醫(yī)保與新農(nóng)合相關(guān)問題課件

醫(yī)保、新農(nóng)合常見的問題醫(yī)保、新農(nóng)合常見的問題1一、醫(yī)保1、什么是醫(yī)保

2、醫(yī)保的政策依據(jù)

3、慢性病的相關(guān)政策

4、生育保險相關(guān)政策

5、醫(yī)保診療過程中常見的問題

6、違反醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的處罰制度一、醫(yī)保1、什么是醫(yī)保

2、醫(yī)保的政策依據(jù)2（一）什么是醫(yī)保醫(yī)保指社會醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。

（一）什么是醫(yī)保醫(yī)保指社會醫(yī)療保險。3（二）醫(yī)保的政策依據(jù)《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（桂人社發(fā)〔2014〕6號），《欽州市人民政府關(guān)于執(zhí)行桂人社發(fā)〔2014〕5號、6號、7號文件的通知》（欽政辦[2014]120號）。（二）醫(yī)保的政策依據(jù)《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦4（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策1、個人持檢查報告單、化驗報告單等材料向就診的二級以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦（科）申報，初審、匯總后，醫(yī)社保經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評審1次，參保人員自確認為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制，治療的定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定，中途不予變更。（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策1、個人持檢查報告單、化驗報告單5（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策2、職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)確定為門診特殊慢性?。ê?個病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，在職人員醫(yī)保報銷70％，退休人員醫(yī)保報銷75％。報銷起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策2、職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)6（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金支55%，個人支付45%。門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元/人。

（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待7（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策4、慢性的病種范圍：門診特殊慢性病病種，分別為：冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神病（限分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療。（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策4、慢性的病種范圍：門診特殊慢性8（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策職工醫(yī)保門診特殊慢性病最高報銷限額。各病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額如下表：序號疾病名稱年度最高支付限額（元/人·年）1冠心病55002高血壓?。ǜ呶＝M）55003糖尿病55004甲亢55005慢性肝炎治療鞏固期55006慢性阻塞性肺疾病55007銀屑病55008精神病（限分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）60009類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎600010腦血管疾病后遺癥期600011系統(tǒng)性紅斑狼瘡600012帕金森氏綜合征600013慢性充血性心衰600014肝硬化850015結(jié)核病活動期850016再生障礙性貧血2500017重型和中間型地中海貧血2500018血友病2500019慢性腎功能不全6000020各種惡性腫瘤6000021器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療50000（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策職工醫(yī)保門診特殊慢性病最高報銷限9門診特殊慢性病相關(guān)政策城鎮(zhèn)居民門診特殊慢性病最高支付限額。各病種實行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額如下表。序號疾病名稱年度最高支付限額（元/人·年）1冠心病20002高血壓?。ǜ呶＝M）20003糖尿病20004甲亢20005慢性肝炎治療鞏固期20006慢性阻塞性肺疾病20007銀屑病20008精神病（限分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）25009類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎250010腦血管疾病后遺癥期250011系統(tǒng)性紅斑狼瘡250012帕金森氏綜合征250013慢性充血性心衰250014肝硬化250015結(jié)核病活動期250016再生障礙性貧血1250017重型和中間型地中海貧血1250018血友病1250019慢性腎功能不全3000020各種惡性腫瘤3000021器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療30000門診特殊慢性病相關(guān)政策城鎮(zhèn)居民門診特殊慢性病最高支付限額。各10（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)確定享受門診特殊慢性?。ê?個病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔(dān)40%；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為30元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)11（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策我院慢性病處方的規(guī)定（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策我院慢性病處方的規(guī)定12職工醫(yī)保住院報銷問題醫(yī)藥費類別

在職人員退休人員備注統(tǒng)籌基金支付個人負擔(dān)統(tǒng)籌基金支付個人負擔(dān)甲類醫(yī)藥費85%15%90%10%包括血液制品乙類醫(yī)藥費75%25%80%20%丙類醫(yī)藥費﹤5000元65%35%70%30%包括可單獨收費的醫(yī)用材料（含體內(nèi)置換材料）、單項醫(yī)療服務(wù)項目≧5000元50%50%55%45%職工醫(yī)保住院報銷問題醫(yī)藥費類別在職人員退休人員備注統(tǒng)籌13城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷比例。統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔(dān)支付如下表。定點醫(yī)療機構(gòu)級別統(tǒng)籌基金支付個人負擔(dān)定點醫(yī)療機構(gòu)級別統(tǒng)籌基金支付個人負擔(dān)一級以下85%15%

