病史采集和病歷書寫課件

精神科病史采集和病歷書寫郭中孟精神科病史采集和病歷書寫郭中孟1精神科病史采集目的了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過?；颊叩纳罱?jīng)歷，人格特征，家庭和社會關(guān)系。病史資料的可靠性。處理家庭的疑問和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。精神科病史采集目的2病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護患者的隱私權(quán)，最大限度地維護患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。3精神科病史采集必經(jīng)遵循的幾條原則除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。對自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意。對本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護人或近親屬了解病史。如他們不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)?。?，則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史及了解過程隨后告知法定監(jiān)護人或近親屬。精神科病史采集必經(jīng)遵循的幾條原則除非患者病情嚴(yán)重到不能正確4法定監(jiān)護人按照《民法》規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子女。當(dāng)監(jiān)護人對病情了解不夠深入，需向其它知情人如患者的同學(xué)、朋友、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。法定監(jiān)護人按照《民法》規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子5在接待患者家屬時應(yīng)注意一下幾點（1）面對幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。（2）當(dāng)家屬因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)時，醫(yī)師應(yīng)保持中立。（3）與知情人交談時只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。（4）患者兒的家長報告病史時，應(yīng)注意觀察家長的情緒變化，必要時請幼兒園或?qū)W校老師予以補充，但應(yīng)先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。在接待患者家屬時應(yīng)注意一下幾點（1）面對幾位家屬，可以按照6三、主要步驟病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和病種檢查有時需交叉和反復(fù)進行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過程如下：病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以專業(yè)知識為基礎(chǔ)，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進行，是實在有條理的分析整理后進行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。三、主要步驟病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精7四、基本內(nèi)容（一）一般資料患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化、職業(yè)、民族、出生，宗教信仰、現(xiàn)住址與通信地址、入院日期、供史人情況（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話等）、病史的可靠性評價。四、基本內(nèi)容（一）一般資料8（二）（代）主訴對現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)病方式、病程特點、病程時間等的高度概括，充分表達出本次就診的理由。通常不超過25個字。（二）（代）主訴9（三）現(xiàn)病史1、起病時間與發(fā)病形式：在初步獲知起病日期后，應(yīng)反問一下：“在此之前是否一切正常？”以進一步確認(rèn)。同時應(yīng)注意了解起病當(dāng)時有無某種誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生，以及本次發(fā)病與這些因素存在聯(lián)系等。2、早期癥狀：應(yīng)注意了解患者明顯發(fā)病前有無生活習(xí)性、學(xué)習(xí)及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個人日常衛(wèi)生習(xí)慣、興趣、睡眠、個性、行為等方面的變化。（三）現(xiàn)病史103、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變：按發(fā)生的時間次序從首發(fā)癥狀開始描述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點、持續(xù)時間、相互聯(lián)系和造成后果等方面。4、既往診治經(jīng)過：歷次就診的時間、地點，醫(yī)生診斷及處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作/緩解形式等。5、發(fā)病后的一般情況：發(fā)病后的日常生活、工作學(xué)習(xí)、起床飲食與社會交往等方面的整體情況，有無傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。3、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變：按發(fā)生的時間次序從首發(fā)癥狀開始描11（四）既往史包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，則應(yīng)納入現(xiàn)病史）。尤其注意詢問兒童期有無發(fā)熱、驚厥抽搐和頭部外傷等病史，有無過敏史、藥癮酒癮史等。（四）既往史12（五）個人史精神科病史中的個人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長和生活經(jīng)歷以及人格特點。1、生長發(fā)育情況：母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開始認(rèn)人、開始說話、開始走路等的時間），成長環(huán)境（如是否長期與父母分離，與父母關(guān)系、家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。2、受教育情況：包括在校成績、愛好的學(xué)科、與老師同學(xué)相處、在校期間有無違紀(jì)和逃學(xué)以及最終學(xué)歷等。3、職業(yè)和工作經(jīng)歷：目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工作，是否經(jīng)常違反勞動紀(jì)律或違法。（五）個人史134、婚戀經(jīng)歷和家庭狀況：有無戀愛史，戀愛中有無挫折，結(jié)婚年齡，夫妻關(guān)系。5、月經(jīng)、生育史。6、重大生活事件：了解過去生活中遭受的重大某種創(chuàng)傷及患者對此的反應(yīng)方式，更須關(guān)注本次發(fā)病前有無重大的生活事件。7、個性特點：個性傾向性，如個人興趣愛好，理想信念，煙酒嗜好。4、婚戀經(jīng)歷和家庭狀況：有無戀愛史，戀愛中有無挫折，結(jié)婚年齡14（六）家族史了解患者主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系等情況。詳細了解父母兩親三代有無精神病患病史、精神發(fā)育遲滯者、人格異常者、濫用酒和藥物者，自殺者以及違法犯罪者。家庭成員中有無近親婚配及其他遺傳性疾病。（六）家族史15五、采集病史時注意事項醫(yī)生采集病史時，要取得患者家屬和知情人的合作，向供史人講明采集病史的重要性，然后耐心傾聽他們介紹有關(guān)病史。由于提供病史人缺乏精神病專業(yè)只是，接觸患者可能有局限性，有的可能帶有主觀或某些偏見，因此他們提供的病史可能是不完整和不準(zhǔn)確的，常見以下幾種情況：五、采集病史時注意事項醫(yī)生采集病史時，要取得患者家屬和知情人16過分強調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當(dāng)?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來。強調(diào)精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時，醫(yī)生應(yīng)主動問及有無發(fā)熱等軀體情況。過分強調(diào)精神因素的作用。總是講述他們認(rèn)為對患者產(chǎn)生了精神刺激17提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會影響對患者總病程的判斷。提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗。在采集病史時，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實材料。提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱?8病史采集中還有其他一些需要注意的問題（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。病史采集中還有其他一些需要注意的問題（1）病史收集方式除口19（3）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。（4）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導(dǎo)致診斷錯誤。（3）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記20精神科病歷書寫一、精神科病歷書寫要求1.一般項目

