病人入院評估表

病人入院評估表病人入院評估表病人入院評估表資料僅供參考文件編號：2022年4月病人入院評估表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：病人入院評估表科別：床號：住院號：一、一般資料姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：籍貫：婚姻狀況：文化程度：醫(yī)療費(fèi)用支付方式：家庭地址：入院時(shí)間：入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院診斷：入院原因：（主訴+簡要現(xiàn)病史）既往病史：（醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否治愈）一般病史：傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)外傷史：輸血史：藥物過敏史：家族史：過敏史：無有（藥物：食物：其它：）二、生活狀況及自理程度：1、飲食：基本膳食：普食軟飯半流全流禁食特殊飲食：食欲：正常增加亢進(jìn)下降厭食近期體重變化：無增加下降2、睡眠\(yùn)休息形態(tài)睡眠：正常入睡困難易醒多夢失眠其它：輔助睡眠：無藥物：其它方法：3、排泄形態(tài)大便：正常異常造瘺：小便：正常異常4、煙酒嗜好吸煙：無偶爾經(jīng)常吸煙年支\天已戒年飲酒：無偶爾經(jīng)常飲酒年兩\天已戒年5、活動自理：全部障礙（進(jìn)食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾如廁）完全不能自理輔助工具：無輪椅拐杖假肢其它：三、體格檢查：T：P：次/分R：次/分BP：身高：cm體重：kg1、神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒意識模糊嗜睡譫妄昏迷定向力：準(zhǔn)確障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）語言表達(dá)：清楚含糊語言困難失語2、皮膚粘膜皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染其他皮膚濕度：正常潮濕干燥多汗完整性：完整皮疹出血點(diǎn)瘢痕壓瘡（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ部位/范圍）其他：口腔黏膜：正常充血出血點(diǎn)糜爛潰瘍皰疹白斑3、呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則異常呼吸困難：無輕度中度重度咳痰：無有（色：量：粘稠度：）4、循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則不齊水腫：無有（部位\程度）5、消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐（顏色：性質(zhì)：次數(shù)：總量：）噯氣反酸燒灼感腹痛（部位\性質(zhì)）腹部：軟肌緊張壓痛\反跳痛可觸及包快（部位\性質(zhì)）腸鳴音：次\分正?？哼M(jìn)減弱消失引流管：無類型：引流液（顏色：性：量：ml）造瘺口：無類型：6、生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)月經(jīng)量過多絕經(jīng)其它：7、認(rèn)知\感受疼痛：無有（部位\性質(zhì)：）視力：正常異常：聽力：正常異常：觸覺：正常異常嗅覺：正常異常：思維過程：正常注意力分散記憶力下降思維混亂四、心理社會方面1、情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜易激動焦慮恐懼悲哀無反應(yīng)2、家庭關(guān)系：和睦冷淡緊張3、遇到困難最愿向誰傾訴：父母子女其它：4、住院顧慮：無經(jīng)濟(jì)問題自理能力