南華大內(nèi)科護理學講義

內(nèi)科護理學講義呼吸系統(tǒng)疾病的一般護理一、概述呼吸系統(tǒng)疾病是人們熟悉的病種之一，根據(jù)衛(wèi)生部有關統(tǒng)計資料表明，我國呼吸系統(tǒng)疾病患病率約在6.94％左右。在城市的死亡率占第4位，而在農(nóng)村則占首位。而從年齡上看，一老一少正是呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)年齡段。冬季則是呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)季節(jié)。二、病因呼吸系統(tǒng)與外界相通，肺又是體內(nèi)唯一接受全部心輸出血量的器官，血流量也多，環(huán)境中的有害氣體、粉塵、病原微生物及某些致敏原和血流中的致病因子易侵入肺內(nèi)引起疾病。在以往，呼吸系統(tǒng)疾病中以感染性疾病居多，尤其是細菌性肺炎、肺結核病較常見。隨著抗生素的普遍應用，感染性疾病得以被有效控制。而由于大氣污染、吸煙、人口老齡化及其他因素，慢性阻塞性肺疾病、肺癌、職業(yè)性肺疾病、慢性肺源性心臟病等的發(fā)病率和病死率則日趨增多，應引起足夠重視。三、呼吸系統(tǒng)的結構功能與疾病的關系1、呼吸道呼吸系統(tǒng)包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺，是通氣和換氣的器官。通常以喉環(huán)狀軟骨為界將呼吸道分為上、下兩部分。下呼吸道從氣管起，支氣管經(jīng)逐級分支到達肺泡。終末細支氣管以上為傳導部分，呼吸細支氣管以下為換氣部分。臨床上，通常把管徑＜2mm的小支氣管和細支氣管，稱為小氣道。泡面積。Ⅰ型肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞及其基膜組成的肺泡毛細血管膜構成血氣屏障，是氣血交換的場所。Ⅱ型肺泡細胞為數(shù)較少，呈立方形，鑲嵌在Ⅰ型上皮細胞之間，能排泌肺表面活性物質(zhì)。3、肺的血液循環(huán)肺有兩組血管供應，肺循環(huán)的動、靜脈為氣體交換的功能血管；體循環(huán)的支氣管動、靜脈為氣道和臟層胸膜等營養(yǎng)血管。肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通，所以其他組織的感染或癌腫可在肺發(fā)生播散。

