圍手術(shù)期血糖處理課件

圍手術(shù)期血糖管理

外三科圍手術(shù)期血糖管理外三科1一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、糖尿病飲食五、術(shù)前處理六、術(shù)中處理七、術(shù)后處理一、概述2一、概述（一）糖尿病患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過4000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者一、概述（一）糖尿病患病率3（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險大住院期延長、死亡率高（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致4二、手術(shù)對糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)

手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速胰島素需要量增加二、手術(shù)對糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)52．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重2．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化6糖尿病酮癥酸中毒一、癥狀：1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀；2.酸中毒大呼吸和酮臭味；3.脫水和(或)休克

中、重度DKA病人常有脫水癥狀和體征；4.意識障礙。二、疾病診斷：主要給他查一個尿常規(guī)、電解質(zhì)‖號。糖尿病酮癥酸中毒一、癥狀：7（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～8三、糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加手術(shù)死亡率9微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等微血管病變10（二）低血糖危險性成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L稱為低血糖1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷處理：通常早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠緩解。（二）低血糖危險性11四、糖尿病飲食1、三宜食譜五谷雜糧，如莜麥面、蕎麥面、燕麥面、玉米面等富含維生素B、多種微量元素及食物纖維的主食，長期食用可降低血糖、血脂；豆類及豆制品，豆類食品富含蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽和維生素，且豆油含不飽和脂肪酸，能降低血清膽固醇及甘油三酯；苦瓜、洋蔥、香菇、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物。四、糖尿病飲食1、三宜食譜12三不宜食譜：不宜吃各種糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、果醬、冰淇淋、甜餅干、甜面包及糖制糕點(diǎn)等，因?yàn)檫@些食品含糖很高，食用易出現(xiàn)高血糖；不宜吃含高膽固醇的食物及動物脂肪，如動物的腦、肝、心、肺、腰、肥肉、黃油、豬牛羊油等，這些食物易使血脂升高，易發(fā)生動脈粥樣硬化；不宜飲酒，酒精能使血糖發(fā)生波動，空腹大量飲酒時，可發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，而且醉酒往往能掩蓋低血糖的表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，非常危險。

糖尿病人甜食不能沾，可長期服用蜂膠，因?yàn)榉淠z不含糖，只是有點(diǎn)腥澀味；有防止視力下降及心腦血管并發(fā)癥；恢復(fù)體力，消除“三多一少”癥狀；三不宜食譜：13早餐：建議米線、餌絲。中餐：米飯+炒瘦肉（1兩）/雞蛋（1個）+兩個素菜、一個素菜湯晚餐：米飯+炒瘦肉（1兩）/雞蛋（1個）+兩個素菜、一個素菜湯早餐：建議米線、餌絲。14五、術(shù)前處理五、術(shù)前處理15糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險的重要危險因素

患者年齡＞65歲糖尿病病程超過5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術(shù)時間＞90min全身麻醉等

糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險的重要危險因素患者年齡＞65歲16一般原則

需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理：了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及手術(shù)類別、麻醉方式等；制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險的評估、告知，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防范措施；一般原則

需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理：17血糖控制（1）控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合；不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失；麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖；血糖控制（1）控制血糖的目的：18血糖控制（2）糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下空腹血糖＞10mmol/L，（3.9-6.1mmol/L）或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，（4.4%-6.5%）則建議推遲非急診手術(shù)。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)血糖控制（2）糖尿病患者術(shù)前的血糖要求19術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)1.治療方案不變對象：

1.病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥

2.單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好；

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）

3.無明顯并發(fā)癥；

4.手術(shù)類別為小型手術(shù)、手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食；處理1.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖藥（如諾和龍、那格列奈）等；2.手術(shù)日停原有的口服降糖藥；術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按胰島素：糖=1:3～4給予中和；進(jìn)食后再恢復(fù)原治療；術(shù)前監(jiān)測血糖，適時調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)1.治療方案不變20術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)2.胰島素應(yīng)用對象：

