城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)習(xí)

1目錄現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶劃入標(biāo)準(zhǔn)及使用統(tǒng)籌基金的使用及支付標(biāo)準(zhǔn)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)的操作規(guī)程轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定關(guān)于特殊檢查治療的規(guī)定現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策XX市現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策分六個(gè)層次：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)、困難企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、置換身份人員醫(yī)療保險(xiǎn)，靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)，離休建老人員醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)統(tǒng)籌。各層次的區(qū)別如下：層次參保對(duì)象繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保全市城鎮(zhèn)所有用人單位包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、農(nóng)墾企業(yè)職工，外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位職工（含臨時(shí)工），外商投資企業(yè)的中方職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員以職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按10%比例繳納，其中單位繳8%，個(gè)人繳2%統(tǒng)帳結(jié)合，統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬(wàn)元大病統(tǒng)籌參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人同時(shí)參加大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)按當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ど鐣?huì)平均工資0.5%標(biāo)準(zhǔn)繳納，單位和參保人各繳納50%，以個(gè)人身份參保的全額由自己承擔(dān)不設(shè)個(gè)人帳戶，大病統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬(wàn)元。困難企業(yè)醫(yī)保一個(gè)年度內(nèi)連續(xù)四個(gè)月或累計(jì)六個(gè)月不能發(fā)放在職職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按3%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納不設(shè)個(gè)人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)20萬(wàn)元置換身份人員醫(yī)保按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍已參保的單位中因企業(yè)改制，置換身份而終止勞動(dòng)關(guān)系的人員基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按6%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標(biāo)準(zhǔn)全額個(gè)人繳納不設(shè)個(gè)人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)20萬(wàn)元靈活就業(yè)人員醫(yī)保勞動(dòng)年齡以內(nèi)非全日制、臨時(shí)工、季節(jié)性、彈性工作等靈活多樣形式實(shí)現(xiàn)就業(yè)的國(guó)有企業(yè)下崗企業(yè)人員；機(jī)關(guān)事企單位離崗人員；個(gè)體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者和其他城鎮(zhèn)從業(yè)人員，不受戶籍限制基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按6%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標(biāo)準(zhǔn)全額個(gè)人繳納不設(shè)個(gè)人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)20萬(wàn)元離休建老人員醫(yī)保按照《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定的施行范圍中各單位的離休人員、老紅軍、建老人員每人每年18000元每人每年3600元個(gè)人帳戶，國(guó)家醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)全額記帳基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶劃入標(biāo)準(zhǔn)及使用

個(gè)人帳戶劃入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本人年齡和上年度工資總額及退休人員費(fèi)總額按以下比例劃入：34歲以下在職職工3.2%35-44歲在職職工3.5%45歲以上在職職工4%退休人員5%個(gè)人帳戶的使用