應(yīng)記錄病史供給者姓名、與患者的關(guān)系、對病史了解程度及估計病史資料的可靠程度等。2.主訴

可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護送人員介紹的病情，簡明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期。精神科病歷書寫一、精神科病歷書寫要求213.現(xiàn)病史

要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期，起病的急緩、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥狀波動時，注意了解患者當(dāng)時的處境。入院前接受過哪些治療及療效如何。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述。患有器質(zhì)性疾病尚未痊愈者，不論病史多久，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段敘明。3.現(xiàn)病史

要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期，起病224.既往史

注意既往患過何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷等。有無精神異常史，如有，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過。對再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期，出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。4.既往史

注意既往患過何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭235.個人史

盡可能包括胎兒時期及圍產(chǎn)期情況，自初生至當(dāng)前，患者的生活、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細情況。了解病前性格特征及興趣愛好等。5.個人史

盡可能包括胎兒時期及圍產(chǎn)期情況，自初生至當(dāng)前，246.家族史

注意近親兩系三代中有無神經(jīng)精神病或性格異常患者。了解家庭生活情況，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對患者的影響程度等。6.家族史

注意近親兩系三代中有無神經(jīng)精神病或性格異?；颊?5體檢檢查1.按一般病歷書寫要求進行。一般體檢如無陽性體征，記錄從簡。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本上按神經(jīng)科病案記錄要求進行。如無陽性體征，記錄亦可從簡。檢查異性患者時，應(yīng)有護士在旁協(xié)助進行。體檢檢查1.按一般病歷書寫要求進行。一般體檢如無陽性體征，記26精神檢查1.一般表現(xiàn)包括意識狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍）。精神檢查1.一般表現(xiàn)包括意識狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、272.認(rèn)識過程知覺檢查有無錯覺、幻覺及對時間、空間和形象方面的感知綜合障礙等。可采用直接詢問方式，或通過觀察患者的表情和行為表現(xiàn)而間接獲悉。注意當(dāng)時的意識狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對癥狀的反應(yīng)等。2.認(rèn)識過程283.言語及思維內(nèi)容（1）言語的表達注意患者說話時音調(diào)高低，語流速度及言語內(nèi)容等。檢查有無言語增多、減少或中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，中心內(nèi)容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語、模仿言語及創(chuàng)造新詞等。應(yīng)按患者原話，如實記錄。3.言語及思維內(nèi)容29（2）思維內(nèi)容

①妄想：通過接觸交談，了解有無被害、關(guān)系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制（影響）等妄想。檢查時要善于啟發(fā)誘導(dǎo)，使其愿意盡情傾吐。對其妄想內(nèi)容不要輕易地進行解釋或否定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對此更為堅信不移。妄想的具體內(nèi)容，要按患者敘述的原話記錄下來。②強迫性癥狀群：注意有無強迫觀念、強迫情感及強迫行為等等表現(xiàn)。（2）思維內(nèi)容

①妄想：通過接觸交談，了解有無被害、關(guān)系、304．智能應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣等情況進行檢查，爭取患者合作，檢查結(jié)果才比較真實可靠。（1）記憶力分近記憶及遠記憶兩種。通過對近日發(fā)生的事情及以往生活經(jīng)歷的回憶，分別了解之。（2）計算力可采用心算或筆算方式測驗之。4．智能應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗31（3）分析及綜合能力包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語解釋及對一般事物的理解（4）一般常識

包括對時事、史地、自然科學(xué)、社會科學(xué)及專業(yè)有關(guān)方面基本知識掌握情況等。上述檢查結(jié)果分為良好、尚佳及不良三種。（3）分析及綜合能力包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語解325.情感反應(yīng)注意觀察面部表情及其對外界事情的反應(yīng)，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應(yīng)與當(dāng)時的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗是否協(xié)調(diào)。注意觀察了解有無悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。5.情感反應(yīng)注意觀察面部表情及其對外界事情的反應(yīng)，如喜悅、336.意志和行為觀察及檢查有無下述異常表現(xiàn)。（1）運動抑制臥床不起、孤僻退縮、動作遲鈍、呆立不動、緘默不語、木僵等。（2）運動興奮獨自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動、毀物傷人、自傷行為、戲謔動作、好管閑事等。（3）奇異動作和緊張綜合征蠟樣屈曲、違拗、模仿動作、刻板動作、被動服從、喬裝等。6.意志和行為觀察及檢查有無下述異常表現(xiàn)。347.自知力指患者對自身精神疾病的認(rèn)識能力和態(tài)度，對治療有無迫切要求，對今后的工作、學(xué)習(xí)和生活有何打算等。檢查結(jié)果分為存在、部分存在及缺失。7.自知力指患者對自身精神疾病的認(rèn)識能力和態(tài)度，對治療有無35附：不合作患者的精神檢查（一）一般表現(xiàn)

