2022年醫(yī)學(xué)專題-缺鐵性貧血2017

缺鐵性貧血(pínxuè)(IronDeficientAnemia,IDA)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)同濟(jì)醫(yī)院血液科楊漾第一頁，共三十五頁。定義(dìngyì)鐵缺乏(quēfá)分為：

缺鐵性紅細(xì)胞生成(shēnɡchénɡ)（irondeficiencyerythropoiesis,IDE）缺鐵性貧血（irondeficientanemia,IDA）貯鐵耗竭（irondepletion,ID）因體內(nèi)鐵儲備耗竭，血紅蛋白合成減少引起的貧血。第二頁，共三十五頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)最常見貧血嬰幼、育齡婦女、青少年、妊娠(rènshēn)狀態(tài)第三頁，共三十五頁。鐵的代謝(dàixiè)-----分布鐵的分布成年男性成年女性體內(nèi)鐵總量50~55mg/kg35~40mg/kg血紅蛋白(hemoglobin)65%65%肌紅蛋白

(myoglobin)6%6%細(xì)胞酶類1%1%貯存鐵（以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式儲存于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中）700~1000mg200~400mg功能(gōngnéng)狀態(tài)的鐵第四頁，共三十五頁。鐵的來源(láiyuán)01part鐵代謝(dàixiè)外源性鐵：從食物中攝取(shèqǔ)，1.0~1.5mg/日，孕、乳婦2-4mg/日肝、肉類、海帶、木耳、香菇、豆類等。動物鐵可吸收率為20%。植物鐵可吸收率為1~7%。內(nèi)源性鐵：衰老或被破壞的紅細(xì)胞，可吸收率為100%。病態(tài)情況下口服鐵劑、肌注鐵劑、靜脈輸血等第五頁，共三十五頁。鐵的吸收(xīshōu)02part鐵代謝(dàixiè)吸收部位(bùwèi)：十二指腸和空腸上端吸收途徑：血紅素鐵吸收途徑：血紅蛋白

血紅素酶解亞鐵血紅素攜帶蛋白1進(jìn)入腸細(xì)胞(Fe2＋)血紅素氧化酶原卟啉二價鐵二價鐵吸收途徑：三價鐵Fe3+鐵還原酶十二指腸細(xì)胞色素b亞鐵(Fe2＋)二價金屬離子轉(zhuǎn)運蛋白-1進(jìn)入小腸細(xì)胞膜鐵轉(zhuǎn)出蛋白1膜結(jié)合鐵氧化酶赫菲斯蛋白Fe3+進(jìn)入血漿第六頁，共三十五頁。鐵的吸收(xīshōu)03part鐵代謝(dàixiè)鐵吸收率影響因素食物血紅素鐵不被絡(luò)合，幾乎不受食物其他成分影響非血紅素鐵：維生素C(Fe3+還原為Fe2＋）動物性蛋白（可溶性復(fù)合物）人乳鞣酸（茶葉）多酚（茶葉，咖啡和某些(mǒuxiē)豆科食物）植物性食品：三價羥化高鐵可結(jié)合枸櫞酸、乳酸、草酸等抑制吸收促進(jìn)吸收第七頁，共三十五頁。鐵的轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)04part鐵代謝(dàixiè)運輸形式：Fe3+－運鐵蛋白（transferrin)鐵進(jìn)入細(xì)胞的方式(fāngshì)：Fe3+運鐵蛋白--幼紅細(xì)胞或其他需鐵組織細(xì)胞

--（膜）運鐵蛋白受體--內(nèi)化（internalization）鐵粒幼細(xì)胞：幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵蛋白用普魯士藍(lán)染色時呈顆粒狀，正常約占幼紅細(xì)胞的50%（血漿）運鐵蛋白受體濃度：與紅系造血活性呈正相關(guān)，濃度升高是組織缺鐵的敏感指標(biāo)總鐵結(jié)合力（totaliron-bindingcapacityTIBC):運鐵蛋白能結(jié)合鐵的數(shù)量正常情況下，只有1/3的運鐵蛋白鐵結(jié)合位點被占據(jù)，即運鐵蛋白飽和度約為33%第八頁，共三十五頁。鐵的代謝(dàixiè)------轉(zhuǎn)運PH>7時才結(jié)合(jiéhé)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）PH<5Fe2+幼紅細(xì)胞含有鐵蛋白的幼RBC稱為鐵粒幼細(xì)胞(xìbāo)IDA時骨髓中鐵粒幼細(xì)胞<10%環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞是指含粗大深染的鐵粒在10個以上，并環(huán)繞細(xì)胞核排列超過和周徑2/3以上的幼RBC，如>15%見于鐵粒幼/MDS-RAS第九頁，共三十五頁。鐵的儲存(chǔcún)05part鐵代謝(dàixiè)儲存形式鐵蛋白（ferritin)：去鐵蛋白（apoferritin)+三價鐵含鐵血黃素（hemosiderin):組織標(biāo)本鐵染色后，光鏡下可見陽性鐵顆粒，可能是變性鐵蛋白的聚合體或結(jié)晶體貯存部位：單核、吞噬細(xì)胞系統(tǒng)(xìtǒng)血漿中微量鐵蛋白：一項反映機(jī)體鐵儲備較敏感的實驗室指標(biāo)第十頁，共三十五頁。鐵的再利用(lìyòng)和排泄06part鐵代謝(dàixiè)正常每日合成血紅蛋白需20~25mg鐵，大部分來自衰老紅細(xì)胞，小部分來自外源性鐵衰老紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬釋放鐵，大部分回血液再利用，小部分以儲存鐵形式存在排泄途徑體細(xì)胞脫落（腸道、皮膚、尿道細(xì)胞）：主要途徑糞便(fènbiàn)<1mg/日汗液、尿中少量乳汁中1mg/日第十一頁，共三十五頁。病因（一）需鐵量增加而攝入不足：

