2022年醫(yī)學專題-強直性脊柱炎-張斌

強直性脊柱炎嘉興市第一(dìyī)醫(yī)院風濕免疫科張斌第一頁，共七十九頁。您對強直性脊柱炎有多少(duōshǎo)了解？強直性脊柱炎主要(zhǔyào)破壞以骨及肌腱(jījiàn)附著點受破壞為主脊柱髖關節(jié)外周關節(jié)也有受累伴一系列關節(jié)外表現(xiàn)第二頁，共七十九頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)性別：男：女=（10-4）：1年齡：多發(fā)(duōfā)于青壯年，年齡＜40歲種族：高加索人群0.2%，我國約0.3%致殘率高——約1/3患者失去(shīqù)工作能力令患者擔憂，令醫(yī)生犯愁值得重視第三頁，共七十九頁。強直性脊柱炎給我們(wǒmen)帶來的困惑很多患者聞之色變很多基層醫(yī)生對疾病認識不足過度(guòdù)診斷（HLA-B27）不當治療（各種偏方、激素…）過度(guòdù)擔憂診斷及治療上存在誤區(qū)醫(yī)患間相互影響——患者反復就醫(yī)增加了對疾病的恐懼感第四頁，共七十九頁。隨著醫(yī)學的發(fā)展，新的療法不斷出現(xiàn)，AS已經(jīng)不再是難以戰(zhàn)勝的疾病……對AS的認識需要(xūyào)修正如何(rúhé)正確面對強直性脊柱炎？強直性脊柱炎第五頁，共七十九頁。今日(jīnrì)內(nèi)容疾病的介紹脊柱和骶髂關節(jié)在健康人的解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)、功能患病的原因疾病的危害如何診斷以及與其它疾病進行區(qū)分治療第六頁，共七十九頁。首先(shǒuxiān)——認識脊柱及骶髂關節(jié)脊柱(jǐzhù)和骶髂關節(jié)的基本組成這些關節(jié)的功能/重要性第七頁，共七十九頁。脊柱的結(jié)構(gòu)(jiégòu)及功能脊柱——支撐(zhīchēng)、活動、保護第八頁，共七十九頁。骶髂關節(jié)(guānjié)的結(jié)構(gòu)及功能

——“骶髂”二字的含義

“骶”——尾部(wěibù)、尾骨第九頁，共七十九頁?！镑摹弊值挠蓙眵目枉馈镑摹蓖ā镑馈弊?，俗指“腰骨(yāoɡǔ)”，每側(cè)各一塊骶骨(dǐgǔ)髂骨(qiàɡǔ)第十頁，共七十九頁。骶髂關節(jié)是什么(shénme)樣子的？第十一頁，共七十九頁。骶髂關節(jié)(guānjié)的作用

承受(chéngshòu)上身的全部重量連接上身與下肢（汽車底盤）協(xié)調(diào)了身體的屈、伸運動（懸掛系統(tǒng)）沒有骶髂關節(jié)(guānjié)，您還能做下面的動作嗎？

彎腰夠地伸懶腰骶髂關節(jié)非常重要！第十二頁，共七十九頁。今日(jīnrì)內(nèi)容疾病的介紹脊柱和骶髂關節(jié)在健康人的解剖結(jié)構(gòu)、功能患病的原因疾病的危害(wēihài)如何診斷以及與其它疾病進行區(qū)分治療第十三頁，共七十九頁。怎么(zěnme)就得病了？目前認為具體機制不明強直性脊柱炎的發(fā)病有很多因素參與遺傳、感染、外界(wàijiè)環(huán)境等多種因素作用下發(fā)病遺傳因素（HLA-B27基因…）感染因素千萬不要(bùyào)只根據(jù)HLA-B27陽性就確診AS！第十四頁，共七十九頁。HLA-B27HLA-B27陽性者患強直性脊柱炎可能性和危險性增加(zēngjiā)80%HLA-B27陽性者并不發(fā)生強直性脊柱炎10%HLA-B27陰性者患強直性脊柱炎第十五頁，共七十九頁。不能認為HLA-B27陽性者必定會發(fā)生強直性脊柱炎不能認為HLA-B27陰性者必定不會發(fā)生強直性脊柱炎更不能認為HLA-B27陽性(yángxìng)就是強直性脊柱炎HLA-B27第十六頁，共七十九頁。疾病(jíbìng)影響的部位骨下腰痛胸痛韌帶(rèndài)炎關節(jié)炎骨質(zhì)疏松骨外