①姿勢：久臥或呆立，自然或拘泥，固定或常變，被置于不舒適姿勢時有何反應(yīng)。肌張力是否增加，有無蠟樣屈曲、空氣枕頭或違拗表現(xiàn)。②表情：機警、注意、茫然、呆板、憤怒、惶惑、厭煩或痛苦；表情固定或多變。外界動因能否使其改變。附：不合作患者的精神檢查（一）一般表現(xiàn)

①姿勢：久臥或呆36③行為：有無主動動作，指向性如何；有無傷人毀物，戲謔或攻擊行為；有無刻板動作或模仿動作。④言語：有無自發(fā)言語或說話意圖，如動唇、喃語或搖頭、擺手示意動作。對不愿作口頭回答者，可給紙筆，看能否作書面回答，以便了解其思維內(nèi)容。③行為：有無主動動作，指向性如何；有無傷人毀物，戲謔或攻擊行37（二）情感反應(yīng)

對中肯誠摯的言談有無反應(yīng)；對親友或同事來訪和談話有何表情；此時注意患有有無呼吸、脈搏節(jié)律的改變，有無面紅、出汗、瞳孔改變或流淚等情感流露；在旁談?wù)撆c患者密切相關(guān)的事情時，觀察有無情感反應(yīng)。（二）情感反應(yīng)

對中肯誠摯的言談有無反應(yīng)；對親友或同事來訪38（三）注意和定向

睜眼還是閉眼，被動睜開其眼瞼時有無違拗，注意眼球運動情況；對檢查者或置于其眼前的移動物體是否注視、瞬目或躲避，對周圍的環(huán)境中事物的變遷或他人的談笑能否引起注意；令其張口、伸舌、握拳、舉手時能否配合，對時間、地點、人物和自身的處境能否辨認(rèn)等。（三）注意和定向

睜眼還是閉眼，被動睜開其眼瞼時有無違拗，39二、精神科病歷舉例完整病歷（大病歷）姓名：劉××工作單位職別:性別：女住址:年齡：30歲入院日期:1991-12-12婚否：已婚病史采取日期1991-12-12籍貫：南昌市病史記錄日期1991-12-12民族:漢病情陳述者：秦×，患者母親，聯(lián)系電話（固話，手機），欠詳，可靠二、精神科病歷舉例完整病歷（大病歷）40主訴猜疑丈夫有外遇，并加害于她8個月，消極3周?，F(xiàn)病史患者自4月初始，無端猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認(rèn)為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)?？诮?。6月10日上街，路遇女鄰居帶著12歲女兒在商店購物，丈夫含笑問好，患者當(dāng)即認(rèn)定該女孩乃他倆的“私生子”，勃然大怒，動手抓打丈夫。主訴猜疑丈夫有外遇，并加害于她8個月，消極3周。41此后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)放毒，趁熟睡時用電麻死她，好另覓新歡。因此，不敢吃飯、睡覺，并到處訴說隨時聽到丈夫在罵她，認(rèn)為鄰居裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對空指罵，半夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。此后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)放毒，趁熟睡時用電麻死她，好另4211月下旬后，情緒消沉、坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買敵敵畏自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活疏懶被動，飲食不規(guī)則，有時徹夜不眠。11月30日經(jīng)我院門診，診斷為“精神分裂癥”，給以氯丙嗪治療，因患者抗拒服藥，家庭管理困難，收入住院。11月下旬后，情緒消沉、坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買敵敵畏43既往史平素體健，3歲時患“麻疹”兩周痊愈，否認(rèn)有其他急性傳染病史。幼年曾按時接種卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接種四聯(lián)疫苗。既往史平素體健，3歲時患“麻疹”兩周痊愈，否認(rèn)有其他急性傳44系統(tǒng)回顧

五官：無經(jīng)常眼痛、視物模糊、耳痛、鼻阻、流膿涕、咽痛等病史。

呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣急、下肢浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

消化系統(tǒng)：無腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、黑便及黃疸史。

血液系統(tǒng)：無皮膚粘膜出血、瘀斑及牙齦出血史。系統(tǒng)回顧45內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕冷、怕熱，多汗、多食、多尿及肥胖史。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、驚厥、抽搐及昏迷史。

運動系統(tǒng)：無四肢關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。

外傷、手術(shù)史：無。

中毒及過敏史：無。內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕冷、怕熱，多汗、多食、多尿及肥胖史。46個人史

生于南昌市，系第二胎，足月順產(chǎn)，母孕期健康，幼年發(fā)育正常。8歲上學(xué)，成績良好，1973年初中畢業(yè)后分配到現(xiàn)單位工作，平時工作主動性差，病前性格敏感多疑，孤僻膽小，無特殊愛好，無知心朋友。個人史

生于南昌市，系第二胎，足月順產(chǎn)，母孕期健康，幼年發(fā)47月經(jīng)史：14（3～4）/（28～30），量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)時間1991-11-20。1987年與現(xiàn)丈夫自由戀愛，1990年2月結(jié)婚，夫妻感情尚好，丈夫作風(fēng)正派。1990年3月懷孕，5月中旬人流，近2月因夫妻間無法共同生活已分居。月經(jīng)史：14（3～4）/（28～30），量中等，無痛經(jīng)史，末48家族史

丈夫體健。父母及一兄一妹身體健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心臟病”，表兄有“精神分裂癥”史5年，在我院門診治療，目前病情較穩(wěn)定。家族史