1多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。

2偏食、挑食者，習(xí)慣吃烘烤食物者易患IDA。

3若長期食物含鐵不足，就可以(kěyǐ)發(fā)生IDA。

4女性月經(jīng)量過多都可引起體內(nèi)鐵貯存量減少。

（二）鐵吸收障礙

1胃大切術(shù)后

2多種原因?qū)е碌奈改c道功能紊亂（慢性腹瀉、慢性腸炎等）（三）鐵丟失過多

1慢性胃腸道失血（炎癥、腫瘤、寄生蟲、感染）

2月經(jīng)過多

3咯血

4血紅蛋白尿第十二頁，共三十五頁。

發(fā)病(fābìng)機(jī)制鐵是人體必需的微量元素，存在于機(jī)體所有生存的細(xì)胞內(nèi)。參與：Hb合成(héchéng)、線粒體電子傳遞、DNA合成、機(jī)體內(nèi)各種生物效應(yīng)酶的功能等。鐵缺時：Hb合成障礙，嚴(yán)重時粒系和PLT生成(shēnɡchénɡ)也會受到影響鐵代謝相關(guān)指標(biāo)異常含鐵酶和鐵依賴的酶活性降低患者的精神行為體力免疫功能受累。兒童生長發(fā)育和智力受到累及。上皮細(xì)胞角化加快，粘膜萎縮第十三頁，共三十五頁。

臨床表現(xiàn)缺鐵原發(fā)病(fābìng)表現(xiàn)貧血表現(xiàn)組織(zǔzhī)缺鐵表現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴、易倦、乏力(fálì)、心悸活動后氣短、眼花。皮膚粘膜蒼白精神行為異常（煩躁、異食癖）體力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；舌乳頭萎縮、舌炎、食欲減退、便秘吞咽困難。毛發(fā)干枯、口唇及毛孔角化、指甲扁平失光澤易碎裂、反甲。胃腸道潰瘍、腫瘤、痔瘡：黑便和血便腸道寄生蟲可致腹痛腫瘤性疾?。合荨Ｈ苎狐S疸、Hb尿第十四頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)反甲舌炎(shéyán)口唇角化(jiǎohuà)第十五頁，共三十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)典型血液學(xué)特征(tèzhēng)：小細(xì)胞低色素性貧血血象：（1）RBC、血紅蛋白均減少（2）RBC體積減小、淡染、中央蒼白區(qū)擴(kuò)大。（3）網(wǎng)織RBC增多。（4）WBC計數(shù)(jìshù)和分類、PLT計數(shù)均正常。第十六頁，共三十五頁。血象(xuèxiàng)01實驗室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)中度(zhōnɡdù)貧血呈小細(xì)胞低色素第十七頁，共三十五頁。骨髓(ɡǔsuǐ)（涂片）02實驗室檢查(jiǎnchá)IDA骨髓(ɡǔsuǐ)象：中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞增生為主，核小而濃染、胞漿偏藍(lán)，呈“幼漿老核”現(xiàn)象。巨幼細(xì)胞性貧血“幼核老漿”第十八頁，共三十五頁。骨髓(ɡǔsuǐ)（鐵染色）03實驗室檢查(jiǎnchá)骨髓細(xì)胞外鐵染色(rǎnsè)+骨髓細(xì)胞外鐵染色++骨髓細(xì)胞外基質(zhì)中無鐵顆粒---細(xì)胞外鐵陰性骨髓鐵染色細(xì)胞內(nèi)外鐵均較少，尤以細(xì)胞外鐵為明顯是診斷IDA的可靠指標(biāo)第十九頁，共三十五頁。生化檢查：血清鐵<8.95umol/L總鐵結(jié)合力>64.44umol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15% μg/dl。sTfR>8mg/L血清鐵蛋白<12ug/L鐵粒幼細(xì)胞(xìbāo)<15%游離原卟啉（FEP）>0.9umol/L