眼心臟(xīnzàng)肺部神經(jīng)系統(tǒng)腎臟第十七頁，共七十九頁。AS的病理(bìnglǐ)特征——附著點炎骶髂關節(jié)、椎間關節(jié)、肌腱(jījiàn)的疼痛——都是由附著點炎造成的第十八頁，共七十九頁。疾病(jíbìng)進展的特點通常情況(qíngkuàng)下：疼痛部位具有由下向上逐漸發(fā)展的特點頸部(jǐnɡbù)骶尾先后癥狀出現(xiàn)的次序頸痛臀腰痛胸痛后期——脊柱強直髖關節(jié)固定第十九頁，共七十九頁。骨病的表現(xiàn)(biǎoxiàn)——下腰痛炎性腰背痛青年發(fā)病（40歲以前）持續(xù)時間超過3個月夜間痛明顯——輾轉(zhuǎn)反側(cè)間歇性臀部痛——大腿根、后腰…睡醒后發(fā)僵——“生銹的感覺(gǎnjué)”、疲勞感活動后會減輕——休息不改善吃止痛藥管用——藥物依賴第二十頁，共七十九頁。早期(zǎoqī)——咳嗽、打噴嚏時疼痛晚期——擴胸運動受限AS的表現(xiàn)(biǎoxiàn)——胸痛胸廓(xiōngkuò)活動示意圖——擴胸運動受到了限制第二十一頁，共七十九頁。疾病(jíbìng)晚期的表現(xiàn)十五的月亮看不見舒適(shūshì)的枕頭用不上家里的馬桶沒法蹲第二十二頁，共七十九頁。韌帶(rèndài)炎臨近關節(jié)的部位(bùwèi)疼痛足跟、腳踝、膝關節(jié)周圍…第二十三頁，共七十九頁。第二十四頁，共七十九頁。外周關節(jié)炎中軸骨、臀以外(yǐwài)的關節(jié)特點：下肢多、不對稱、很少畸形第二十五頁，共七十九頁。骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)與疾病破壞、慢性炎癥等有關可以出現(xiàn)骨痛反復骨折嚴重影響(yǐngxiǎng)生活質(zhì)量第二十六頁，共七十九頁。骨外癥狀(zhèngzhuàng)全身不適發(fā)熱疲倦體重(tǐzhòng)下降……具體器官表現(xiàn)…第二十七頁，共七十九頁。眼炎——虹睫炎約1/3的患者患病后出現(xiàn)眼部癥狀單側(cè)發(fā)作疼痛食物模糊可能造成(zàochénɡ)青光眼4～8周消退很少遺留視力障礙第二十八頁，共七十九頁。神經(jīng)壓迫(yāpò)癥狀主要(zhǔyào)原因：關節(jié)間隙的狹窄骨折表現(xiàn)手足麻木、疼痛、排尿、排便不暢等第二十九頁，共七十九頁。其它(qítā)表現(xiàn)較少受累的器官：心臟肺臟(fèizàng)腎臟雖然少見，但有時(yǒushí)還要進行全面的檢查第三十頁，共七十九頁。檢查(jiǎnchá)項目關節(jié)功能檢查(jiǎnchá)血液檢查影像檢查其它第三十一頁，共七十九頁。關節(jié)(guānjié)檢查第三十二頁，共七十九頁。指地距第三十三頁，共七十九頁。血液(xuèyè)檢查血沉、C反應蛋白協(xié)助判斷活動程度血、尿常規(guī)、肝腎功能等協(xié)助選擇用藥基因(jīyīn)檢查HLA-B27——篩選高危人群第三十四頁，共七十九頁。影像(yǐnɡxiànɡ)檢查X線骶髂關節(jié)(guānjié)脊柱肩帶、臀帶及外周關節(jié)MRI/CT骶髂關節(jié)其它關節(jié)第三十五頁，共七十九頁。第三十六頁，共七十九頁。第三十七頁，共七十九頁。最初(zuìchū)的十年研究(yánjiū)證實：患病最初十年——關節(jié)功能丟失的主要階段患病2年內(nèi)，出現(xiàn)以下7項因素中的某項時：髖關節(jié)（大腿根）炎血沉快（高于30）止痛（抗炎）藥效果差脊柱(jǐzhù)活動受限腳趾腫脹如臘腸少關節(jié)炎起病年齡在16歲以下說明疾病比較嚴重疾病通常反復發(fā)作可自發(fā)緩解在多數(shù)患者病情相對較輕具有自限性第三十八頁，共七十九頁。如何(rúhé)診斷概念的明確疾病(jíbìng)鑒別第三十九頁，共七十九頁。診斷強直性脊柱炎的紐約標準(biāozhǔn)