個(gè)人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用和沖抵本人住院起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人比例負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用，超支自理，結(jié)余滾存使用和繼承。統(tǒng)籌籌基基金金的的使使用用及及支支付付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)統(tǒng)籌籌基基金金的的使使用用基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)劃劃入入個(gè)個(gè)人人帳帳戶戶后后剩剩余余繳繳費(fèi)費(fèi)部部分分、、困困難難企企業(yè)業(yè)和和個(gè)個(gè)人人參參保保醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)繳繳費(fèi)費(fèi)、、大大病病統(tǒng)統(tǒng)籌籌繳繳費(fèi)費(fèi)均均劃劃入入統(tǒng)統(tǒng)籌籌基基金金。。主要要用用于于支支付付參參保保人人員員住住院院的的醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用、、特特殊殊慢慢性性病病個(gè)個(gè)人人帳帳戶戶不不足足支支付付時(shí)時(shí)的的門門診診費(fèi)費(fèi)用用、、個(gè)個(gè)人人負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)過(guò)過(guò)重重補(bǔ)補(bǔ)助助費(fèi)費(fèi)用用、、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)外外治治療療病病人人住住院院前前7日個(gè)個(gè)人人帳帳戶戶不不足足支支付付的的門門診診費(fèi)費(fèi)用用。。住院院支支付付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付比例（%）首次第二次二次以上每次三級(jí)醫(yī)院二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院不分級(jí)別按困企政策參保人員其他人員層次人員類別基本醫(yī)療保險(xiǎn)困難企業(yè)醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院在職85908085300元200元100元100元0退休90958590大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額（5萬(wàn)元）以上部分醫(yī)療費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金按90%比例支付，大病統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬(wàn)元。特殊殊慢慢性性病病病病種種范范圍圍及及支支付付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)個(gè)人帳戶不足支付時(shí)由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%的特殊慢性病病種范圍個(gè)人帳戶不足支付時(shí)由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%的特殊慢性病病種范圍1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及腎移植術(shù)后抗排斥治療2、惡性腫瘤3、精神病4、再生障礙性貧血5、肺結(jié)核病6、血友病7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡8、帕金森氏綜合癥9、慢性肝炎10系統(tǒng)性硬皮癥11、重癥肌無(wú)力12、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13、高血壓14、糖尿病15冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病個(gè)人人負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)過(guò)過(guò)重重二二次次補(bǔ)補(bǔ)償償機(jī)機(jī)制制補(bǔ)補(bǔ)助助標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)補(bǔ)助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)（元）補(bǔ)助比例（%）年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用（含個(gè)人先自付、起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)費(fèi)用）8000元以上人員8000-10000部分3010001-20000部分4020001以上部分50辦理理醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)相相關(guān)關(guān)業(yè)業(yè)務(wù)務(wù)的的操操作作規(guī)規(guī)程程參加加醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)需需攜攜帶帶的的證證件件1、以以單單位位為為整整體體參參加加醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)，，需需攜攜帶帶單單位位營(yíng)營(yíng)業(yè)業(yè)執(zhí)執(zhí)照照，，企企業(yè)業(yè)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)代代碼碼證證和和法法人人資資格格證證書書的的原原件件及及復(fù)復(fù)印印件件，，須須滿滿6人以以上上才才能能立立戶戶參參保保。。