高血壓用藥一覽課件

高血壓診斷與治療

北京大學人民醫(yī)院

陳琦玲血壓水平的定義和分類 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130139 85891級高血壓(輕度) 140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 90942級高血壓(中度) 160179 1001093級高血壓(重度) ≥180 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 <90注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。心血管危險水平分層 血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140159或 SBP160179或 SBP≥180或 DBP9099 DBP100109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 12個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史

低危<15%中危15%-20%高危20%-30%極高危30%心血管危險分類高血壓患者臨床評價評價血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴重程度評價其它心血管危險因素和影響預后 與治療的臨床病癥高血壓危象嚴重高血壓（3級）SBP>180和/或DBP>110mmHg難治性高血壓BP>180/100mmHg至少3種藥物聯(lián)合治療急進性高血壓DBP>120mmHg眼底鏡檢：3級2）病因的尋找（RAS的作用）

1：確定血鉀值

a：高血壓，血鉀正常，可除外原醛、繼發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎分泌瘤

b：>60歲高血壓伴隨血鉀正常，多見于低腎素型原發(fā)性高血壓

2：確定血漿腎素質(zhì)（RAS）

1）高血壓↑+腎素↑(PRA)

（1）血鉀正常腎素↑

①腎實質(zhì)性高血壓（腎動脈PRA測定）

單側PRA↑→腎血管性高血壓（腎動脈狹窄）

雙側PRA↑→慢性雙側腎臟?。阅I小

球腎炎、慢性腎盂腎炎）

②嗜鉻細胞瘤伴VMA↑、血糖↑、血兒茶酚

胺↑、CT可確診

③服避孕藥物引起高血壓

④高腎素型原發(fā)性高血壓（除外以上）

（2）血鉀↓Ald↑→腎素分泌瘤伴Ald↑→腎上

腺掃描，或B超確診

靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至 106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù) (頸、髂、股或主動脈)視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄II型DM高胰島素血癥肥胖鈉潴留心房利鈉肽高血壓1型DM？腎動脈狹窄基因（原發(fā)性）細動脈硬化癥神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)輸出兒茶酚胺血管反應性AII腎素血管緊張素系統(tǒng)鈉潴留-腎?。∕AU）

高血壓的發(fā)病機制:遺傳與環(huán)境因素共同參與危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層 絕對危險 降壓治療絕對效益

(10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預防CVD事件數(shù)) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17血管緊張素I動力學改變非-動力學改變動力學改變非-動力學改變血管收縮

腎血漿流量

腎小球內(nèi)壓血管擴張BP

鈉/水重吸收醛固酮TGF-細胞外基質(zhì)PAI-1M激活腎臟發(fā)育細胞增殖抗纖維化效應壓力性利鈉NOPGE2PGF2動力學改變非-動力學改變血管擴張腎血漿流量腎小球內(nèi)壓

蛋白尿ECM降解M浸潤血管緊張素原血管緊張素III型受體II型受體緩激肽P物質(zhì)腦啡肽無活性片段腎素ACE旁路系統(tǒng)胰蛋白酶組織蛋白酶實驗室檢查指標

常規(guī) 尿常規(guī) 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐

ECGRAS

選擇 血LDL-C、HDL-C、TG

血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動脈壁彈性指標降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平 分層(低危、中危、高危、很高危)所有患者都應采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標值很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測6-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案膳食中，低鹽(<6g/d)、低脂(脂肪占總熱量20~25%)適當運動肥胖者降體重(MBI)>25戒煙高血壓的非藥物治療降壓藥物利尿劑

-阻滯劑

-阻滯劑 鈣拮抗劑

ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑固定劑量復方降壓制劑高血壓合并冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin)抗心絞痛(Anti-angina)B－－受體阻滯劑(B－Blocker)血壓控制(BPcontrol)C－降低血膽固醇(CholesterolLowingDrugs)戒煙(CigaretteSmokingQuiet)D－控制飲食(DietControl)控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education)運動(Exercise)降壓藥物的選用原則各種降壓藥均可用于DM病人，但需認真考慮其利弊，選擇那些對血糖、血脂及對DM并發(fā)癥負面影響較小的藥物?；颊呷绮荒苣褪蹵CEI可選用ARB。首選的有ACEI、ARB、鈣拮抗劑，需要時可加用小劑量利尿劑和β-B。合理的配伍