肺為一個低壓（肺循環(huán)血壓僅為體循環(huán)血壓的1/10）、低阻、高容的器官。當二尖瓣狹窄、左心功能衰竭、肝硬化、腎病綜合征和營養(yǎng)不良的低蛋白血癥時，會發(fā)生肺間質(zhì)水腫，或胸腔漏出液。4、胸膜和胸膜腔肺組織外包膜即胸膜，胸膜臟層和壁層組成的潛在腔隙即胸膜腔5、肺的通氣和換氣（1）肺通氣動力：胸腔容積改變指標：每分鐘肺通氣（MV）：每分鐘進入或排出呼吸器官的總氣量肺泡通氣量（VA）：吸氣時進入肺泡進行氣體交換的總氣量最大通氣量（MMV）：最大速度和最深呼吸的每分通氣量（2）肺換氣動力：肺泡與血液之間的氣體分壓差影響因素：氣體分壓、氣體量、通氣/血流比例、肺泡膜彌散面積和厚度6、呼吸運動通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)反射和體液化學變化等來調(diào)節(jié)延髓——呼吸基本中樞腦橋——呼吸調(diào)整中樞常見異常呼吸(1)陳-施呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)特點：呼吸漸增強增快又漸減弱減慢，與呼吸暫停交替出現(xiàn)。原因：①肺-腦循環(huán)時間延長（如心衰）②呼吸中樞反饋增益增加。臨床：在缺氧、睡眠、腦干損傷等情況下可出現(xiàn)。(2)比奧呼吸(Biotbreathing)特點：一此或多次強呼吸后，繼以較長時間的呼吸暫停，之后又再次出現(xiàn)這樣的呼吸。臨床：呼吸中樞損害。常是死亡前出現(xiàn)的危急癥狀。(3)睡眠呼吸暫停(sleepapnea)大約有1/3的正常人在睡眠時會出現(xiàn)周期性呼吸暫停（持續(xù)暫停10s以上，動脈血氧飽和度下降75%以上）。長期發(fā)生睡眠呼吸暫停會導致嗜睡、肺A壓高、右心衰竭等疾病。7、防御功能盡管呼吸系統(tǒng)與外界環(huán)境接觸最頻繁，環(huán)境中的有害因素常是誘發(fā)肺疾病的主要原因，但呼吸系統(tǒng)的防御功能，能凈化自身，可防止有害因子入侵造成損傷。（1）調(diào)節(jié)與進化空氣——加溫濕化過濾（2）清除氣道異物——粘膜粘液纖毛運載系統(tǒng)纖毛－粘液排送系統(tǒng)乃呼吸道特有的保護裝置，能將沉積于粘液中的有害因子自下而上地向外排送；而且粘液成分中還含有溶菌酶、干擾素、補體系統(tǒng)、分泌型IgA等免疫活性物質(zhì)，具有增加局部免疫力的作用。（3）反射性防御——咳嗽噴嚏支氣管收縮（4）清除肺泡內(nèi)有害物質(zhì)——巨噬細胞肺巨噬細胞是肺內(nèi)重要的防御細胞，能吞噬吸入的有害物質(zhì)，還可攝取和處理抗原，參與特異性免疫反應。（5）免疫防御——非特異性/特異性免疫肺泡毛細血管膜不僅能清除沉積于肺內(nèi)的微粒，還具有選擇性滲透的屏障作用，能防止吸入性有害物質(zhì)侵入肺深部組織。呼吸系統(tǒng)防御裝置如受損，則防御功能降低，在發(fā)病環(huán)節(jié)中起著重要作用。四、護理評估與其他系統(tǒng)疾病一樣，周密詳細的病史和體格檢查是診斷呼吸系疾病的基礎，X線胸部檢查對肺部病變具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾病常為全身性疾病的一種表現(xiàn)，還應結合常規(guī)化驗及其他特殊檢查結果，進行全面綜合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷。1、病史評估（1）現(xiàn)病史、既往史、家族史了解患病和治療經(jīng)過；了解對肺部有毒性物質(zhì)的職業(yè)和個人史。如是否接觸各種無機、有機粉塵、發(fā)霉的干草、空調(diào)機；詢問吸煙史時，應有年包數(shù)的定量記載；有無生食溪蟹或乙胺碘酮可能引起肺纖維化、β-腎上腺素能阻滯劑可導致支氣管痙攣、氨基甙類抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；還有一些遺傳性疾病，如支氣管哮喘、肺泡微結石癥等可有家族史。（2）社會心理狀況1）社會狀況包括病人的職業(yè)、單位、職務、經(jīng)濟、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。2）家庭狀況家庭成員，病人在家庭中的作用，居住條件等。（3）精神情感狀況1）感知能力，讓病人說出自己在什么地方，今天是幾月幾日，辨認人，并檢查其寫和說的能力及詞匯水平。2）病人對壓力的反應。3）對其周圍人和事、物的反應，以前是否住過院，對這次住院是否懼怕等。4）病人目前考慮的問題，對護理有何要求。2、身體評估由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正?；虺霈F(xiàn)明顯異常。氣管支氣管病變以干濕啰音為主；肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強度的改變，如大片炎變呈實變體征；胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應的體征，可伴有氣管的移位。胸部疾患可伴有肺外的表現(xiàn)，常見的有支氣管－肺和胸膜化膿性病變的杵狀指（趾）；某些支氣管肺癌所致的肺性骨關節(jié)病、杵狀指，還有因異位內(nèi)分泌癥群等副癌綜合征。3、實驗室及其他檢查資料評估（一）血液檢查呼吸系統(tǒng)感染時，常規(guī)血白細胞和中性粒細胞增加，有時還伴有毒性顆粒；嗜酸粒細胞增加提示過敏性因素或寄生蟲感染。外源性哮喘患者75%有l(wèi)gE升高，可排除寄生蟲感染。（二）抗原皮膚試驗哮喘的過敏原皮膚試驗陽性有助于用抗原作脫敏治療。對結核或真菌呈陽性的皮膚反應僅說明已受感染，并不能肯定患病。（三）痰液檢查痰涂片若經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引、或經(jīng)纖支鏡防污染雙套管毛刷采樣，可防止咽喉部寄殖菌的污染，對肺部微生物感染病因診斷和藥物選用有重要價值。作痰脫落細胞檢查，有助于肺癌的診斷。（四）胸液檢查和胸膜活檢常規(guī)胸液檢查可明確滲出還是漏出性胸液。檢查胸液的溶菌酶、腺苷脫氨酶、癌胚抗原測定及染色體分析，有利于結核與癌性胸液的鑒別。脫落細胞和胸膜病理活檢對明確腫瘤或結核有診斷價值。（五）影像學檢查胸部熒光透視配合正側位胸片，可見到被心、膈等掩蓋的病變，并能觀察膈、心血管活動情況。CT能進一步明確病變部位、性質(zhì)以及有關氣管支氣管通暢程度。磁共振影像對縱隔疾病和肺動脈栓塞可有較大幫助。支氣管造影術對支氣管擴張、狹窄、阻塞的診斷有助。肺血管造影用于肺栓塞和各種血管先天的或獲得性的病變；支氣管動脈造影和栓塞術對咯血有較好的診治價值。（六）其他：支氣管鏡、放射性核素掃描、肺活組織檢查、超聲檢查作胸腔積液定位,指導穿刺抽液、診斷性人工氣胸或氣腹術、呼吸功能測定等五、呼吸系統(tǒng)疾病的一般護理1、環(huán)境改善室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，維護室內(nèi)溫、濕度適宜，避免空氣污染，如有害的煙霧、粉塵和刺激性氣體等。2、控制感染（1）、使用抗生素前及時留取痰液，送培養(yǎng)加藥敏。注意：痰液必須深部咳出，咳痰前可給予3%H2O2水含漱2～3次;再用生理鹽水漱口2次立即送檢。（2）、在應用抗生素時要了解藥物的性質(zhì)，半衰期，不宜過早溶解。用藥期間應仔細觀察痰量及痰液性狀的變化，以確定抗生素的效果，痰量多時應記錄每日痰量。3、疏通氣道（1）吸氧對呼吸困難者可給低流量持續(xù)吸氧。重癥病人吸氧時應嚴密觀察。若吸氧后病人較安靜，神志好轉(zhuǎn)，紫紺改善，心率減慢，說明有效。若呼吸減慢變淺，可能出現(xiàn)CO2麻痹，應調(diào)節(jié)氧量，或加呼吸興奮劑。若呼吸困難無改善，且出現(xiàn)意識模糊及精神癥狀，應考慮肺腦早期，及時向醫(yī)生反映，采取相應措施。