖尿病、心臟病和關節(jié)炎一樣但偏頭痛不是一個危及(wēijí)生命的疾病第五頁，共八十三頁。偏頭痛對工作(gōngzuò)的影響在美國，18%的女性，6%的男性每年至少有1次偏頭痛發(fā)作因頭痛(tóutòng)造成不能工作，產值損失達196億美元第六頁，共八十三頁。偏頭痛的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)偏頭痛是世界上最常見的神經系統(tǒng)疾?。?0%）患病率：西方國家較高（女15~18%，男6~9%）德國：28%；美國：8～12%（6％）；日本：8%中國大陸(dàlù)：986/10萬，＜1％

原發(fā)性頭痛23.8%，偏頭痛9.3%，緊張性頭痛10.8%第七頁，共八十三頁。偏頭痛的年齡及性別(xìngbié)分布20100406080302010女性(nǚxìng)男性(nánxìng)患病率年齡（歲）4％～6％2％10～46歲第八頁，共八十三頁。偏頭痛的分類及診斷(zhěnduàn)標準Cephalalgia2004;24(suppl1):S8-S160第九頁，共八十三頁。偏頭痛的IHS分類(fēnlèi)1.偏頭痛

1.1無先兆的偏頭痛 1.2有先兆的偏頭痛

1.2.1典型先兆，有偏頭痛樣頭痛

1.2.2典型先兆，無偏頭痛樣頭痛

1.2.3典型先兆，無頭痛

1.2.4家族性偏癱性偏頭痛(FHM)

1.2.5散發(fā)(sànfā)的偏癱性偏頭痛

1.2.6基底型偏頭痛

第十頁，共八十三頁。偏頭痛的IHS分類(fēnlèi) 1.3可能為偏頭痛前驅(qiánqū)的兒童周期綜合征 1.3.1周期性嘔吐 1.3.2腹型偏頭痛 1.3.3良性兒童發(fā)作性眩暈 1.4視網膜性偏頭痛

1.5偏頭痛的合并癥 1.5.1慢性偏頭痛 1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.5.3不伴腦梗塞的持續(xù)性先兆 1.5.4偏頭痛性腦梗塞 1.5.5偏頭痛誘發(fā)型癲癇

第十一頁，共八十三頁。偏頭痛的IHS分類(fēnlèi)

1.6可能(kěnéng)的偏頭痛 1.6.1可能的無先兆偏頭痛

1.6.2可能的先兆偏頭痛 1.6.5可能的慢性偏頭痛

第十二頁，共八十三頁。無先兆(xiānzhào)偏頭痛的診斷標準A.至少5次發(fā)作符合標準B—DB.頭痛發(fā)作持續(xù)4～72h（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點中的2條：1.單側2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成避免(bìmiǎn)日常體力活動（如散步或爬樓梯）第十三頁，共八十三頁。無先兆偏頭痛的診斷(zhěnduàn)標準D.在頭痛期間至少具備(jùbèi)以下中的1條：

1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲

E.不歸因于其他疾患

第十四頁，共八十三頁。先兆(xiānzhào)性偏頭痛的診斷標準A.至少2次發(fā)作(fāzuò)符合標準BB.偏頭痛先兆符合標準B和C，衍生形式 ～中一條C.不歸因于其他疾患

第十五頁，共八十三頁。典型(diǎnxíng)先兆，有偏頭痛樣頭痛A.至少2次發(fā)作符合標準B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀和/或陰性癥狀2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語困難C.至少符合以下2條：1.雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展(fāzhǎn)時間≥5min和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5min3.每個癥狀≥5min并且≤60min第十六頁，共八十三頁。偏頭痛：病理(bìnglǐ)生理學遺傳易感性誘發(fā)因素(yīnsù)激活腦干區(qū)域顱內血管的神經血管炎癥疼痛抑制機制的失活“皮層擴散抑制”是偏頭痛先兆最可能的機制第十七頁，共八十三頁。偏頭痛的發(fā)病(fābìng)機制血管(xuèguǎn)源性學說神經源性學說三叉神經反射學說第十八頁，共八十三頁。血管(xuèguǎn)源性學說

