支氣管擴(kuò)張bronchiectasis課件

支氣管擴(kuò)張癥2011劉彤媌支氣管擴(kuò)張癥2011劉彤媌1支氣管樹的異常擴(kuò)張大多數(shù)繼于呼吸道感染和支氣管阻塞，使支氣管管壁遭破壞，形成管腔持久擴(kuò)張和變形，是常見的慢性支氣管感染性疾病臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量黏液膿痰和反復(fù)咯血。支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）支氣管樹的異常擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）2概述十分常見發(fā)病率在美國(guó)平均為9-10/10萬人我國(guó)估計(jì)發(fā)病率更高其病多在兒童或青年時(shí)代。概述3

1.支氣管和肺組織感染和支氣管阻塞是支擴(kuò)的主要發(fā)病因素。（嬰幼兒時(shí)期支氣管-肺感染，麻疹，百日咳，流行性感冒等）感染-阻塞-感染→支擴(kuò)2.支氣管阻塞（1）異物吸入（2）新生物（3）管外腫大淋巴結(jié)（4）黏液栓3.支氣管外部的牽拉作用肺組織慢性感染及結(jié)核病灶愈合后的纖維組織牽拉形成支擴(kuò)病因和發(fā)病機(jī)制1.支氣管和肺組織感染和支氣管阻塞是支擴(kuò)的病因和44.先天及遺傳因素（1）.IgA免疫缺陷乏癥，IgG缺乏癥（2）.結(jié)締組織?。喝珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥（3）.遺傳性疾?。喝缦忍煨苑文夷[、巨大氣管-支氣管病，卡塔格內(nèi)綜合征（Kartagener’s）是一種少見的先天遺傳性疾病,臨床上主要表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張、內(nèi)臟反位和副鼻竇炎三聯(lián)征。多認(rèn)為纖毛功能異常所致。男性?；加胁辉邪Y。4.先天及遺傳因素5腔內(nèi)有膿性分泌物，黏膜表面慢性潰瘍，纖毛柱狀上皮細(xì)胞鱗狀化或萎縮，管壁彈力組織肌層、軟管環(huán)受損隨病變進(jìn)展，管壁發(fā)生壞死病灶性膿腫可蔓延至肺實(shí)質(zhì)，有不同程度肺炎小膿腫、肺小葉不張。病理病理6病理病理7臨床表現(xiàn)病程多呈慢性經(jīng)過，多數(shù)病人在童年時(shí)就有癥狀，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染本病典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。臨床表現(xiàn)81、慢性咳嗽、大量黏液膿痰咳嗽和咳痰與體位改變有關(guān)，臥床或晨起時(shí)咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)，黃綠色膿痰明顯增加，一日可達(dá)數(shù)百毫升，靜置后可分層，上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為混濁黏液，下層為壞死組織沉淀物。若有厭氧菌混合感染，則咳膿性稀痰，并有臭味，也可能是唯一癥狀，有時(shí)是陣發(fā)性。1、慢性咳嗽、大量黏液膿痰咳嗽和咳痰與體位改變有關(guān)，臥床或晨92、反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反復(fù)咯血，咯血程度可分為小量咯血每日在100ml以內(nèi)。100-500ml為中等量500ml以上為大量咯血或一次100ml-500ml。有些病人僅有反復(fù)咯血，而無咳嗽、膿痰等癥狀，或僅有少許黏液痰，臨床上稱為干性支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張多位于上葉引流良好部位（不易發(fā)生感染）。2、反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反103、全身癥狀：若支氣管引流不暢，痰不易咳出，反復(fù)繼發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、納差、消瘦、貧血等癥狀。有的病人存在副鼻竇炎，尤其先天性原因引起的支擴(kuò)。3、全身癥狀：11三、診斷方法【病史】多數(shù)在童年時(shí)有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈史，以后常有慢性或反復(fù)的呼吸道感染史。三、診斷方法【病史】多數(shù)在童年時(shí)有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷12【體格檢查】病變?cè)缙诨蚋尚灾夤軘U(kuò)張無異常肺部體征病變重或繼發(fā)感染時(shí)常于胸下部或背部聞及較粗的比較固定濕羅音，常持久存在。