（2）保持呼吸道暢通痰液粘稠不易咳出患者，應鼓勵多飲水，酌情補液；超聲霧化濕化氣道是幫助排痰最有效方法，以1～5μm霧粒為宜，霧粒小能使藥物均勻而緩慢到達終末支氣管及肺泡。痰液粘稠雍滯氣道，阻塞明顯者，可先行導管吸痰。4、機械通氣輔助呼吸注意事項（1）注意呼吸是否合拍。若通氣量足夠，患者呼吸應和呼吸器一致。通氣量不足，可能有痰液阻塞或肺內(nèi)有嚴重合并癥。（2）按時給患者翻身、吸痰、拍背、促進痰液排出，保持呼吸道暢通，如不暢常見于連接管道漏氣，痰流阻塞，致氣道阻力增大。（3）定時觀察呼吸頻率，送氣壓力及機器運轉(zhuǎn)，防止漏氣及脫落，以及吸氧濃度。（4）觀察生命體征及參數(shù)、意識神志變化并記錄，如患者出現(xiàn)惡心、煩躁不安，面色蒼白，進行性呼吸困難，應考慮氧中毒可能，以及有否呼酸、呼堿中毒等。5、用藥觀察長期患病者尤其是老年患者，由于年老體弱常服多種藥物，但因年老體衰肝腎功能下降，對藥物耐受性差易造成藥物蓄積中毒等不良反應。輸液患者應控制輸液速度，過多、過快，可引起肺水腫導致心衰，靜脈注射氨茶堿應緩慢。6、心理護理幫助患者克服疾病帶來的悲觀情緒，進行適當?shù)奈捏w活動，引導其進行循序漸進的鍛煉，將有助于增強患者機體免疫能力，為患者創(chuàng)造有利于治療、康復的最佳心理狀態(tài)。7、康復期護理在疾病緩解期，應采取措施增強機體免疫功能，對易患感冒患者鼓勵加強鍛煉，增強耐寒能力，增強體質(zhì)，鼓勵患者加強呼吸功能鍛煉，加強膈肌活動，增加有效通氣量。對有煙、酒嗜好者要鼓勵戒煙，以利改善呼吸功能。六、呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理1、咳嗽與咳痰咳嗽咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀之一，它是機體的一種保護性反射動作，借助咳嗽可將呼吸道內(nèi)的分泌物或異物排出體外。但是，頻繁而劇烈的咳嗽，可影響休息與睡眠，危害身體健康，失去其保護性意義。甚至加速疾病的發(fā)展，并有可能產(chǎn)生其他并發(fā)癥如：肺氣腫、支氣管擴張及肺源性心臟病等。急性發(fā)作的刺激性干咳常為上呼吸道炎引起，若伴有發(fā)熱、聲嘶，常提示急性病毒性咽、喉、氣管、支氣管炎。慢性支氣管炎，咳嗽多在寒冷天發(fā)作，氣候轉(zhuǎn)暖時緩解。體位改變時咳痰加劇，常見于肺膿腫、支氣管擴張。支氣管癌初期出現(xiàn)干咳，當腫瘤增大阻塞氣道，出現(xiàn)高音調(diào)的阻塞性咳嗽。陣發(fā)性咳嗽可為支氣管哮喘的一種表現(xiàn)，晚間陣發(fā)性咳嗽可見于左心衰竭的患者?？忍档男再|(zhì)（漿液、粘液、粘液膿性、膿性）、量、氣味，對診斷有一定幫助。常見護理診斷（1）清理呼吸道無效與呼吸道炎癥、痰液粘稠、以及疲乏、胸痛、意識障礙等導致無效咳嗽有關[相關因素]疲乏，咳嗽無力及無效咳嗽。痰液過多，痰液粘稠。年老體弱。[主要表現(xiàn)]咳嗽，咳痰，痰液粘稠。精神差，焦慮不安，疲乏無力。[護理目標]病人咳嗽減輕，痰液變稀，易咳出且量少，保持呼吸道通暢。能正確進行有效咳嗽。[護理措施]促進有效排痰=1*GB3①胸部物理治療ChestPhysiotherapy，CPTA、深呼吸和有效咳嗽B、胸部扣擊與胸壁震蕩禁忌癥：未經(jīng)引流的氣胸、胸部骨折、病理性骨折史、咯血、低血壓、肺水腫等適應癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者方法：胸部扣擊兩手手指并攏拱成杯狀，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊肺部各肺葉，每一肺葉要反復叩擊1min—3min,在叩擊同時要鼓勵病人作深呼吸和咳嗽。胸壁震蕩雙手掌重疊置于欲引流的胸廓部位，吸氣時手掌放開，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁施加一定壓力并作輕柔的上下抖動（即快速收縮和松弛手臂與肩膀），以震顫病人胸壁約5~7次，每一部位重復6~7個呼吸周期。震顫應在每個部位被叩擊后進行，且只在呼氣期進行，震顫后要鼓勵病人運用腹肌咳嗽。C、體位引流=2*GB3②濕化霧化療法的注意事項A.防止窒息B控制霧化量濕化不夠則很難達到治療目的濕化過度可致痰液增多，對危重病人神志不清或咳嗽反射減弱時，常因痰不能咳出而使病情惡化甚至死亡.C.藥物注意事項一些霧化吸入的藥物可刺激支氣管而引起反射性支氣管痙攣，對支氣管哮喘的病人尤易發(fā)生，所以必要時預先或同時吸入支擴劑。注意防止藥物吸收后引起的副作用或毒性作用。D.防止并發(fā)癥過多長期使用生理鹽水霧化吸入，會因過多的鈉吸收而誘發(fā)或加重心力衰竭。E防止感染噴射霧化器應定期消毒，嚴格無菌操作，防止污染，避免交叉感染。F控制霧化溫度35-37CO（2）焦慮與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息工作，久治不愈有關（3）有窒息的危險與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關2、肺源性呼吸困難按其發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復發(fā)作性。急性氣急伴胸痛常提示肺炎、氣胸、胸腔積液，應注意肺梗塞，左心衰竭患者常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性端坐呼吸困難。慢性進行性氣急見于慢性阻塞性肺病、彌散性肺間質(zhì)纖維化疾病。支氣管哮喘發(fā)作時，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴哮鳴音，緩解時可消失，下次發(fā)作時又復出現(xiàn)。呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸氣性喘鳴音；哮喘或喘息性支氣管炎引起下呼吸道廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性哮鳴音。常見護理診斷（1）氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關[相關因素]肺泡過度充氣致肺毛細血管受擠壓而退化，產(chǎn)生通氣/血流比例失調(diào)。[主要表現(xiàn)]呼吸困難、紫紺、煩躁不安。肺部檢查示桶狀胸，雙肺呼吸音減弱。動脈血氣分析值異常，為低氧血癥或高碳酸血癥。[護理目標]病人能維持最佳氣體交換，表現(xiàn)為動脈血氣分析顯示低氧血癥改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)或不加重。[護理措施]A、一般護理：環(huán)境飲食心理護理用藥護理病情觀察給病人提供有利于呼吸的體位，如端坐位或高枕臥位。觀察病人的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及使用輔助呼吸機的情況。監(jiān)測動脈血氣分析值的變化。遵醫(yī)囑適當應用舒張支氣管的藥物，如氨茶堿、β2受體興奮劑，并觀察用藥后的反應。B、保持呼吸道通暢C、氧療與機械通氣給予持續(xù)低流量氧氣吸入，氧氣流量1-2L/min。氧療期間經(jīng)常察看導管有無堵塞或脫出，每8-12h更換鼻導管1次，每次更換應改插另一鼻孔以減輕對鼻腔粘膜的刺激。（2）活動無耐力與日?；顒訒r供氧不足、疲乏有關3咯血咯血可以從痰中帶血到整口鮮紅血。肺結核、支氣管肺癌以痰血或少量咯血為多見；支氣管擴張的細支氣管動脈形成小動脈瘤（體循環(huán)）或肺結核空洞壁動脈瘤破裂可引起反復、大量咯血，24h達300ml以上。此外咯血應與口鼻喉和上消化道出血相鑒別。救護措施(1)安靜休息，不要恐慌。(2)體位：頭偏向一側或半臥位，大咯血時頭低足高位(3)保持呼吸道通暢：及時清理口鼻腔血塊。(4)病人胸部可放置冷水袋壓迫止血。