Granham和Wolff提出：先兆——顱內血管收縮頭痛——顱外血管擴張支持點：

先兆時應用血管擴張劑可終止先兆或暫時消失頭痛呈搏動性，與脈搏相一致在頸動脈(dòngmài)和顳淺動脈(dòngmài)施加壓力后，頭痛可緩解

血管收縮劑（L-NEMA、麥角胺等)對頭痛有效

TCD、SPECT、PET研究結果第十九頁，共八十三頁。第二十頁，共八十三頁。神經(shénjīng)源性學說偏頭痛是由于大腦皮層或下丘腦放電所致(suǒzhì)支持點：EEG偶爾可見癇性波及慢波丙戊酸鈉可預防發(fā)作“擴散抑制2～3mm/min”

第二十一頁，共八十三頁。三叉神經血管(xuèguǎn)反射學說大腦皮層(dànǎo-pícéng)或下丘腦丘腦三叉神經脊束核三叉神經節(jié)三叉神經SP,CGRP,VIP硬腦膜神經(shénjīng)源性炎癥（血管擴張、血漿外滲、肥大細胞脫顆粒）致痛物質第二十二頁，共八十三頁。三叉神經(sānchā-shénjīng)節(jié)誘導的神經性硬腦膜炎癥和血管改變Duralinflammatorycascade翼突腭神經節(jié)第二十三頁，共八十三頁。第二十四頁，共八十三頁。第二十五頁，共八十三頁。PETstudyofpatientswithacutemigraineshowingactivationsinaregionextendingfromthedorsalrostralponstothedorsalmidbrain.Thebrainstemactivationspersistedafterabortingthemigrainepainwithsumatriptanbyinjectionbutwasnotpresentinterictally.第二十六頁，共八十三頁。其他(qítā)機制基因：多基因

家族性偏癱(piāntān)性偏頭痛——19號染色體P/Q型電壓門控鈣通道基因微量元素：鎂離子（枕葉內含量降低）內源性阿片肽系統(tǒng)NO系統(tǒng)多巴胺受體：多巴胺受體基因變異Gi蛋白：無先兆偏頭痛、先兆偏頭痛、叢集性頭痛患者的淋巴細胞中Gi蛋白缺乏或功能低下第二十七頁，共八十三頁。有先兆(xiānzhào)偏頭痛的臨床表現(xiàn)第二十八頁，共八十三頁。第二十九頁，共八十三頁。第三十頁，共八十三頁。第三十一頁，共八十三頁。第三十二頁，共八十三頁。偏頭痛診斷(zhěnduàn)標準診斷標準單側性搏動性中度或重度頭痛2/4活動加重(jiāzhòng)頭痛畏光和畏聲惡心和/或嘔吐1/2時間標準至少5次發(fā)作發(fā)作持續(xù)4～72h（未經治療）

第三十三頁，共八十三頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)診斷：臨床表現(xiàn)、家族史與器質性疾病鑒別與其他原發(fā)性頭痛(tóutòng)鑒別顳下頜關節(jié)功能紊亂第三十四頁，共八十三頁。第三十五頁，共八十三頁。頭痛問診的主要內容：

頭痛的部位頭痛的時間頭痛的性質頭痛的強度伴隨(bànsuí)癥狀誘發(fā)因素第三十六頁，共八十三頁。第三十七頁，共八十三頁。第三十八頁，共八十三頁。第三十九頁，共八十三頁。第四十頁，共八十三頁。偏頭痛緊張性頭痛叢集(cóngjí)性頭痛服用triptan類藥物均有效果，說明發(fā)病機制相同，是同一類疾病第四十一頁，共八十三頁。高度警惕(jǐngtì)繼發(fā)性頭痛的因素-Redflag新近發(fā)生的頭痛； 頭痛的方式發(fā)生改變； 用力后發(fā)生的頭痛；頭痛與體位變化有關 ；中年以后發(fā)生的的頭痛；最近有過頭外傷史；有慢性(mànxìng)疾病的基礎（例如，惡性腫瘤）；發(fā)熱；頸強；人格和行為改變；神經系統(tǒng)檢查有陽性所見。