=血清鐵總鐵結(jié)合力TIBC是指血漿中能夠(nénggòu)與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白血清(xuèqīng)鐵實際上就是已經(jīng)與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵實驗室檢查第二十頁，共三十五頁。缺鐵可分為三個階段診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.貯鐵缺乏（irondepletion,ID）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A血清鐵蛋白＜12ug/L;

B骨髓鐵染色(rǎnsè)顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼RBC＜15%。

CHb及血清鐵等指標(biāo)正常。

2.缺鐵性紅細(xì)胞生成(irondeficienterythropoiesis,IDE)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①

A+B

②血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%;

③

FEP/Hb＞4.5μg/gHb

④

Hb正常。

診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)第二十一頁，共三十五頁。

3.缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)

1）①

+②+③

2）小細(xì)胞低色素貧血：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)第二十二頁，共三十五頁。舉例：1.胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血或胃癌術(shù)后殘胃癌所致的IDA，應(yīng)多次檢查大便潛血，必要(bìyào)時做胃腸道X線或內(nèi)鏡檢查2.月經(jīng)過多的婦女應(yīng)檢查有無婦科疾病病因(bìngyīn)診斷只有明確病因，IDA才可能(kěnéng)根治第二十三頁，共三十五頁。鑒別(jiànbié)診斷：與小細(xì)胞性貧血鑒別1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血遺傳或不明原因?qū)е录t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內(nèi)鐵↑，出現(xiàn)(chūxiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，血清鐵和鐵飽和度↑骨髓中鐵粒幼細(xì)胞增多，并出現(xiàn)特征性的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，計數(shù)>15%時有診斷意義第二十四頁，共三十五頁。鐵粒幼細(xì)胞(xìbāo)性貧血環(huán)鐵幼粒細(xì)胞：粗大(cūdà)深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環(huán)狀分布第二十五頁，共三十五頁。包括(bāokuò)異常血紅蛋白病和珠蛋白生成障礙性貧血，遺傳性疾病，常有家族史體檢可有脾大血涂片：多量靶形紅細(xì)胞血紅蛋白電泳：異常血紅蛋白帶血清鐵蛋白、血清鐵和運鐵蛋白飽和度不降低2.珠蛋白異常(yìcháng)所致貧血第二十六頁，共三十五頁。慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血部分為小細(xì)胞低色素性貧血血清(xuèqīng)鐵降低，總鐵結(jié)合力不增加；骨髓鐵粒幼細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵增加3.慢性病性貧血（anemiaofchronicdisease，ACD）4.轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥少見(shǎojiàn)，遺傳或獲得第二十七頁，共三十五頁。IDA的治療(zhìliáo)

根除病因(bìngyīn)，補(bǔ)足貯鐵

1.病因治療

2.補(bǔ)充鐵劑第二十八頁，共三十五頁。2.補(bǔ)鐵治療(zhìliáo)-口服鐵劑口服鐵劑方便、安全，是治療本病首選的方法。成人治療劑量以150～200mg/d元素鐵為宜，預(yù)防(yùfáng)量10～20mg/d常用鐵劑：琥珀酸亞鐵（速力菲）：100tid多糖鐵復(fù)合物（力蜚能）：150mg，bid.4W后改150mgqd硫酸亞鐵：0.3～0.6,tid，硫酸亞鐵控釋片（福乃得）：1片，qd.第二十九頁，共三十五頁。2.補(bǔ)鐵治療(zhìliáo)-口服鐵劑注意事項：部分患者胃腸道粘膜刺激癥狀明顯，可進(jìn)餐同時或餐后服用，但亦減少其吸收；VitC有助于鐵吸收，可配伍應(yīng)用；茶、牛奶、咖啡、抗酸藥物等不利于鐵劑吸收，避免同時服用。療效判斷：服藥后3-4天網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，7~10天左右達(dá)高峰。

2周后Hb上升，1~2月達(dá)正常。Hb正常后，繼續(xù)服鐵劑3個月左右，補(bǔ)足(bǔzú)機(jī)體鐵儲備。第三十頁，共三十五頁。2.補(bǔ)鐵治療(zhìliáo)-注射鐵劑適應(yīng)癥：不能耐受口服鐵劑；原有消化道疾病，口服鐵劑可加重病情；消化道吸收障礙；因治療不能維持