2、企企業(yè)業(yè)置置換換身身份份人人員員接接續(xù)續(xù)醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)，，需需攜攜帶帶置置換換身身份份協(xié)協(xié)議議書書原原件件及及復(fù)復(fù)印印件件、、本本人人身身份份證證、、醫(yī)醫(yī)療療病病歷歷本本或或醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)卡卡。。3、城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)靈靈活活就就業(yè)業(yè)人人員員參參加加醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)，，需需攜攜帶帶本本人人身身份份證證，，壹壹張張近近期期免免冠冠照照片片和和戶戶口口本本，，原原已已參參保保人人員員需需帶帶醫(yī)醫(yī)療療病病歷歷本本或或醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)卡卡。。有關(guān)關(guān)表表格格填填寫寫的的主主要要內(nèi)內(nèi)容容單位位名名稱稱、、法法人人代代表表與與經(jīng)經(jīng)辦辦人人姓姓名名、、聯(lián)聯(lián)系系電電話話、、通通信信地地址址、、郵郵編編、、單單位位收收付付款款帳帳號(hào)號(hào)、、參參保保人人員員身身份份證證號(hào)號(hào)碼碼、、養(yǎng)養(yǎng)老老保保險(xiǎn)險(xiǎn)號(hào)號(hào)、、出出生生年年月月、、參參加加工工作作時(shí)時(shí)間間、、參參保保時(shí)時(shí)間間，，個(gè)個(gè)人人繳繳費(fèi)費(fèi)基基數(shù)數(shù)，，等等各各項(xiàng)項(xiàng)明明細(xì)細(xì)。人員員變變動(dòng)動(dòng)1、調(diào)調(diào)進(jìn)進(jìn)、、調(diào)調(diào)出出、、新新增增參參保保人人員員，，由由單單位位填填報(bào)報(bào)《XX市企企業(yè)業(yè)職職工工醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人員員變變動(dòng)動(dòng)情情況況表表》和《XX市參參加加基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人員員登登記記表表》，攜攜帶帶變變動(dòng)動(dòng)，，參參加加工工作作介介紹紹信信和和勞勞動(dòng)動(dòng)合合同同，，從從參參加加工工作作及及簽簽訂訂勞勞動(dòng)動(dòng)合合同同的的次次月月補(bǔ)補(bǔ)繳繳醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)至至參參保保的的當(dāng)當(dāng)月月。。對(duì)對(duì)調(diào)調(diào)進(jìn)進(jìn)、、調(diào)調(diào)出出人人員員，，單單位位欠欠繳繳醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)的的，，必必須須繳繳清清所所有有欠欠費(fèi)費(fèi)后后，，辦辦理理變變動(dòng)動(dòng)手手續(xù)續(xù)。。2、在職職轉(zhuǎn)退退休，，由單單位填填報(bào)《九江市市企業(yè)業(yè)職工工醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)人員員變動(dòng)動(dòng)情況況表》攜帶退退休審審批表表和養(yǎng)養(yǎng)老待待遇審審批表表，醫(yī)醫(yī)療科科核定定其繳繳費(fèi)年年限，，達(dá)不不到繳繳費(fèi)年年限規(guī)規(guī)定的的，一一次性性補(bǔ)繳繳后辦辦理退退休手手續(xù)。。3、參保保人員員死亡亡，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移終終止的的，由由單位位填寫寫《九江市市企業(yè)業(yè)職工工醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)人員員變動(dòng)動(dòng)情況況表》，醫(yī)保?？妻k辦理終終止手手續(xù)，，從次次月起起核減減收繳繳計(jì)劃劃數(shù)。。終止止人員員個(gè)人人賬戶戶有結(jié)結(jié)余的的，可可繼承承或一一次性性返還還。關(guān)于參參保繳繳費(fèi)時(shí)時(shí)間及及補(bǔ)繳繳的規(guī)規(guī)定1、以單單位為為整體體參加加醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)的，，按月月從銀銀行托托收醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)；困困難企企業(yè)參參保的的，按按年一一次性性收繳繳醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)；；個(gè)人人參保保和接接續(xù)醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)的的，按按繳費(fèi)費(fèi)年度度一次次性收收繳醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)，先先在醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)窗窗口打打印出出本年年度應(yīng)應(yīng)繳費(fèi)費(fèi)單據(jù)據(jù)，在在銀行行繳款款后送送財(cái)會(huì)會(huì)科蓋蓋章錄錄入。。2、繳費(fèi)費(fèi)年度度為當(dāng)當(dāng)年的的元月月1日至12月31日，每每年元元月1日調(diào)整整繳費(fèi)費(fèi)基數(shù)數(shù)，置置換身身份人人員或或靈活活就業(yè)業(yè)人員員首次次續(xù)保保時(shí)間間為在在原單單位停停保后后的6個(gè)內(nèi)，，以后后每年年繳費(fèi)費(fèi)時(shí)間間為當(dāng)當(dāng)年元元月1日至6月30日，如如未在在規(guī)定定時(shí)間間內(nèi)繳繳費(fèi)視視為中中斷繳繳費(fèi)，，漏保保人員員、停停保人人員及及從其其他統(tǒng)統(tǒng)籌系系統(tǒng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ巳藛T須須在6個(gè)月內(nèi)內(nèi)辦理理相關(guān)關(guān)參保保及續(xù)續(xù)保手手續(xù)，，否則則視為為中斷斷繳費(fèi)費(fèi)，中中斷繳繳費(fèi)人人員再再來(lái)接接續(xù)繳繳費(fèi)時(shí)時(shí)要執(zhí)執(zhí)行半半年等等待期期，即即參保?