（1984年修訂）臨床標準：

1.下腰部疼痛至少(zhìshǎo)持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失2.腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）3.擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標準+3級以上單側(cè)骶髂關節(jié)炎或雙側(cè)2級骶髂關節(jié)炎診斷(zhěnduàn)標準第四十頁，共七十九頁。脊柱(jǐzhù)關節(jié)?。⊿pA）ASReAIBDAPsAUSpAJSpA

其它(qítā)寡關節(jié)炎強直性脊柱炎（AS）是本組疾病(jíbìng)的原型是一組具有相似特征的疾中軸關節(jié)受累/脊柱炎癥外周關節(jié)炎外周附著點炎器官受累第四十一頁，共七十九頁。脊柱(jǐzhù)關節(jié)炎強直性脊柱炎反應性關節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關節(jié)炎炎性腸病相關(xiāngguān)的關節(jié)炎幼年發(fā)病的脊柱關節(jié)炎分類未定的脊柱關節(jié)炎脊柱關節(jié)炎是以上疾病的總稱，這些(zhèxiē)疾病具有部分相似的表現(xiàn)鑒別疾病對治療和判斷預后十分重要第四十二頁，共七十九頁。SpA病程(bìngchéng)演變放射學前階段(jiēduàn)（中軸型uSpA）放射學階段(jiēduàn)（AS）腰背痛（MRI提示骶髂關節(jié)炎）腰背痛放射學骶髂關節(jié)炎間隙改變腰背痛骨性強直脊柱韌帶鈣化時間（年）1984改良紐約分類標準AS的早期診斷①.下腰痛＞3月，活動后緩解②.腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限③.擴胸度＜同年齡同性別正常值④.雙側(cè)2-4級或單側(cè)3-4級X線骶髂關節(jié)炎確診標準;④加①—③任一條第四十三頁，共七十九頁。ASAS有關中軸SpA診斷(zhěnduàn)的新標準2009影像學上骶髂關節(jié)炎*加≥1個SpA特點(tèdiǎn)HLA-B27加

≥2個SpA其他(qítā)特點*影像學上骶髂關節(jié)炎：MRI：活動性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關骶髂關節(jié)炎按照修訂紐約標準有肯定放射學骶髂關節(jié)炎或

SpA特點炎癥性腰痛克隆氏病/結(jié)腸炎關節(jié)炎NSAIDs治療反應好附著點炎SpA家族史葡萄膜炎HLA-B27指（趾）炎銀屑病CRP升高腰痛≥3個月，年齡＜45歲第四十四頁，共七十九頁。銀屑病關節(jié)炎

第四十五頁，共七十九頁。臘腸(làcháng)趾/指第四十六頁，共七十九頁。反應(fǎnyìng)性關節(jié)炎第四十七頁，共七十九頁。猜猜看——這是強直性脊柱炎的一個常見癥狀(zhèngzhuàng)很多患者都深有感觸尤其是當身邊的人進入睡眠時…患者們往往痛苦萬分炎性腰背痛——夜間(yèjiān)痛醒第四十八頁，共七十九頁。第二(dìèr)問這是人們與生俱來的東西它一旦在我們體內(nèi)出現(xiàn)(chūxiàn)，就絕對不會消失它可以通過抽血化驗查出很多患者都對它十分恐懼它與強直性脊柱炎的發(fā)病有一定的聯(lián)系HLA-B27第四十九頁，共七十九頁。第三(dìsān)問這是患者另外一種的感覺當疾病活動時，它在每天都會出現(xiàn)而且在一天的開始就會給人帶來壞心情因為它，人們感到(gǎndào)自己的身體像生銹的鎖這種感覺一般要持續(xù)幾個小時通過活動，生銹的感覺才會慢慢消退晨僵第五十頁，共七十九頁。GoodresponsetoNSAIDsFamilyhistoryofSpAclinicalsymptomsimaginglabHLA-B27+elevatedCRP/ESRDiagnosticparametersforAS/SpAIBPhistoryBraunJ,SieperJ.Earlydiagnosisofspondyloarthritis.NatClinPractRheumatol2006Oct;2(10):536-45.第五十一頁，共七十九頁。Magneticresonanceimaging(MRI)inpatientswithAS–directevidenceofspinalinflammationBraunJetal.ArthritisRheum1994;37:1039; BraunJetal.RheumDisClinNorthAm1998;24:697