(5)遵醫(yī)囑應用止血藥。(6)痰中帶血可口服止咳藥和鎮(zhèn)靜藥。4、胸痛肺和臟層胸膜對痛覺不敏感，肺炎、肺結核、肺梗塞、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時，方發(fā)生胸痛。胸痛伴高熱，考慮肺炎。肺癌侵及胸壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛。亦應注意與非呼吸系疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、縱隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。常見護理診斷疼痛[相關因素]炎癥累及胸膜。高熱時代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。頻繁咳嗽。[主要表現(xiàn)]病人訴說胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，強迫體位。

肺炎(pneumonia)概念定義：肺炎(pneumonia)是肺實質(zhì)的炎癥。病原體：可由多種病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射性、化學、過敏因素等亦能引起肺炎。發(fā)?。悍窝资浅Ｒ姴?，我國每年約有250萬例肺炎發(fā)生，12.5萬人因肺炎死亡，在各種致死病因中居第5位。病因與分類（一）細菌性肺炎（二）病毒性肺炎（三）支原體肺炎（四）真菌性肺炎（五）其他病原體（六）理化、過敏因素在上述眾多病因中，細菌性肺炎最為常見，約占肺炎的80％。院外感染：大多數(shù)（90％）為肺炎球菌；在非細胞感染中，病毒性、支原體肺炎很常見，近年來肺真菌病發(fā)病率亦逐漸上升。院內(nèi)感染：細菌性肺炎中，肺炎球菌約占30％，金葡菌占10％，而需氧G-桿菌則增至約50％，其余為耐青霉素G的金葡、真菌和病毒。解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎：病原菌先在肺泡引起炎變，然后蔓延至肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎變。典型病例表現(xiàn)為肺實變，而支氣管一般未被累及。小葉性（支氣管性）肺炎：病原體通過支氣管侵入，引起細支氣管、終末細支氣管和肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染，以及長期臥床的重危病人。間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹和成人慢性支氣管炎常見護理問題：清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥感染性休克體溫過高氣體交換受損[護理措施]體溫過高高熱期臥床休息。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30min，冬天注意保暖。保持室溫在18-22℃，濕度50%-70%。鼓勵病人多飲水，每日不少于3000ml。給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。協(xié)助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。體溫超過38.5℃時給予物理降溫，物理降溫后0.5h測量體溫，并記錄于體溫單上。遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后及時性給病人更換衣服并注意保暖。指導病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。氣體交換受損[護理措施]監(jiān)測病人生命體征，每2-4h測量1次，特別注意觀察呼吸的性質(zhì)、頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度及有無呼吸困難。給病人有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位。遵醫(yī)囑吸氧，保持鼻導管通暢，保證氧療效果。病人呼吸困難、紫紺時，絕對臥床休息。做好生活護理。根據(jù)病情預測是否需要氣管插管和呼吸機，并做好準備。遵醫(yī)囑給抗生素，并觀察藥物療效?！窘】抵笇А?．鍛煉身體，增強機體抵抗力。2．季節(jié)交換時避免受涼。3．避免過度疲勞，感冒流行時少去公共場所。4．盡早防治上呼吸道感染。

慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）2005年11月16日是第四個世界慢性阻塞性肺疾病日，為“慢性阻塞性肺疾病——輕松呼吸，不再無助”。慢性阻塞性肺疾病簡稱“慢阻肺”，就是人們常說的慢性支氣管炎和肺氣腫，主要癥狀為長時間咳嗽、咳痰以及氣短。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，慢阻肺在全球疾病死亡原因當中，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列第4位。美國1965~1998年間，冠心病、高血壓腦卒中的死亡率分別下降59%和64%，而COPD卻增加163%；我國首個慢阻肺流行病學的調(diào)查結果顯示：慢阻肺與愛滋病并列，成為城市居民健康的"第四殺手"，在農(nóng)村則是首要死因。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關慢性支氣管炎（chronicbronchitis,簡稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征。病情若緩慢進展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺原性心臟病。它是一種嚴重危害人民健康的常見病，尤以老年人多見。根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺結核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心力衰竭等）時，可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等）亦可診斷。肺氣腫（pulmonaryemphysema）是指終末細支氣管遠端(呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài).阻塞性肺氣腫，由慢性支氣管炎或其他逐漸引起的細支氣管狹窄，終末細支氣管遠端氣腔過度充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂而產(chǎn)生，臨床上多為慢支的常見并發(fā)癥。主要病因是吸煙。當慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為COPD；只有慢性支氣管炎或肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期[病因和發(fā)病機制]一、吸煙——為重要的發(fā)病因素1、損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低；2、支氣管粘液腺肥大、杯狀細胞增生，粘液分泌增多，使氣道凈化能力下降；3、支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚，容易繼發(fā)感染；4、慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)亢進，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限；5、氧自由基產(chǎn)生增多,誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成；6、吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2~8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高；二、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)如刺激性煙霧、粉塵、大氣污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）的慢性刺激，常為慢支的誘發(fā)病因之一。接觸工業(yè)刺激性粉塵和有害氣體的工人，慢支患病率遠較不接觸者為高。故大氣污染也是本病重要誘發(fā)病因。三、空氣污染四、感染感染是發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要為病毒和細菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為多見五、蛋白酶—抗蛋白酶失衡關于彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學說，認為人體內(nèi)存在著彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（主要為a1-抗胰蛋白酶）。彈性蛋白酶能夠分解彈力纖維，造成肺氣腫病變。六、其他：機體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變等。呼吸道局部防御及免疫功能減低;寒冷常為慢支發(fā)作的重要原因和誘因;喘息型支氣管炎往往有過敏史。（綜合上述因素，當機體抵抗力減弱時，氣道存在不同程度敏感性（易感性）的基礎上，有一種或多種外因的存在，長期反復作用，可發(fā)展成為慢支。如長期吸煙損害呼吸道粘膜，加上微生物的反復感染，可發(fā)生慢性支氣管炎，甚至發(fā)展成慢性阻塞性肺氣腫或慢性肺心病。[病理]各級支氣管壁有各類炎癥細胞浸潤,以漿細胞、淋巴細胞為主；急性發(fā)作期可見到大量中性粒細胞，嚴重者為化膿性炎癥、粘膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導致管腔狹窄；炎癥導致氣道壁的損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生；修復過程導致氣道壁的結構重塑，膠原含量增加及疤痕形成；這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎之一；[病理生理]在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常；但有些患者小氣道功能（直徑小于2mm的氣道）已發(fā)生異常；隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常；緩解期大多恢復正常；隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆；[臨床表現(xiàn)]一、癥狀多緩慢起病，病程較長，反復急性發(fā)作而加重。開始癥狀輕微，如果吸煙、接觸有害氣體、過度勞累、氣候變化或變冷感冒后，則引起急性發(fā)作或加重?；蛴缮虾粑栏腥具w延不愈，演變發(fā)展為慢支。到夏天氣候轉(zhuǎn)暖時多可自然緩解。（一）慢性咳嗽支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)均可引起咳嗽?？人試乐爻潭纫暡∏槎ǎ话愠块g咳嗽較重，白天從較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。（二）咳痰起床后或體位變動引起刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。若有嚴重而反復咯血，提示嚴重的肺部疾病，如腫瘤。急性發(fā)作伴有細菌感染時，則變?yōu)檎骋耗撔?，咳嗽和痰量亦隨之增加。（三）喘息或胸悶喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。（四）氣短或呼吸困難:慢支并發(fā)肺氣腫時，在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎上出現(xiàn)了逐漸加重的呼吸困難。最初僅在勞動、上樓或登山、爬坡時有氣急；隨著病變的發(fā)展，在平地活動時，甚至在靜息時也感氣急。當慢支急性發(fā)作時，支氣管分泌物增多，進一步加重通氣功能障礙，有胸悶、氣急加劇，嚴重時可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀，如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。其他：晚期患者有體重下降，食欲減退等；二、體征1、視診及觸診：胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬（桶狀胸）；部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱；2、叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；3、聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性羅音和（或）濕性羅音。三、臨床分型、分期慢性支氣管炎分型可分為單純型和喘息型兩型。單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時加劇，睡眠時明顯。肺氣腫分型一、氣腫型（又稱紅喘型，pinkpuffer，PP型，A型）其主要病理改變?yōu)槿∪~性或伴小葉中央型肺氣腫。臨床上隱襲起病，病程漫長。由于常發(fā)生過度通氣，可維持動脈氧分壓正常，呈喘息外貌，稱紅喘型。晚期可發(fā)生呼吸衰竭或伴右心衰竭。二、支氣管炎型（又稱紫腫型，bluebloater，BB型，B型）其主要病理變化為嚴重慢性支氣管炎伴小葉中央性肺氣腫，易反復呼吸道感染導致呼吸衰竭和右心衰竭。三、混合型以上兩型為典型的特征性類型，臨床常二者兼并存在者稱為混合型。[實驗室和其他檢查]一、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標1、FEV1/FVC是評價氣流受限的一項敏感指標；FEV1%預計值是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作；吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限；2、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值；由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高；3、CO彌散量（DlCO）及DlCO與肺泡通氣量（VA）比值下降，該項指標供診斷參考；二、胸部X線檢查：COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用；三、胸部CT檢查：CT檢查不應作為COPD的常規(guī)檢查；高分辯CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。四、血氣檢查：對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值；五、其他：COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等；[診斷和鑒別診斷]主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限；有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD；COPD病程分期急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；概念：CB患者病情持較穩(wěn)定期續(xù)惡化，超出正常每日變化，起病急，需要改變常規(guī)治療方案；持續(xù)：病情惡化至少持續(xù)24hrs；病情惡化：痰膿性增加、膿性痰量增加，呼吸困難/喘息加重、胸悶、水腫；改變治療方案：對常規(guī)?受體激動劑無效；穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微；并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病治療治療目的阻止疾病發(fā)展緩解癥狀改善運動耐力提高健康狀態(tài)預防和治療并發(fā)癥預防和治療急性發(fā)作降低死亡率穩(wěn)定期治療1、教育和勸導患者戒煙；2、支氣管舒張藥：?2腎上腺素受體激動劑；抗膽堿藥；茶堿類；除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅、福莫特羅等長效?2腎上腺素受體激動劑，必要時可選用；3、祛痰藥；4、長期家庭氧療（LTOT）穩(wěn)定期COPD治療的注意事項支氣管舒張劑是解除COPD癥狀的關鍵首選吸入療法Β受體激動劑、抗膽堿能、茶堿或聯(lián)合治療的選擇應根據(jù)患者反應及副作用按需或規(guī)律應用以防止或緩解癥狀長效Β受體激動劑更有效、方便聯(lián)合治療可提高療效、減少副作用吸入激素不能改善FEV1的降低，但可以改善癥狀，降低急性發(fā)作次數(shù)，改善一般狀況。急性加重期治療1、確定急性加重期的原因及病情嚴重程度；最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染；2、根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療；3、支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期；增加頻率；聯(lián)合長效β受體激動劑+抗膽堿能；霧化吸入；靜脈茶堿4、控制性吸氧；5、抗生素6、糖皮質(zhì)激素常見護理診斷1、氣體交換受損2、清理呼吸道無效3、焦慮4、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量5、睡眠形態(tài)紊亂5、活動無耐力一、氣體交換受損——護理措施1、體位：指導、幫助采用舒適或有利于呼吸的體位。2、體育鍛煉：評估活動耐受能力，指導進行適當?shù)幕顒蛹绑w育鍛煉。（1）耐寒鍛煉：進行耐寒鍛煉能提高機體的防御能力，增強呼吸道免疫力，減少呼吸道感染。耐寒鍛煉應從夏季開始，增加戶外活動的時間，氣候轉(zhuǎn)冷也要堅持鍛煉。盡量延遲穿棉衣戴口罩的時間，但應注意隨氣候變化及時增減衣服，防止感冒。

（2）體育鍛煉鍛煉的基本原則是：選擇適合自身條件的運動方式、鍛煉強度以及鍛煉時間，運動量宜從小開始，量力而行，逐漸增強運動耐受能力。

在開始鍛煉時，每次堅持5-10min，每日4-5次。逐漸適應后，可延長時間至每次20-30min，每日3-4次。

鍛煉方式有步行、慢跑、登梯、踏車、園藝、家務、太極拳、廣播體操、柔軟操、氣功等。3、呼吸功能鍛煉通過有效的呼吸肌鍛煉可明顯增強呼吸肌的肌力和耐力，結合其他康復治療措施可預防呼吸肌疲勞和通氣衰竭的發(fā)生。因此，呼吸肌鍛煉是COPD患者穩(wěn)定期治療的一個非常重要的內(nèi)容。①COPD患者的呼吸困難與呼吸肌功能的減退有關；②在許多患者存在呼吸肌肌力和(或)耐力的減低；③通過增強呼吸肌肌力和(或)耐力，氣促的癥狀可以得到明顯改善。（1）腹式呼吸法（膈式呼吸鍛煉）病人取立位、坐位或平臥位，兩膝半屈，使腹肌放松。兩手分別放于前胸部和上腹部；用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動，抑制胸廓運動；呼氣時，腹肌收縮（腹部手感下降）幫助膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼吸潮氣量。同時可配合縮唇呼氣法，每天進行鍛煉，時間由短到長，逐漸習慣于平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸。訓練腹式呼吸有助于降低呼吸頻率，增加潮氣量、肺泡通氣量，減少功能殘氣量，并增加咳嗽、咳痰能力，減緩呼吸困難癥狀，改善換氣功能。但不適于胸片提示膈肌已降至最低限度，呈平坦而無弧形存在者（2）縮唇呼吸法指導病人呼氣時腹部內(nèi)陷，胸部前傾，將口唇縮?。ǔ蚀悼谏跇樱?，盡量將氣呼出，以延長呼氣時間，同時口腔壓力增加，傳至末梢氣道，避免小氣道過早關閉，改善肺泡有效通氣量。吸氣和呼氣時間比為1︰2或1︰3（正常1︰⒈5），盡量深吸慢呼，每分鐘7－8次，每次10－20分鐘，每天訓練2次。（3）呼吸操全身性呼吸體操鍛煉是在上述腹式呼吸練習的基礎上進行，即腹式呼吸和擴胸、彎腰、下蹲等動作結合在一起，起到進一步改善肺功能和增強體力的作用。具體要領如下：①平靜呼吸；②立位吸氣，前傾位呼氣；③單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣；④平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；⑤平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣；⑥抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣；⑦立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣；⑧腹式縮唇呼吸；⑨平靜呼吸。4、氧療護理被認為是最能影響COPD預后的主要因素之一鼻導管持續(xù)低流量吸氧（氧流量1～2L/min或氧濃度25％～29％），每日10－15小時氧療有效的指標為：病人呼吸困難減弱、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。嚴重低氧血癥者堅持長期家庭氧療，每天吸氧10－15h，氧流量1-2L／min（氧濃度25－29％），維持O2壓在60mmHg以上為宜。長期氧療的目的是糾正低氧血癥，且有利于提高患者生存率、改善生活質(zhì)量和神經(jīng)精神狀態(tài)，減輕紅細胞增多癥，預防夜間低氧血癥，改善睡眠質(zhì)量，預防肺心病和右心衰竭的發(fā)生以及減少醫(yī)療費用包括住院次數(shù)和住院天數(shù)。

