急診危重癥患者病情觀察課件

急診危重癥患者病情觀察

一、病情觀察病情觀察是通過視、聽、觸、嗅等感覺器官及輔助工具獲得患者資料的過程。1、視（1）觀察患者的體征。如：呼吸費(fèi)力、面色潮紅、疼痛的行為表形現(xiàn)。（2）觀察患者現(xiàn)存的、潛在的不安全因素。如：病床的護(hù)欄過低，病房環(huán)境，如：溫度、濕度光線等。2、聽通過聽覺，聽取患者的主訴，辨別心率、呼吸、咳嗽等異常變化。3、嗅通過嗅覺辨別患者呼吸的氣味、排泄的特殊氣味及周圍環(huán)境的氣味等。4、觸通過觸覺，測(cè)知患者身體某部位的結(jié)構(gòu)是否異常。如：脈搏過速或過緩、皮膚濕冷或干燥等。急診危重癥患者病情觀察包括哪些內(nèi)容？需要注意哪些情況？各種危重病人其觀察的表征判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？解析：在急診病人的觀察與護(hù)理上，應(yīng)從：①應(yīng)注重患者外在表現(xiàn)與內(nèi)部隱患的存在；②應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察疾病發(fā)展全過程；③定時(shí)觀察與隨機(jī)觀察相結(jié)合；④應(yīng)邊觀察邊處理；⑤特殊處理過程中和處理后的癥狀觀察（包括特殊用藥）；⑥對(duì)機(jī)械通氣病人的觀察；⑦急、危癥病人各種管道的觀察與護(hù)理；全面、細(xì)致、及時(shí)、準(zhǔn)確地全方位護(hù)理，不但有效提高了急診搶救成活率，降低了死亡率及傷殘率，同時(shí)，也大大提高了危、重癥疾病康復(fù)及患者滿意度。

二、病情觀察的內(nèi)容（一）一般情況1、發(fā)育：年齡、智力、身高、體重。正常成人判斷標(biāo)準(zhǔn)：胸圍等于身高的一半、兩上肢展開的長度約等于身高、坐高等于下肢的長度。2、飲食與營養(yǎng)：食欲、食量、飲食習(xí)慣等營養(yǎng)狀況可根據(jù)患者皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況等綜合判斷。如：心功能不全患者，采取半坐臥位，是因?yàn)榇梭w位可使隔肌下降肺容量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。姿勢(shì)：是指舉止的狀態(tài)。健康成人軀干端正，肢體動(dòng)作靈活?；颊叩膭?dòng)靜姿勢(shì)與疾病有密切關(guān)系。如：腹部不適的患者常彎腰捧腹而行。5、睡眠：注意睡眠的深度、時(shí)間、有無失眠等。6、皮膚與粘膜：皮膚、粘膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等。?

皮膚及粘膜異常表現(xiàn)：○貧血：皮膚蒼白○熱性疾?。浩つw發(fā)紅○膽道梗阻、溶血性疾病：鞏膜、軟腭粘膜、皮膚黃染○缺氧：口唇、耳廓、面頰、指端皮膚發(fā)紺○肝病、腎上腺功能減退：患者皮膚色素沉著○休克：皮膚濕冷○長期慢性消耗性疾病、嚴(yán)重脫水：皮膚彈性減弱○出血、重癥感染：皮膚粘膜可出現(xiàn)瘀點(diǎn)、紫斑、血腫○腎性水腫：多于清晨起床后眼瞼、顏面部水腫○心臟?。阂话阋鹣轮[7、嘔吐物嘔吐物是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外的一種復(fù)雜反射作用。嘔吐可將胃內(nèi)容物排除體外，因而有一定的保護(hù)作用，但劇烈而頻繁的嘔吐可能引起脫水、電介質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等。觀察中應(yīng)注意嘔吐的方式及嘔吐物的形狀、色、量、味。方式：顱內(nèi)壓增高患者嘔吐呈噴射狀形狀：一般嘔吐物味消化液和食物顏色：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色；陳舊性出血呈咖啡色；膽汁反流呈黃綠色；滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長呈暗灰色。量:成人胃容量約為300ml。如：嘔吐量超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。味：普通嘔吐呈酸味，胃內(nèi)出血可呈堿味，食物在胃內(nèi)停留時(shí)間較長呈腐臭味，含有大量膽汁呈苦味；腸梗阻時(shí)呈糞臭味8、排泄包括糞、尿、汗液、痰液等，注意：觀察量、色、味、形狀。（二）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等（三）意識(shí)：包括：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）?！袷人狠p度意識(shí)障礙。表現(xiàn)：睡眠狀態(tài)，但對(duì)輕度刺激或言語喚醒有反應(yīng)，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡?！褚庾R(shí)模糊：表現(xiàn)：意識(shí)障礙較嗜睡深，定向力障礙，思維和語言不連貫，可錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。●昏睡：表現(xiàn)：接近于正常人事不省的意識(shí)狀態(tài)，熟睡、不易喚醒，壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)身體不可被喚醒。醒后回答問題所問非所答，且很快又入睡?！窕杳裕簻\昏迷：意識(shí)大部喪失。無自主活動(dòng)。對(duì)光、聲無刺激。對(duì)疼痛刺激可有痛苦表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等均存在，呼吸、血壓、心跳無明顯改變?？沙霈F(xiàn)大小便潴留或失禁。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)刺激及強(qiáng)刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛、深、淺反射消失。呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便潴留或失禁。機(jī)體僅能維持基本的呼吸及循環(huán)功能。（四）瞳孔：形狀、大小、邊緣、對(duì)稱及對(duì)光反射。1、瞳孔縮?。汉缒げ∽?、有機(jī)磷中毒、嗎啡中毒2、瞳孔散大：阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)等3、兩側(cè)瞳孔不等大：見于腦外傷、腦疝等。（五）心理狀態(tài)語言、非語言及思維過程、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、價(jià)值及信仰等。（六）自理能力觀察患者的活動(dòng)及活動(dòng)耐力，有無醫(yī)療、及疾病的限制，是否借助輔助器具。如:輪椅、假肢等。分析患者日常生活中的運(yùn)動(dòng)方式。自理、部分