護(hù)理溝通有效化、標(biāo)準(zhǔn)化與護(hù)理安全管理能力提升(2014年度印刷稿)課件

護(hù)理溝通有效化、標(biāo)準(zhǔn)化與護(hù)理安全管理能力提升主講：陳云芳高級(jí)律師2014年度1護(hù)理溝通有效化、標(biāo)準(zhǔn)化與護(hù)理安全管理能力提升主講：陳云芳高轉(zhuǎn)型期經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型社會(huì)轉(zhuǎn)型行為轉(zhuǎn)型

2轉(zhuǎn)型期經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型社會(huì)轉(zhuǎn)型行為轉(zhuǎn)型2護(hù)理工作特點(diǎn)三分治療，七分護(hù)理——基礎(chǔ)護(hù)理：生活護(hù)理、護(hù)理操作——?？谱o(hù)理——病房管理——………3護(hù)理工作特點(diǎn)三分治療，七分護(hù)理3護(hù)理法律分析——護(hù)士接觸病人機(jī)會(huì)多，則風(fēng)險(xiǎn)暴露概率高——護(hù)士從事工作復(fù)雜，則風(fēng)險(xiǎn)防范要求高——護(hù)士與院內(nèi)人員接觸多，則危機(jī)應(yīng)對(duì)能力要求高4護(hù)理法律分析——護(hù)士接觸病人機(jī)會(huì)多，則風(fēng)險(xiǎn)暴露概率高4我們的護(hù)士？55風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)與結(jié)果之間的差異死亡惡化好轉(zhuǎn)治愈

目標(biāo)6風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)與結(jié)果之間的差異死亡惡化好轉(zhuǎn)治愈目標(biāo)6護(hù)理常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)溝通不足或失誤核心制度執(zhí)行偏差護(hù)理技術(shù)操作失誤護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)欠缺……7護(hù)理常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)溝通不足或失誤7風(fēng)險(xiǎn)控制體系事中控制事后救濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁事先防范8風(fēng)險(xiǎn)控制體系事中控制事后救濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁事先防范8循證思維能力客觀證據(jù)法律依據(jù)技能經(jīng)驗(yàn)9循證思維能力客觀證據(jù)9授課特點(diǎn)及要求以案說(shuō)法——實(shí)用性強(qiáng)參與討論——啟發(fā)思維結(jié)論開(kāi)放——符合客觀法律指導(dǎo)實(shí)踐——法律、法規(guī)、規(guī)范理論聯(lián)系實(shí)際——方法、策略、技巧10授課特點(diǎn)及要求以案說(shuō)法——實(shí)用性強(qiáng)10法律法規(guī)規(guī)范規(guī)范性文件、診療常規(guī)醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)憲法11法律法規(guī)規(guī)范憲法11醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章憲法——母法、根本法醫(yī)療法律——侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會(huì)法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法12醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章憲法——母法、根本法12一、靜療安全建設(shè)13一、靜療安全建設(shè)13基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理工作是臨床各?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，貫穿于患者對(duì)健康需求的始終，其內(nèi)容包括患者的生活護(hù)理、患者治療需要的滿足、患者病情變化的觀察以及基本的護(hù)理操作技術(shù)和健康教育等。具體內(nèi)容包括：環(huán)境、患者入院和出院的護(hù)理、舒適與安全、患者的清潔衛(wèi)生、休息與活動(dòng)、預(yù)防與控制醫(yī)院感染、生命體征的評(píng)估與護(hù)理、冷熱療法、飲食與營(yíng)養(yǎng)、排泄、給藥、靜脈輸液與輸血、病情觀察及危重患者的搶救與護(hù)理、臨終護(hù)理及醫(yī)療與護(hù)理文件記錄。14基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理工作是臨床各?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，貫穿于患者對(duì)健康打針患兒A，胖，會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題？護(hù)士A：……打了兩針患兒B：黑，會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題？護(hù)士B：……打了一針奶奶……15打針患兒A，胖，會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題？15風(fēng)險(xiǎn)與溝通醫(yī)院隨時(shí)有風(fēng)險(xiǎn)，看當(dāng)事人如何處理？?jī)?yōu)秀的護(hù)士能隨時(shí)預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力是防范風(fēng)險(xiǎn)的重要措施之一16風(fēng)險(xiǎn)與溝通醫(yī)院隨時(shí)有風(fēng)險(xiǎn)，看當(dāng)事人如何處理？16有效護(hù)患溝通尊重患方來(lái)自于對(duì)護(hù)理專業(yè)技藝的充分理解和掌握——溝通是實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)不可缺少的方式方法更是自己職業(yè)形象、職業(yè)地位、職業(yè)權(quán)威的體現(xiàn)和積累17有效護(hù)患溝通尊重患方17溝通個(gè)人之間在共同活動(dòng)中彼此交流思想、感情和知識(shí)等信息的過(guò)程。18溝通個(gè)人之間在共同活動(dòng)中彼此交流思想、感情和知識(shí)等信息的溝通要素有目的有內(nèi)涵有效果19溝通要素19人性化人性化：注重他人與自我的精神需求。方式：尊重適應(yīng)人、鼓勵(lì)激勵(lì)人、善于應(yīng)變……目標(biāo)：把控人際關(guān)系。20人性化人性化：注重他人與自我的精神需求。20“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？昨晚這樣今天又這樣！是不是又要打兩針！…………21“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？昨晚這樣今天又這樣！門急診工作特點(diǎn)瞬間性高度緊張高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)暴露性22門急診工作特點(diǎn)瞬間性22如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)23如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)23溝通與自我保護(hù)第一步：快速分析風(fēng)險(xiǎn)度第二步：及時(shí)尋求幫助第三步：自我保護(hù)第四步：及時(shí)取證………24溝通與自我保護(hù)第一步：快速分析風(fēng)險(xiǎn)度24蝴蝶效應(yīng)與控制理論25蝴蝶效應(yīng)與控制理論25靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范26靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范26靜脈治療（infusiontherapy）

將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置等。27靜脈治療（infusiontherapy）將各種藥物（包靜療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)藥物滲出infiltrationofdrug靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲extravasationofdrug靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）……28靜療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)藥物滲出infiltrationofdru靜療法律風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否正確？藥物適應(yīng)癥、禁忌癥、用量用法、注意事項(xiàng)等？護(hù)理操作執(zhí)行（人、藥、器械）是否正確？藥物不良事件處置是否正確？……29靜療法律風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否正確？29靜療相關(guān)因素人

藥品器具

30靜療相關(guān)因素人藥品器具30胰島素患者肺氣腫合并糖尿病入院。靜滴胰島素，下班時(shí)仍未滴完，白班護(hù)士囑夜班護(hù)士觀察。輸液管拔出后………31胰島素患者肺氣腫合并糖尿病入院。31醫(yī)方溝通主體門急診——住院A醫(yī)師——B護(hù)士B護(hù)士——C護(hù)士………護(hù)士——患者護(hù)士——患者家屬32醫(yī)方溝通主體門急診——住院32護(hù)理用藥SOP第一步：評(píng)估藥物第二步：護(hù)醫(yī)溝通第三步：護(hù)患溝通第四步：護(hù)護(hù)溝通第五步：巡視第六步：突發(fā)情況處理33護(hù)理用藥SOP第一步：評(píng)估藥物33關(guān)于醫(yī)院核心制度34關(guān)于醫(yī)院核心制度34護(hù)士患者/家屬其他人員護(hù)工/后勤/設(shè)備護(hù)士/醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)/科主任護(hù)士