癌癥或HIV患者新出現(xiàn)的頭痛

第四十二頁，共八十三頁。偏頭痛的處理(chǔlǐ)步驟作出正確診斷仔細詢問病史：了解頭痛的部位、持續(xù)時間、性質、程度、伴隨癥狀、誘發(fā)因素詳細的體格檢查：排除其他疾病必要的輔助檢查：

B熟悉偏頭痛的診斷標準及發(fā)病機制指導(zhǐdǎo)患者自我保健給予必要的預防及治療藥物隨訪療效，做必要的調整治療第四十三頁，共八十三頁。熟悉偏頭痛的診斷標準及發(fā)病機制指導患者自我保健給予必要的預防及治療藥物隨訪(suífǎnɡ)療效，做必要的調整治療偏頭痛的處理(chǔlǐ)步驟第四十四頁，共八十三頁。偏頭痛治療指南

長期(chángqī)偏頭痛治療的目標

減少偏頭痛的頻度和嚴重程度減少致殘（對工作和日常活動的影響）

改善生活質量

預防頭痛

避免濫用治療頭痛的藥物

宣教，使病人能夠處置本病

急性偏頭痛發(fā)作成功治療的目標

立即治療偏頭痛發(fā)作，盡量減少復發(fā)

使病人恢復到正常功能

盡量少用“頂藥”和在家亂用藥

最好自我管理整個處置過程

整個處置過程要考慮到費用－效益比

最小的副作用和無副作用

第四十五頁，共八十三頁。偏頭痛的治療(zhìliáo)發(fā)作時的治療止吐藥，NSAIDs，曲坦類藥物緊急治療：舒馬曲坦（sc）、ASA（iv）、類固醇預防

一線藥物：β受體阻滯劑、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯二線藥物：ASA、萘普生、阿米替林三線藥物：鎂劑、維生素B2、蜂斗菜非藥物治療

放松療法行為療法(liáofǎ)（包括生物反饋治療）針灸治療第四十六頁，共八十三頁。偏頭痛急性治療(zhìliáo)的分類一般止痛劑如：去痛片非甾體抗炎藥物阿司匹林300~600mgq6h撲熱息痛1.0(max)q6h布洛芬200~400mgq4~6h止痛劑與抗焦慮藥物(yàowù)聯(lián)合麥角(màijiǎo)制劑

麥角胺咖啡因雙氫麥角胺特異性5-HT1B/1D激動劑

"Triptans”：英明格

NO合酶抑制劑

L-NMMA第四十七頁，共八十三頁。曲坦類藥物：作用在三叉血管神經末端的5－HT1D/1F受體，使其活化，抑制神經介質釋放，減輕痛性顱腦血管擴張。通過顱腦血管的1B受體，引起(yǐnqǐ)血管收縮。也有鎮(zhèn)吐作用，減輕怕光怕聲。禁用于冠心病、腦血管病和未經治療的高血壓病。孕婦最好不用。第四十八頁，共八十三頁。CGRP受體拮抗劑BIBN4096BSJesOlesen,etal.（口服藥TelcagepantⅢ臨床）NEnglJMed2004;350:1104-1110２.５mgIV有效率66％(安慰劑27%)副作用25%(安慰劑12%)最常見(chánɡjiàn)的副反應是感覺異常，沒有嚴重的副作用。結論：CGRP受體拮抗劑－－BIBN4096BS是偏頭痛

急性發(fā)作的有效治療藥物。第四十九頁，共八十三頁。1.逐步(zhúbù)治療首先采用一線治療（簡單的止痛藥物，如非甾體抗炎藥物），如果效果不好，再用二線治療（止痛藥物聯(lián)合治療），如果仍不能控制，采用三線治療（偏頭痛的特異治療藥物，例triptan類）。