1.1型糖尿病；

2.2型糖尿病：病程長、病情重、有急、慢性并發(fā)癥或正在使用胰島素治療的2型糖尿病；

3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上

4.需禁食者；

5.手術(shù)類別為中、大型手術(shù)、手術(shù)超過1小時者；

6.椎管內(nèi)麻醉或全麻者；

7.需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者；術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)2.胰島素應(yīng)用21胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要利于組織的修復(fù)、促進(jìn)傷口愈合、減少感染胰島素應(yīng)用的重要性22胰島素應(yīng)用的方法術(shù)前3天原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療手術(shù)當(dāng)日將餐前胰島素用量減少1/3~1/2

禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素胰島素應(yīng)用的方法術(shù)前3天23胰島素應(yīng)用具體方法一日四次：三短一長胰島素泵治療一日兩次：預(yù)混根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量胰島素應(yīng)用具體方法一日四次：三短一長24術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測血糖和酮體水平胰島素替代治療隨機(jī)血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)

術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測血糖和酮體水平25術(shù)前糖尿病降糖方案-老年病人加強(qiáng)血糖控制和監(jiān)測術(shù)前檢查和血糖調(diào)控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖術(shù)前糖尿病降糖方案-老年病人加強(qiáng)血糖控制和監(jiān)測26六、術(shù)中處理六、術(shù)中處理27原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術(shù)后監(jiān)測血糖術(shù)中血糖控制原口服降糖藥不需變更者術(shù)中血糖控制28術(shù)中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。術(shù)中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法29術(shù)中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素適應(yīng)于：血糖較高的急診手術(shù)病人；使用時間：盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L；使用劑量：按0.5-5U/h靜脈給予；監(jiān)測血糖：及時調(diào)整液體胰島素濃度和滴速；術(shù)中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素30術(shù)中胰島素使用方法(三）葡萄糖液加胰島素術(shù)中葡萄糖需要量，成年人為2~4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min葡萄糖與胰島素比例仍為(2~4）:1

術(shù)中胰島素使用方法(三）葡萄糖液加胰島素31血糖監(jiān)測圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用和血糖良好控制的基礎(chǔ)!

建議1小時監(jiān)測不少于1次！，但是通常情況下監(jiān)測三餐前及睡前血糖，必要時監(jiān)測三餐后兩小時血糖。血糖監(jiān)測圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用和血糖良好控制的基礎(chǔ)32七、術(shù)后處理七、術(shù)后處理33術(shù)后處理術(shù)后要盡早對各項(xiàng)指標(biāo)及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評估加強(qiáng)圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持對糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30kcal/kg。血糖≥11.1mmol/L傷口的愈合能力明顯減弱術(shù)后血糖控制在7~10mmol/L術(shù)后處理術(shù)后要盡早對各項(xiàng)指標(biāo)及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)34術(shù)后處理—小型手術(shù)監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素術(shù)后處理—小型手術(shù)35術(shù)后處理—中、大型手術(shù)1．監(jiān)測指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù)2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）術(shù)后處理—中、大型手術(shù)1．監(jiān)測指標(biāo)36術(shù)后處理—中、大型手術(shù)5．防止感染加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6．預(yù)防血管栓塞早作肢體活動，及時應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等術(shù)后處理—中、大型手術(shù)5．防止感染37糖尿病手術(shù)治療的基本原則安全性：

確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐受性（評估）簡單性：

有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂（監(jiān)測）敏感性：

低血糖風(fēng)險使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正常化（個體化）糖尿病手術(shù)治療的基本原則安全性：

確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐38糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)中血糖控制在6.7～11.1mmol/L，盡量減少創(chuàng)傷及各種應(yīng)激，盡量縮短手術(shù)時間；提前預(yù)防感染和心腦血管意外術(shù)后做好處理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L）而不出現(xiàn)低血糖、預(yù)防感染、慎防心腦血管意外事件發(fā)生糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)中血糖控制在6.7～11.1mm39