DemonstrationofactivespinallesionsbyuseoftheSTIRtechniqueEarlysacroiliitisinAS第五十二頁，共七十九頁。MRIexaminationsinAS–improvementofspinalinflammationafter6weeksand6monthsoftreatmentwithetanerceptp=0.001STIRMRIsequenceRudwaleitMetal.AnnRheumDis2005(n=26)baseline6weeks24weeks第五十三頁，共七十九頁。Antiinflammatoryeffectofanti-TNFtherapy(adalimumab)inASasdemonstratedbyMRI(T2*)BaselineWeek12LambertRGW,etal.ArthritisRheum2008ATLAS第五十四頁，共七十九頁。Improvementofspinalinflammationafter6months

ofanti-TNFtherapy(infliximab5mg/kg,n=279)

T9T6T2T9T6T2baseline24weeksBraunJetal.ArthritisRheum2006ASSERTExample,patientbeforevs.aftertherapywithinfliximab,STIR第五十五頁，共七十九頁。Median%ImprovementMedianimprovement(%)inMRIactivityscoreASspiMRI-aatWeek24MeanImprovement12.6% 53.8%

-+SD +104.88%+47.36%p<0.001BraunJetal.ArthritisRheum2006ASSERT第五十六頁，共七十九頁。小結(jié)(xiǎojié)強直性脊柱炎是脊柱關節(jié)炎中的一種發(fā)病的機理不完全清楚——并非絕對遺傳其影響具有(jùyǒu)重要的生理功能的關節(jié)同時對關節(jié)以外的部位也有影響多數(shù)患者不出現(xiàn)嚴重的畸形生活方式及采取的治療因人而異第五十七頁，共七十九頁。下面(xiàmian)的問題我們究竟(jiūjìng)怎么治療強直性脊柱炎？第五十八頁，共七十九頁。治療(zhìliáo)—目標緩解(huǎnjiě)癥狀和體征恢復功能防止關節(jié)損傷提高生活質(zhì)量防止脊柱疾病的并發(fā)癥第五十九頁，共七十九頁。治療(zhìliáo)—原則疾病教育有助于提高患者的依從性非甾類抗炎藥可用于腰背疼痛、關節(jié)炎和肌腱端炎的止痛和控制炎癥甲氨蝶呤7.5mg-10mg/周有助于控制PsA的外周關節(jié)炎、銀屑病皮損對單關節(jié)炎或腱鞘炎可行局部(júbù)注射皮質(zhì)激素，注射部位應避開銀屑病皮損第六十頁，共七十九頁。關節(jié)(guānjié)外并發(fā)癥：結(jié)膜炎多行對癥處理；虹膜睫狀體炎除局部行阿托品、激素點眼，可予口服皮質(zhì)激素治療，必要時加服硫唑嘌呤有腸道或泌尿生殖系感染者應口服抗生素如四環(huán)素、喹諾酮類藥物治療保持良好姿勢、減少畸形、維持擴胸度手術(shù)矯形或關節(jié)置換矯正脊柱畸形、改善關節(jié)功能

治療(zhìliáo)—原則第六十一頁，共七十九頁?；颊呓逃憻捓懑熁謴突颊邊f(xié)會自主團體非甾體抗炎藥(NSAIDs)外周病變中軸病變柳氮磺吡啶TNF阻斷劑鎮(zhèn)痛藥局部皮質(zhì)激素手術(shù)ZochlingJ,etal.AnnRheumDis.2006;65:442-452.AS治療(zhìliáo)的ASAS/EULAR推薦第六十二頁，共七十九頁。AS的治療(zhìliáo)理療(lǐliáo)

!!!非甾體抗炎藥!!!關節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素!!!柳氮磺吡啶(!?)甲氨蝶呤(!??)來氟米特(??)全身皮質(zhì)激素(!?)沙利度胺(!??)二膦酸鹽(??)他汀類(??)

生物制劑TNFa阻斷劑!!

利妥昔單抗??