ACEI/ARB與利尿劑

鈣拮抗劑與b-阻滯劑ACEI與鈣拮抗劑

利尿劑與b-阻滯劑

a-受體阻斷劑與b-阻滯劑針對腎功能不全和/或糖尿病患者的降壓意見血壓超過降壓目標15/10mmHgScr<1.8mg/dL血壓超過降壓目標15/10mmHgScr>1.8mg/dLACE抑制劑/噻嗪類利尿劑ACE抑制劑+襻利尿劑血壓仍不能達到目標(130/80mmHg)加長效鈣通道阻滯劑(增加至中等劑量)若達標，轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑ACEI/利尿劑；ACEI/CCBSLIDE:27血壓仍不能達到目標(130/80mmHg)基礎心率>84基礎心率<84加小劑量的β-阻滯劑或a，β-阻滯劑量加其他亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可用氨氯地平類藥物，反之亦然)血壓仍不能達到目標(130/80mmHg)若未曾使用，則夜間加長效T-阻滯劑或向臨床高血壓?？漆t(yī)師咨詢SLIDE:28頑固性高血壓的原因未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性因素(如腎臟和內(nèi)分泌)不堅持治療繼續(xù)服用升高血壓藥物(如非甾體類止痛藥)生活方式改良失敗體重增加酗酒體循環(huán)負荷增加不適當?shù)睦蛑委熯M行性腎功能不全高鈉鹽攝入頑固性高血壓治療方案-B+雙氫克尿噻+鈣拮抗劑-B+雙氫克尿噻+ARB-B+雙氫克尿噻+鈣拮抗劑+ACEI仍無效，袢利尿劑替代雙氫克尿噻ACEI+雙氫克尿噻或袢利尿劑ACEI+鈣拮抗劑+雙氫克尿噻或袢利尿劑

病例資料1）：患者男，51歲。吸煙25年，每日一包2）：主因頭暈5月，當時測血壓200/120mmHg,用洛汀新10mgQD，硝苯地平10mgBID,血壓150-160/90-100mg.。3天前頭暈加重收入院3）：其父有高血壓，死于腦溢血。4）：入院查體BP150/105mmHg。P67次/分。心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部未聞血管雜音。實驗室檢查

B超（1）左腎上腺實性腫物（2.7*2.1cm）

（2）左頸動脈膨大處硬斑，左頸內(nèi)動脈內(nèi)膜不規(guī)則增厚。

CT：左腎上腺結節(jié)陰影1.3cm.，腎上腺瘤可能。

測定值正常值

血鉀3.64mmol/L(3.5-5.5mmol/L）

RAAS檢查

腎素6.13ng/ml

（臥0.07-1.5113ng/ml）

血管緊張素Ⅱ82.6pg/ml（臥15-97pg/ml）

醛固酮<5pg/ml（臥60-173.9）

兒茶酚胺

測定值正常值

24小時尿(ug/24h)

NE（去甲腎上腺素）24.320.4E（腎上腺素）6.15.7DA（多巴胺）210.4187.4血(pg/ml)NE1877.3938.7

E312.9199.1

DA395.1324

28.6+11.984.08+2.34225.76+104.83276.50+81.3102.76+60.4155.36+73.5（）

內(nèi)科用藥

2001年14/11-25/1126/11-30/11

洛汀新10mgQd高特靈2mgQN

拜心同30mgQd倍它樂克25mgBid

壽比山2.5mgQd

外科用藥

（11/12-6/1）竹林胺10-20-40mgTid

(26/12-6/1)+心痛定10mgTid

術前診斷

1）：左腎上腺腫物2）：繼發(fā)性高血壓手術治療（2002年7/1）左腎上腺腫物切除手術，術中見腫物1厘米，光滑邊緣清。

病理報告：（左）腎上腺皮質(zhì)增生伴隨質(zhì)增生。術后未用降壓藥，術后第1-5天，血壓120/80mmHg，術后第5天血壓150-160/100-80mmHg,