很多臨床事實(shí)告訴我們：糖尿病患者手術(shù)所造成的并發(fā)癥主要是感染和心血管事件，如果我們能在術(shù)前對糖尿病患者的健康狀況、血糖控制、并發(fā)癥情況和可能的危險因素做個全面評估，并進(jìn)行綜合管理，在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病患者手術(shù)的預(yù)后！很多臨床事實(shí)告訴我們：糖尿病患者手術(shù)所造成的40

由此可見：對于糖尿病患者圍手術(shù)期的處理，如果我們能做到“運(yùn)籌帷幄”“防范于未然”狀態(tài)之中，堅(jiān)信我們一定獲得更好的結(jié)果！由此可見：對于糖尿病患者圍手術(shù)期的處理，如果我們能41

需要內(nèi)分泌科和我們骨科緊密聯(lián)手，共同努力，盡所能改變糖尿病患者手術(shù)所帶來的悲?。∽龊锰悄虿中g(shù)期的管理需要內(nèi)分泌科和我們骨科緊密聯(lián)手，共同努力，盡所能改42謝謝！謝謝！43圍手術(shù)期血糖管理

外三科圍手術(shù)期血糖管理外三科44一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、糖尿病飲食五、術(shù)前處理六、術(shù)中處理七、術(shù)后處理一、概述45一、概述（一）糖尿病患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過4000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者一、概述（一）糖尿病患病率46（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險大住院期延長、死亡率高（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致47二、手術(shù)對糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)

手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速胰島素需要量增加二、手術(shù)對糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)482．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重2．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化49糖尿病酮癥酸中毒一、癥狀：1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀；2.酸中毒大呼吸和酮臭味；3.脫水和(或)休克

中、重度DKA病人常有脫水癥狀和體征；4.意識障礙。二、疾病診斷：主要給他查一個尿常規(guī)、電解質(zhì)‖號。糖尿病酮癥酸中毒一、癥狀：50（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～51三、糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加手術(shù)死亡率52微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等微血管病變53（二）低血糖危險性成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L稱為低血糖1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷處理：通常早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠緩解。（二）低血糖危險性54四、糖尿病飲食1、三宜食譜五谷雜糧，如莜麥面、蕎麥面、燕麥面、玉米面等富含維生素B、多種微量元素及食物纖維的主食，長期食用可降低血糖、血脂；豆類及豆制品，豆類食品富含蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽和維生素，且豆油含不飽和脂肪酸，能降低血清膽固醇及甘油三酯；苦瓜、洋蔥、香菇、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物。四、糖尿病飲食1、三宜食譜55三不宜食譜：不宜吃各種糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、果醬、冰淇淋、甜餅干、甜面包及糖制糕點(diǎn)等，因?yàn)檫@些食品含糖很高，食用易出現(xiàn)高血糖；不宜吃含高膽固醇的食物及動物脂肪，如動物的腦、肝、心、肺、腰、肥肉、黃油、豬牛羊油等，這些食物易使血脂升高，易發(fā)生動脈粥樣硬化；不宜飲酒，酒精能使血糖發(fā)生波動，空腹大量飲酒時，可發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，而且醉酒往往能掩蓋低血糖的表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，非常危險。

糖尿病人甜食不能沾，可長期服用蜂膠，因?yàn)榉淠z不含糖，只是有點(diǎn)腥澀味；有防止視力下降及心腦血管并發(fā)癥；恢復(fù)體力，消除“三多一少”癥狀；三不宜食譜：56早餐：建議米線、餌絲。中餐：米飯+炒瘦肉（1兩）/雞蛋（1個）+兩個素菜、一個素菜湯晚餐：米飯+炒瘦肉（1兩）/雞蛋（1個）+兩個素菜、一個素菜湯早餐：建議米線、餌絲。57五、術(shù)前處理五、術(shù)前處理58糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險的重要危險因素