35護(hù)士患者/家屬其他人員護(hù)工/后勤/設(shè)備護(hù)士/醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)/制度理解與記憶記憶要有針對(duì)性記憶要有邏輯性理性思維到感性思維再到理性思維PDCA不斷改進(jìn)……36制度理解與記憶記憶要有針對(duì)性3637現(xiàn)代醫(yī)患溝通《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3737現(xiàn)代醫(yī)患溝通《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：37留置針套管斷裂患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放置靜脈留置針輸液。一日下午患者自述留置針處流血………經(jīng)X線攝片定位檢查發(fā)現(xiàn)留置針導(dǎo)管斷裂于血管內(nèi)，予局部麻醉后取出斷裂留置針導(dǎo)管。發(fā)生糾紛，如何處理？38留置針套管斷裂患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放置預(yù)案使用留置針時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用；使用前檢查留置針套管是否完好無(wú)折痕，套管與穿刺針匹配是否良好；合理選擇靜脈穿刺部位，盡量不要選擇關(guān)節(jié)活動(dòng)處，如無(wú)法避免，必須在置管處加以固定；嚴(yán)格限定一次性使用，一次穿刺不成功時(shí)，應(yīng)更換新留置針，禁止二次穿刺或穿刺針插入軟管內(nèi)再次使用；護(hù)士應(yīng)做好對(duì)患者的宣傳教育工作，在輸液和導(dǎo)管留置期間應(yīng)指導(dǎo)患者合理活動(dòng)，不能劇烈運(yùn)動(dòng)，以免使其打折彎曲以致脫落；提醒留置患者加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。39預(yù)案使用留置針時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用；39護(hù)理特殊操作SOP第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：第六步：第七步：40護(hù)理特殊操作SOP第一步：4041現(xiàn)代醫(yī)患溝通《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。4141現(xiàn)代醫(yī)患溝通《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：41特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。42特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條護(hù)理操作溝通文書(shū)模板患者基本信息：姓名、住院號(hào)、診斷等擬行操作名稱操作獲益：應(yīng)當(dāng)客觀，無(wú)需夸大操作風(fēng)險(xiǎn)：應(yīng)當(dāng)詳盡，不厭其煩風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案措施操作后注意事項(xiàng)………簽字、日期43護(hù)理操作溝通文書(shū)模板患者基本信息：姓名、住院號(hào)、診斷等43民事行為能力與簽字完全民事行為能力限制民事行為能力無(wú)民事行為能力完全民事行為能力人——可以自己簽署醫(yī)療文書(shū)，可以授權(quán)委托代理人（又稱受托人）簽字，需要授權(quán)委托書(shū)。限制/無(wú)民事行為能力人——自己無(wú)權(quán)簽署醫(yī)療文書(shū)，必須由監(jiān)護(hù)人簽字，不需要授權(quán)委托書(shū)。44民事行為能力與簽字完全民事行為能力44關(guān)于代簽名患者不會(huì)簽字，如何處理？患者沒(méi)有近親屬，如何處理？患者陪同人員有嫌疑，如何處理？患者昏迷，怎么辦？……45關(guān)于代簽名患者不會(huì)簽字，如何處理？45偽造、篡改？《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條：患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。46偽造、篡改？《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條：46關(guān)于身份識(shí)別之身份證《中華人民共和國(guó)居民身份證條例》第二條規(guī)定：居住在中華人民共和國(guó)境內(nèi)的年滿十六周歲的中國(guó)公民應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定，申請(qǐng)領(lǐng)取中華人民共和國(guó)居民身份證。第十三條規(guī)定：公安機(jī)關(guān)在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，有權(quán)查驗(yàn)居民身份證，被查驗(yàn)的公民不得拒絕。執(zhí)行任務(wù)的公安人員在查驗(yàn)公民的居民身份證時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示自己的工作證件。公安機(jī)關(guān)除對(duì)于依照《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》被執(zhí)行強(qiáng)制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份證。47關(guān)于身份識(shí)別之身份證《中華人民共和國(guó)居民身份證條例》第二條規(guī)《侵權(quán)責(zé)任法》特殊告知第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。48《侵權(quán)責(zé)任法》特殊告知第五十六條：48如果患者不配合怎么辦？《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。49如果患者不配合怎么辦？《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條：49如何證明患者不配合？1、基本病情描述2、處理方案3.1如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；3.2如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒絕簽字4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知5、后續(xù)處理方案50如何證明患者不配合？1、基本病情描述50輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類抗生素。6月4日9:45分，患兒來(lái)B院，給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。靜滴后數(shù)分鐘，患兒突然出現(xiàn)煩躁、嘔吐、口唇發(fā)紫等情況……51輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類輸液反應(yīng)處理SOP第一步：快速分析風(fēng)險(xiǎn)度第二步：第三步：第四步：……52輸液反應(yīng)處理SOP第一步：快速分析風(fēng)險(xiǎn)度52標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施路徑：大前提：制定規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。小前提：嚴(yán)格執(zhí)行。結(jié)論：行為正確。53標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施路徑：53《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。54《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條：54藥品封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。55藥品封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條：55二、患者安全建設(shè)56二、患者安全建設(shè)56?？谱o(hù)理?？谱o(hù)理是臨床各?？铺赜械幕A(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)。基礎(chǔ)護(hù)理是?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)。?？谱o(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理能力的體現(xiàn)。57?？谱o(hù)理專科護(hù)理是臨床各?？铺赜械幕A(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)。57嘔吐13:06，患者反復(fù)嘔吐伴腹痛半天120急診來(lái)院。醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開(kāi)出檢查項(xiàng)目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等?；颊呔职Y數(shù)十年，醫(yī)師要求護(hù)士陪同檢查。……腹部攝片提示：小腸梗阻。14:40，患者返回時(shí)……58嘔吐13:06，患者反復(fù)嘔吐伴腹痛半天120急診來(lái)院。5尸檢報(bào)告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因?yàn)閲I吐物誤吸入氣道導(dǎo)致的窒息死亡；嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息與死亡之間為直接因果關(guān)系。59尸檢報(bào)告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因?yàn)閲I吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病人藥品器械心理環(huán)境60風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病60如何控制臨床風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)一般患者高危重癥患者