一級80%20%

二級70%30%

三級50%50%城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷問題城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷比例。統(tǒng)籌基金14職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元。職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級及15城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。年內(nèi)第16關(guān)于轉(zhuǎn)診的問題轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診報銷比例。符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟區(qū)外、自治區(qū)內(nèi)，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費，報銷比例分別降低5%、10％；未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批的，報銷比例分別降低10%、15％。關(guān)于轉(zhuǎn)診的問題轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診報銷比例。符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件，經(jīng)社會17享受生育保險待遇的條件（一）參保職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間懷孕生育、施行計劃生育手術(shù)或診治產(chǎn)科并發(fā)癥。（二）符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定。享受生育保險待遇的條件（一）參保職工在其用人單位按時足額繳18生育醫(yī)療費用支付范圍（一）女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、流產(chǎn)、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用。（二）計劃生育的醫(yī)療費用。包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)、實施人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。（三）診治妊娠、分娩等產(chǎn)科并發(fā)癥的醫(yī)療費用。包括異位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血（休克）、羊水栓塞（DIC）、子宮破裂、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染綜合征等。生育醫(yī)療費用支付范圍（一）女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、流產(chǎn)、分19生育醫(yī)療費用支付范圍參保職工妊娠、分娩時發(fā)生并發(fā)癥的，其醫(yī)療費低于支付標(biāo)準(zhǔn)表中醫(yī)療費支付標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)支付；高于醫(yī)療費支付標(biāo)準(zhǔn)的，先按標(biāo)準(zhǔn)支付后，余下的醫(yī)療費由生育保險基金支付85％，個人負擔(dān)15％。先兆流產(chǎn)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按支付標(biāo)準(zhǔn)表中流產(chǎn)的醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)支付，一個孕產(chǎn)期內(nèi)支付一次。生育醫(yī)療費用支付范圍參保職工妊娠、分娩時發(fā)生并發(fā)癥的，其醫(yī)療20二、新農(nóng)合的相關(guān)政策1、什么是新農(nóng)合2、新農(nóng)合相關(guān)政策3、什么是協(xié)議醫(yī)師4、二、新農(nóng)合的相關(guān)政策1、什么是新農(nóng)合21醫(yī)保、新農(nóng)合常見的問題醫(yī)保、新農(nóng)合常見的問題22一、醫(yī)保1、什么是醫(yī)保

2、醫(yī)保的政策依據(jù)

3、慢性病的相關(guān)政策

4、生育保險相關(guān)政策

5、醫(yī)保診療過程中常見的問題

6、違反醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的處罰制度一、醫(yī)保1、什么是醫(yī)保

2、醫(yī)保的政策依據(jù)23（一）什么是醫(yī)保醫(yī)保指社會醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。

（一）什么是醫(yī)保醫(yī)保指社會醫(yī)療保險。24（二）醫(yī)保的政策依據(jù)《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（桂人社發(fā)〔2014〕6號），《欽州市人民政府關(guān)于執(zhí)行桂人社發(fā)〔2014〕5號、6號、7號文件的通知》（欽政辦[2014]120號）。（二）醫(yī)保的政策依據(jù)《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦25（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策1、個人持檢查報告單、化驗報告單等材料向就診的二級以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦（科）申報，初審、匯總后，醫(yī)社保經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評審1次，參保人員自確認為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制，治療的定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定，中途不予變更。（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策1、個人持檢查報告單、化驗報告單26（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策2、職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)確定為門診特殊慢性?。ê?個病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，在職人員醫(yī)保報銷70％，退休人員醫(yī)保報銷75％。報銷起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策2、職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)27（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金支55%，個人支付45%。門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元/人。

（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待28（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策4、慢性的病種范圍：門診特殊慢性病病種，分別為：冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療。（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策4、慢性的病種范圍：門診特殊慢性29（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策職工醫(yī)保門診特殊慢性病最高報銷限額。各病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額如下表：序號疾病名稱年度最高支付限額（元/人·年）1冠心病55002高血壓?。ǜ呶＝M）55003糖尿病55004甲亢55005慢性肝炎治療鞏固期55006慢性阻塞性肺疾病55007銀屑病55008精神病（限分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）60009類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎600010腦血管疾病后遺癥期600011系統(tǒng)性紅斑狼瘡600012帕金森氏綜合征600013慢性充血性心衰600014肝硬化850015結(jié)核病活動期850016再生障礙性貧血2500017重型和中間型地中海貧血2500018血友病2500019慢性腎功能不全6000020各種惡性腫瘤6000021器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療50000（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策職工醫(yī)保門診特殊慢性病最高報銷限30門診特殊慢性病相關(guān)政策城鎮(zhèn)居民門診特殊慢性病最高支付限額。各病種實行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額如下表。序號疾病名稱年度最高支付限額（元/人·年）1冠心病20002高血壓病（高危組）20003糖尿病20004甲亢20005慢性肝炎治療鞏固期20006慢性阻塞性肺疾病20007銀屑病20008精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）25009類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎250010腦血管疾病后遺癥期250011系統(tǒng)性紅斑狼瘡250012帕金森氏綜合征250013慢性充血性心衰250014肝硬化250015結(jié)核病活動期250016再生障礙性貧血1250017重型和中間型地中海貧血1250018血友病1250019慢性腎功能不全3000020各種惡性腫瘤3000021器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療30000門診特殊慢性病相關(guān)政策城鎮(zhèn)居民門診特殊慢性病最高支付限額。各31（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)確定享受門診特殊慢性?。ê?個病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔(dān)40%；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為30元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)32（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策我院慢性病處方的規(guī)定（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策我院慢性病處方的規(guī)定33職工醫(yī)保住院報銷問題醫(yī)藥費類別

在職人員退休人員備注統(tǒng)籌基金支付個人負擔(dān)統(tǒng)籌基金支付個人負擔(dān)甲類醫(yī)藥費85%15%90%10%包括血液制品乙類醫(yī)藥費75%25%80%20%丙類醫(yī)藥費﹤5000元65%35%70%30%包括可單獨收費的醫(yī)用材料（含體內(nèi)置換材料）、單項醫(yī)療服務(wù)項目≧5000元50%50%55%45%職工醫(yī)保住院報銷問題醫(yī)藥費類別在職人員退休人員備注統(tǒng)籌34城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷比例。統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔(dān)支付如下表。定點醫(yī)療機構(gòu)級別統(tǒng)籌基金支付個人負擔(dān)定點醫(yī)療機構(gòu)級別統(tǒng)籌基金支付個人負擔(dān)一級以下85%15%

一級80%20%

二級70%30%

三級50%50%城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷問題城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷比例。統(tǒng)籌基金35職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元。職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級及36城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保