丈夫體健。父母及一兄一妹身體健康，舅舅有“精神病49體格檢查一般狀況體溫37.2℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓15.2/10.1kPa，身高162cm,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，檢查欠合作。皮膚色澤正常，彈體好，無水腫、多汗、皮疹、紫癜、黃疸及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)均不腫大。體格檢查一般狀況體溫37.2℃，脈搏76/min，呼吸1850頭部

頭顱：大小形狀正常，無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。

眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，眼瞼無浮腫，眼球不突出，運動自如，球瞼結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)的正常。兩眼近視均1.5，遠視力未查。

耳部：兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測正常。頭部51鼻部：無畸形及阻塞，外鼻道無分泌物及血跡，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔：口唇色澤正常，無口臭，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無腫脹出血，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，伸舌居中、無震顫，扁桃體不腫大，咽部無充血，軟腭抬舉對稱，懸雍垂居中，咽反射存在。鼻部：無畸形及阻塞，外鼻道無分泌物及血跡，鼻甲無肥大，鼻中52頸部：頸軟，無壓痛，運動自如，無靜脈怒張及異常血液搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)，震顫、壓痛及血管雜音。胸部胸廓對稱無畸形，胸壁無腫塊及擴張血管，胸骨無壓痛。乳房發(fā)育正常、對稱，無壓痛，未觸及包塊。頸部：頸軟，無壓痛，運動自如，無靜脈怒張及異常血液搏動。氣管53肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動兩側(cè)對稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第9肋間，呼吸移動度4cm。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕性羅音。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動兩側(cè)對稱。54心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，搏動范圍1cm。

觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫及心包摩擦感。

叩診：心界不大，如右表。鎖骨中線距前正中線9.4cm。

聽診：心率76/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)55腹部視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張及胃腸蠕動波，臍部下凹。

觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及。

叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音。腹部視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張及胃腸蠕動波，臍部下凹56聽診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，外陰部未見潰瘍、白斑。肛門無外痔、肛裂及肛瘺。聽診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無57脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指、趾、水腫、外傷、骨折及靜脈曲張。關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度正常。神經(jīng)系統(tǒng)顱神經(jīng)未見異常，眼底正常，肢體運動及感覺正常，兩側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，無腦膜刺激征。植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。58精神檢查一般表現(xiàn)患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不能長時集中，東張西望，對周圍環(huán)境存在戒心。精神檢查一般表現(xiàn)患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀容不整59感知覺

有言語性幻覺，無錯覺及感知綜合障礙。一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎？他（指丈夫）隨時都在罵我，該打，該死，還讓我去當(dāng)妓女。現(xiàn)在還有嗎？有時有。（側(cè)耳傾聽）聽得清楚嗎？很清楚?？吹竭^人嗎？沒有找到。感知覺

有言語性幻覺，無錯覺及感知綜合障礙。60認(rèn)識活動言語清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。認(rèn)識活動言語清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀61問：你是什么時候結(jié)婚的？答：82年3月，結(jié)婚一年多就不好了。為什么不好？男的在外面亂搞，想害死我。和誰亂搞？和很多人,有老太婆，也有年輕的；還私養(yǎng)了個女兒，都十多歲了，你抓到過嗎？看到過他們講話，沒有抓到過。講話就是有意思嗎？他自己說講著玩，就是玩女人。他是怎么害你的？在飯里放毒藥，睡著時用電麻我。你看到過嗎？沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。為什么想害你？騙我的嫁妝，想另找一個。你告過他嗎？告過，單位的人不管。鄰居好嗎？他們家安了竊聽器，要監(jiān)視我，和我愛人一道害我。你怎么知道的？他們說打電話了嗎？就是聽竊聽器。問：你是什么時候結(jié)婚的？62智能

遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識掌握尚佳。智能

遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正常63你是哪一年參加工作的？1980年初中畢業(yè)后分到縫紉機廠的。早上吃的什么飯？兩個饅頭，一點醬菜。（對）請記住375964兩分鐘后復(fù)誦3759641斤雞蛋1.15元，買一斤半需多少錢？很快即回答1.73元。小孩和矮子有什么不同？小孩是年齡小，矮子個子小?！爱嬌咛碜恪笔鞘裁匆馑迹慷啻艘慌e。桔子和香蕉有什么異同處？都是水果，樣子、味道不一樣。一斤鐵和一斤棉花哪個重？一樣重。你是哪一年參加工作的？64情感反應(yīng)淡漠，與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥?，加害自己的過程，有時無故發(fā)笑。情感反應(yīng)淡漠，與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴?5有什么傷心事嗎？我愛人對我不好，外面有女人，還私養(yǎng)個女兒。家里人對你好嗎？他（指丈夫）要害死我，娘家人不幫我說話，單位也不管。（面露笑容）那你怎么辦呢？管他的。（無故發(fā)笑）有什么傷心事嗎？66意志行為

主動言語較少，無主動要求，對未來無打算，無特殊姿態(tài)及怪異動作。自知力對疾病過程竟毫無認(rèn)識，自知力缺失。這里是什么地方？精神病院。你有毛病嗎？沒有，我很好。為什么住到醫(yī)院里來了？他們冤枉我，把我送來的。準(zhǔn)備住多長時間？一季度。意志行為

主動言語較少，無主動要求，對未來無打算，無特殊姿67檢驗及其他檢查血常規(guī)：紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，白細胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。尿常規(guī)：無異常