護(hù)理方案、醫(yī)療方案61如何控制臨床風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)一般患者高危重癥患者護(hù)理方門急診護(hù)理評(píng)估的重要性正是因?yàn)榛颊卟∏榧?，容易?dǎo)致醫(yī)師流程“短、平、快”。正是因?yàn)榛颊卟∏橹?，容易?dǎo)致準(zhǔn)備方案不足。正是因?yàn)榛颊叨?、?fù)雜，容易導(dǎo)致“張冠李戴”。62門急診護(hù)理評(píng)估的重要性正是因?yàn)榛颊卟∏榧保菀讓?dǎo)致醫(yī)師流程“JCA醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)“patienttracer”——病人追蹤法醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立連續(xù)監(jiān)測(cè)病人安全的系統(tǒng)，以構(gòu)建零風(fēng)險(xiǎn)的就醫(yī)環(huán)境。變“被動(dòng)應(yīng)付”為“主動(dòng)防范”63JCA醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)63衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》“三十五、急診室工作制度”6、對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房?！?4衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》“三十五、急診室工作制度重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南評(píng)估患者病情是否穩(wěn)定評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，現(xiàn)有的醫(yī)療條件是否能滿足患者的需要？權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)的利弊，患者是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)？維持心肺功能穩(wěn)定，治療原發(fā)病維持目前治療選擇接收機(jī)構(gòu)，是否接收轉(zhuǎn)運(yùn)？通知家屬，獲得知情同意，選擇轉(zhuǎn)運(yùn)模式，通知轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥品轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施后效評(píng)價(jià)及改進(jìn)65重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南評(píng)估患者病情評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)的骨折后患者，左側(cè)脛腓骨骨折入院，行手法復(fù)位石膏固定。兩天后出現(xiàn)左下肢足端腫脹、皮膚發(fā)紫發(fā)涼、皮膚感覺(jué)減退。趕緊松解石膏……66骨折后66骨折?？谱o(hù)理評(píng)估治療方式——手法復(fù)位外固定（長(zhǎng)腿石膏或小夾板）護(hù)理診斷——維持患肢正常血運(yùn)，防止并發(fā)骨筋膜室綜合征。提出有效護(hù)理措施67骨折?？谱o(hù)理評(píng)估治療方式67骨筋膜室綜合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加致室內(nèi)肌和神經(jīng)缺血、水腫、血循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病理改變，是一組癥候群?！獌?nèi)部壓力常為骨折出血導(dǎo)致的血腫或血液積聚及組織水腫，外部壓力則常為局部包扎過(guò)緊或石膏壓迫?！舨患皶r(shí)處理，在4-6小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)神經(jīng)和肌組織損害；24-48小時(shí)內(nèi)，可造成肢體缺血性肌攣縮、壞疽；甚至休克、感染、急性腎衰竭。68骨筋膜室綜合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加致室內(nèi)?？谱o(hù)理措施1、加強(qiáng)觀察：注意評(píng)估患肢皮膚顏色、溫度、有無(wú)腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察患肢是否出現(xiàn)劇痛，足部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動(dòng)伸趾疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等下肢缺血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即通知醫(yī)師。2、定時(shí)檢查夾板及石膏繃帶等固定松緊是否合適，及時(shí)給予調(diào)整。3、支持并保護(hù)患肢，防止踝關(guān)節(jié)旋前或旋后。？為什么要制定這個(gè)護(hù)理措施？——專業(yè)護(hù)理究竟有哪些內(nèi)容？69?？谱o(hù)理措施1、加強(qiáng)觀察：注意評(píng)估患肢皮膚顏色、溫度、有無(wú)腫如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)一般患者高危重癥70如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)一般患者高危重癥70《侵權(quán)責(zé)任法》診療義務(wù)第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。71《侵權(quán)責(zé)任法》診療義務(wù)第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到對(duì)《護(hù)士條例》17條理解護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。

72對(duì)《護(hù)士條例》17條理解護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，法律責(zé)任第三十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有下列情形之一的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)：（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告的；（三）泄露患者隱私的；（四）發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的。73法律責(zé)任第三十一條73護(hù)理轉(zhuǎn)變——從功能制到責(zé)任制功能制——以單純的護(hù)理疾病為主，從屬和附著于醫(yī)療。限于執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)。分為：治療護(hù)士、主班護(hù)士（辦公室護(hù)士）、巡回護(hù)士、給藥護(hù)士等。流水作業(yè)。優(yōu)點(diǎn)：分工明確，便于組織管理，技術(shù)相對(duì)熟練，節(jié)省人力。缺點(diǎn)：忽視病人的整體性！74護(hù)理轉(zhuǎn)變——從功能制到責(zé)任制功能制——以單純的護(hù)理疾病為主，責(zé)任制？責(zé)任護(hù)士：擔(dān)任整體護(hù)理全責(zé)，為病人提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體性的護(hù)理服務(wù)模式。以“病”為中心病人不僅有“我的醫(yī)生”，也有“我的護(hù)士”！從入院到出院，一個(gè)護(hù)士！以“病人”為中心75責(zé)任制？責(zé)任護(hù)士：擔(dān)任整體護(hù)理全責(zé)，為病人提供整體性、連續(xù)性我們學(xué)習(xí)南丁格爾什么？76我們學(xué)習(xí)南丁格爾什么？76一級(jí)學(xué)科業(yè)務(wù)匹配能力匹配硬件匹配77一級(jí)學(xué)科77健康教育卡證據(jù)效力反復(fù)查看增強(qiáng)患者依從性……78健康教育卡證據(jù)效力78健康教育卡基本內(nèi)容患者情況簡(jiǎn)介患者需注意事項(xiàng)醫(yī)院流程突發(fā)情況處置……79健康教育卡基本內(nèi)容患者情況簡(jiǎn)介79三位一體式溝通口頭溝通：尊重患者知情同意權(quán)；潤(rùn)滑劑書(shū)面溝通：證據(jù)公示溝通：？80三位一體式溝通80公示溝通的作用提高醫(yī)院文化影響力減少醫(yī)師工作量多種渠道醫(yī)患溝通使患方在等待或治療中獲得健康教育使患方尊重科學(xué)、敬畏科學(xué)………化解危機(jī)、防范危機(jī)的有效措施之一81公示溝通的作用提高醫(yī)院文化影響力81胎心音監(jiān)護(hù)9月22日，孕婦38周，經(jīng)產(chǎn)婦，NST評(píng)分7分入院…9月24日19:00宮口開(kāi)3cm，入產(chǎn)房待產(chǎn)21:00，助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)胎心音異常，匯報(bào)…23:00，胎心音晚期減速…82胎心音監(jiān)護(hù)9月22日，孕婦38周，經(jīng)產(chǎn)婦，NST評(píng)分7分入院如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題醫(yī)療問(wèn)題83如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題醫(yī)療問(wèn)題83醫(yī)護(hù)溝通要點(diǎn)分清職責(zé)醫(yī)護(hù)關(guān)系？合作？助手？看護(hù)？醫(yī)護(hù)患之間如何協(xié)調(diào)合作？84醫(yī)護(hù)溝通要點(diǎn)分清職責(zé)84手術(shù)后患者脾破裂，急診手術(shù)，術(shù)中出血2300ml術(shù)后回病房1小時(shí)，患者胸悶，SPO270%，突然呼吸驟停，氣管插管大量粉紅色痰考慮急性肺水腫……85手術(shù)后患者脾破裂，急診手術(shù)，術(shù)中出血2300ml85手術(shù)后專科護(hù)理手術(shù)后護(hù)理是指從手術(shù)完畢回到病房直至康復(fù)出院階段的護(hù)理。涵蓋所有手術(shù)科室，包括外科、骨科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等。手術(shù)后護(hù)理內(nèi)容包括：1、維持呼吸循環(huán)等生理功能穩(wěn)定；2、處理術(shù)后切口、疼痛等情況；3、注意切口和引流量等護(hù)理措施以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，防止發(fā)生并發(fā)癥損害；……86手術(shù)后專科護(hù)理手術(shù)后護(hù)理是指從手術(shù)完畢回到病房直至康復(fù)出院階科室間溝通要點(diǎn)科室職責(zé)分清科室與科室關(guān)系？如何實(shí)現(xiàn)以患者安全為中心？您是否能預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)、阻止風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生？87科室間溝通要點(diǎn)科室職責(zé)分清87三、病房安全建設(shè)88三、病房安全建設(shè)88《侵權(quán)責(zé)任法》安全保障義務(wù)第三十七條：賓館、商場(chǎng)、銀行、車站、娛樂(lè)場(chǎng)所等公共場(chǎng)所的管理人或者群眾性活動(dòng)的組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。因第三人的行為造成他人損害的，由第三人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；管理人或者組織者未盡到安全保障義務(wù)的，承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任。89《侵權(quán)責(zé)任法》安全保障義務(wù)第三十七條：89醫(yī)院的安全保障義務(wù)一般的安全保障義務(wù)——開(kāi)放區(qū)域，如門診大廳、綠地、食堂等嚴(yán)格的安全保障義務(wù)——非公共開(kāi)放區(qū)域，如病房、手術(shù)室、診療室等90醫(yī)院的安全保障義務(wù)一般的安全保障義務(wù)90患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內(nèi)分泌科住院。3月7日9時(shí)許，患者至病區(qū)公共廁所如廁，摔倒在地，致股骨頸骨折……91患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內(nèi)分泌科住院。91患方認(rèn)為地面有積水有證人證言有錄音資料92患方認(rèn)為地面有積水92證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；（二）書(shū)證；（三）物證；（四）視聽(tīng)資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）鑒定意見(jiàn)；（八）勘驗(yàn)筆錄。93證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；93法院認(rèn)為……據(jù)此，本院認(rèn)為原告關(guān)于在浴室?guī)鐜鷷r(shí)因地面積水而滑倒摔傷的主張具有高度蓋然性，可予確認(rèn)。雖然被告辯稱，原告未對(duì)其摔倒原因提供直接證據(jù)，且原告如廁時(shí)可能因?yàn)槭荏@嚇、起身時(shí)血壓降低等因素摔倒，但本院認(rèn)為，被告作為事發(fā)場(chǎng)所的管理者具有取證的便利，但其并未就相關(guān)辯稱或排除原告系因浴室地面積水滑倒的事實(shí)提供相應(yīng)證據(jù)加以證實(shí)，相反，事發(fā)時(shí)原告系無(wú)家屬陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一時(shí)間獲取直接證據(jù)未免過(guò)于苛刻，故被告的辯稱本院不予采納。94法院認(rèn)為……94患者跌倒后處理SOP第一步：察看現(xiàn)場(chǎng)，收集證據(jù)第二步：注意治療期、恢復(fù)期第三步：合法合理合情回答家屬問(wèn)題第四步：選擇善后處理方式95患者跌倒后處理SOP第一步：察看現(xiàn)場(chǎng)，收集證據(jù)95醫(yī)療安全構(gòu)成硬件安全軟件安全其他藥品器械環(huán)境醫(yī)師護(hù)士患者96醫(yī)療安全構(gòu)成硬件安全軟件安全其他藥品器械環(huán)境醫(yī)證據(jù)管理客觀證據(jù)法律證據(jù)97證據(jù)管理客觀證據(jù)法律證據(jù)97證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；（二）書(shū)證；（三）物證；（四）視聽(tīng)資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）鑒定意見(jiàn)；（八）勘驗(yàn)筆錄。98證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；98患者外出患者出院前一晚外出。護(hù)士認(rèn)為回家。早晨，患者家屬來(lái)院………99患者外出患者出院前一晚外出。99入院告知書(shū)一、病房工作人員介紹及其職責(zé)二、住院守則n、不擅自離開(kāi)醫(yī)院，確需臨時(shí)離院，事先向醫(yī)生書(shū)面請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)生同意后，方可離院。三、解決問(wèn)題方式四、醫(yī)療告知n、病人有事請(qǐng)假離院，或節(jié)假日家屬要求將病情穩(wěn)定的患者暫時(shí)接回家，必須得到醫(yī)生同意，并辦理書(shū)面請(qǐng)假手續(xù)。未得到同意擅自離院，由病家自行承擔(dān)責(zé)任及后果。五、醫(yī)療費(fèi)用告知六、其他告知100入院告知書(shū)一、病房工作人員介紹及其職責(zé)100法院認(rèn)為本院認(rèn)為，自然人的生命健康受法律保護(hù)，任何人不得侵犯。死者與被告間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，在被告提供的住院告知書(shū)中寫(xiě)道“……?！睆脑摋l款的文意中反映出醫(yī)院對(duì)病人在住院期間應(yīng)承擔(dān)一定的安全保障義務(wù)。死者作為一名具有完全民事行為能力的公民，其理應(yīng)遵守相關(guān)住院規(guī)定，因本次事故是在其擅自離開(kāi)醫(yī)院的情況下造成的，故其自身應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任；被告作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，理應(yīng)在病人住院期間對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的治療及看護(hù)，并應(yīng)在發(fā)現(xiàn)病人無(wú)正當(dāng)理由下落不明時(shí)及時(shí)與其家屬聯(lián)系，防止意外發(fā)生，然其在病人失蹤一晚的期間內(nèi)未予及時(shí)發(fā)現(xiàn)，故亦存在一定的過(guò)失，為此應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。101法院認(rèn)為本院認(rèn)為，自然人的生命健康受法律保護(hù)，任何人不得侵犯患者外出管理SOP第一步：發(fā)現(xiàn)第二步：查找第三步：匯報(bào)第四步：102患者外出管理SOP第一步：發(fā)現(xiàn)102短消息******剛才我查房發(fā)現(xiàn)您不在請(qǐng)您接到本短消息后迅速趕回本病區(qū)否則由此引發(fā)的法律風(fēng)險(xiǎn)及后果由您自行承擔(dān)**醫(yī)院**科室***103短消息******103《電子簽名法》