長期氧療能延長COPD患者的生存期，降低病死率（1）給氧方法

包括鼻導管、鼻塞、面罩、經(jīng)氣管導管、貯氧導管和按需脈沖閥，但經(jīng)氣管導管、貯氧導管和按需脈沖閥更具有廣闊的應用前景。

（2）氧療系統(tǒng)

目前有3種類型的氧療系統(tǒng)供選擇使用。=1*GB3①氧氣瓶在結合使用節(jié)氧裝置后能更好地發(fā)揮其作用。壓縮氧氣瓶主要優(yōu)點是價格便宜、不存在浪費或耗失以及容易獲得等；而缺點是較笨重、貯氧量少、需反復充裝，適合于用氧量少的患者。中日友好醫(yī)院已開發(fā)“氧氣速遞”業(yè)務，為患者長期氧療提供了極大的方便。=2*GB3②液氧器的主要優(yōu)點是貯氧能力大（1立方英尺液氧=860立方英尺氣態(tài)氧）、輕便，適合于長期康復治療；而缺點是費用高、容易泄露和造成浪費。=3*GB3③氧濃縮器（oxygenconcentrator）俗稱“制氧機”。主要優(yōu)點是無需貯氧設備及固定供氧源，使用期間特別是需要連續(xù)供氧時，費用較低，對持續(xù)吸氧者特別是家庭氧療比較方便；而缺點是設備購入價格昂貴、移動不便、有噪聲和需要定期維修。由于購機價格較貴，國內(nèi)有些醫(yī)院已開展租賃服務，為患者長期氧療提供了方便。清理呼吸道無效[護理目標]病人咳嗽減輕，痰液變稀，易咳出且量少，保持呼吸道通暢。能正確進行有效咳嗽。[護理措施]觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率、程度等。留取新鮮痰標本進行培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據(jù)藥敏使用抗生素。指導并鼓勵病人有效地咳痰，必要時吸痰。使用一次性痰杯，隨時將痰液傾倒。鼓勵病人多飲水，以維持病人足夠的液體入量；同時適當補充蛋白質(zhì)和維生素，保證充足的能量。排痰前、后進行口腔護理，以保持口腔清潔。指導病人采用引流，促進排痰，如協(xié)助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要時遵醫(yī)使用超聲霧化和蒸氣吸入，濕化呼吸道，促進痰液排出。指導、幫助病人戒除不良嗜好——戒煙①指導病人避免接觸吸煙人群或環(huán)境，和戒煙成功者交流經(jīng)驗，清除工作場所、家中的儲備煙。②告知病人戒煙第1周最困難，通常尼古丁完全撤離需2－4周。③提供以水果、蔬菜為主的低熱量飲食，戒煙第1周多飲湯水。④分散注意力。⑤有條件者可貼戒煙膏藥（內(nèi)含少量尼古?。?。

自發(fā)性氣胸pneumothorax一、概述空氣進入胸膜腔引起胸腔積氣和肺萎縮，稱為氣胸（pneumothorax）。氣胸在無外傷或人為因素下，因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸(spontaneouspneumothorax)。1．繼發(fā)性氣胸繼發(fā)于肺結核、COPD、肺癌、肺膿腫、塵肺等；有時胸膜上具有異位子宮內(nèi)膜，在月經(jīng)期可以破裂而發(fā)生氣胸（月經(jīng)性氣胸）。2．特發(fā)性氣胸常規(guī)X線檢查，肺部無明顯病變，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大皰，一旦破裂所形成的氣胸稱為特發(fā)性氣胸，多見于瘦高體型的男性青壯年。非特異性炎癥瘢痕或彈力纖維先天發(fā)育不良，可能是形成這種胸膜下肺大皰的原因。航空、潛水作業(yè)而無適當防護措施時，從高壓環(huán)境突然進入低壓環(huán)境，以及持續(xù)正壓人工呼吸加壓過高等，均可發(fā)生氣胸。抬舉重物等用力動作，咳嗽、噴嚏、屏氣或高喊大笑等常為氣胸的誘因。二、護理評估（一）癥狀、體征1．胸痛患者常在持重物、屏氣、劇烈運動時誘發(fā)，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側胸痛，如刀割樣或針刺樣。2．呼吸困難呼吸困難的程度與胸腔內(nèi)積氣多少及基礎的肺功能有關。如原有肺功能良好，肺萎縮20%病人也無明顯呼吸困難，否則，即使肺萎縮10%也有明顯呼吸困難。嚴重呼吸困難時，病人常不能平臥，被迫坐起，并有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。血氣胸如果失血過多，血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。3．咳嗽可有刺激性咳嗽。4．體征胸部有積氣體征，患側胸部隆起，呼吸動度減弱或消失；語顫減弱或消失，氣管移向健側；叩診呈鼓音；聽診呼吸音減弱或消失。右側氣胸可使肝濁音界下降，有液氣胸時，則可聞及胸內(nèi)振水聲。（二）臨床類型根據(jù)臟層胸膜破口的情況及發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力的影響，可分為三種類型。1．閉合性（單純性）氣胸在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復升。2．張力性（高壓性）氣胸胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外，其結果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，?？梢鸺毙孕姆喂δ芩ソ摺?．交通性（開放性）氣胸因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進出胸膜腔。患側胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。（三）輔助檢查X線檢查：是診斷氣胸的重要方法（見圖1-1-23）。胸片可見患側透亮度增高，內(nèi)無肺紋理，肺被壓向肺門，呈高密度影，外緣呈弧形或分葉狀；如果并發(fā)胸腔積液或積血，則見液平面（液氣胸）。三、治療原則治療原則是使肺盡早復張、消除病因、減少復發(fā)。（一）保守治療積氣量少于20%時，氣體可在2～3周內(nèi)自行吸收，不需抽氣，動態(tài)監(jiān)測病情變化?；颊邞獓栏衽P床休息，酌情預以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。積極治療原發(fā)病、鎮(zhèn)咳祛痰、支持療法。（二）排氣療法1．閉合性氣胸每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L，直至肺大部分復張。2．高壓性氣胸病情急重，危及生命，必須盡快排氣。（1）緊急排氣緊急時將消毒針頭從患側肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀。還可用大注射器接連三路開關抽氣，或者經(jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出。亦可用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入氣胸腔作臨時簡易排氣，高壓氣體從小裂縫排出，待胸腔內(nèi)壓減至負壓時，套囊即行塌陷，小裂縫關閉，外間空氣不能進入胸膜腔。（2）胸腔閉式引流適用于各類氣胸、液氣胸及血氣胸。（圖）使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1～2cmH2O以下。插管成功則氣體通過導管從水面逸出，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺在幾小時至數(shù)天內(nèi)復張。（3）連續(xù)負壓吸引（圖）。3．交通性氣胸積氣量小且無明顯呼吸困難者，經(jīng)臥床休息或者安裝水封瓶引流后，可能自行封閉；若呼吸困難明顯，或有慢性肺功能不全者，負壓吸引，不能奏效者可經(jīng)胸腔鏡行粘連烙斷術。若無禁忌，必要時亦可考慮開胸修補破口或?qū)υl(fā)病灶根治。（三）原發(fā)病及并發(fā)癥的處理積極治療原發(fā)病及誘因，預防和處理繼發(fā)細菌感染四、護理診斷及措施1．低效性呼吸型態(tài)與肺擴張能力下降、疼痛、缺氧、焦慮有關。護理目標呼吸困難減輕或能逐漸恢復正常呼吸。護理措施應特別注意做好排氣療法的護理。（1）術前簡要說明：排氣療法的目的、意義、過程及注意事項，以取得病人的理解與配合。（2）胸腔閉式引流術：①術前需嚴格檢查引流管是否通暢和整套胸腔閉式引流裝置是否密閉。②引流瓶內(nèi)注入適量無菌蒸餾水或生理鹽水，標記液面水平，③將連接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1.5～2cm，以確保病人的胸腔和引流裝置之間為一密封系統(tǒng)；引流瓶塞上的另一短玻璃管為排氣管，其下端應距離液面5cm以上；④必要時按醫(yī)囑連接好引流裝置，注意保持壓力在-8～-12cm之間，避免過大的負壓吸引對肺的損傷。（3）保證有效的引流①引流瓶應放在低于病人胸部的地方，其液平面應低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶內(nèi)的液體返流進入胸腔。妥善放置引流瓶，防止被踢倒或打破。②保持引流管通暢，密切觀察引流管的水柱是否隨呼吸上下波動及有無氣體自液面逸出；必要時，讓病人做深呼吸或咳嗽，如有波動，表明引流通暢，若波動不明顯，液面無氣體逸出，病人無胸悶、呼吸困難，可能病人的肺組織已復張；若病人呼吸困難加重，發(fā)紺、大汗、氣管偏向健側等，應立即通知醫(yī)生緊急處理。③為防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管，應根據(jù)病情定期捏擠引流管（由胸腔端向引流瓶端的方向擠壓。）④妥善固定引流管于床旁，留出適宜長度的引流管，既要便于病人翻身活動，又要避免過長扭曲受壓。（4）注意觀察：引流液的量、色、性狀和水柱波動范圍，并準確記錄。（5）嚴格執(zhí)行無菌操作：引流瓶上的排氣管外端用1～2層紗布包扎好，避免空氣中塵?；蚺K物進入引流瓶內(nèi)。每日更換引流瓶，更換時應注意連接管和接頭處的消毒。傷口專用敷料每1～2日更換1次，如敷料有分泌物滲濕或污染，應及時更換。（6）搬動病人：需要用兩把血管鉗將引流管雙重夾緊，防止在搬動過程中發(fā)生引流滑脫、漏氣或引流液返流等意外情況。更換引流瓶：應先將近心端引流管用雙紺夾住，更換完畢檢查無誤后再放開，以防止氣體進入胸腔。若胸腔引流管不慎滑出胸腔時，應囑病人呼氣，同時迅速用凡士林紗布封閉引流口，并立即通知醫(yī)生進行處理。（7）深呼吸和咳嗽練習：鼓勵病人每2h進行一次深呼吸和咳嗽練習，或吹氣球，以促進受壓萎陷的肺組織擴張，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進肺盡早復張。應盡量避免用力咳嗽。（8）拔管：引流管無氣體逸出1~2天后，再夾閉管1天，病人無氣急、呼吸困難，透視或攝片見肺已全部復張時，應做好拔管的準備。拔管后注意觀察有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲出、出血、皮下氣腫等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應及時處理。2．疼痛：胸痛與胸膜腔壓力變化、引流管置入有關。五、健康指導1．告知患者本病可反復發(fā)生，應積極治療原發(fā)病，預防氣胸發(fā)生。2．指導患者保持心情愉快，情緒穩(wěn)定；注意勞逸結合，在氣胸緩解后1個月內(nèi)不要進行劇烈運動，避免抬提重物、劇烈咳嗽、屏氣等，防止便秘。3．告知患者一旦感到胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，應及時就診。

