冠造和PCI的基本知識李奇北大人民課件

冠造和PCI的基本知識什么是冠狀動脈造影？冠狀動脈造影歷史1929年，WernerForssmann完成首例心導管術(shù)1941年，Cournand和Richards首次將心導管術(shù)用于診斷，測定心排血量，心導管術(shù)的安全性得到證實1956年，F(xiàn)orssmann,Cournand和Richards獲諾貝爾獎1958年，美國Cleveland的兒科醫(yī)師F.MasonSones在向1例瓣膜病患者的主動脈瓣注射造影劑時，意外地將造影導管插入了右冠狀動脈并注射了30ml造影劑，選擇性冠狀動脈造影開始1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）和Amplatz分別設(shè)計出冠脈造影專用導管……RyanTJ.Circulation,2002,106:752.冠狀動脈造影歷史MelvinP.Judkins(1922-1985)1967年，MelvinP.Judkins（1922-1985）設(shè)計出冠脈造影專用導管冠狀動脈造影提供的信息冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD冠狀動脈畸形：開口與走形無變異、肌橋、血管瘤、瘺評價心外膜冠狀動脈血流：

TIMI血流分級評價心肌灌注情況：TMPG決定是否或能否血運重建：狹窄部位、范圍、程度評價血運重建風險：病變評分等血運重建隨訪：有無再狹窄等……Seldinger穿刺股動脈入路橈動脈入路心臟冠脈解剖左冠狀動脈（LCA）左主干（LM）前降支（LAD）回旋支（LCX）右冠狀動脈（RCA）冠狀動脈血管造影系統(tǒng)心導管檢查：冠狀動脈造影(CAG)冠狀動脈造影（LCA）

ArterialAnatomy&ProjectionsLeftCoronaryArteryRightAnteriorObliqueRAO30冠狀動脈造影（RCA）

ArterialAnatomy&ProjectionsRightCoronaryArteryLeftAnteriorOblique45o冠狀動脈造影讀片冠狀動脈分段與命名ACC/AHA,1975.冠狀動脈造影讀片冠狀動脈分段與命名ACC/AHA,1975.幾個概念常用的冠造體位：左冠：肝位，右前斜肩位，頭位，左前斜肩位，蜘蛛位，足位；右冠：左前斜，右前斜，右前斜＋頭位造影下冠狀動脈粥樣硬化的界定：狹窄程度>50％；介入治療的程度：一般>70%(左主干或不穩(wěn)定病變可放寬至50％）血流：TIMI分級：0，1，2，3看幾個冠造片子……冠造的適應征CCS分級Ⅰ～Ⅱ級，無創(chuàng)檢查提示中～大面積心肌缺血（負荷或靜息）或從事高危職業(yè)CCSⅢ～Ⅳ級，藥物治療效果不好或惡化或曾經(jīng)發(fā)生過心原性猝死或持續(xù)性室速臨床癥狀和客觀檢查無法確診，需要明確診斷的UA/NSTEMI應盡早或急診行冠造STEMI12小時內(nèi)或雖然超過12小時但是血流動力學或心電學不穩(wěn)定者應急診冠造冠造的并發(fā)癥死亡：發(fā)生率0.1％急性心肌梗死：發(fā)生率0.05-0.07％心律失常：多為一過性；室顫：多發(fā)生于右冠造影時；房撲、房顫：多與心臟基礎(chǔ)疾病有關(guān)；竇性停搏、房室傳導阻滯：多見于右冠造影時栓塞：發(fā)生率0.07％外周血管并發(fā)癥：出血，血腫，假性動脈瘤，動靜脈瘺，夾層動脈瘤過敏血管迷走反射：發(fā)生率3-5％器械相關(guān)的并發(fā)癥：打折、斷裂造影劑腎病心臟介入診治技術(shù)發(fā)展第一次心導管檢查：Forssman，1929年第一次冠狀動脈造影：1959年，Sones等第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等第一次支架植入術(shù)：1986年3月Puels等2001年：美國的PCI數(shù)量達70萬例以上。國內(nèi)90年代后發(fā)展較快，目前每年P(guān)TCA/Stent數(shù)量為20000例左右。中國介入發(fā)展情況成長速度舉世矚目已成為中國醫(yī)學界最熱門學科Procedures:Endovascular

TherapeuticInterventionsPTCA

（PercutaneousTransluminalAngioplasty）1.DiagnoseandCrossLesionwithGuideWire（導絲）.2.CrossLesionwithDeflatedBalloonCatheter.3.InflatetheBalloonat

4-12Atm.4.RemoveBalloonCatheter…PostPTCAAngiogram.PTCA過程示意圖：Procedures:Endovascular

TherapeuticInterventionsSTENTING(冠狀動脈支架植入術(shù)）1.Pre-StentPTCA.2.StentCatheterPositioned.3.BalloonandStentInflatedat8-18Atm.4.RemoveCatheterPost-StentAngiogram.PCI最理想的適應證穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人，經(jīng)充分內(nèi)科治療仍有心絞痛發(fā)作運動ECG和/或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據(jù)，冠脈單支病變、特別是近端非開口部位孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、不累及重要分支的病變心功能良好PTCA/stent最理想的適應證:示例RCA中段孤立病變對最理想適應證的患者：PCI的成功率在95%以上與內(nèi)科傳統(tǒng)治療比較，PCI在術(shù)后6個月內(nèi)可明顯改善病人的心絞痛癥狀PCI的擴大適應證1.多支、單支多處病變2.開口或分叉病變3.近期完全閉塞病變4.介入治療術(shù)后再狹窄病變5.孤立的靜脈橋狹窄病變6.有保護的左主干病變PCI的擴大適應證多支分叉LM末端RCA全閉Procedures:Endovascular