第二條本法所稱電子簽名，是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

本法所稱數(shù)據(jù)電文，是指以電子、光學(xué)、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲(chǔ)存的信息。104《電子簽名法》

第二條104證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；（二）書(shū)證；（三）物證；（四）視聽(tīng)資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）鑒定意見(jiàn)；（八）勘驗(yàn)筆錄。105證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；105護(hù)士自我保護(hù)106護(hù)士自我保護(hù)106護(hù)士的傷害職業(yè)傷害：針刺傷銳器傷細(xì)胞毒性藥損害藥?kù)F吸入…………暴力傷害：言語(yǔ)傷害：辱罵肢體傷害：毆打、殺人無(wú)理投訴無(wú)理取鬧……107護(hù)士的傷害職業(yè)傷害：暴力傷害：107面對(duì)暴力傷害怎么辦？108面對(duì)暴力傷害怎么辦？108《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》第四十二條有下列行為之一的，處五日以下拘留或者五百元以下罰款；情節(jié)較重的，處五日以上十日以下拘留，可以并處五百元以下罰款：（一）寫(xiě)恐嚇信或者以其他方法威脅他人人身安全的；（二）公然侮辱他人或者捏造事實(shí)誹謗他人的；（三）捏造事實(shí)誣告陷害他人，企圖使他人受到刑事追究或者受到治安管理處罰的；……

109《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》第四十二條109《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》第四十三條毆打他人的，或者故意傷害他人身體的，處五日以上十日以下拘留，并處二百元以上五百元以下罰款；情節(jié)較輕的，處五日以下拘留或者五百元以下罰款。有下列情形之一的，處十日以上十五日以下拘留，并處五百元以上一千元以下罰款：（一）結(jié)伙毆打、傷害他人的；（二）毆打、傷害殘疾人、孕婦、不滿十四周歲的人或者六十周歲以上的人的；（三）多次毆打、傷害他人或者一次毆打、傷害多人的。110《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》第四十三條110《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十二條【故意殺人罪】故意殺人的，處死刑、無(wú)期徒刑或者十年以上有期徒刑；情節(jié)較輕的，處三年以上十年以下有期徒刑。第二百三十三條【過(guò)失致人死亡罪】過(guò)失致人死亡的，處三年以上七年以下有期徒刑；情節(jié)較輕的，處三年以下有期徒刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。111《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十二條【故意殺人罪】故意殺《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十四條【故意傷害罪】故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致人重傷的，處三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴(yán)重殘疾的，處十年以上有期徒刑、無(wú)期徒刑或者死刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。第二百三十五條【過(guò)失致人重傷罪】過(guò)失傷害他人致人重傷的，處三年以下有期徒刑或者拘役。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。112《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十四條【故意傷害罪】故意傷護(hù)士的傷害職業(yè)傷害：針刺傷銳器傷細(xì)胞毒性藥損害藥?kù)F吸入…………暴力傷害：言語(yǔ)傷害：辱罵肢體傷害：毆打、殺人無(wú)理投訴無(wú)理取鬧……113護(hù)士的傷害職業(yè)傷害：暴力傷害：113《護(hù)士條例》第十三條護(hù)士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險(xiǎn)工作的護(hù)士，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的權(quán)利；患職業(yè)病的，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利。