糞常規(guī)：黃、軟、鏡檢無異常。X線胸片：心、肺正常。檢驗及其他檢查68小結(jié)患者女性，30歲，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8個月，消極3周入院。病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，其丈夫作風(fēng)正派，夫妻感情尚好，無明顯誘發(fā)因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查見意識清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不集中，對周圍環(huán)境懷有戒心。情感淡漠，有言語性幻聽及明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢，智力正常，定向力完整，自知力缺失。小結(jié)69初步診斷精神分裂癥，偏執(zhí)型醫(yī)師簽名初步診斷精神分裂癥，偏執(zhí)型70診斷討論及診療計劃（一）診斷討論初步診斷精神分裂癥，偏執(zhí)型。診斷依據(jù)病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，有明確重型精神病家族史。發(fā)病年齡30歲，慢性起病，病程8個月，持續(xù)進展。主要表現(xiàn)為明確的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。知、情、意三者不協(xié)調(diào)，情感、行為受幻覺、妄想支配，無自知力。意識清晰，智力正常，軀體及神經(jīng)系檢查未見異常，可除外器質(zhì)性精神病及精神發(fā)育不全。診斷討論及診療計劃（一）診斷討論71鑒別診斷偏執(zhí)型精神病：其特點為持久的偏執(zhí)性妄想，行為和情感反應(yīng)與妄想一致，一般無幻覺及人格障礙。本病人臨床特點與其不符，可除外。抑郁癥：以情感低落、聯(lián)想遲緩、意志減退為主征，一般和知、情、意三者協(xié)調(diào)統(tǒng)一。本病人雖有消極自殺言行，主要是受幻覺、妄想支配，亦可除外此病。鑒別診斷偏執(zhí)型精神?。浩涮攸c為持久的偏執(zhí)性妄想，行為和情感反72（二）診療計劃1.按精神科監(jiān)護、I級護理，防消極，防沖動。2.氯丙嗪50mg，2/d，漸加至治療量，必要時加用苯海索（安坦）2mg,2/d。3.進一步查血、尿、大便常規(guī)；查肝、腎功能；查心電圖及胸部X線檢查、腦電圖。預(yù)后估計患者為精神分裂癥（偏執(zhí)型），慢性起病，病程短，未經(jīng)治療，預(yù)計近期療效較好，但有明確家族遺傳史，遠期療效欠佳。醫(yī)師簽名：/（二）診療計劃1.按精神科監(jiān)護、I級護理，防消極，防沖動。73病史采集和病歷書寫是做好精神科醫(yī)師的基本功，其前提是要學(xué)好精神科基礎(chǔ)理論（癥狀學(xué)、精神現(xiàn)狀檢查），并在臨床工作中反復(fù)訓(xùn)練，才能熟練掌握。