阿巴西(bāxī)普??NSAIDs皮質(zhì)激素(i.a.)DMARDs第六十三頁，共七十九頁。NSAIDs在AS治療中特別(tèbié)有效1AmorB,etal.RevRheumEnglEd1995;62:10-15;2vanderHeijde,etal.ArthritisRheum2005;52:1205-1215.24小時內(nèi)反應良好的患者比例(%)177%15%0102030405060708090AS(n=69)機械性背部疼痛(n=768)病情加重時反應良好的患者比例(%)225%70%01020304050607080艾托考昔90/120mg(n=201)安慰劑

(n=93)第六十四頁，共七十九頁。DougadosM,etal.Rheumatology.1999.任何原因(yuányīn)導致的停藥(%)周安慰劑美洛昔康15mg美洛昔康22.5mg吡羅昔康20mg1年內(nèi)的患者(huànzhě)脫落率但NSAIDs并非在所有(suǒyǒu)患者中均有效，且常耐受性不佳5248444036322824201612840020406080100第六十五頁，共七十九頁。DMARDs在中軸關節(jié)受累(shòulěi)的AS患者中無效1HaibelH,etal.AnnRheumDis.2005;64:296-298;2HaibelH,etal.AnnRheumDis.2005;64:124-126;

3HaibelH,etal.AnnRheumDis.2007;66:419-421.阿那(ānà)白滯素1100mg/daySC所有(suǒyǒu)患者(n=20)來氟米特220mg/dayPO所有患者(n=20)外周關節(jié)炎(n=10)非關節(jié)炎(n=10)甲氨蝶呤320mg/weekSC所有患者(n=20)周BASDAI(Mean)0246804812162024周BASDAI(Mean)0246804812162024024680481216周BASDAI(Mean)第六十六頁，共七十九頁?？筎NF治療(zhìliáo)第六十七頁，共七十九頁。mRNA BraunJ,etal.ArthritisRheum.1995;38:499.

蛋白(dànbái)

BraunJ,etal.AnnRheumDis.2000;59S:85.

骨髓 FrancoisR,etal.AnnRheumDis.2005.AS患者(huànzhě)的炎性骶髂關節(jié)內(nèi)的TNFamRNA骨髓(ɡǔsuǐ)的早期檢測第六十八頁，共七十九頁。

PsAandASAdalimumabInfliximab3種TNF-α拮抗劑治療PsA和AS同樣(tóngyàng)有效

GladmanD:NatclinPracticeRheumatol2008:4:510Etanercept第六十九頁，共七十九頁?？筎NF治療AS：療效顯著，但對于疾病活動度和身體(shēntǐ)機能的影響并不相同BraunJetal.Lancet2002;359:1187-93

BASDAI50%反應(fǎnyìng)平均(píngjūn)BASFI正常疾病活動度、疼痛身體機能第七十頁，共七十九頁。PASI22.76.3(減少(jiǎnshǎo)72.25%)3.8(減少83.26%)BSA2318.54.5

0周

12周

24周類克?5mg/kgINF治療前后皮損消退(xiāotuì)比較第七十一頁，共七十九頁。AS的急性(jíxìng)前葡萄膜炎患病率: 30-40%發(fā)病率: 10–20例/100例患者(huànzhě)/年臨床表現(xiàn): 急性，單側(cè)預后: 通常良好，某些患者預后不佳傳統(tǒng)治療: 皮質(zhì)激素滴眼液第七十二頁，共七十九頁。在接受抗TNF治療的患者中，急性(jíxìng)前葡萄膜炎（AAU）的發(fā)病率降低匯合(huìhé)數(shù)據(jù)n=717BraunJetal.ArthritisRheum2005每100例患者(huànzhě)每年的AAU發(fā)病率n依那西普文獻報道024681012141618英夫利西單抗安慰劑英夫利西單抗依那西普安慰劑文獻報道第七十三頁，共七十九頁。TNF抑制劑是否(shìfǒu)會引起眼葡萄膜炎？在一項基于登記處的研究中，采用一項預先設定的標準，排除了伴有與眼葡萄膜炎相關的潛在疾病患者，結(jié)果證實：20例眼葡萄膜炎患者與依那西普相關，4例患者與英夫利西單抗相關，2例患者與阿達木單抗相關。在對各藥物治療組的患者估計數(shù)進行規(guī)格化后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與英夫利西單抗(P<0.001)和阿達木單抗(P<0.01)相比，依那西普與較高的眼葡萄膜炎發(fā)生率相關，而阿達木單抗和英夫利西單抗之間則不存在(cúnzài)該種相關性(P>0.5)。5