114《護(hù)士條例》第十三條護(hù)士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護(hù)理工作相《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第六十五條用人單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門給予警告，責(zé)令限期改正，逾期不改正的，處五萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請(qǐng)有關(guān)人民政府按照國(guó)務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉：……….（五）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素經(jīng)治理仍然達(dá)不到國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求時(shí)，未停止存在職業(yè)病危害因素的作業(yè)的；（六）未按照規(guī)定安排職業(yè)病病人、疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診治的；（七）發(fā)生或者可能發(fā)生急性職業(yè)病危害事故時(shí)，未立即采取應(yīng)急救援和控制措施或者未按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告的；（八）未按照規(guī)定在產(chǎn)生嚴(yán)重職業(yè)病危害的作業(yè)崗位醒目位置設(shè)置警示標(biāo)識(shí)和中文警示說(shuō)明的；（九）拒絕衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查的。115《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》115職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ/T213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》衛(wèi)生部關(guān)于發(fā)布《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的通告（衛(wèi)通〔2009〕4號(hào)）2009年9月1日起施行116職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ/T213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則防護(hù)對(duì)象血源性病原體Bloodbornepathogen指存在于血液和某些體液中的能引起人體疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。117防護(hù)導(dǎo)則防護(hù)對(duì)象血源性病原體Bloodbornepat職業(yè)接觸的途徑職業(yè)接觸

Occupationalexposure5.1.4職業(yè)接觸的途徑在從事職業(yè)活動(dòng)時(shí)，通過(guò)眼、口、鼻及其他粘膜、破損皮膚或胃腸道外途徑（針刺、人咬傷、擦傷和割傷等途徑穿透皮膚或粘膜屏障）接觸血液或其他潛在傳染性物質(zhì)。118職業(yè)接觸的途徑職業(yè)接觸Occupationalexpo被污染的銳器contaminatedsharp指被污染的、能刺破皮膚的物品。包括注射針、穿刺針和縫合針等針具、各類醫(yī)用或檢測(cè)用銳器、載玻片、破損玻璃試管、安瓿、固定義齒并暴露在外的金屬絲及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)器材等。119119被污染的銳器contaminatedsharp指被污染的、安全注射要求要求注射不傷及被注射的人，并且實(shí)施注射的人不受任何可以避免的風(fēng)險(xiǎn)的傷害，注射所產(chǎn)生的廢物不對(duì)社會(huì)造成危害。要遵守安全操作規(guī)程方能達(dá)到安全注射。使用安全注射器120安全注射要求要求注射不傷及被注射的人，并且實(shí)施注射的人不安全的內(nèi)涵患者安全自己安全醫(yī)院安全行業(yè)安全121安全的內(nèi)涵患者安全121怎么辦？精湛的護(hù)理技術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆赡芰θ诵缘膫惱砭?22怎么辦？122護(hù)理溝通有效化、標(biāo)準(zhǔn)化與護(hù)理安全管理能力提升主講：陳云芳高級(jí)律師2014年度123護(hù)理溝通有效化、標(biāo)準(zhǔn)化與護(hù)理安全管理能力提升主講：陳云芳高轉(zhuǎn)型期經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型社會(huì)轉(zhuǎn)型行為轉(zhuǎn)型

124轉(zhuǎn)型期經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型社會(huì)轉(zhuǎn)型行為轉(zhuǎn)型2護(hù)理工作特點(diǎn)三分治療，七分護(hù)理——基礎(chǔ)護(hù)理：生活護(hù)理、護(hù)理操作——?？谱o(hù)理——病房管理——………125護(hù)理工作特點(diǎn)三分治療，七分護(hù)理3護(hù)理法律分析——護(hù)士接觸病人機(jī)會(huì)多，則風(fēng)險(xiǎn)暴露概率高——護(hù)士從事工作復(fù)雜，則風(fēng)險(xiǎn)防范要求高——護(hù)士與院內(nèi)人員接觸多，則危機(jī)應(yīng)對(duì)能力要求高126護(hù)理法律分析——護(hù)士接觸病人機(jī)會(huì)多，則風(fēng)險(xiǎn)暴露概率高4我們的護(hù)士？1275風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)與結(jié)果之間的差異死亡惡化好轉(zhuǎn)治愈

目標(biāo)128風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)與結(jié)果之間的差異死亡惡化好轉(zhuǎn)治愈目標(biāo)6護(hù)理常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)溝通不足或失誤核心制度執(zhí)行偏差護(hù)理技術(shù)操作失誤護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)欠缺……129護(hù)理常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)溝通不足或失誤7風(fēng)險(xiǎn)控制體系事中控制事后救濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁事先防范130風(fēng)險(xiǎn)控制體系事中控制事后救濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁事先防范8循證思維能力客觀證據(jù)法律依據(jù)技能經(jīng)驗(yàn)131循證思維能力客觀證據(jù)9授課特點(diǎn)及要求以案說(shuō)法——實(shí)用性強(qiáng)參與討論——啟發(fā)思維結(jié)論開(kāi)放——符合客觀法律指導(dǎo)實(shí)踐——法律、法規(guī)、規(guī)范理論聯(lián)系實(shí)際——方法、策略、技巧132授課特點(diǎn)及要求以案說(shuō)法——實(shí)用性強(qiáng)10法律法規(guī)規(guī)范規(guī)范性文件、診療常規(guī)醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)憲法133法律法規(guī)規(guī)范憲法11醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章憲法——母法、根本法醫(yī)療法律——侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會(huì)法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法134醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章憲法——母法、根本法12一、靜療安全建設(shè)135一、靜療安全建設(shè)13基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理工作是臨床各?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，貫穿于患者對(duì)健康需求的始終，其內(nèi)容包括患者的生活護(hù)理、患者治療需要的滿足、患者病情變化的觀察以及基本的護(hù)理操作技術(shù)和健康教育等。具體內(nèi)容包括：環(huán)境、患者入院和出院的護(hù)理、舒適與安全、患者的清潔衛(wèi)生、休息與活動(dòng)、預(yù)防與控制醫(yī)院感染、生命體征的評(píng)估與護(hù)理、冷熱療法、飲食與營(yíng)養(yǎng)、排泄、給藥、靜脈輸液與輸血、病情觀察及危重患者的搶救與護(hù)理、臨終護(hù)理及醫(yī)療與護(hù)理文件記錄。136基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理工作是臨床各?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，貫穿于患者對(duì)健康打針患兒A，胖，會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題？護(hù)士A：……打了兩針患兒B：黑，會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題？護(hù)士B：……打了一針奶奶……137打針患兒A，胖，會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題？15風(fēng)險(xiǎn)與溝通醫(yī)院隨時(shí)有風(fēng)險(xiǎn)，看當(dāng)事人如何處理？?jī)?yōu)秀的護(hù)士能隨時(shí)預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力是防范風(fēng)險(xiǎn)的重要措施之一138風(fēng)險(xiǎn)與溝通醫(yī)院隨時(shí)有風(fēng)險(xiǎn)，看當(dāng)事人如何處理？16有效護(hù)患溝通尊重患方來(lái)自于對(duì)護(hù)理專業(yè)技藝的充分理解和掌握——溝通是實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)不可缺少的方式方法更是自己職業(yè)形象、職業(yè)地位、職業(yè)權(quán)威的體現(xiàn)和積累139有效護(hù)患溝通尊重患方17溝通個(gè)人之間在共同活動(dòng)中彼此交流思想、感情和知識(shí)等信息的過(guò)程。140溝通個(gè)人之間在共同活動(dòng)中彼此交流思想、感情和知識(shí)等信息的溝通要素有目的有內(nèi)涵有效果141溝通要素19人性化人性化：注重他人與自我的精神需求。方式：尊重適應(yīng)人、鼓勵(lì)激勵(lì)人、善于應(yīng)變……目標(biāo)：把控人際關(guān)系。142人性化人性化：注重他人與自我的精神需求。20“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？昨晚這樣今天又這樣！是不是又要打兩針！…………143“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？昨晚這樣今天又這樣！門急診工作特點(diǎn)瞬間性高度緊張高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)暴露性144門急診工作特點(diǎn)瞬間性22如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)145如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)23溝通與自我保護(hù)第一步：快速分析風(fēng)險(xiǎn)度第二步：及時(shí)尋求幫助第三步：自我保護(hù)第四步：及時(shí)取證………146溝通與自我保護(hù)第一步：快速分析風(fēng)險(xiǎn)度24蝴蝶效應(yīng)與控制理論147蝴蝶效應(yīng)與控制理論25靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范148靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范26靜脈治療（infusiontherapy）