上班多看病，下班多看書（楊德森）病史采集和病歷書寫是做好精神科醫(yī)師的基本功，其前提是要學(xué)好精74上班多看病，下班多看書（楊德森）上班多看病，下班多看書（楊德森）75謝謝聽講，祝大家進步！謝謝聽講，祝大家進步！76精神科病史采集和病歷書寫郭中孟精神科病史采集和病歷書寫郭中孟77精神科病史采集目的了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過。患者的生活經(jīng)歷，人格特征，家庭和社會關(guān)系。病史資料的可靠性。處理家庭的疑問和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。精神科病史采集目的78病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護患者的隱私權(quán)，最大限度地維護患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。79精神科病史采集必經(jīng)遵循的幾條原則除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。對自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意。對本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護人或近親屬了解病史。如他們不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)?。?，則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史及了解過程隨后告知法定監(jiān)護人或近親屬。精神科病史采集必經(jīng)遵循的幾條原則除非患者病情嚴(yán)重到不能正確80法定監(jiān)護人按照《民法》規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子女。當(dāng)監(jiān)護人對病情了解不夠深入，需向其它知情人如患者的同學(xué)、朋友、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。法定監(jiān)護人按照《民法》規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子81在接待患者家屬時應(yīng)注意一下幾點（1）面對幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。（2）當(dāng)家屬因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)時，醫(yī)師應(yīng)保持中立。（3）與知情人交談時只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。（4）患者兒的家長報告病史時，應(yīng)注意觀察家長的情緒變化，必要時請幼兒園或?qū)W校老師予以補充，但應(yīng)先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。在接待患者家屬時應(yīng)注意一下幾點（1）面對幾位家屬，可以按照82三、主要步驟病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和病種檢查有時需交叉和反復(fù)進行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過程如下：病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以專業(yè)知識為基礎(chǔ)，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進行，是實在有條理的分析整理后進行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。三、主要步驟病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精83四、基本內(nèi)容（一）一般資料患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化、職業(yè)、民族、出生，宗教信仰、現(xiàn)住址與通信地址、入院日期、供史人情況（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話等）、病史的可靠性評價。四、基本內(nèi)容（一）一般資料84（二）（代）主訴對現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)病方式、病程特點、病程時間等的高度概括，充分表達出本次就診的理由。通常不超過25個字。（二）（代）主訴85（三）現(xiàn)病史1、起病時間與發(fā)病形式：在初步獲知起病日期后，應(yīng)反問一下：“在此之前是否一切正常？”以進一步確認(rèn)。同時應(yīng)注意了解起病當(dāng)時有無某種誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生，以及本次發(fā)病與這些因素存在聯(lián)系等。2、早期癥狀：應(yīng)注意了解患者明顯發(fā)病前有無生活習(xí)性、學(xué)習(xí)及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個人日常衛(wèi)生習(xí)慣、興趣、睡眠、個性、行為等方面的變化。（三）現(xiàn)病史863、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變：按發(fā)生的時間次序從首發(fā)癥狀開始描述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點、持續(xù)時間、相互聯(lián)系和造成后果等方面。4、既往診治經(jīng)過：歷次就診的時間、地點，醫(yī)生診斷及處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作/緩解形式等。5、發(fā)病后的一般情況：發(fā)病后的日常生活、工作學(xué)習(xí)、起床飲食與社會交往等方面的整體情況，有無傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。3、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變：按發(fā)生的時間次序從首發(fā)癥狀開始描87（四）既往史包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，則應(yīng)納入現(xiàn)病史）。尤其注意詢問兒童期有無發(fā)熱、驚厥抽搐和頭部外傷等病史，有無過敏史、藥癮酒癮史等。（四）既往史88（五）個人史精神科病史中的個人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長和生活經(jīng)歷以及人格特點。1、生長發(fā)育情況：母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開始認(rèn)人、開始說話、開始走路等的時間），成長環(huán)境（如是否長期與父母分離，與父母關(guān)系、家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。2、受教育情況：包括在校成績、愛好的學(xué)科、與老師同學(xué)相處、在校期間有無違紀(jì)和逃學(xué)以及最終學(xué)歷等。3、職業(yè)和工作經(jīng)歷：目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工作，是否經(jīng)常違反勞動紀(jì)律或違法。（五）個人史894、婚戀經(jīng)歷和家庭狀況：有無戀愛史，戀愛中有無挫折，結(jié)婚年齡，夫妻關(guān)系。5、月經(jīng)、生育史。6、重大生活事件：了解過去生活中遭受的重大某種創(chuàng)傷及患者對此的反應(yīng)方式，更須關(guān)注本次發(fā)病前有無重大的生活事件。7、個性特點：個性傾向性，如個人興趣愛好，理想信念，煙酒嗜好。4、婚戀經(jīng)歷和家庭狀況：有無戀愛史，戀愛中有無挫折，結(jié)婚年齡90（六）家族史了解患者主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系等情況。詳細了解父母兩親三代有無精神病患病史、精神發(fā)育遲滯者、人格異常者、濫用酒和藥物者，自殺者以及違法犯罪者。家庭成員中有無近親婚配及其他遺傳性疾病。（六）家族史91五、采集病史時注意事項醫(yī)生采集病史時，要取得患者家屬和知情人的合作，向供史人講明采集病史的重要性，然后耐心傾聽他們介紹有關(guān)病史。由于提供病史人缺乏精神病專業(yè)只是，接觸患者可能有局限性，有的可能帶有主觀或某些偏見，因此他們提供的病史可能是不完整和不準(zhǔn)確的，常見以下幾種情況：五、采集病史時注意事項醫(yī)生采集病史時，要取得患者家屬和知情人92過分強調(diào)精神因素的作用。總是講述他們認(rèn)為對患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當(dāng)?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來。強調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時，醫(yī)生應(yīng)主動問及有無發(fā)熱等軀體情況。過分強調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對患者產(chǎn)生了精神刺激93提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會影響對患者總病程的判斷。提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗。在采集病史時，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實材料。提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。患者出94病史采集中還有其他一些需要注意的問題（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。病史采集中還有其他一些需要注意的問題（1）病史收集方式除口95（3）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。（4）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導(dǎo)致診斷錯誤。（3）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記96精神科病歷書寫一、精神科病歷書寫要求1.一般項目

應(yīng)記錄病史供給者姓名、與患者的關(guān)系、對病史了解程度及估計病史資料的可靠程度等。2.主訴

可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護送人員介紹的病情，簡明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期。精神科病歷書寫一、精神科病歷書寫要求973.現(xiàn)病史

要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期，起病的急緩、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥狀波動時，注意了解患者當(dāng)時的處境。入院前接受過哪些治療及療效如何。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述?；加衅髻|(zhì)性疾病尚未痊愈者，不論病史多久，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段敘明。3.現(xiàn)病史

要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期，起病984.既往史

注意既往患過何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷等。有無精神異常史，如有，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過。對再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期，出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。4.既往史

注意既往患過何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭995.個人史

盡可能包括胎兒時期及圍產(chǎn)期情況，自初生至當(dāng)前，患者的生活、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細情況。了解病前性格特征及興趣愛好等。5.個人史

盡可能包括胎兒時期及圍產(chǎn)期情況，自初生至當(dāng)前，1006.家族史

注意近親兩系三代中有無神經(jīng)精神病或性格異?；颊?。了解家庭生活情況，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對患者的影響程度等。6.家族史

注意近親兩系三代中有無神經(jīng)精神病或性格異?；颊?01體檢檢查1.按一般病歷書寫要求進行。一般體檢如無陽性體征，記錄從簡。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本上按神經(jīng)科病案記錄要求進行。如無陽性體征，記錄亦可從簡。檢查異性患者時，應(yīng)有護士在旁協(xié)助進行。體檢檢查1.按一般病歷書寫要求進行。一般體檢如無陽性體征，記102精神檢查1.一般表現(xiàn)包括意識狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍）。精神檢查1.一般表現(xiàn)包括意識狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、1032.認(rèn)識過程知覺檢查有無錯覺、幻覺及對時間、空間和形象方面的感知綜合障礙等?？刹捎弥苯釉儐柗绞?，或通過觀察患者的表情和行為表現(xiàn)而間接獲悉。注意當(dāng)時的意識狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對癥狀的反應(yīng)等。2.認(rèn)識過程1043.言語及思維內(nèi)容（1）言語的表達注意患者說話時音調(diào)高低，語流速度及言語內(nèi)容等。檢查有無言語增多、減少或中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，中心內(nèi)容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語、模仿言語及創(chuàng)造新詞等。應(yīng)按患者原話，如實記錄。3.言語及思維內(nèi)容105（2）思維內(nèi)容