第五十頁，共八十三頁。多次發(fā)作的階梯式治療：

第1～3次發(fā)作，ASA類第4～6次發(fā)作，曲坦類藥物（必要(bìyào)時）

單次發(fā)作期間的階梯式治療：

每次發(fā)作，ASA類必要時，給予曲坦類藥物第五十一頁，共八十三頁。2.偏頭痛分度治療(zhìliáo)輕度

普通止痛藥物 NSAIDS

（可加用非那根、胃復安以減輕惡心(ěxīn)，增加吸收）

中度

NSAIDS 麥角胺（口服(kǒufú)，鼻噴劑）舒馬曲坦（口服、鼻噴劑）佐米曲坦（口服） 那拉曲坦（口服） 利扎曲坦（口服） （可加用胃復安）第五十二頁，共八十三頁。偏頭痛分度治療(zhìliáo)重度 麥角胺－直腸(zhícháng)栓劑 ＋ 舒馬曲坦－直腸栓劑 佐米曲坦－口服 那拉曲坦－口服 利扎曲坦－口服極重度酮咯酸（Ketorelac）肌肉注射（60mg）DHE靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)

＋ 胃復安 多巴胺拮抗劑 阿片類藥物 第五十三頁，共八十三頁。偏頭痛持續(xù)(chíxù)狀態(tài)A.無先兆偏頭痛患者當前發(fā)作除持續(xù)時 間外與以前典型發(fā)作相同。B.頭痛有以下兩個特點:1.持續(xù)>72小時2.程度(chéngdù)劇烈C.不能歸于其它疾病

第五十四頁，共八十三頁。

利多卡因：點鼻吸氧第五十五頁，共八十三頁。

強調在發(fā)作的早期用藥即使非常有效的藥物給藥太晚也沒有(méiyǒu)效果第五十六頁，共八十三頁。3.以患者為中心治療建立醫(yī)生－－患者伙伴關系包括偏頭痛的診斷對患者生活方式的判定頭痛的性質和程度定期隨訪患者對治療效果和使用的藥物(yàowù)做日記確立用藥方法（例如每周2天）提供使用藥物的種類以及確定監(jiān)測的指標（例如在2小時內頭痛完全緩解）

第五十七頁，共八十三頁。

頭痛(tóutòng)日記

日期頭痛開最先出現(xiàn)疼痛停止頭痛的頭痛的可能的治療措施始時間的征象的時間部位強度（畫圈）誘發(fā)因素

第一天123456789第二天123456789

第三天123456789

第四天123456789第五天123456789第六天123456789第七天123456789

第五十八頁，共八十三頁。止痛劑是輕中度發(fā)作的首選（阿司匹林、優(yōu)布芬、奈普生、雙氯滅酸、對乙酰氨基酚、APC）；各種藥間的總體療效基本接近，并無顯著差別止吐劑（胃復安、多潘立酮）不僅能夠治療(zhìliáo)胃腸道癥狀，更能促進止痛藥物的吸收和起效，故推薦在止痛藥物使用前10min使用麥角類藥物由于證據不充分、療效不及曲坦類藥物及安全性問題而不再被推薦為一線治療，僅推薦使用酒石酸麥角胺于發(fā)作持續(xù)時間很長的患者。EFNS指南--急性發(fā)作(fāzuò)治療第五十九頁，共八十三頁。偏頭痛的治療(zhìliáo)1、首先應加強教育，使患者對偏頭痛的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療過程有所了解，解除不必要的憂慮(yōulǜ)，提高治療的依從性2、鼓勵患者做頭痛日記中國偏頭痛診斷與治療(zhìliáo)專家共識第六十頁，共八十三頁。偏頭痛防治的基本(jīběn)原則確立科學的正確的防治觀念和目標保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(gānyù)手段(按摩、理療、生物反饋、認知行為治療和針灸等)藥物干預包括急性期治療和預防治療中國偏頭痛診斷與治療專家(zhuānjiā)共識第六十一頁，共八十三頁。偏頭痛急性期治療(zhìliáo)目的:緩解疼痛,消除伴隨癥狀，恢復功能(gōngnéng)藥物:非特異性治療:NSAIDs；巴比妥類；阿片類特異性治療:麥角類；曲坦類選用方法:分層法階梯法使用時機:盡早止吐和促進胃動力藥使用頻率:不宜多，避免藥物濫用中國偏頭痛診斷(zhěnduàn)與治療專家共識第六十二頁，共八十三頁。偏頭痛的預防(yùfáng)鈣離子拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂嗪受體阻斷劑：心得安抗癲癇藥：丙戊酸托吡酯維生素：維生素B2輔酶Q10鎂鹽抗抑郁藥物，NSAID局部注射肉毒素A穴位(xuéwèi)注射治療第六十三頁，共八十三頁。預防(yùfáng)偏頭痛的一線用藥：［證據A級］普萘洛爾（心得安）阿米替林丙戊酸托吡酯