肺結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張濕羅音多見于肩胛骨區(qū)。杵狀指（趾）。見于1支氣管肺癌、肺膿腫、膿胸、肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病。2發(fā)紺型先心病、感染性心內(nèi)膜炎。3吸收不良綜合癥，克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。病變?cè)缙诨蚋尚灾夤軘U(kuò)張無異常肺部體征13【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）一般檢查1. 急性感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例可增高，血沉增快，長(zhǎng)期慢性感染或反復(fù)咯血者有貧血的表現(xiàn)。2.痰：涂片常有大量多形核白細(xì)胞和各種混合性細(xì)菌存在，包括革蘭氏陽性和陰性細(xì)菌以及厭氧菌、結(jié)核性支擴(kuò)者可見結(jié)核桿菌。1. 急性感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例可增高，血沉增14（二）胸部影象學(xué)檢查1.胸部X線片：肺紋理增多，增粗，紊亂，嚴(yán)重者可見環(huán)狀透亮影或蜂窩狀影卷發(fā)影甚至液平面，早期病人X線胸片可無異常。（二）胸部影象學(xué)檢查15支擴(kuò)X線胸片表現(xiàn)支擴(kuò)X線胸片表現(xiàn)162.胸部CT：增寬的支氣管橫徑超過與之伴行的肺動(dòng)脈。柱狀支擴(kuò)表現(xiàn)支氣管柱狀擴(kuò)張，管壁增厚；囊狀支擴(kuò)表現(xiàn)多發(fā)性直徑1-2厘米含氣空腔，排列成葡萄或串珠樣其內(nèi)可見液平面；混合狀支擴(kuò)表現(xiàn)支氣管不規(guī)則擴(kuò)張，管壁呈波浪狀。2.胸部CT：增寬的支氣管橫徑超過與之伴行的肺動(dòng)脈。17支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)特點(diǎn)雙軌征印戒征指套征囊狀柱狀支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)特點(diǎn)雙軌征18雙軌征（柱狀支擴(kuò)）雙軌征（柱狀支擴(kuò)）19印戒征／柱狀支擴(kuò)（ABPA）印戒征／柱狀支擴(kuò)（ABPA）20指套征（CF）指套征（CF）21囊狀支擴(kuò)囊狀支擴(kuò)22牽張性支擴(kuò)（IPF）牽張性支擴(kuò)（IPF）23解剖表現(xiàn)解剖表現(xiàn)243.支氣管造影：充盈造影劑能顯示支氣管管腔囊狀、柱狀、囊柱狀擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張bronchiectasis課件25支氣管造影支氣管造影26（三）纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查雖對(duì)直接診斷支擴(kuò)無幫助有助于對(duì)引起局部支氣管擴(kuò)張的管內(nèi)腫物、結(jié)核病灶和異物的診斷。對(duì)咯血的定位診斷，也有重要意義。（三）纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查雖對(duì)直接診斷支擴(kuò)無幫助27支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查28四、診斷程序與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷程序四、診斷程序與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷程序29圖：支擴(kuò)診斷程序圖：支擴(kuò)診斷程序30（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血。肺病變部有固定濕性羅音或杵狀指（趾）等體征。2. 胸片顯示的粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則環(huán)狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影。3. 胸部CT顯示支氣管管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊樣改變。4. 支氣管造影顯示擴(kuò)張的囊狀、柱狀、囊柱狀的支氣管影。具有1項(xiàng)或2-4項(xiàng)之一款者可診斷為支氣管擴(kuò)張癥。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血。