①妄想：通過接觸交談，了解有無被害、關(guān)系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制（影響）等妄想。檢查時要善于啟發(fā)誘導(dǎo)，使其愿意盡情傾吐。對其妄想內(nèi)容不要輕易地進行解釋或否定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對此更為堅信不移。妄想的具體內(nèi)容，要按患者敘述的原話記錄下來。②強迫性癥狀群：注意有無強迫觀念、強迫情感及強迫行為等等表現(xiàn)。（2）思維內(nèi)容

①妄想：通過接觸交談，了解有無被害、關(guān)系、1064．智能應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣等情況進行檢查，爭取患者合作，檢查結(jié)果才比較真實可靠。（1）記憶力分近記憶及遠記憶兩種。通過對近日發(fā)生的事情及以往生活經(jīng)歷的回憶，分別了解之。（2）計算力可采用心算或筆算方式測驗之。4．智能應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗107（3）分析及綜合能力包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語解釋及對一般事物的理解（4）一般常識

包括對時事、史地、自然科學(xué)、社會科學(xué)及專業(yè)有關(guān)方面基本知識掌握情況等。上述檢查結(jié)果分為良好、尚佳及不良三種。（3）分析及綜合能力包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語解1085.情感反應(yīng)注意觀察面部表情及其對外界事情的反應(yīng)，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應(yīng)與當(dāng)時的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗是否協(xié)調(diào)。注意觀察了解有無悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。5.情感反應(yīng)注意觀察面部表情及其對外界事情的反應(yīng)，如喜悅、1096.意志和行為觀察及檢查有無下述異常表現(xiàn)。（1）運動抑制臥床不起、孤僻退縮、動作遲鈍、呆立不動、緘默不語、木僵等。（2）運動興奮獨自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動、毀物傷人、自傷行為、戲謔動作、好管閑事等。（3）奇異動作和緊張綜合征蠟樣屈曲、違拗、模仿動作、刻板動作、被動服從、喬裝等。6.意志和行為觀察及檢查有無下述異常表現(xiàn)。1107.自知力指患者對自身精神疾病的認(rèn)識能力和態(tài)度，對治療有無迫切要求，對今后的工作、學(xué)習(xí)和生活有何打算等。檢查結(jié)果分為存在、部分存在及缺失。7.自知力指患者對自身精神疾病的認(rèn)識能力和態(tài)度，對治療有無111附：不合作患者的精神檢查（一）一般表現(xiàn)

①姿勢：久臥或呆立，自然或拘泥，固定或常變，被置于不舒適姿勢時有何反應(yīng)。肌張力是否增加，有無蠟樣屈曲、空氣枕頭或違拗表現(xiàn)。②表情：機警、注意、茫然、呆板、憤怒、惶惑、厭煩或痛苦；表情固定或多變。外界動因能否使其改變。附：不合作患者的精神檢查（一）一般表現(xiàn)

①姿勢：久臥或呆112③行為：有無主動動作，指向性如何；有無傷人毀物，戲謔或攻擊行為；有無刻板動作或模仿動作。④言語：有無自發(fā)言語或說話意圖，如動唇、喃語或搖頭、擺手示意動作。對不愿作口頭回答者，可給紙筆，看能否作書面回答，以便了解其思維內(nèi)容。③行為：有無主動動作，指向性如何；有無傷人毀物，戲謔或攻擊行113（二）情感反應(yīng)

對中肯誠摯的言談有無反應(yīng)；對親友或同事來訪和談話有何表情；此時注意患有有無呼吸、脈搏節(jié)律的改變，有無面紅、出汗、瞳孔改變或流淚等情感流露；在旁談?wù)撆c患者密切相關(guān)的事情時，觀察有無情感反應(yīng)。（二）情感反應(yīng)

對中肯誠摯的言談有無反應(yīng)；對親友或同事來訪114（三）注意和定向

睜眼還是閉眼，被動睜開其眼瞼時有無違拗，注意眼球運動情況；對檢查者或置于其眼前的移動物體是否注視、瞬目或躲避，對周圍的環(huán)境中事物的變遷或他人的談笑能否引起注意；令其張口、伸舌、握拳、舉手時能否配合，對時間、地點、人物和自身的處境能否辨認(rèn)等。（三）注意和定向

