腦出血后血壓管理演示文稿

腦出血后血壓管理演示文稿第一頁，共三十頁。（優(yōu)選）腦出血后血壓管理.第二頁，共三十頁。序言重要但常被忽視的話題！腦出血術(shù)后的血壓管理！第三頁，共三十頁。主要內(nèi)容腦出血概述143血壓管理：相關(guān)指南2血壓管理的理論原則4

降壓治療的注意事項第四頁，共三十頁。概述外傷性腦出血腦出血原發(fā)性腦出血自發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血占78-88％，主要由慢性高血壓(或CAA)所致血管畸形、凝血障礙、腫瘤等等在發(fā)達(dá)國家，原發(fā)性腦出血約占所有腦卒中的6.5~19.6%，我國統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為18.8~47.6%第五頁，共三十頁。概述1年病死率:A腦葉57%

BC深部腦組織51%D腦干65%E小腦42%第六頁，共三十頁。概述：腦出血與高血壓腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預(yù)后不良相關(guān)：有報道約75％的腦出血病人收縮壓≥140mmHg，其中：140－184mmHg50％，185－219mmHg17％，≥220mmHg3％。有研究分析顯示入院時血壓顯著增高并且持續(xù)控制不充分與臨床預(yù)后不良相關(guān)。

——血壓的控制與患者的預(yù)后息息相關(guān)第七頁，共三十頁。血壓增高的原因慢性高血壓病史，就診時的高血壓反應(yīng)了之前血壓控制不良；腦干受壓的反應(yīng)，即Cushing–Kocher反應(yīng)，來維持腦灌注；腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致異常的交感活動、副交感活動的改變以及兒茶酚胺水平升高等其他：患者導(dǎo)尿、術(shù)后疼痛、便秘、約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等第八頁，共三十頁。主要內(nèi)容腦出血概述143血壓管理：相關(guān)指南2

血壓管理的理論原則4

降壓治療的注意事項第九頁，共三十頁。血壓管理的理論原則血腫擴(kuò)大：高血壓腦出血是一動態(tài)過程，早期血腫擴(kuò)大常見，血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38％的患者在發(fā)病3小時內(nèi)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大(＞33％)；其中2／3的患者CT掃描1小時內(nèi)血腫明顯增大第十頁，共三十頁。血壓管理的理論原則高血壓與血腫擴(kuò)大：過高血壓可增加血腫增大的風(fēng)險有學(xué)者回顧性分析76名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)與收縮壓≤150mmHg相比，收縮壓≥160mmHg與血腫增大顯著相關(guān)。第十一頁，共三十頁。血壓管理的理論原則中華神經(jīng)外科雜志研究表明，當(dāng)腦出血患者發(fā)病60

h內(nèi)使血壓降至160/90

mm

Hg以下時，有改善預(yù)后的趨勢。

第十二頁，共三十頁。血壓管理的理論原則回顧性研究表明，入院時的急性期過快降壓與病死率升高相關(guān)。

卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內(nèi)壓自動調(diào)節(jié)曲線右移。正常人平均動脈壓（MAP）大約在50～150

mm

Hg時，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應(yīng)較高的平均動脈壓水平，因此對于正常人可以耐受的平均動脈壓水平，高血壓性卒中的患者就有出現(xiàn)低灌注的危險。長期的低灌注造成腦梗的發(fā)生。第十三頁，共三十頁。血壓管理的理論原則多數(shù)學(xué)者支持腦灌注壓維持在60

mm

Hg以上CPP=MAP-ICP腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）第十四頁，共三十頁。血壓管理的理論原則結(jié)論大多數(shù)的腦出血患者血壓是升高的血壓升高與血腫擴(kuò)大和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)急性期過快降血壓可能導(dǎo)致腦灌注不足基于以上證據(jù)：控制腦出血患者急性期血壓是合理的，但是平均動脈壓必須控制在合理的范圍之內(nèi)第十五頁，共三十頁。血壓與組織病理的變化第十六頁，共三十頁。主要內(nèi)容腦出血概述143