；蚶m(xù)續(xù)保后后六個(gè)個(gè)月內(nèi)內(nèi)不能能享受受醫(yī)保保待遇遇。3、漏保保、停停保、、中斷斷人員員，須須補(bǔ)繳繳停保保期間間的費(fèi)費(fèi)用后后方可可辦理理參保保及續(xù)續(xù)保手手續(xù)，，中斷斷繳費(fèi)費(fèi)人員員以單單位參參保的的按當(dāng)當(dāng)期繳繳費(fèi)基基數(shù)的的3%補(bǔ)繳，，以個(gè)個(gè)人身身份參參保的的按當(dāng)當(dāng)期執(zhí)執(zhí)行的的上年年度社社平工工資的的3%補(bǔ)繳，，所補(bǔ)補(bǔ)繳費(fèi)費(fèi)用只只用于于計(jì)算算繳費(fèi)費(fèi)年限限。4、關(guān)于于繳費(fèi)費(fèi)年限限的規(guī)規(guī)定及及補(bǔ)繳繳標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。參參保人人員達(dá)達(dá)到法法定退退休年年齡時(shí)時(shí)，繳繳費(fèi)年年限必必須符符合相相關(guān)規(guī)規(guī)定，，否則則要一一次性性補(bǔ)足足方可可辦理理退休休手續(xù)續(xù)，以以個(gè)人人身份份參保保的補(bǔ)補(bǔ)足繳繳費(fèi)年年限后后基本本醫(yī)療療不再再繳費(fèi)費(fèi)。具具體規(guī)規(guī)定如如下：：類別繳費(fèi)年限必須符合的條件說(shuō)明單位參保人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（累計(jì)繳費(fèi)年限=視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限）95年元月以前國(guó)家認(rèn)定的工齡和從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入的繳費(fèi)年限均計(jì)為視同繳費(fèi)年限置換身份人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（累計(jì)繳費(fèi)年限=視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限）實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年95年元月以前國(guó)家認(rèn)定的工齡和從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入的繳費(fèi)年限均計(jì)為視同繳費(fèi)年限靈活就業(yè)人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（累計(jì)繳費(fèi)年限=視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限）實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入的繳費(fèi)年限計(jì)為視同繳費(fèi)年限醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用申申報(bào)程程序用人單位（或個(gè)人）填寫《醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》，一式三聯(lián)并簽字蓋章。個(gè)人身份參保的必須提供本人的開戶銀行帳號(hào)并簽章申報(bào)資料不同類別費(fèi)用報(bào)銷需提供的其他資料門診住院本市現(xiàn)金報(bào)銷轉(zhuǎn)外地費(fèi)用探親急診費(fèi)用異地安置費(fèi)用門診病歷、處方、發(fā)票、慢性病卡出院小結(jié)、費(fèi)用清單、發(fā)票提供醫(yī)院醫(yī)保辦審批的外配處方和特檢審批表提供本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批的轉(zhuǎn)診單提供單位或社區(qū)開出的探親證明提供“異地安置卡”特殊慢慢性病病申辦辦程序序異地安安置申申辦程程序轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院有有關(guān)規(guī)規(guī)定病人是是否需需轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院院，由由醫(yī)院院根據(jù)據(jù)病情情和本本院醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)水水平和和醫(yī)療療設(shè)備備條件件決定定，未未經(jīng)定定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)批批準(zhǔn)且且未辦辦理相相關(guān)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診手手續(xù)在在外地地發(fā)生生的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用由由本人人自理理，醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)不不予支支付。。轉(zhuǎn)外地地診療療，職職工個(gè)個(gè)人自自付費(fèi)費(fèi)用適適當(dāng)增增加：：轉(zhuǎn)本本省省省級(jí)醫(yī)醫(yī)院個(gè)個(gè)人先先自付付10%；轉(zhuǎn)北北京、、上海海、南南京、、武漢漢、廣廣州個(gè)個(gè)人先先自付付15%，不得得轉(zhuǎn)其其他地地區(qū)。。困難難企業(yè)業(yè)參保保人員員轉(zhuǎn)省省外以以上五五個(gè)城城市個(gè)個(gè)人先先自付付。關(guān)于特特殊檢檢查治治