肺病變部31五、診斷評(píng)價(jià)診斷應(yīng)包括兩方面：確定是否支擴(kuò)和明確支擴(kuò)的誘發(fā)因素。而詳細(xì)詢問病人病史，包括是否幼年起病，有否慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和/或嬰幼兒期間麻疹、百日咳、支氣管肺炎史；有否與體位改變有關(guān)的咳嗽、咳痰，痰的性狀和量，認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查，了解肺部是否有持久固定的濕羅音等，對(duì)臨床診斷支擴(kuò)很有幫助。五、診斷評(píng)價(jià)診斷應(yīng)包括兩方面：確定是否支擴(kuò)和明確支擴(kuò)的誘發(fā)因32對(duì)僅有不明原因反復(fù)咯血、胸片無異常的病人（特別是青年者）應(yīng)警惕干性支氣管擴(kuò)張的可能，及時(shí)進(jìn)行胸部HRCT的檢查。對(duì)肺某部位（尤其在下葉或中葉、舌葉）肺炎反復(fù)發(fā)作或治療效果不佳時(shí)，除腫瘤外，還應(yīng)考慮支擴(kuò)的可能。穩(wěn)定期肺結(jié)核病人出現(xiàn)不明原因的咯血而其病灶周圍有低密度透亮區(qū)，不能只考慮空洞形成，錯(cuò)誤給予抗癆治療。而要警惕是否肺結(jié)核纖維組織增生牽拉所致支擴(kuò)引起。對(duì)僅有不明原因反復(fù)咯血、胸片無異常的病人（特別是青年者）應(yīng)警33胸部影象學(xué)檢查是支擴(kuò)最重要的診斷方法。X線胸片：檢查方便價(jià)格低廉，應(yīng)用廣泛，但敏感性特異性較差，在疾病早期常無異常改變，或呈非特異性改變。雖隨病變進(jìn)展，在一些支氣管擴(kuò)張者有較為特征性表現(xiàn)，但確定其正確范圍、程度有限。胸部影象學(xué)檢查是支擴(kuò)最重要的診斷方法。X線胸片：檢查方便價(jià)格34胸部CT屬無創(chuàng)傷性檢查，敏感性較高特異性強(qiáng)，在疾病早期就能清晰的顯示支氣管擴(kuò)張范圍和程度，目前已成為診斷支氣管擴(kuò)張癥最主要的手段，胸部HRCT或薄層掃描：臨床實(shí)踐證明，胸部HRCT的診斷效果不亞于支氣管造影。胸部CT屬無創(chuàng)傷性檢查，敏感性較高特異性強(qiáng)，在疾病早期就能清35支氣管擴(kuò)張癥容易合并感染，病原體可經(jīng)痰革蘭氏染色或培養(yǎng)確定，多數(shù)為混合菌感染，常見的有綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌和金黃色葡萄球菌等，當(dāng)痰有臭味時(shí)，應(yīng)注意有厭氧菌的混合感染。支氣管擴(kuò)張癥容易合并感染，病原體可經(jīng)痰革蘭氏染色或培養(yǎng)確定，36支氣管擴(kuò)張30%左右發(fā)生在肺兩側(cè)，尤其易侵犯下葉（左側(cè)是右側(cè)的3倍）。50-80%有明顯的左下葉、舌葉支氣管擴(kuò)張。應(yīng)了解其他不同病因發(fā)生支擴(kuò)的部位，結(jié)核常發(fā)生在肺上葉尖后段或下葉背段；異物引起者容易發(fā)生右支氣管、下葉支氣管或上葉尖后段支氣管擴(kuò)張，而支氣管曲菌感染可使近段支氣管擴(kuò)張，但遠(yuǎn)端支氣管正常。支氣管擴(kuò)張30%左右發(fā)生在肺兩側(cè)，尤其易侵犯下葉（左側(cè)是右側(cè)37總之在抗生素廣泛使用的年代，支氣管擴(kuò)張病仍是一個(gè)常見病、多發(fā)病。因此我們要熟悉它的一般臨床表現(xiàn)和它的特殊表現(xiàn)，從而避免漏診，此外，還要了解由其他疾病引起支氣管擴(kuò)張的征象，從而避免誤診?？傊诳股貜V泛使用的年代，支氣管擴(kuò)張病仍是一個(gè)常見病、多發(fā)38六、鑒別診斷應(yīng)該與可產(chǎn)生類似支擴(kuò)癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)的一些疾病以及因某些誘因產(chǎn)生繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張的疾病相鑒別。1.慢性支氣管炎：多見于40歲以上病人，常在冬季發(fā)病，雖有慢性咳嗽、咯痰但多為白色泡沫痰或黏液痰，很少膿痰，亦很少反復(fù)咯血，體征：兩肺部散在細(xì)的干濕羅音，部位不固定。六、鑒別診斷應(yīng)該與可產(chǎn)生類似支擴(kuò)癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)的一392.肺結(jié)核：除咳嗽咯血外，常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，濕羅音多位于鎖骨上下和肩胛間區(qū)，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。