臨床流行病學(xué)之緒論

1《臨床流行病學(xué)》緒論2一、臨床流行病學(xué)（clinicalepidemiology)的定義*

將現(xiàn)代流行病學(xué)及生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，研究患病群體的疾病自然史，以及診斷方法和治療效果評(píng)價(jià)的交叉學(xué)科第一節(jié)臨床流行病學(xué)基本概念研究對(duì)象：患者個(gè)體——患病群體設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)——探討疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展、診斷、防治和預(yù)后的規(guī)律，為臨床決策提供科學(xué)的證據(jù)臨床醫(yī)學(xué)重要的基礎(chǔ)課程和科學(xué)研究必需的方法學(xué)科3起源：臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)臨床—為臨床問(wèn)題尋找答案；以當(dāng)前能夠獲取的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策流行病學(xué)—提供系統(tǒng)方法學(xué)；將患病個(gè)體放在患病群體背景流行病學(xué)的創(chuàng)始者多數(shù)是臨床醫(yī)生臨床流行病學(xué)是從流行病學(xué)學(xué)科中分離臨床醫(yī)生需要學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)—掌握方法學(xué)，產(chǎn)生正確結(jié)論，為臨床實(shí)踐和科研創(chuàng)造基礎(chǔ)4臨床流行病學(xué)的目的：建立和發(fā)展能夠減少系統(tǒng)誤差(systemicerror)和隨機(jī)誤差(randomerror)導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論的臨床觀(guān)察方法，得出符合真實(shí)情況的結(jié)論臨床流行病學(xué)—是獲取真實(shí)可靠證據(jù)信息的重要方法學(xué)—幫助臨床醫(yī)生在臨床醫(yī)療中作出正確決策5二、臨床流行病學(xué)的學(xué)科發(fā)展和現(xiàn)狀1938年美國(guó)耶魯大學(xué)JohnPaul首先提出了臨床流行病學(xué)的概念流行病學(xué)：研究人群中疾病的分布和影響因素的學(xué)科臨床流行病學(xué)：為臨床醫(yī)師和臨床科學(xué)研究者服務(wù)的重要方法學(xué)，從患者入手研究各種臨床問(wèn)題20世紀(jì)70年代后期和80年代初期將流行病學(xué)及生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合—臨床研究方法學(xué)—現(xiàn)代臨床流行病學(xué)6實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的發(fā)展史：最早：1747年英國(guó)JamesLind關(guān)于維生素C缺乏癥（壞血病）的病因研究首先提出概念：英國(guó)Topley于1919年（觀(guān)察宿主及環(huán)境因素對(duì)純種小鼠群感染鼠傷寒沙門(mén)菌的影響）廣泛在臨床研究中應(yīng)用：20世紀(jì)80年代7臨床流行病學(xué)初期：核心內(nèi)容：設(shè)計(jì)Design、測(cè)量Measurement與評(píng)價(jià)Evaluation（DME）目標(biāo)：針對(duì)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究中存在的問(wèn)題，為提高臨床醫(yī)學(xué)研究水平提供科學(xué)的方法學(xué)學(xué)科發(fā)展過(guò)程中：提倡RCT：隨機(jī)化，雙盲安慰劑對(duì)照隨著學(xué)科發(fā)展：與循證醫(yī)學(xué)融合，臨床決策分析，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，現(xiàn)代流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、其他相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科、社會(huì)人文科學(xué)等8支持和資助：美國(guó)洛克菲勒基金會(huì)(RockefellerFoundation)

1982年成立國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)（INCLEN）在美國(guó)、加拿大、澳大利亞建立了5個(gè)國(guó)際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（CERTC）亞洲、非洲、南美洲等22個(gè)國(guó)家建立臨床流行病學(xué)單位（CEU）9101980年，我國(guó)派遣專(zhuān)家到英國(guó)劍橋大學(xué)參加“臨床流行病學(xué)”培訓(xùn)班學(xué)習(xí)——引入中國(guó)1983年，13所部屬院校接受DME培訓(xùn)項(xiàng)目1989年，召開(kāi)首屆臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議，成立了中國(guó)臨床流行病學(xué)網(wǎng)（China-CLEN)1993年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)成立三、臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的關(guān)系*基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的研究越來(lái)越脫離臨床醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)—使臨床研究獲得深入發(fā)展區(qū)別其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的特征：研究對(duì)象是患病群體，是宏觀(guān)研究臨床問(wèn)題的科學(xué)臨床流行病學(xué)應(yīng)作為臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)，應(yīng)用于臨床實(shí)踐和科研臨床醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)的橋梁流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)原理—為其提供方法學(xué)臨床醫(yī)學(xué)—為其奠定學(xué)科基礎(chǔ)11第二節(jié)臨床流行病學(xué)的特性一、臨床流行病學(xué)的特點(diǎn)*（一）臨床特點(diǎn)學(xué)科基礎(chǔ)任務(wù)：解決臨床問(wèn)題研究基地：臨床各學(xué)科應(yīng)具有臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法解決臨床具體問(wèn)題，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想獲得科學(xué)結(jié)論可廣泛應(yīng)用臨床各學(xué)科專(zhuān)業(yè)12（二）流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)—其科學(xué)方法學(xué)在醫(yī)學(xué)科學(xué)眾多領(lǐng)域發(fā)揮重要作用產(chǎn)生諸多交叉學(xué)科—臨床流行病學(xué)—為流行病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用的一個(gè)分支臨床流行病學(xué)的原理和方法來(lái)自流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)的宏觀(guān)研究—流行病學(xué)的群體觀(guān)念，科學(xué)的方法學(xué)13（三）發(fā)展的特點(diǎn)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式——環(huán)境-生態(tài)-大眾健康模式臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、人文科學(xué)等患病個(gè)體——患病群體醫(yī)院內(nèi)個(gè)體患者的診治——社區(qū)人群疾病的防治經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)——循證醫(yī)學(xué)研究范疇——患者的社會(huì)行為、社會(huì)環(huán)境、社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)和保障、臨床科研管理擴(kuò)展14二、臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容*（一）疾病診斷新技術(shù)的發(fā)展，依賴(lài)性增加多數(shù)診斷試驗(yàn)的正確性需要評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生需要建立診斷概率的觀(guān)念研究診斷方法的靈敏度、特異度、似然比、預(yù)測(cè)值15（二）療效評(píng)價(jià)任何一種新研制的藥物或治療方法在推廣應(yīng)用之前，應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格臨床試驗(yàn)——嚴(yán)重后果“反應(yīng)?！保ㄉ忱劝罚┰斐商憾讨问录?6（三）探討病因病因研究是診斷、防治的基礎(chǔ)臨床進(jìn)行病因因果關(guān)系研究方法：試驗(yàn)研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、描述性研究、病例分析、個(gè)案報(bào)告因果關(guān)系論證強(qiáng)度強(qiáng)弱更側(cè)重疾病致病機(jī)制的研究國(guó)內(nèi)外差異17（四）循證醫(yī)學(xué)認(rèn)真、明確和科學(xué)地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望，對(duì)患者作出醫(yī)療決策傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：決策建立于臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)：最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)為其提供工具18（五）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析和評(píng)價(jià)方法，將相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的投入和產(chǎn)出相聯(lián)系，進(jìn)行比較評(píng)價(jià)目的：論證某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)實(shí)施方案的可行性，比較改善同一或不同健康問(wèn)題的各個(gè)方案核心原則：比較每個(gè)方案的投入與產(chǎn)出，不同方案之間比較，篩選最佳方案應(yīng)用：預(yù)防保健領(lǐng)域、技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域、臨床治療實(shí)踐、藥品研究領(lǐng)域、衛(wèi)生事業(yè)管理等19衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分類(lèi)：1．