鈣離子拮抗劑第六十四頁，共八十三頁。偏頭痛預防的二線用藥(yònɡyào)：［證據B］加巴賁丁萘普生甲磺酸雙氫麥角堿鎂劑維生素B2（核黃素）氟西汀輔酶Q10雌激素療法肉毒素A（頭部）局部注射龍牙草第六十五頁，共八十三頁。預防治療藥物鈣離子(lízǐ)拮抗劑（氟桂利嗪證據多）

β阻滯劑（普萘洛爾證據多）抗癲癇藥（丙戊酸和托吡脂證據多）抗抑郁藥（阿米替林證據多）5-HT拮抗劑（苯噻啶）其他:維生素B2、肉毒素A、中藥、ACEI、鎂

中國偏頭痛診斷與治療(zhìliáo)專家共識第六十六頁，共八十三頁。偏頭痛預防(yùfáng)治療：適應證發(fā)作頻率＞2～3次/月or存在重度致殘的先兆or急性期藥物治療(zhìliáo)無效or非常嚴重的合并癥狀第六十七頁，共八十三頁。慢性偏頭痛符合1.1無先兆偏頭痛診斷標準C-D的頭痛，每月發(fā)作超過15天3個月以上B.不能歸于(guīyú)其它疾病

第六十八頁，共八十三頁。慢性每天頭痛（chronicdailyheadache，CDH）的治療(zhìliáo)每周至少頭痛5天持續(xù)超過1年以上。大約20％的偏頭痛患者發(fā)生慢性偏頭痛，與止痛藥過度使用、軀體損傷和心理創(chuàng)傷有關。一些三環(huán)類抗抑郁劑和抗癲癎藥物可能有效，如阿米替林和丙戊酸。難治性頭痛患者，常需要幾種藥物聯(lián)合治療。與心因性疾病共患時，可采用SSRI。第六十九頁，共八十三頁。止痛藥物過度應用引起(yǐnqǐ)的頭痛（reboundheadache）特點：每天或者幾乎每天頭痛；常常是由于應用止痛藥過度引起。第七十頁，共八十三頁。枕神經(shénjīng)刺激術（ONS）1,7~2.0cmBion慢性叢集性頭痛(tóutòng)，內科難治性頭痛(tóutòng)持續(xù)性半側頭痛第七十一頁，共八十三頁。卵圓孔未閉與偏頭痛PFO與偏頭痛密切相關PFO封堵術對偏頭痛有一定的療效(liáoxiào)有、無先兆的偏頭痛均有效第七十二頁，共八十三頁。

在靜脈穿刺處連接(liánjiē)發(fā)泡裝置第七十三頁，共八十三頁。患者應養(yǎng)成一良好的衛(wèi)生習慣、合理營養(yǎng)飲食、適當?shù)男菹?xiūxi)、合理適度的體育活動、正確應付每天煩惱的事物減少誘發(fā)因素（如過勞、睡眠不足、飲食不規(guī)律、飲酒、茶、咖啡、鎮(zhèn)痛藥、閃光、噪音、刺激性氣味等）第七十四頁，共八十三頁。非藥物(yàowù)治療

包括肌肉松弛訓練、熱生物反饋結合松弛訓練、肌電生物反饋療法、認知-行為療法、針灸、催眠術、冰袋局部壓敷、理療、