3.慢性肺膿腫：低熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等臨床癥狀，有急性肺膿腫發(fā)病史。X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中心有空洞液平，胸部CT可明確診斷。2.肺結(jié)核：除咳嗽咯血外，常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，濕羅404.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：以咳嗽氣短為主要表現(xiàn)，一般少痰無膿痰或咯血，肺底部可有爆裂音，可有杵狀指趾，胸部X片或CT在兩肺下部、沿胸膜下顯示網(wǎng)織陰影或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)改變，中晚期肺容積減少，肺功能示限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙。5.本病還須與肺隔離癥、支氣管肺癌、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋPBA）、彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）、肺淋巴管肌瘤病和細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）等鑒別。4.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：以咳嗽氣短為主要表現(xiàn)，一般少痰無膿痰41七、治療去除誘因，（如去除可阻塞支氣管的損害，對(duì)免疫球蛋白低下者補(bǔ)充γ球蛋白外），應(yīng)控制癥狀、預(yù)防疾病進(jìn)一步進(jìn)展；控制感染和基礎(chǔ)支持治療—保持好的肺引流和緩解支氣管痙攣和小氣管疾病。七、治療去除誘因，（如去除可阻塞支氣管的損害，對(duì)免疫球蛋白低42（一）內(nèi)科治療1. 控制感染（1）免疫治療：在兒童針對(duì)可導(dǎo)致支擴(kuò)一些疾病的潛在病原體進(jìn)行基礎(chǔ)免疫治療（如流感、百日咳、麻疹等疫苗）。（2）積極抗感染，并治療同時(shí)存在的急性肺炎、急性支氣管炎。（病原體可參考痰革蘭氏染色或培養(yǎng)結(jié)果，常有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌）（一）內(nèi)科治療1. 控制感染43支擴(kuò)常見病原體及抗生素應(yīng)用常見病原體為綠膿桿菌敏感抗生素為：1.青霉素（高劑量）：如替卡西林，哌拉西林2.第四代頭孢：頭孢匹羅，頭孢吡肟3單環(huán)β-內(nèi)酰胺抗生素：氨曲南4碳青霉烯類：美羅培南，亞胺培南5氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星以上抗生素±氨基糖甙類支擴(kuò)常見病原體及抗生素應(yīng)用常見病原體為綠膿桿菌442. 引流：體位排痰和胸部扣擊，祛痰藥特別對(duì)痰量>30-50ml/每日的病人3. 水化作用和霧化4. 支氣管擴(kuò)張劑：（1）.改善呼吸道黏膜纖毛的清除能力；（2）.有利于清除呼吸道蓄積的分泌物。5. 戒煙2. 引流：體位排痰和胸部扣擊，祛痰藥45（二）、外科治療常用于年輕，病變局限者（可做肺段、肺葉切除，兩側(cè)肺葉切除者療效差）。其指征是1.嚴(yán)重咳嗽、反復(fù)肺炎膿痰、雖經(jīng)治療但無效，影響正常生活者。2.嚴(yán)重咯血，內(nèi)科治療無效者。對(duì)前者除手術(shù)外，可進(jìn)行支氣管A栓塞術(shù)—對(duì)嚴(yán)重（廣泛病變）和反復(fù)咯血中有效（肺廣泛病變、不適用手術(shù)，或需使病情立即平穩(wěn)下來，再做選擇性手術(shù)者）（二）、外科治療常用于年輕，病變局限者（可做肺段、肺葉切46肺膿腫和支氣管擴(kuò)張鑒別診斷肺膿腫和支氣管擴(kuò)張鑒別診斷47THEENDThankyou!THEENDThankyou!48支氣管擴(kuò)張癥2011劉彤媌支氣管擴(kuò)張癥2011劉彤媌49支氣管樹的異常擴(kuò)張大多數(shù)繼于呼吸道感染和支氣管阻塞，使支氣管管壁遭破壞，形成管腔持久擴(kuò)張和變形，是常見的慢性支氣管感染性疾病臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量黏液膿痰和反復(fù)咯血。支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）支氣管樹的異常擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）50概述十分常見發(fā)病率在美國(guó)平均為9-10/10萬人我國(guó)估計(jì)發(fā)病率更高其病多在兒童或青年時(shí)代。概述51