TherapeuticInterventions

多個支架植入示意圖：多支病變介入治療對策正確選擇手術(shù)方案（PCI）原則：

從病變血管角度∽先罪犯血管后其他血管;

從病變程度角度∽先狹窄重后狹窄輕、先全堵病變后狹窄病變.多支病變介入治療對策正確選擇手術(shù)方案（PCI）原則：

從血管供血范圍角度∽先供血范圍大的后供血范圍小的;

從有側(cè)支血供角度∽先受血血管后供血血管.多支病變介入治療對策正確選擇手術(shù)方案（PCI）原則：

從一支病變血管角度∽先狹窄重處后狹窄輕處、先遠端后近端

從病變涉及分支角度∽先主干血管后分支血管.多支病變介入治療對策手術(shù)（PCI）原則的具體應用：穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛：基本按原則進行;

急性心肌梗死：只做與梗死相關(guān)的血管;

特殊條件的介入治療無痛性心肌缺血：

隨手術(shù)成功率和安全性的提高，對于無癥狀而無創(chuàng)性運動試驗有心肌缺血提示，特別是同位素心肌顯像有高危缺血表現(xiàn)的病人，造影有嚴重狹窄、解剖適合于導管介入者，可考慮行介入治療。特殊條件的介入治療年齡：

高齡≥75歲的病人冠脈血管病變的復雜程度、心絞痛的嚴重程度及心功能減退的程度均較年輕病人明顯，這增加了PTCA的難度和危險性。但高齡病人接受CABG的風險性很大，介入療法是減輕或緩解病人癥狀的較好的替代方法。

報告的成功率在79%-91%

特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：

對癥狀已被穩(wěn)定但不能被充分控制者：進一步可考慮介入治療，成功率近90%，急性并發(fā)癥率較穩(wěn)定性心絞痛時略高。癥狀穩(wěn)定多長時間才能減少介入的并發(fā)癥還沒有定論，資料提示癥狀穩(wěn)定2周以上對減少并發(fā)癥可能有幫助。特殊條件的介入治療不穩(wěn)定性心絞痛：

對藥物治療無反應的不穩(wěn)定性心絞痛病人：應行緊急冠狀動脈造影，對病變解剖適合介入治療者考慮急診PTCA+支架術(shù)，成功率在85%。建議對臥位心絞痛或心絞痛時間長伴有ECG的ST段顯著壓低或抬高的頻發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛病人行急診冠狀動脈造影并進而作PTCA+支架治療。特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

直接PCI：不預溶栓而直接選擇PCI作為再灌注治療方法。對經(jīng)驗豐富和技術(shù)熟練的術(shù)者來說，直接PCI可適合于：

①所有符合溶栓治療或因出血性并發(fā)癥及其它某些禁忌癥的AMI病人；②合并心原性休克的AMI；③大面積或前壁梗塞考慮溶栓可能不能開放梗塞相關(guān)血管者.特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

PCI不能在病人入院后60-90分鐘內(nèi)開始時，應首選溶栓治療以爭取時間(胸痛3小時以內(nèi)的AMI選擇PCI或溶栓其效果相似）。

直接PCI的血管再通率90%-95%，TIMI3級血流恢復率在90%左右。

心原性休克PCI治療的生存率在70%左右，主動脈氣囊反搏的應用可提高心原性休克病人搶救的成功率。特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：補救性PTCA：即溶栓失敗后所進行的PCI。適用于胸痛癥狀發(fā)生12小時內(nèi)溶栓失敗的AMI者，或癥狀已超過12小時，但有大面積梗塞伴有持續(xù)性胸痛或血液動力學不穩(wěn)定或梗塞面積進行性擴大者。

補救性PCI可降低30天死亡率和晚期心力衰竭的發(fā)生率。特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：

即刻PCI：對溶栓已再通、癥狀消失的AMI病人不主張即刻PCI；

TIMI2級以下者即刻PCI能改善再灌注進而挽救更多的心??；

對已有TIMI3級的無癥狀者不考慮即刻

PCI。特殊條件的介入治療急性心肌梗塞（AMI）：延遲PCI：多在梗塞7天后進行，對梗塞相關(guān)血管的殘余狹窄進行治療。特殊條件的介入治療非ST段抬高的MI：這類病人多有三支血管病變和較差的左室功能，溶栓對其意義不大。

對這部分病人應及時行冠狀動脈造影，對解剖適合于PCI的罪犯血管或病變進行PCI。

冠脈介入治療的并發(fā)癥冠脈痙攣冠脈夾層急性冠脈閉塞支架內(nèi)血栓冠脈穿孔其余同冠造冠造及介入治療的并發(fā)癥的處理量大的出血、皮下血腫、腹膜后血腫：監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血色素，加快補液必要時輸血，必要時停阿司匹林、波立維、低分子肝素（一定要慎重！因為支架內(nèi)血栓形成同樣是致命的?。┬×康某鲅⑵は卵[不需特殊處理

冠造及介入治療的并發(fā)癥的處理迷走反射：預防：充分麻醉，消除病人緊張情緒，保證足夠的入量治療：及早發(fā)現(xiàn)苗頭，迅速處理（阿托品，多巴胺，快速補液，適當減壓）多巴胺可適當多用一段時間介