循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理[心源性呼吸困難]又稱氣促或氣急，是病人在休息或較輕的體力活動中自我感覺到的呼吸異常。最常見的病因是左心衰竭，也可出現(xiàn)于右心衰竭、心肌病、心包炎、心臟壓塞時。心源性呼吸困難常有下列表現(xiàn)形式：①勞力性呼吸困難：是最早出現(xiàn)也是病情最輕的一種。其特點是在體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失。引起呼吸困難的體力活動類型如快步行走、爬樓梯、一般速度步行、吃飯、講話、穿衣、洗漱等。②夜間陣發(fā)性呼吸困難：常發(fā)生在夜間，于睡眠中突然因憋氣而驚醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。大多于端坐休息、下床、開窗通風后癥狀可自行緩解。③端坐呼吸：病人平臥時有呼吸困難，常需高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉(zhuǎn)。1．護理評估(1)病史詢問呼吸困難發(fā)生與發(fā)展的特點，呼吸困難的表現(xiàn)形式或嚴重程度，引起呼吸困難的體力活動類型，睡眠情況，何種方法可使呼吸困難減輕，是否有咳嗽、咳痰、咯血、乏力等伴隨癥狀。隨著呼吸困難的逐步加重，對機體活動耐力的影響，能否生活自理，病人是否有精神緊張和焦慮不安。(2)身體評估包括呼吸頻率；節(jié)律及深度；脈搏、血壓；意識狀況；面容與表情；營養(yǎng)狀況；體位；皮膚粘膜有無水腫、發(fā)紺；頸靜脈有無充盈怒張等。胸部體征：雙肺有無濕噦音或哮鳴音，羅音的分布是否隨體位面改變。心臟檢查：心率、心律、心音的改變，有無奔馬律。(3)實驗室及其他檢查評估血氣分析，判斷病人缺氧的程度及酸堿平衡狀況。胸部X線檢查有助于判斷肺淤血或肺水腫的嚴重程度。2．常用護理診斷(1)氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染有關。(2)活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關。(3)焦慮與呼吸困難影響病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趨勢有關。3．目標(1)病人呼吸困難明顯改善或消失。(2)活動耐力逐漸增加，活動時無明顯不適。(3)情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護理。4．護理措施及依據(jù)(1)氣體交換受損1)休息與體位保持室內(nèi)空氣新鮮，病人衣服寬松，蓋被輕軟，減輕病人憋悶感。囑病人臥床休息，根據(jù)病情需要取半臥位或端坐位，注意體位的舒適與安全。2)給氧予氧氣間斷或持續(xù)吸人，根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，根據(jù)病情選擇合適的濕化液。3)遵醫(yī)囑用藥如給予抗心衰、抗感染等藥物治療，觀察藥物副作用。用藥的目的是改善肺泡通氣。靜脈輸液時嚴格控制滴速，通常是20—30滴／分，防止誘發(fā)急性肺水腫。4)密切觀察病情變化如呼吸困難有無改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血氣分析結果是否正常等。(2)活動無耐力評估病人活動耐力了解病人過去和現(xiàn)在的活動型態(tài)，評估病人恢復以往活動型態(tài)的潛力有多大。2)制定活動目標和計劃根據(jù)病人身體情況確定活動量和持續(xù)時間，循序漸進增加活動量。當病人活動耐力有所增加時給予鼓勵，增強病人的信心。3)監(jiān)測活動過程中反應若病人活動中出現(xiàn)明顯心前區(qū)不適、呼吸困難、頭暈眼花、面色蒼白、極度疲乏時，應停止活動，就地休息。以此作為限制最大活動量的指征。4)協(xié)助和指導病人生活自理病人臥床期間加強生活護理，進行床上主動或被動的肢體活動；在活動耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵病人盡可能生活自理。教育家屬對病人生活自理給予理解和支持，不要讓病人養(yǎng)成過分依賴的習慣。護士還應為病人的自理活動提供方便和指導，如：抬高床頭，使病人容易坐起；利用床上小桌，讓病人可以坐在床上就餐；指導病人使用病房中的輔助設備如床欄桿，椅背，走廊、廁所及浴室中的扶手等，以節(jié)省體力和保證安全；將經(jīng)常使用的物品放在病人容易取放的位置；教給病人保存體力、減少氧耗的技巧，如以恒定的速度進行自理活動或其他活動，在較長活動中穿插休息，有些自理活動如刷牙、洗臉、洗衣服等可坐著進行。5)出院指導出院前根據(jù)病人居家生活條件如所住樓層、衛(wèi)生設備條件以及家庭支持能力等修訂活動計劃；根據(jù)病情指導病人在職業(yè)、家庭、杜會關系方面進行必要的角色轉(zhuǎn)換。(3)焦慮1)提供良好的休息環(huán)境保持環(huán)境安靜，床單位清潔整齊，減少外界不良刺激。2)心理支持多巡視、多關心病人，建立良好的護患關系，取得病人的信任。鼓勵病人充分表達自己的感受。告知病人通過避免誘因，合理用藥可以控制病情繼續(xù)進展，緩解癥狀；相反，焦慮不利于呼吸困難的改善，甚至加重病情。3)指導病人運用恰當?shù)膽獙记伞鐡Q一個角度來思考問題，允許自我發(fā)泄，閱讀，聽音樂等。4)家庭社會支持可讓病人最親近的家屬或朋友陪伴病人，給予積極有效的安慰，教育家屬盡最大努力解決病人的后顧之憂。5．評價(1)經(jīng)適當休息、供氧和藥物治療，病人呼吸困難和發(fā)紺減輕或消失。(2)能根據(jù)自身的耐受能力，完成活動計劃，活動耐力逐漸增加。(3)能接受患病的事實，心情放松，積極配合治療與護理。[心源性水腫]心源性水腫最常見的病因為右心衰竭或全心衰竭，也可見于滲液性心包炎或縮窄性心包炎。其特點是早期出現(xiàn)在身體低垂的部位，如臥床病人的背骶部或非臥床病人的脛前、足踝部，用指端加壓水腫部位，局部可出現(xiàn)凹陷，稱為壓陷性水腫。重者可延及全身，出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液。病人常主訴手、腳腫，佩戴的手表、戒指、穿的鞋襪變緊，水腫常在下午出現(xiàn)或加重，休息一夜后減輕或消失。有肝大伴腹水的病人常訴腰帶變緊。此外，病人還會出現(xiàn)尿量減少，近期體重增加等。1.護理評估(1)病史了解水腫出現(xiàn)的部位，時間、程度、發(fā)展速度，水腫與飲食、體位及活動的關系，評估導致水腫的原因，飲水量、攝鹽量、尿量等。病人是否因水腫引起形象的改變和軀體不適而心情煩躁。(2)身體評估檢查水腫的部位、范圍、程度，壓之是否凹陷，水腫部位皮膚是否完整。觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，還應注意有無胸水征、腹水征。(3)實驗室及其他檢查了解有無低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。2.常用護理診斷(1)體液過多與右心衰竭引起體循環(huán)淤血等有關。(2)有皮膚完整性受損的危險與水腫部位循環(huán)改變、強迫體位或軀體活動受限有關。3.目標(1)病人水腫減輕或消失。（2）皮膚完整、不發(fā)生壓瘡。4.護理措施及依據(jù)（1）體液過多1)休息與體位囑病人多臥床休息，下肢抬高，伴胸水或腹水的病人宜采取半臥位。2）飲食護理給予低鹽、高蛋白、易消化飲食。說明鈉鹽與水腫的關系，告訴病人限制鈉鹽及加強營養(yǎng)的重要性。根據(jù)病情適當限制液體攝入量。3)病情監(jiān)測定期測體重，必要時記錄24h液體出入量。4)用藥護理遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化及水腫消退情況，監(jiān)測藥物副作用及有無電解質(zhì)紊亂。必要時靜脈補充清蛋白。（2）有皮膚完整性受損的危險1)保護皮膚保持床褥柔軟、平整、干燥，給病人翻身、使用便盆時動作輕巧，勿強行推、拉，防止擦傷皮膚。定時協(xié)助和指導病人更換體位，按摩骨隆突處，嚴重水腫者可用氣墊床。保持皮膚清潔，囑病人穿柔軟、寬松的衣服。用熱水袋保暖時水溫不宜太高，防止燙傷。2)觀察皮膚情況經(jīng)常觀察水腫部位及其他受壓處皮膚有無發(fā)紅、破潰現(xiàn)象。3)一旦發(fā)生壓瘡，積極按壓瘡進行護理。5．評價(1)病人水腫減輕或消失(2)皮膚無破損，未發(fā)生壓瘡。[胸痛]常見原因有各種類型的心絞痛、急性心肌梗死、梗阻肥厚型心肌病、急性主動脈夾層動脈瘤、急性心包炎、心血管神經(jīng)癥等。典型心絞痛位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，于體力活動后或情緒激動時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可緩解；急性心肌梗死時疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，伴心律、血壓改變，含服硝酸甘油多不能緩解。急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時間較長；心血管神經(jīng)癥病人也可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛，但部位賞不固定，與體力活動無關，且多在休息時發(fā)生，伴神經(jīng)衰弱癥狀。[心悸]心悸是指病人自覺心跳或心慌伴心前區(qū)不適感。常見的病因有心律失常，如心動過速、心動過緩、期前收縮等；心臟搏動增強及全身性疾??；心血管神經(jīng)癥等。心悸的護理見心律失常、病毒性心肌炎等有關章節(jié)。[心源性暈厥]心源性暈厥是曲于心排血量突然驟減、中斷或嚴重低血壓而引起一時性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識喪失。常見原因有：①心律失常，如嚴重竇性心動過緩、房室傳導阻滯、心臟停搏、陣發(fā)性室性心動過速等；②心臟瓣膜病，如嚴重主動脈瓣狹窄；③心肌梗死；④心肌疾?。喝绻Ｗ栊苑屎裥托募〔。虎菪呐K壓塞；⑥其他，如左房粘瘤、二尖瓣脫垂等。一般腦血流中斷2～4秒即可產(chǎn)生黑朦，中斷5～10s可出現(xiàn)意識喪失；超過10s則除意識喪失外，尚可出現(xiàn)抽搐。這類由于心排血量突然下降而產(chǎn)生的暈厥稱阿-斯綜合征，先兆癥狀常不明顯，持續(xù)時間甚短。反復發(fā)作的暈厥系病情嚴重和危險的征兆。1．護理評估(1)病史向病人詢問發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，發(fā)作的頻率，對暈厥發(fā)作的心理反應，有無器質(zhì)性心臟病或其他疾病史，有無服藥、外傷史。了解暈厥發(fā)作時的體位，暈厥持續(xù)時間、伴隨癥狀等。(2)身體評估檢查生命體征、意識狀態(tài)，有無面色蒼白或發(fā)紺，有無心率、心律變化及心臟雜音，是否發(fā)生外傷。(3)實驗室及其他檢查心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖等有助于判斷暈厥的原因。2．常用護理診斷有受傷的危險與暈厥發(fā)作有關。目標病人能了解暈厥的原因、誘因及預防發(fā)作的方法，暈厥發(fā)作減少或不再發(fā)作，暈厥發(fā)作時未受傷。4．護理措施及依據(jù)(1)休息與活動暈厥發(fā)作頻繁的病人應臥床休息，加強生活護理。叮囑病人應避免單獨外出，防止意外。(2)避免誘因囑病人避免劇烈活動、情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑蒙等先兆時立即平臥，以免摔傷。(3)遵醫(yī)囑給予治療如心率顯著緩慢的病人可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或配合人工心臟起搏治療；對其他心律失常病人可予抗心律失常藥物。勸告主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病病人有手術指征時盡早接受手術或其他治療。5．評價暈厥發(fā)作減少或未再發(fā)作，暈厥發(fā)作時未受傷。