將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置等。149靜脈治療（infusiontherapy）將各種藥物（包靜療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)藥物滲出infiltrationofdrug靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲extravasationofdrug靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）……150靜療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)藥物滲出infiltrationofdru靜療法律風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否正確？藥物適應(yīng)癥、禁忌癥、用量用法、注意事項(xiàng)等？護(hù)理操作執(zhí)行（人、藥、器械）是否正確？藥物不良事件處置是否正確？……151靜療法律風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否正確？29靜療相關(guān)因素人

藥品器具

152靜療相關(guān)因素人藥品器具30胰島素患者肺氣腫合并糖尿病入院。靜滴胰島素，下班時(shí)仍未滴完，白班護(hù)士囑夜班護(hù)士觀察。輸液管拔出后………153胰島素患者肺氣腫合并糖尿病入院。31醫(yī)方溝通主體門急診——住院A醫(yī)師——B護(hù)士B護(hù)士——C護(hù)士………護(hù)士——患者護(hù)士——患者家屬154醫(yī)方溝通主體門急診——住院32護(hù)理用藥SOP第一步：評(píng)估藥物第二步：護(hù)醫(yī)溝通第三步：護(hù)患溝通第四步：護(hù)護(hù)溝通第五步：巡視第六步：突發(fā)情況處理155護(hù)理用藥SOP第一步：評(píng)估藥物33關(guān)于醫(yī)院核心制度156關(guān)于醫(yī)院核心制度34護(hù)士患者/家屬其他人員護(hù)工/后勤/設(shè)備護(hù)士/醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)/科主任護(hù)士

157護(hù)士患者/家屬其他人員護(hù)工/后勤/設(shè)備護(hù)士/醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)/制度理解與記憶記憶要有針對(duì)性記憶要有邏輯性理性思維到感性思維再到理性思維PDCA不斷改進(jìn)……158制度理解與記憶記憶要有針對(duì)性36159現(xiàn)代醫(yī)患溝通《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。15937現(xiàn)代醫(yī)患溝通《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：37留置針套管斷裂患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放置靜脈留置針輸液。一日下午患者自述留置針處流血………經(jīng)X線攝片定位檢查發(fā)現(xiàn)留置針導(dǎo)管斷裂于血管內(nèi)，予局部麻醉后取出斷裂留置針導(dǎo)管。發(fā)生糾紛，如何處理？160留置針套管斷裂患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放置預(yù)案使用留置針時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用；使用前檢查留置針套管是否完好無(wú)折痕，套管與穿刺針匹配是否良好；合理選擇靜脈穿刺部位，盡量不要選擇關(guān)節(jié)活動(dòng)處，如無(wú)法避免，必須在置管處加以固定；嚴(yán)格限定一次性使用，一次穿刺不成功時(shí)，應(yīng)更換新留置針，禁止二次穿刺或穿刺針插入軟管內(nèi)再次使用；護(hù)士應(yīng)做好對(duì)患者的宣傳教育工作，在輸液和導(dǎo)管留置期間應(yīng)指導(dǎo)患者合理活動(dòng)，不能劇烈運(yùn)動(dòng)，以免使其打折彎曲以致脫落；提醒留置患者加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。161預(yù)案使用留置針時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用；39護(hù)理特殊操作SOP第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：第六步：第七步：162護(hù)理特殊操作SOP第一步：40163現(xiàn)代醫(yī)患溝通《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。16341現(xiàn)代醫(yī)患溝通《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：41特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。164特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條護(hù)理操作溝通文書(shū)模板患者基本信息：姓名、住院號(hào)、診斷等擬行操作名稱操作獲益：應(yīng)當(dāng)客觀，無(wú)需夸大操作風(fēng)險(xiǎn)：應(yīng)當(dāng)詳盡，不厭其煩風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案措施操作后注意事項(xiàng)………簽字、日期165護(hù)理操作溝通文書(shū)模板患者基本信息：姓名、住院號(hào)、診斷等43民事行為能力與簽字完全民事行為能力限制民事行為能力無(wú)民事行為能力完全民事行為能力人——可以自己簽署醫(yī)療文書(shū)，可以授權(quán)委托代理人（又稱受托人）簽字，需要授權(quán)委托書(shū)。限制/無(wú)民事行為能力人——自己無(wú)權(quán)簽署醫(yī)療文書(shū)，必須由監(jiān)護(hù)人簽字，不需要授權(quán)委托書(shū)。166民事行為能力與簽字完全民事行為能力44關(guān)于代簽名患者不會(huì)簽字，如何處理？患者沒(méi)有近親屬，如何處理？患者陪同人員有嫌疑，如何處理？患者昏迷，怎么辦？……167關(guān)于代簽名患者不會(huì)簽字，如何處理？45偽造、篡改？《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條：患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。168偽造、篡改？《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條：46關(guān)于身份識(shí)別之身份證《中華人民共和國(guó)居民身份證條例》第二條規(guī)定：居住在中華人民共和國(guó)境內(nèi)的年滿十六周歲的中國(guó)公民應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定，申請(qǐng)領(lǐng)取中華人民共和國(guó)居民身份證。第十三條規(guī)定：公安機(jī)關(guān)在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，有權(quán)查驗(yàn)居民身份證，被查驗(yàn)的公民不得拒絕。執(zhí)行任務(wù)的公安人員在查驗(yàn)公民的居民身份證時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示自己的工作證件。公安機(jī)關(guān)除對(duì)于依照《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》被執(zhí)行強(qiáng)制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份證。169關(guān)于身份識(shí)別之身份證《中華人民共和國(guó)居民身份證條例》第二條規(guī)《侵權(quán)責(zé)任法》特殊告知第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。170《侵權(quán)責(zé)任法》特殊告知第五十六條：48如果患者不配合怎么辦？《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。171如果患者不配合怎么辦？《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條：49如何證明患者不配合？1、基本病情描述2、處理方案3.1如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；3.2如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒絕簽字4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知5、后續(xù)處理方案172如何證明患者不配合？1、基本病情描述50輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類抗生素。6月4日9:45分，患兒來(lái)B院，給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。靜滴后數(shù)分鐘，患兒突然出現(xiàn)煩躁、嘔吐、口唇發(fā)紫等情況……173輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類輸液反應(yīng)處理SOP第一步：快速分析風(fēng)險(xiǎn)度第二步：第三步：第四步：……174輸液反應(yīng)處理SOP第一步：快速分析風(fēng)險(xiǎn)度52標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施路徑：大前提：制定規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。小前提：嚴(yán)格執(zhí)行。結(jié)論：行為正確。175標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施路徑：53《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。176《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條：54藥品封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。177藥品封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條：55二、患者安全建設(shè)178二、患者安全建設(shè)56?？谱o(hù)理?？谱o(hù)理是臨床各專科特有的基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)?；A(chǔ)護(hù)理是專科護(hù)理的基礎(chǔ)。專科護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理能力的體現(xiàn)。179?？谱o(hù)理?？谱o(hù)理是臨床各專科特有的基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)。57嘔吐13:06，患者反復(fù)嘔吐伴腹痛半天120急診來(lái)院。醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開(kāi)出檢查項(xiàng)目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等。患者精分癥數(shù)十年，醫(yī)師要求護(hù)士陪同檢查?！共繑z片提示：小腸梗阻。14:40，患者返回時(shí)……180嘔吐13:06，患者反復(fù)嘔吐伴腹痛半天120急診來(lái)院。5尸檢報(bào)告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因?yàn)閲I吐物誤吸入氣道導(dǎo)致的窒息死亡；嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息與死亡之間為直接因果關(guān)系。181尸檢報(bào)告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因?yàn)閲I吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病人藥品器械心理環(huán)境182風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病60如何控制臨床風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)一般患者高危重癥患者