1.支氣管和肺組織感染和支氣管阻塞是支擴(kuò)的主要發(fā)病因素。（嬰幼兒時(shí)期支氣管-肺感染，麻疹，百日咳，流行性感冒等）感染-阻塞-感染→支擴(kuò)2.支氣管阻塞（1）異物吸入（2）新生物（3）管外腫大淋巴結(jié)（4）黏液栓3.支氣管外部的牽拉作用肺組織慢性感染及結(jié)核病灶愈合后的纖維組織牽拉形成支擴(kuò)病因和發(fā)病機(jī)制1.支氣管和肺組織感染和支氣管阻塞是支擴(kuò)的病因和524.先天及遺傳因素（1）.IgA免疫缺陷乏癥，IgG缺乏癥（2）.結(jié)締組織?。喝珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥（3）.遺傳性疾?。喝缦忍煨苑文夷[、巨大氣管-支氣管病，卡塔格內(nèi)綜合征（Kartagener’s）是一種少見的先天遺傳性疾病,臨床上主要表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張、內(nèi)臟反位和副鼻竇炎三聯(lián)征。多認(rèn)為纖毛功能異常所致。男性常患有不孕癥。4.先天及遺傳因素53腔內(nèi)有膿性分泌物，黏膜表面慢性潰瘍，纖毛柱狀上皮細(xì)胞鱗狀化或萎縮，管壁彈力組織肌層、軟管環(huán)受損隨病變進(jìn)展，管壁發(fā)生壞死病灶性膿腫可蔓延至肺實(shí)質(zhì)，有不同程度肺炎小膿腫、肺小葉不張。病理病理54病理病理55臨床表現(xiàn)病程多呈慢性經(jīng)過，多數(shù)病人在童年時(shí)就有癥狀，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染本病典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。臨床表現(xiàn)561、慢性咳嗽、大量黏液膿痰咳嗽和咳痰與體位改變有關(guān)，臥床或晨起時(shí)咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)，黃綠色膿痰明顯增加，一日可達(dá)數(shù)百毫升，靜置后可分層，上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為混濁黏液，下層為壞死組織沉淀物。若有厭氧菌混合感染，則咳膿性稀痰，并有臭味，也可能是唯一癥狀，有時(shí)是陣發(fā)性。1、慢性咳嗽、大量黏液膿痰咳嗽和咳痰與體位改變有關(guān)，臥床或晨572、反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反復(fù)咯血，咯血程度可分為小量咯血每日在100ml以內(nèi)。100-500ml為中等量500ml以上為大量咯血或一次100ml-500ml。有些病人僅有反復(fù)咯血，而無咳嗽、膿痰等癥狀，或僅有少許黏液痰，臨床上稱為干性支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張多位于上葉引流良好部位（不易發(fā)生感染）。2、反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反583、全身癥狀：若支氣管引流不暢，痰不易咳出，反復(fù)繼發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、納差、消瘦、貧血等癥狀。有的病人存在副鼻竇炎，尤其先天性原因引起的支擴(kuò)。3、全身癥狀：59三、診斷方法【病史】多數(shù)在童年時(shí)有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈史，以后常有慢性或反復(fù)的呼吸道感染史。三、診斷方法【病史】多數(shù)在童年時(shí)有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷60【體格檢查】病變?cè)缙诨蚋尚灾夤軘U(kuò)張無異常肺部體征病變重或繼發(fā)感染時(shí)常于胸下部或背部聞及較粗的比較固定濕羅音，常持久存在。肺結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張濕羅音多見于肩胛骨區(qū)。杵狀指（趾）。見于1支氣管肺癌、肺膿腫、膿胸、肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病。2發(fā)紺型先心病、感染性心內(nèi)膜炎。3吸收不良綜合癥，克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。病變?cè)缙诨蚋尚灾夤軘U(kuò)張無異常肺部體征61【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）一般檢查1. 