患者年齡＞65歲糖尿病病程超過5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術(shù)時間＞90min全身麻醉等

糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險的重要危險因素患者年齡＞65歲59一般原則

需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理：了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及手術(shù)類別、麻醉方式等；制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險的評估、告知，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防范措施；一般原則

需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理：60血糖控制（1）控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合；不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失；麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖；血糖控制（1）控制血糖的目的：61血糖控制（2）糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下空腹血糖＞10mmol/L，（3.9-6.1mmol/L）或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，（4.4%-6.5%）則建議推遲非急診手術(shù)。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)血糖控制（2）糖尿病患者術(shù)前的血糖要求62術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)1.治療方案不變對象：

1.病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥

2.單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好；

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）

3.無明顯并發(fā)癥；

4.手術(shù)類別為小型手術(shù)、手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食；處理1.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖藥（如諾和龍、那格列奈）等；2.手術(shù)日停原有的口服降糖藥；術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按胰島素：糖=1:3～4給予中和；進(jìn)食后再恢復(fù)原治療；術(shù)前監(jiān)測血糖，適時調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)1.治療方案不變63術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)2.胰島素應(yīng)用對象：

1.1型糖尿病；

2.2型糖尿病：病程長、病情重、有急、慢性并發(fā)癥或正在使用胰島素治療的2型糖尿病；

3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上

4.需禁食者；

5.手術(shù)類別為中、大型手術(shù)、手術(shù)超過1小時者；

6.椎管內(nèi)麻醉或全麻者；

7.需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者；術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)2.胰島素應(yīng)用64胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量需要利于組織的修復(fù)、促進(jìn)傷口愈合、減少感染胰島素應(yīng)用的重要性65胰島素應(yīng)用的方法術(shù)前3天原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療手術(shù)當(dāng)日將餐前胰島素用量減少1/3~1/2

禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素胰島素應(yīng)用的方法術(shù)前3天66胰島素應(yīng)用具體方法一日四次：三短一長胰島素泵治療一日兩次：預(yù)混根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量胰島素應(yīng)用具體方法一日四次：三短一長67術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測血糖和酮體水平胰島素替代治療隨機(jī)血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)

術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測血糖和酮體水平68術(shù)前糖尿病降糖方案-老年病人加強(qiáng)血糖控制和監(jiān)測術(shù)前檢查和血糖調(diào)控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖術(shù)前糖尿病降糖方案-老年病人加強(qiáng)血糖控制和監(jiān)測69六、術(shù)中處理六、術(shù)中處理70原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術(shù)后監(jiān)測血糖術(shù)中血糖控制原口服降糖藥不需變更者術(shù)中血糖控制71術(shù)中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。術(shù)中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法72術(shù)中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素適應(yīng)于：血糖較高的急診手術(shù)病人；使用時間：盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L；使用劑量：按0.5-5U/h靜脈給予；監(jiān)測血糖：及時調(diào)整液體胰島素濃度和滴速；術(shù)中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素73術(shù)中胰島素使用方法(三）葡萄糖液加胰島素術(shù)中葡萄糖需要量，成年人為2~4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min葡萄糖與胰島素比例仍為(2~4）:1

術(shù)中胰島素使用方法(三）葡萄糖液加胰島素74血糖監(jiān)測圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用和血糖良好控制的基礎(chǔ)!

建議1小時監(jiān)測不少于1次！，但是通常情況下監(jiān)測三餐前及睡前血糖，必要時監(jiān)測三餐后兩小時血糖。血糖監(jiān)測圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用和血糖良好控制的基礎(chǔ)75七、術(shù)后處理七、術(shù)后處理76術(shù)后處理術(shù)后要盡早對各項(xiàng)指標(biāo)及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評估加強(qiáng)圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持對糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30kcal/kg。血糖≥11.1mmol/L傷口的愈合能力明顯減弱術(shù)后血糖控制在7~10mmol/L術(shù)