護(hù)理方案、醫(yī)療方案183如何控制臨床風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)一般患者高危重癥患者護(hù)理方門急診護(hù)理評(píng)估的重要性正是因?yàn)榛颊卟∏榧?，容易?dǎo)致醫(yī)師流程“短、平、快”。正是因?yàn)榛颊卟∏橹兀菀讓?dǎo)致準(zhǔn)備方案不足。正是因?yàn)榛颊叨?、?fù)雜，容易導(dǎo)致“張冠李戴”。184門急診護(hù)理評(píng)估的重要性正是因?yàn)榛颊卟∏榧保菀讓?dǎo)致醫(yī)師流程“JCA醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)“patienttracer”——病人追蹤法醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立連續(xù)監(jiān)測(cè)病人安全的系統(tǒng)，以構(gòu)建零風(fēng)險(xiǎn)的就醫(yī)環(huán)境。變“被動(dòng)應(yīng)付”為“主動(dòng)防范”185JCA醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)63衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》“三十五、急診室工作制度”6、對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房?！?86衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》“三十五、急診室工作制度重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南評(píng)估患者病情是否穩(wěn)定評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，現(xiàn)有的醫(yī)療條件是否能滿足患者的需要？權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)的利弊，患者是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)？維持心肺功能穩(wěn)定，治療原發(fā)病維持目前治療選擇接收機(jī)構(gòu)，是否接收轉(zhuǎn)運(yùn)？通知家屬，獲得知情同意，選擇轉(zhuǎn)運(yùn)模式，通知轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥品轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施后效評(píng)價(jià)及改進(jìn)187重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南評(píng)估患者病情評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)的骨折后患者，左側(cè)脛腓骨骨折入院，行手法復(fù)位石膏固定。兩天后出現(xiàn)左下肢足端腫脹、皮膚發(fā)紫發(fā)涼、皮膚感覺(jué)減退。趕緊松解石膏……188骨折后66骨折專科護(hù)理評(píng)估治療方式——手法復(fù)位外固定（長(zhǎng)腿石膏或小夾板）護(hù)理診斷——維持患肢正常血運(yùn)，防止并發(fā)骨筋膜室綜合征。提出有效護(hù)理措施189骨折?？谱o(hù)理評(píng)估治療方式67骨筋膜室綜合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加致室內(nèi)肌和神經(jīng)缺血、水腫、血循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病理改變，是一組癥候群?！獌?nèi)部壓力常為骨折出血導(dǎo)致的血腫或血液積聚及組織水腫，外部壓力則常為局部包扎過(guò)緊或石膏壓迫?！舨患皶r(shí)處理，在4-6小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)神經(jīng)和肌組織損害；24-48小時(shí)內(nèi)，可造成肢體缺血性肌攣縮、壞疽；甚至休克、感染、急性腎衰竭。190骨筋膜室綜合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加致室內(nèi)?？谱o(hù)理措施1、加強(qiáng)觀察：注意評(píng)估患肢皮膚顏色、溫度、有無(wú)腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察患肢是否出現(xiàn)劇痛，足部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動(dòng)伸趾疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等下肢缺血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即通知醫(yī)師。2、定時(shí)檢查夾板及石膏繃帶等固定松緊是否合適，及時(shí)給予調(diào)整。3、支持并保護(hù)患肢，防止踝關(guān)節(jié)旋前或旋后。？為什么要制定這個(gè)護(hù)理措施？——專業(yè)護(hù)理究竟有哪些內(nèi)容？191?？谱o(hù)理措施1、加強(qiáng)觀察：注意評(píng)估患肢皮膚顏色、溫度、有無(wú)腫如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)一般患者高危重癥192如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)一般患者高危重癥70《侵權(quán)責(zé)任法》診療義務(wù)第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。193《侵權(quán)責(zé)任法》診療義務(wù)第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到對(duì)《護(hù)士條例》17條理解護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。