急性感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例可增高，血沉增快，長(zhǎng)期慢性感染或反復(fù)咯血者有貧血的表現(xiàn)。2.痰：涂片常有大量多形核白細(xì)胞和各種混合性細(xì)菌存在，包括革蘭氏陽性和陰性細(xì)菌以及厭氧菌、結(jié)核性支擴(kuò)者可見結(jié)核桿菌。1. 急性感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例可增高，血沉增62（二）胸部影象學(xué)檢查1.胸部X線片：肺紋理增多，增粗，紊亂，嚴(yán)重者可見環(huán)狀透亮影或蜂窩狀影卷發(fā)影甚至液平面，早期病人X線胸片可無異常。（二）胸部影象學(xué)檢查63支擴(kuò)X線胸片表現(xiàn)支擴(kuò)X線胸片表現(xiàn)642.胸部CT：增寬的支氣管橫徑超過與之伴行的肺動(dòng)脈。柱狀支擴(kuò)表現(xiàn)支氣管柱狀擴(kuò)張，管壁增厚；囊狀支擴(kuò)表現(xiàn)多發(fā)性直徑1-2厘米含氣空腔，排列成葡萄或串珠樣其內(nèi)可見液平面；混合狀支擴(kuò)表現(xiàn)支氣管不規(guī)則擴(kuò)張，管壁呈波浪狀。2.胸部CT：增寬的支氣管橫徑超過與之伴行的肺動(dòng)脈。65支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)特點(diǎn)雙軌征印戒征指套征囊狀柱狀支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)特點(diǎn)雙軌征66雙軌征（柱狀支擴(kuò)）雙軌征（柱狀支擴(kuò)）67印戒征／柱狀支擴(kuò)（ABPA）印戒征／柱狀支擴(kuò)（ABPA）68指套征（CF）指套征（CF）69囊狀支擴(kuò)囊狀支擴(kuò)70牽張性支擴(kuò)（IPF）牽張性支擴(kuò)（IPF）71解剖表現(xiàn)解剖表現(xiàn)723.支氣管造影：充盈造影劑能顯示支氣管管腔囊狀、柱狀、囊柱狀擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張bronchiectasis課件73支氣管造影支氣管造影74（三）纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查雖對(duì)直接診斷支擴(kuò)無幫助有助于對(duì)引起局部支氣管擴(kuò)張的管內(nèi)腫物、結(jié)核病灶和異物的診斷。對(duì)咯血的定位診斷，也有重要意義。（三）纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查雖對(duì)直接診斷支擴(kuò)無幫助75支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查76四、診斷程序與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷程序四、診斷程序與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷程序77圖：支擴(kuò)診斷程序圖：支擴(kuò)診斷程序78（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血。肺病變部有固定濕性羅音或杵狀指（趾）等體征。2. 胸片顯示的粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則環(huán)狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影。3. 胸部CT顯示支氣管管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊樣改變。4. 支氣管造影顯示擴(kuò)張的囊狀、柱狀、囊柱狀的支氣管影。具有1項(xiàng)或2-4項(xiàng)之一款者可診斷為支氣管擴(kuò)張癥。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血。肺病變部79五、診斷評(píng)價(jià)診斷應(yīng)包括兩方面：確定是否支擴(kuò)和明確支擴(kuò)的誘發(fā)因素。而詳細(xì)詢問病人病史，包括是否幼年起病，有否慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和/或嬰幼兒期間麻疹、百日咳、支氣管肺炎史；有否與體位改變有關(guān)的咳嗽、咳痰，痰的性狀和量，認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查，了解肺部是否有持久固定的濕羅音等，對(duì)臨床診斷支擴(kuò)很有幫助。