上消化道出血上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。出血的病因可為上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20％，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。本病是常見的臨床急癥，在老年人、伴有生命器官嚴重疾患的病人病死率相當高。及早識別出血征象，嚴密觀察周圍循環(huán)狀況的變化，迅速準確的搶救治療和細致的臨床護理，均是搶救病人生命的關鍵環(huán)節(jié)。[病因]上消化道出血的病因很多，其中常見的有消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌?，F(xiàn)將病因分類歸納如下：1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷；①食管疾病，如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管消化性潰瘍；②食管物理性損傷，如食管賁門黏膜撕裂綜合征，器械檢查、食管異物或放射性損傷,如強酸、強堿或其他化學品引起的損傷。(2)胃、十二指腸疾?。合詽?，Zollinger-Ellison綜合征，急性糜爛出血性胃炎(常見病因為服用損傷胃黏膜的藥物、乙醇、應激)，慢性胃炎，胃黏膜脫垂，胃癌或其它腫瘤，胃手術后病變?nèi)缥呛峡跐儭⑽呛峡诨驓埼葛つっ訝€、殘胃癌，胃血管異常如血管瘤、動靜脈畸形，其他病變?nèi)缂毙晕笖U張、胃扭轉(zhuǎn)、重度鉤蟲病等。(3)空腸疾病，‘胃腸吻合術后空腸潰瘍、空腸Crohn病．2．門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血(1).肝硬化：各種病因引起的肝硬化。(2)門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。3．上胃腸道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血：膽囊或膽管結石或癌癥母膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。(2)胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破人十二指腸。(3)其他：主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂人食管；胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4．全身性疾病(1)血液?。喊籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。(2).尿毒癥。(3).血管性疾?。簞用}粥樣硬化、過敏性紫癜等。(4).風濕性疾?。航Y節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。(5)．應激相關胃黏膜損傷（stress—relatedgastricmucosalinjury)：嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、手術、精神刺激、腦血管意外或其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、急性呼吸窘迫綜合征、重癥心力衰竭等應激狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛出血性胃炎以及應激性潰瘍等急性胃黏膜損傷，統(tǒng)稱為應激相關胃黏膜損傷。應激性潰瘍可引起大出血。(6).急性傳染性疾?。耗I綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎等。[臨床表現(xiàn)]上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，并與病人出血前的全身狀況如有無貧血及心、腎、肝功能有關。1．嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起惡心、嘔吐而出現(xiàn)嘔血。嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，表明血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便，黏稠而發(fā)亮，是因血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當出血量大且速度快時，血液在腸內(nèi)推進快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色，需與下消化道出血鑒別；反之，空腸、回腸的出血如出血量不大，在腸內(nèi)停留時間較長，也可表現(xiàn)為黑便，需與上消化道出血鑒別。2．失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血時，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排血量降低，常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。出血性休克早期體征有脈搏細速、脈壓變小，血壓可因機體代償作用而正常甚至一時偏高，此時應特別注意血壓波動，并予以及時搶救，否則血壓將迅速下降。呈現(xiàn)休克狀態(tài)時，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促，皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后退色經(jīng)久不能恢復，體表靜脈塌陷，精神萎靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊；收縮壓降至80mmHg以下，脈壓差小于25～30mmHg，心率加快至120次／分以上。休克時尿量減少，若補足血容量后仍少尿或無尿，應考慮并發(fā)急性腎衰竭。老年人因器官儲備功能低下，且常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等老年基礎病變，即使出血量不大也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。3．發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38．5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱機制可能與循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關，失血性貧血亦為影響因素之一。臨床上分析發(fā)熱原因時，要注意尋找有無并發(fā)肺炎或其他感染等引起發(fā)熱的因素。4.氮質(zhì)血癥可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24～48h達到高峰，一般不超過14．3mmol／L(40mg／d1)，3～4天恢復正常。如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3～4天，血容量已基本糾正且出血前腎功能正常，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出[血。出血導致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少，以致氮質(zhì)潴留，是血尿素氮增高的腎前性因素。如無活動性出血的證據(jù)，且血容量已基本補足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，則應考慮是否因嚴重而持久的休克造成急性腎衰竭，或失血加重了原有腎病的腎損害而發(fā)生腎衰竭。5.血象上消化道大量出血后，均有急性失血性貧血。出血早期血紅蛋白濃度、紅細胞數(shù)與血細胞比容的變化可能不明顯，經(jīng)3～4h后，因組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，才出現(xiàn)失血性貧血的血象改變。貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素。出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止則可持續(xù)升高。白細胞計數(shù)在出血后2～5h升高，可達(10～20)×109／L，血止后2～3天恢復正常。肝硬化脾功能亢進者白細胞計數(shù)可不升高。[實驗室及其他檢查]1．實驗室檢查測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、血細胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。2．內(nèi)鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查方法。出血后24～48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡（emergencyendoscopy)檢查，可以直接觀察出血部位，明確出血的病因，同時對出血灶進行止血治療。膠囊內(nèi)鏡對排除小腸病變引起的出血有特殊價值。3.X線鋇劑造影檢查對明確病因亦有價值。主要適用于不宜或不愿進行內(nèi)鏡檢查者，內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血原因，需排除十二指腸降段以下的小腸段有無出血病灶者。由于活動性出血時胃內(nèi)有積血，且病人處于搶救階段不能滿意配合，一般主張在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行檢查。4.其他放射性核素掃描或選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡及X線鋇劑造影未能確診而又反復出血者。不能耐受X線、內(nèi)鏡或動脈造影檢查的病人，可作吞線試驗，根據(jù)棉線有無沾染血跡及其部位，可以估計活動性出血部位。[診斷要點]1．建立上消化道出血的診斷根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物及黑便隱血試驗呈強陽性，結合其他的實驗室檢查及器械檢查，能查明多數(shù)病人的出血部位及原因。需注意以下幾點：①鑒別口，鼻、咽喉部出血時吞下血液引起的嘔血與黑便。②嘔血與咯血(呼吸道出血)的鑒別。③上消化道出血與下消化道出血的鑒別。④排除進食引起糞便變黑，例如服用骨炭、鐵劑、鉍劑，或進食禽畜血液。⑤及早發(fā)現(xiàn)出血，部分病人因出血速度快，可先出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭而未見嘔血與黑便，如不能排除上消化道大量出血，應作直腸指檢，以及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便。2．出血病因的診斷在上消化道大量出血的眾多病因中，常見病因及其特點為，①消化性潰瘍：有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛；出血以冬春季節(jié)多見；出血前可有飲食失調(diào)、勞累或精神緊張、受寒等誘因，且常有上腹痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解．②急性胃粘膜損傷：有服用阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、腎上腺糖皮質(zhì)激素等損傷胃黏膜的藥物史或酗酒史，有創(chuàng)傷、顱腦手術、休克、嚴重感染等應激史。③食管胃底靜脈曲張破裂出血：有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病等引起肝硬化的病因，且有肝硬化門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；出血以突然嘔出大量鮮紅血液為特征，不易止血；大量出血引起失血性休克，可加重肝細胞壞死，誘發(fā)肝性腦病。④胃癌：多發(fā)生在40歲以上男性，有漸進性食欲不振、腹脹、上腹持續(xù)疼痛、進行性貧血、體重減輕、上腹部腫塊，出血后上腹痛無明顯緩解。另外，確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底靜脈曲張破裂，約有1／3病人是因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他病變所致出血。[治療要點]上消化道大量出血為臨床急癥，應采取積極措施進行搶救：迅速補充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預防和治療失血性休克，給予止血治療，同時積極進行病因診斷和治療。(一)補充血容量立即配血，等待配血時先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血，以盡快恢復和維持血容量及改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭。血容量明顯不足、失血性休克、血紅蛋白低于70g／L或血細胞比容低于25％均為緊急輸血的指征。輸液量可根據(jù)估計的失血量來確定。(二)止血1．非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施該類出血系指除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰瘍出血最常見。(1)抑制胃酸分泌藥：對消化性潰瘍和急性胃黏膜損傷引起的出血，臨床常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，以提高和保持胃內(nèi)較高的pH，有利于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血過程。常用藥物及用法有西米替丁200一400mg，每6小時1次；雷尼替丁50mg，每6小時1次；法莫替丁20mg，每12小時1次；奧美拉唑40mg，每12小時1次，急性出血期均為靜脈給藥。(2)內(nèi)鏡直視下止血：消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處理可自行止血。內(nèi)鏡止血用于有活動性出血或暴露血管的潰瘍。治療方法包括激光光凝、高頻電凝、微波、熱探頭止血，血管夾鉗夾，局部藥物噴灑和局部藥物注射。臨床應用注射療法較多，使用的藥物有1／10000腎上腺素或硬化劑等。其他病因引起的出血，也可選擇以上方法進行治療。(3)手術治療：各種病因所致出血的手術指征和方式見外科護理學有關章節(jié)。(4)介入治療：少數(shù)不能進行內(nèi)鏡止血或手術治療的嚴重大出血病人，可經(jīng)選擇性腸系膜動脈造影尋找出血的病灶，給予血管栓塞治療。2．食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施本病往往出血量大、出血速度快、再出率和死亡率高，治療措施上亦有其特殊性。(1)藥物止血1)血管加壓素：為常用藥物，其作用機制是使內(nèi)臟血管收縮，從而減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側支循環(huán)的壓力，以控制食管胃底曲張靜脈的出血。用法為血管加壓素0.2U／min持續(xù)靜滴，根據(jù)治療反應，可逐漸增加至0．4U／min。同時用硝酸甘油靜滴或舌下含服，以減輕大劑量用血管加壓素的不良反應，并且硝酸甘油有協(xié)同降低門靜脈壓力的作用，2)生長抑素：此藥止血效果肯定，能明顯減少內(nèi)臟血流量，研究表明奇靜脈血流量明顯減少，而奇靜脈血流量是食管靜脈血流量的標志。臨床使用的14肽天然生長抑素，用法首劑250／μg緩慢靜注，繼以250／μg／h持續(xù)靜滴。生長抑素的人工合成制劑奧曲肽，常用首劑100μg緩慢靜注，繼以25～50μg／h持續(xù)靜滴。(2)三(四)腔二囊管壓迫止血：該管的兩個氣囊分別為胃囊和食管囊，三腔管內(nèi)的三個腔分別通往兩個氣囊和病人的胃腔，四腔管較三腔管多了一條在食管囊上方開口的管腔，用以抽吸食管內(nèi)積蓄的分泌物或血液。用氣囊壓迫食管胃底曲張靜脈，其止血效果肯定，但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期再出血率高，故不推薦作為首選止血措施，宜用于藥物不能控制出血時暫時使用，以爭取時間準備其他治療措施。操作及觀察注意事項詳見本節(jié)護理措施。（3）內(nèi)鏡直視下止血；在用藥物治療和氣囊壓迫基本控制出血，病情基本穩(wěn)定后，進行急診內(nèi)鏡檢查和止血治療。常用方法有：①硬化劑注射止血術：局部靜脈內(nèi)外注射硬化劑，使曲張的食管靜脈形成血栓，可消除曲張靜脈并預防新的曲張靜脈形成，硬化劑可選用無水乙醇，魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇等。②食管曲張靜脈套扎術：用橡皮圈結扎出血或曲張的靜脈，使血管閉合。③組織粘合劑注射法：局部注射組織粘合劑，使出血的曲張靜脈閉塞。這些方法多能達到止血目的，可有效防止早期再出血，是目前治療本病的重要止血手段；亦可作為預防性治療，預防曲張的食管胃底靜脈破裂出血。本治療方法的并發(fā)癥主要有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄、術后感染等。(4)手術治療：食管胃底靜脈曲張破裂大量出血內(nèi)科治療無效時，應考慮外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術。[常用護理診斷／問題、措施及依據(jù)]各種病因引起的上消化道出血，在護理上有其共性，也各有特殊性。以下主要列出上消化道出血基本的、共同的護理措施，以及食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施。(一)上消化道大量出血的基本護理措施1．潛在并發(fā)癥：血容量不足。(1)體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。(2)治療護理：立即建立靜脈通道。配合醫(yī)生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性