血壓管理：相關(guān)指南2血壓管理的理論原則4

降壓治療的注意事項第十七頁，共三十頁。血壓管理－2010美國指南患者的最適血壓水平應(yīng)基于個體因素，如慢性高血壓、ICP、年齡、腦出血的可能原因和距發(fā)病的時間等來確定目標(biāo)值理論上，血壓升高可能增加最初幾小時破裂小動脈繼續(xù)出血的風(fēng)險血壓與ICP升高和出血的體積有關(guān)系很難確定血壓升高是血腫擴(kuò)大的原因還是血腫擴(kuò)大和ICP增高的反應(yīng)第十八頁，共三十頁。血壓管理－2010美國指南自發(fā)性腦出血血壓升高時的治療建議1If收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，每5分鐘監(jiān)測一次血壓2If收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有顱內(nèi)壓增高的證據(jù)或懷疑，考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，以保證腦灌注壓＞60-80mmHg3If收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，但無ICP增高的證據(jù)或懷疑，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（eg，MAP

110mmHg或目標(biāo)血壓160/90mmHg），每15分鐘給病人做一次臨床檢查SBP收縮壓MAP平均動脈壓第十九頁，共三十頁。血壓管理－澳大利亞指南急性期血壓處理尤為重要，然而目前尚無完成的隨機(jī)研究來指導(dǎo)該治療。只有一項僅有27例患者的證據(jù)級別為Ⅳ級的研究，即保持血壓在160/90mmHg以下是可行的、安全的，并且血腫增加的百分比也很低。在強(qiáng)有力證據(jù)出現(xiàn)之前，一致的觀點是，對既往有高血壓的腦出血降壓治療只需保持平均動脈壓<130mmHg。第二十頁，共三十頁。血壓管理－國內(nèi)指南腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，視患者年齡、既往高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。血壓≥200/110mmHg時，降顱壓的同時慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，暫時尚可不必使用靜脈降壓藥，先降顱壓，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，避免MAP下降幅度>20%,否則可能造成腦低灌注。收縮壓<150mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓升高的患者,其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高,以保證足夠的腦灌注血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。第二十一頁，共三十頁。血壓的控制必須考慮病人的基礎(chǔ)條件、顱內(nèi)壓的高低和顱內(nèi)順應(yīng)性等對腦灌注壓的影響控制性低血壓應(yīng)慎用！理由是：動脈壓是維持局灶腦缺血時側(cè)支循環(huán)的決定因素動脈瘤夾閉術(shù)可以用暫時夾閉載瘤動脈阻斷血流防止動脈流破裂，即使破裂用填塞和暫時夾閉預(yù)后也優(yōu)于控制性降壓圍手術(shù)期血壓的調(diào)控第二十二頁，共三十頁。3、不主張控制性高血壓，神經(jīng)外科術(shù)后高血壓、心動過速發(fā)生率高達(dá)80％。導(dǎo)致顱壓增高、顱內(nèi)出血、心肌缺血，應(yīng)維持合理的血壓持續(xù)至術(shù)后4、為防止SAH顱內(nèi)血管手術(shù)后致命的血管痙攣發(fā)生，夾閉動脈流后要提升血壓圍手術(shù)期血壓的調(diào)控第二十三頁，共三十頁。血壓波動的常見原因：患者術(shù)后疼痛、便秘、肢體約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等；腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦；腦出血對腦組織破壞性的損傷，可引起血壓下降，對腦組織的刺激性的損傷，引起血壓升高，兩者并存，引起血壓急劇的波動。第二十四頁，共三十頁。主要內(nèi)容腦出血概述143血壓管理：相關(guān)指南2血壓管理的理論原則4

降壓治療的注意事項第二十五頁，共三十頁。降壓治療的注意事項：降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張在20%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。

降壓治療要求做到個體化。

維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（微泵控制給藥）。

第二十六頁，共三十頁。降壓治療的注意事項：

慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足，CBF（腦血流量）降低。對少數(shù)低血壓者，可適當(dāng)升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高M(jìn)AP

20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等第二十七頁，共三十頁。降壓治療的注意事項：注意血壓的其他影響因素，如注意通便，病情允許時盡早拔除氣管插管，或者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導(dǎo)致再出血。在解除以上影響因素的同時應(yīng)減量或停用降壓藥物，以免引起血壓急劇下降第二十八頁，共三十頁。降壓治療的注意事項：在應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀測量血壓的過程中，應(yīng)根據(jù)患者的病情設(shè)置間隔測量時間。應(yīng)用藥物血壓穩(wěn)定后醞情延長測量間隔時間。