194對(duì)《護(hù)士條例》17條理解護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，法律責(zé)任第三十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有下列情形之一的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)：（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告的；（三）泄露患者隱私的；（四）發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的。195法律責(zé)任第三十一條73護(hù)理轉(zhuǎn)變——從功能制到責(zé)任制功能制——以單純的護(hù)理疾病為主，從屬和附著于醫(yī)療。限于執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)。分為：治療護(hù)士、主班護(hù)士（辦公室護(hù)士）、巡回護(hù)士、給藥護(hù)士等。流水作業(yè)。優(yōu)點(diǎn)：分工明確，便于組織管理，技術(shù)相對(duì)熟練，節(jié)省人力。缺點(diǎn)：忽視病人的整體性！196護(hù)理轉(zhuǎn)變——從功能制到責(zé)任制功能制——以單純的護(hù)理疾病為主，責(zé)任制？責(zé)任護(hù)士：擔(dān)任整體護(hù)理全責(zé)，為病人提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體性的護(hù)理服務(wù)模式。以“病”為中心病人不僅有“我的醫(yī)生”，也有“我的護(hù)士”！從入院到出院，一個(gè)護(hù)士！以“病人”為中心197責(zé)任制？責(zé)任護(hù)士：擔(dān)任整體護(hù)理全責(zé)，為病人提供整體性、連續(xù)性我們學(xué)習(xí)南丁格爾什么？198我們學(xué)習(xí)南丁格爾什么？76一級(jí)學(xué)科業(yè)務(wù)匹配能力匹配硬件匹配199一級(jí)學(xué)科77健康教育卡證據(jù)效力反復(fù)查看增強(qiáng)患者依從性……200健康教育卡證據(jù)效力78健康教育卡基本內(nèi)容患者情況簡(jiǎn)介患者需注意事項(xiàng)醫(yī)院流程突發(fā)情況處置……201健康教育卡基本內(nèi)容患者情況簡(jiǎn)介79三位一體式溝通口頭溝通：尊重患者知情同意權(quán)；潤(rùn)滑劑書(shū)面溝通：證據(jù)公示溝通：？202三位一體式溝通80公示溝通的作用提高醫(yī)院文化影響力減少醫(yī)師工作量多種渠道醫(yī)患溝通使患方在等待或治療中獲得健康教育使患方尊重科學(xué)、敬畏科學(xué)………化解危機(jī)、防范危機(jī)的有效措施之一203公示溝通的作用提高醫(yī)院文化影響力81胎心音監(jiān)護(hù)9月22日，孕婦38周，經(jīng)產(chǎn)婦，NST評(píng)分7分入院…9月24日19:00宮口開(kāi)3cm，入產(chǎn)房待產(chǎn)21:00，助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)胎心音異常，匯報(bào)…23:00，胎心音晚期減速…204胎心音監(jiān)護(hù)9月22日，孕婦38周，經(jīng)產(chǎn)婦，NST評(píng)分7分入院如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題醫(yī)療問(wèn)題205如何控制風(fēng)險(xiǎn)？首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題醫(yī)療問(wèn)題83醫(yī)護(hù)溝通要點(diǎn)分清職責(zé)醫(yī)護(hù)關(guān)系？合作？助手？看護(hù)？醫(yī)護(hù)患之間如何協(xié)調(diào)合作？206醫(yī)護(hù)溝通要點(diǎn)分清職責(zé)84手術(shù)后患者脾破裂，急診手術(shù)，術(shù)中出血2300ml術(shù)后回病房1小時(shí)，患者胸悶，SPO270%，突然呼吸驟停，氣管插管大量粉紅色痰考慮急性肺水腫……207手術(shù)后患者脾破裂，急診手術(shù)，術(shù)中出血2300ml85手術(shù)后?？谱o(hù)理手術(shù)后護(hù)理是指從手術(shù)完畢回到病房直至康復(fù)出院階段的護(hù)理。涵蓋所有手術(shù)科室，包括外科、骨科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等。手術(shù)后護(hù)理內(nèi)容包括：1、維持呼吸循環(huán)等生理功能穩(wěn)定；2、處理術(shù)后切口、疼痛等情況；3、注意切口和引流量等護(hù)理措施以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，防止發(fā)生并發(fā)癥損害；……208手術(shù)后?？谱o(hù)理手術(shù)后護(hù)理是指從手術(shù)完畢回到病房直至康復(fù)出院階科室間溝通要點(diǎn)科室職責(zé)分清科室與科室關(guān)系？如何實(shí)現(xiàn)以患者安全為中心？您是否能預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)、阻止風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生？209科室間溝通要點(diǎn)科室職責(zé)分清87三、病房安全建設(shè)210三、病房安全建設(shè)88《侵權(quán)責(zé)任法》安全保障義務(wù)第三十七條：賓館、商場(chǎng)、銀行、車站、娛樂(lè)場(chǎng)所等公共場(chǎng)所的管理人或者群眾性活動(dòng)的組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。因第三人的行為造成他人損害的，由第三人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；管理人或者組織者未盡到安全保障義務(wù)的，承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任。211《侵權(quán)責(zé)任法》安全保障義務(wù)第三十七條：89醫(yī)院的安全保障義務(wù)一般的安全保障義務(wù)——開(kāi)放區(qū)域，如門診大廳、綠地、食堂等嚴(yán)格的安全保障義務(wù)——非公共開(kāi)放區(qū)域，如病房、手術(shù)室、診療室等212醫(yī)院的安全保障義務(wù)一般的安全保障義務(wù)90患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內(nèi)分泌科住院。3月7日9時(shí)許，患者至病區(qū)公共廁所如廁，摔倒在地，致股骨頸骨折……213患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內(nèi)分泌科住院。91患方認(rèn)為地面有積水有證人證言有錄音資料214患方認(rèn)為地面有積水92證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；（二）書(shū)證；（三）物證；（四）視聽(tīng)資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）鑒定意見(jiàn)；（八）勘驗(yàn)筆錄。215證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；93法院認(rèn)為……據(jù)此，本院認(rèn)為原告關(guān)于在浴室?guī)鐜鷷r(shí)因地面積水而滑倒摔傷的主張具有高度蓋然性，可予確認(rèn)。雖然被告辯稱，原告未對(duì)其摔倒原因提供直接證據(jù)，且原告如廁時(shí)可能因?yàn)槭荏@嚇、起身時(shí)血壓降低等因素摔倒，但本院認(rèn)為，被告作為事發(fā)場(chǎng)所的管理者具有取證的便利，但其并未就相關(guān)辯稱或排除原告系因浴室地面積水滑倒的事實(shí)提供相應(yīng)證據(jù)加以證實(shí)，相反，事發(fā)時(shí)原告系無(wú)家屬陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一時(shí)間獲取直接證據(jù)未免過(guò)于苛刻，故被告的辯稱本院不予采納。216法院認(rèn)為……94患者跌倒后處理SOP第一步：察看現(xiàn)場(chǎng)，收集證據(jù)第二步：注意治療期、恢復(fù)期第三步：合法合理合情回答家屬問(wèn)題第四步：選擇善后處理方式217患者跌倒后處理SOP第一步：察看現(xiàn)場(chǎng)，收集證據(jù)95醫(yī)療安全構(gòu)成硬件安全軟件安全其他藥品器械環(huán)境醫(yī)師護(hù)士患者218醫(yī)療安全構(gòu)成硬件安全軟件安全其他藥品器械環(huán)境醫(yī)證據(jù)管理客觀證據(jù)法律證據(jù)219證據(jù)管理客觀證據(jù)法律證據(jù)97證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；（二）書(shū)證；（三）物證；（四）視聽(tīng)資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）鑒定意見(jiàn)；（八）勘驗(yàn)筆錄。220證據(jù)（一）當(dāng)事人的陳述；98患者外出患者出院前一晚外出。護(hù)士認(rèn)為回家。早晨，患者家屬來(lái)院………221患者外出患者出院前一晚外出。99入院告知書(shū)一、病房工作人員介紹及其職責(zé)二、住院守則n、不擅自離開(kāi)醫(yī)院，確需臨時(shí)離院，事先向醫(yī)生書(shū)面請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)生同意后，方可離院。三、解決問(wèn)題方式四、醫(yī)療告知n、病人有事請(qǐng)假離院，或節(jié)假日家屬要求將病情穩(wěn)定的患者暫時(shí)接回家，必須得到醫(yī)生同意，并辦理書(shū)面請(qǐng)假手續(xù)。未得到同意擅自離院，由病家自行承擔(dān)責(zé)任及后果。五、醫(yī)療費(fèi)用告知六、其他告知222入院告知書(shū)一、病房工作人員介紹及其職責(zé)100法院認(rèn)為本院認(rèn)為，自然人的生命健康受法律保護(hù)，任何人不得侵犯。死者與被告間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，在被告提供的住院告知書(shū)中寫(xiě)道“……。”從該條款的文意中反映出醫(yī)院對(duì)病人在住院期間應(yīng)承擔(dān)一定的安全保障義務(wù)。死者作為一名具有完全民事行為能力的公民，其理應(yīng)遵守相關(guān)住院規(guī)定，因本次事故是在其擅自離開(kāi)醫(yī)院的情況下造成的，故其自身應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任；被告作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，理應(yīng)在病人住院期間對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的治療及看護(hù)，并應(yīng)在發(fā)現(xiàn)病人無(wú)正當(dāng)理由下落不明時(shí)及時(shí)與其家屬聯(lián)系，防止意外發(fā)生，然其在病人失蹤一晚的期間內(nèi)未予及時(shí)發(fā)現(xiàn)，故亦存在一定的過(guò)失，為此應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。223法院認(rèn)為本院認(rèn)為，自然人的生命健康受法律保護(hù)，任何人不得侵犯患者外出管理SOP第一步：發(fā)現(xiàn)第二步：查找第三步：匯報(bào)第四步：224患者外出管理SOP第一步：發(fā)現(xiàn)102短消息******剛才我查房發(fā)現(xiàn)您不在請(qǐng)您接到本短消息后迅速趕回本病區(qū)否則由此引發(fā)的法律風(fēng)險(xiǎn)及后果由您自行承擔(dān)**醫(yī)院**科室***225短消息******103《