成本效果分析(cost-effectivenessanalysis)是將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)每個(gè)方案的成本與效果相聯(lián)系進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。2．成本效益分析(cost-benefitanalysis)是指將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)每個(gè)方案的成本與效益相聯(lián)系進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。3．成本效用分析(cost-utilityanalysis)是將各個(gè)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)實(shí)施方案的成本與效用相聯(lián)系起來(lái)考慮，從而比較、評(píng)價(jià)和選擇各種不同的方案。20（六）臨床決策分析為了提高臨床決策的科學(xué)性，必須以各種概率數(shù)值為依據(jù)，以策略論和概率論的理論為指導(dǎo)，經(jīng)過(guò)一定的分析、計(jì)算，使復(fù)雜的臨床問(wèn)題數(shù)量化，才有可能選出最佳行動(dòng)方案，這就是臨床決策分析臨床決策：應(yīng)該是必要的、有效的、安全的和經(jīng)濟(jì)的（美國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：生活質(zhì)量改善，5年存活率無(wú)變化）21第三節(jié)臨床流行病學(xué)的研究方法*一、原則臨床實(shí)踐的復(fù)雜性患者臨床反應(yīng)復(fù)雜化（主觀(guān)感受、嚴(yán)重程度、發(fā)展階段、環(huán)境、治療條件、治療經(jīng)歷、依從性等）醫(yī)生存在差異（理論水平、經(jīng)驗(yàn)、態(tài)度）機(jī)遇、偏倚干擾臨床流行病學(xué)宗旨應(yīng)用流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法學(xué)，與臨床實(shí)踐結(jié)合，建立臨床科研方法學(xué)，應(yīng)用于復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)研究實(shí)踐22二、設(shè)計(jì)指臨床研究方案和觀(guān)察方法的設(shè)計(jì)，是臨床科研實(shí)施前最重要的內(nèi)容根據(jù)研究目的，結(jié)合可行性設(shè)計(jì)內(nèi)容：（一）研究目的和科研假設(shè)的確定（二）確定設(shè)計(jì)方案（三）確定研究因素（四）確定研究對(duì)象（五）確定效應(yīng)指標(biāo)（六）研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量控制23（一）研究目的和科研假設(shè)的確定重大公共衛(wèi)生學(xué)意義臨床實(shí)際遇到的問(wèn)題文獻(xiàn)資料獲得思路24（二）確定設(shè)計(jì)方案研究性質(zhì)研究目的和假設(shè)設(shè)計(jì)方案的科學(xué)性和可行性治療——RCT預(yù)后——隊(duì)列病因——病例對(duì)照診斷方法——診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)25

（三）確定研究因素生物因素、化學(xué)因素、物理因素、人口學(xué)特征、遺傳因素、心理因素、行為和生活方式等1、確定具體研究因素2、確定研究因素的強(qiáng)度3、確定研究因素是單因素或多因素4、確定研究因素的不同暴露水平5、確定研究因素的實(shí)施方法26（四）確定研究對(duì)象研究對(duì)象的分類(lèi)：目標(biāo)人群(targetpopulation)；源人群(sourcepopulation)；合格人群(eligiblepopulation)；研究對(duì)象(studyparticipants)。選擇研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則確定樣本量27（五）確定效應(yīng)指標(biāo)臨床試驗(yàn)通過(guò)觀(guān)察研究因素在研究對(duì)象身上的效應(yīng)來(lái)驗(yàn)證療效和因果關(guān)系要考慮指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性、敏感性、特異性、客觀(guān)性、真實(shí)性和可靠性間接指標(biāo)和直接指標(biāo)確定指標(biāo)的類(lèi)型和數(shù)量制訂效應(yīng)指標(biāo)觀(guān)察常規(guī)考慮效應(yīng)指標(biāo)的可操作性常用：發(fā)病率、死亡率、治愈率、有效率、緩解率、復(fù)發(fā)率、實(shí)驗(yàn)室測(cè)定等28（六）研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量控制臨床流行病學(xué)設(shè)計(jì)的三大原則設(shè)置對(duì)照、隨機(jī)分組和盲法分析、控制偏倚選擇性偏倚、信息偏倚、混雜偏倚計(jì)算、減少機(jī)遇29三、測(cè)量指用定量的方法來(lái)衡量和比較各種臨床現(xiàn)象頻率測(cè)量指標(biāo)和效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)頻率測(cè)量指標(biāo)：描述性指標(biāo)，包括發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率等效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)：分