五、診斷評(píng)價(jià)診斷應(yīng)包括兩方面：確定是否支擴(kuò)和明確支擴(kuò)的誘發(fā)因80對(duì)僅有不明原因反復(fù)咯血、胸片無異常的病人（特別是青年者）應(yīng)警惕干性支氣管擴(kuò)張的可能，及時(shí)進(jìn)行胸部HRCT的檢查。對(duì)肺某部位（尤其在下葉或中葉、舌葉）肺炎反復(fù)發(fā)作或治療效果不佳時(shí)，除腫瘤外，還應(yīng)考慮支擴(kuò)的可能。穩(wěn)定期肺結(jié)核病人出現(xiàn)不明原因的咯血而其病灶周圍有低密度透亮區(qū)，不能只考慮空洞形成，錯(cuò)誤給予抗癆治療。而要警惕是否肺結(jié)核纖維組織增生牽拉所致支擴(kuò)引起。對(duì)僅有不明原因反復(fù)咯血、胸片無異常的病人（特別是青年者）應(yīng)警81胸部影象學(xué)檢查是支擴(kuò)最重要的診斷方法。X線胸片：檢查方便價(jià)格低廉，應(yīng)用廣泛，但敏感性特異性較差，在疾病早期常無異常改變，或呈非特異性改變。雖隨病變進(jìn)展，在一些支氣管擴(kuò)張者有較為特征性表現(xiàn)，但確定其正確范圍、程度有限。胸部影象學(xué)檢查是支擴(kuò)最重要的診斷方法。X線胸片：檢查方便價(jià)格82胸部CT屬無創(chuàng)傷性檢查，敏感性較高特異性強(qiáng)，在疾病早期就能清晰的顯示支氣管擴(kuò)張范圍和程度，目前已成為診斷支氣管擴(kuò)張癥最主要的手段，胸部HRCT或薄層掃描：臨床實(shí)踐證明，胸部HRCT的診斷效果不亞于支氣管造影。胸部CT屬無創(chuàng)傷性檢查，敏感性較高特異性強(qiáng)，在疾病早期就能清83支氣管擴(kuò)張癥容易合并感染，病原體可經(jīng)痰革蘭氏染色或培養(yǎng)確定，多數(shù)為混合菌感染，常見的有綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌和金黃色葡萄球菌等，當(dāng)痰有臭味時(shí)，應(yīng)注意有厭氧菌的混合感染。支氣管擴(kuò)張癥容易合并感染，病原體可經(jīng)痰革蘭氏染色或培養(yǎng)確定，84支氣管擴(kuò)張30%左右發(fā)生在肺兩側(cè)，尤其易侵犯下葉（左側(cè)是右側(cè)的3倍）。50-80%有明顯的左下葉、舌葉支氣管擴(kuò)張。應(yīng)了解其他不同病因發(fā)生支擴(kuò)的部位，結(jié)核常發(fā)生在肺上葉尖后段或下葉背段；異物引起者容易發(fā)生右支氣管、下葉支氣管或上葉尖后段支氣管擴(kuò)張，而支氣管曲菌感染可使近段支氣管擴(kuò)張，但遠(yuǎn)端支氣管正常。支氣管擴(kuò)張30%左右發(fā)生在肺兩側(cè)，尤其易侵犯下葉（左側(cè)是右側(cè)85總之在抗生素廣泛使用的年代，支氣管擴(kuò)張病仍是一個(gè)常見病、多發(fā)病。因此我們要熟悉它的一般臨床表現(xiàn)和它的特殊表現(xiàn)，從而避免漏診，此外，還要了解由其他疾病引起支氣管擴(kuò)張的征象，從而避免誤診?？傊诳股貜V泛使用的年代，支氣管擴(kuò)張病仍是一個(gè)常見病、多發(fā)86六、鑒別診斷應(yīng)該與可產(chǎn)生類似支擴(kuò)癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)的一些疾病以及因某些誘因產(chǎn)生繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張的疾病相鑒別。1.慢性支氣管炎：多見于40歲以上病人，常在冬季發(fā)病，雖有慢性咳嗽、咯痰但多為白色泡沫痰或黏液痰，很少膿痰，亦很少反復(fù)咯血，體征：兩肺部散在細(xì)的干濕羅音，部位不固定。六、鑒別診斷應(yīng)該與可產(chǎn)生類似支擴(kuò)癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)的一872.肺結(jié)核：除咳嗽咯血外，常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，濕羅音多位于鎖骨上下和肩胛間區(qū)，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。3.慢性肺膿腫：低熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等臨床癥狀，有急性肺膿腫發(fā)病史。X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中心有空洞液平，胸部CT可明確診斷。2.肺結(jié)核：除咳嗽咯血外，常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，濕羅884.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：以咳嗽氣短為主要表現(xiàn)，一般少痰無膿痰或咯血，肺底部可有爆裂音，可有杵狀指趾，胸部