睜眼還是閉眼，被動睜開其眼瞼時有無違拗，115二、精神科病歷舉例完整病歷（大病歷）姓名：劉××工作單位職別:性別：女住址:年齡：30歲入院日期:1991-12-12婚否：已婚病史采取日期1991-12-12籍貫：南昌市病史記錄日期1991-12-12民族:漢病情陳述者：秦×，患者母親，聯(lián)系電話（固話，手機），欠詳，可靠二、精神科病歷舉例完整病歷（大病歷）116主訴猜疑丈夫有外遇，并加害于她8個月，消極3周?，F(xiàn)病史患者自4月初始，無端猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認(rèn)為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)?？诮恰?月10日上街，路遇女鄰居帶著12歲女兒在商店購物，丈夫含笑問好，患者當(dāng)即認(rèn)定該女孩乃他倆的“私生子”，勃然大怒，動手抓打丈夫。主訴猜疑丈夫有外遇，并加害于她8個月，消極3周。117此后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)放毒，趁熟睡時用電麻死她，好另覓新歡。因此，不敢吃飯、睡覺，并到處訴說隨時聽到丈夫在罵她，認(rèn)為鄰居裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對空指罵，半夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。此后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)放毒，趁熟睡時用電麻死她，好另11811月下旬后，情緒消沉、坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買敵敵畏自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活疏懶被動，飲食不規(guī)則，有時徹夜不眠。11月30日經(jīng)我院門診，診斷為“精神分裂癥”，給以氯丙嗪治療，因患者抗拒服藥，家庭管理困難，收入住院。11月下旬后，情緒消沉、坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買敵敵畏119既往史平素體健，3歲時患“麻疹”兩周痊愈，否認(rèn)有其他急性傳染病史。幼年曾按時接種卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接種四聯(lián)疫苗。既往史平素體健，3歲時患“麻疹”兩周痊愈，否認(rèn)有其他急性傳120系統(tǒng)回顧

五官：無經(jīng)常眼痛、視物模糊、耳痛、鼻阻、流膿涕、咽痛等病史。

呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣急、下肢浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

消化系統(tǒng)：無腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、黑便及黃疸史。

血液系統(tǒng)：無皮膚粘膜出血、瘀斑及牙齦出血史。系統(tǒng)回顧121內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕冷、怕熱，多汗、多食、多尿及肥胖史。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、驚厥、抽搐及昏迷史。

運動系統(tǒng)：無四肢關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。

外傷、手術(shù)史：無。

中毒及過敏史：無。內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕冷、怕熱，多汗、多食、多尿及肥胖史。122個人史

生于南昌市，系第二胎，足月順產(chǎn)，母孕期健康，幼年發(fā)育正常。8歲上學(xué)，成績良好，1973年初中畢業(yè)后分配到現(xiàn)單位工作，平時工作主動性差，病前性格敏感多疑，孤僻膽小，無特殊愛好，無知心朋友。個人史

生于南昌市，系第二胎，足月順產(chǎn)，母孕期健康，幼年發(fā)123月經(jīng)史：14（3～4）/（28～30），量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)時間1991-11-20。1987年與現(xiàn)丈夫自由戀愛，1990年2月結(jié)婚，夫妻感情尚好，丈夫作風(fēng)正派。1990年3月懷孕，5月中旬人流，近2月因夫妻間無法共同生活已分居。月經(jīng)史：14（3～4）/（28～30），量中等，無痛經(jīng)史，末124家族史

丈夫體健。父母及一兄一妹身體健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心臟病”，表兄有“精神分裂癥”史5年，在我院門診治療，目前病情較穩(wěn)定。家族史

丈夫體健。父母及一兄一妹身體健康，舅舅有“精神病125體格檢查一般狀況體溫37.2℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓15.2/10.1kPa，身高162cm,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，檢查欠合作。皮膚色澤正常，彈體好，無水腫、多汗、皮疹、紫癜、黃疸及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)均不腫大。體格檢查一般狀況體溫37.2℃，脈搏76/min，呼吸18126頭部

頭顱：大小形狀正常，無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。

眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，眼瞼無浮腫，眼球不突出，運動自如，球瞼結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)的正常。兩眼近視均1.5，遠視力未查。

耳部：兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測正常。頭部127鼻部：無畸形及阻塞，外鼻道無分泌物及血跡，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔：口唇色澤正常，無口臭，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無腫脹出血，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，伸舌居中、無震顫，扁桃體不腫大，咽部無充血，軟腭抬舉對稱，懸雍垂居中，咽反射存在。鼻部：無畸形及阻塞，外鼻道無分泌物及血跡，鼻甲無肥大，鼻中128頸部：頸軟，無壓痛，運動自如，無靜脈怒張及異常血液搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)，震顫、壓痛及血管雜音。胸部胸廓對稱無畸形，胸壁無腫塊及擴張血管，胸骨無壓痛。乳房發(fā)育正常、對稱，無壓痛，未觸及包塊。頸部：頸軟，無壓痛，運動自如，無靜脈怒張及異常血液搏動。氣管129肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動兩側(cè)對稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第9肋間，呼吸移動度4cm。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕性羅音。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動兩側(cè)對稱。130心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，搏動范圍1cm。

觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫及心包摩擦感。

叩診：心界不大，如右表。鎖骨中線距前正中線9.4cm。

聽診：心率76/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)131腹部視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張及胃腸蠕動波，臍部下凹。

觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及。

叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音。腹部視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張及胃腸蠕動波，臍部下凹132聽診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，外陰部未見潰瘍、白斑。肛門無外痔、肛裂及肛瘺。聽診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無133脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指、趾、水腫、外傷、骨折及靜脈曲張。關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度正常。神經(jīng)系統(tǒng)顱神經(jīng)未見異常，眼底正常，肢體運動及感覺正常，兩側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，無腦膜刺激征。植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。134精神檢查一般表現(xiàn)患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不能長時集中，東張西望，對周圍環(huán)境存在戒心。精神檢查一般表現(xiàn)患者由母親陪同步入病