小兒麻醉的有關問題

小兒麻醉的有關問題12/13/20221小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、小兒的麻醉心理小兒患者↓住院醫(yī)療↓情感問題（嚴重）↓長期存在行為紊亂（個別）12/13/20222小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!與年齡有關：

6個月以下—接受手術的良好年齡，但勿長期分離6個月至4歲—離開雙親情感變化最大，常有行為變化

學齡期—有一定配合能力，但恐懼手術疼痛等

青春期—常害怕全身麻醉12/13/20223小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!麻醉醫(yī)師的作用若可能，允許家長陪同至誘導室強調小兒從全麻中清醒（術中覺醒）不應在手術室內長時間等待誘導期間與其交談分散注意力，避免噪音選擇合適的術前用藥是有益的12/13/20224小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!二、相關的解剖和生理頭相對較大，頸短舌大、易阻塞咽部，常需口咽通氣道鼻腔較狹窄，易阻塞，可產生嚴重問題聲門下最狹窄，易損傷致水腫，產生喘鳴嬰兒即使少量水腫可致阻力明顯增加12/13/20225小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!健康小兒的PaO2年齡吸空氣時正常PaO2（mmHg）0~1周701~10月864~8歲9012~16歲9612/13/20226小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!小兒正常血壓年齡血壓（mmHg）收縮壓舒張壓足月新生兒60356月954歲98576歲110608歲1126012歲1156516歲1206512/13/20227小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!細胞外液及細胞內液（%體重）足月新生兒7~8月成人細胞外液35~40%30%20%細胞內液35%35%45%因此，小兒體內液體比成人相對為大12/13/20228小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!三、相關的藥理MAC嬰兒較年長兒及成人為高年齡越小，攝取吸入藥入肺泡越快吸入藥較成人更易引起低血壓硫噴妥鈉仍是誘導主要用藥氯胺酮常用，建議復合，咪唑安定納絡酮可做為拮抗藥（0.01mg/kg）但注意煩燥小兒琥珀酰膽堿需要量比成人大（一倍）現(xiàn)許多新藥的應用應謹慎12/13/20229小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!術前用藥應注意除非有特殊禁忌常規(guī)用阿托品（成人有取消趨勢）小兒并無理想的術前鎮(zhèn)靜藥，故意見不一心理準備可能比鎮(zhèn)靜藥更為有效神外手術除誘導時靜注阿托品外不用任何術前藥高熱病兒術前不用阿托品，可在誘導時靜注10公斤以上紫紺先天病兒術前給嗎啡眼科小兒誘導時給阿托品12/13/202210小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!插管注意事項

導管應選最大口徑的易于通過聲門及聲門下區(qū)的導管，正壓呼吸時導管周圍應有輕度漏氣用透明壁薄的塑料導管，勿用導管前端側壁有孔的導管以防堵塞。內徑小于5.5mm的導管不要用氣囊。不推薦用前端細后端粗的Colo導管，易滑出，且連接部可擴張而損傷聲門。

氣管導管連接管的口徑至少與導管內徑相等。

應用適當?shù)能泬|防止麻醉銜接管等對病兒頭部的壓迫。

插管后作雙肺聽診檢查呼吸音。

嬰兒頸部完全伸展或屈曲導管可有1-3cm的移動。

應準備不同號碼三根導管，選用最合適的。12/13/202211小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!麻醉裝置我們對20公斤以下小兒全部可考慮用改良T管法，便于應用且死腔小，是嬰幼兒理想的麻醉裝置。12/13/202212小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!麻醉期間監(jiān)測經皮氧測定：在新生兒重癥監(jiān)測治療病房常規(guī)應用，為氧治療提供有用的指導，但麻醉時應用不廣。經皮氧飽和度測定：比經皮氧測定可靠。臨床上先測動脈血PaO2及飽和度，以證實此病人PaO2需多少氧飽和度是合適的，通過調節(jié)吸入氧濃度可維持此水平的氧飽和度。體溫的管理：用測溫計連續(xù)監(jiān)測體溫很重要，常在腋部、食道、直腸、鼻咽。

12/13/202213小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!輸液治療1．30公斤以下小兒，在靜脈輸液瓶和輸液管之間接一50ml小瓶，可預防輸液過量意外；嬰兒補液每次加10ml。2．嬰幼兒用輸液泵小滴管（1毫升=60滴）輸液，可準確控制輸液速度。3．最好經皮穿刺靜脈插入塑料管，需要時作靜脈切開，若需輸血時用20號或更粗的塑料管4．腹部大手術應選用上肢靜脈。5．手術開始前，要保證靜脈通暢。麻醉醫(yī)師應具有靜脈穿刺及小靜脈插管的能力12/13/202214小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!注意：§小兒手術時均應進行靜脈輸液，術中及術后用0.2%鹽水+5%葡萄糖液補充，直至能口服。§每小時輸液速度根據(jù)每天維持需要量（見表）確定，如有體溫增高等影響不顯蒸發(fā)液體喪失的因素或有腸胃失液等腎外喪失，應調整每小時輸液速度。12/13/202215小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!附加輸液：§手術操作引起顯著組織創(chuàng)傷及/或出血，應附加輸液§此喪失量應用多種電解質的液體補充，乳酸鈉復方氯化鈉液應多采用§輸液是否足夠最好的判斷是測定心血管指標及尿量§0.2%鹽水加5%葡萄糖液應用限于維持需要量，過量注射低滲溶液可導致低血鈉，并可能抽搐12/13/202216小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!手術過程中應正確估計出血量：1、監(jiān)測心血管系統(tǒng)各項指標：嬰兒收縮壓是血容量最可靠的指標。2、自手術野測定出血量：（1）在干燥前稱血紗布重量，方法簡單而正確（假設1g=1ml血液，減去已知的紗布重量即可知出血量）。（2）測吸引瓶內的血液量。（3）估計手術野的出血量。3、連續(xù)記錄總出血量。4、注意可能體腔（腹腔、胸腔）積聚出血。

12/13/202217小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!麻醉后恢復：§病兒在側臥位下轉送至麻醉后恢復室，麻醉醫(yī)師跟隨（轉送途中有呼吸道阻塞危險，應提高警惕）§麻醉后恢復室中通過面罩吸入濕化過的氧，若病人仍用口咽通氣道，表示仍需麻醉醫(yī)師照料§術后可能發(fā)生喘鳴、喉痙攣，可用面罩及T管裝置經呼吸機給氧，若有必要應準備再插管，靜注地塞米松可減輕聲門下水腫§氨胺酮麻醉后應在安靜很少有聲音刺激的環(huán)境下蘇醒，如發(fā)生幻覺可靜注安定§此時可考慮給予術后鎮(zhèn)痛§病人在恢復室直至完全清醒，方可送回病房。12/13/202218小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!

硬膜外用藥及劑量

利多卡因按8~10mg/kg用藥，新生兒及嬰兒用0.75%，小兒1~1.5%。丁卡因按1.5mg/kg用藥，藥液濃度新生兒及嬰兒0.15%，小兒0.2%。按稀釋藥液的1/4作試驗劑量，5分鐘后測定無下肢麻痹現(xiàn)象，將余量注入。12/13/202219小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!Ⅰ期先天性巨結腸根治術的麻醉新型Ⅰ期先天性巨結腸根治術是經肛門行巨結腸切除術，要求肛門松弛良好。以前采用氣管插管配合肌松劑，呼吸易于管理但肛門松弛不理想、技術要求較高、用藥比較復雜且易發(fā)生插管并發(fā)癥。12/13/202220小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!局麻藥的選擇

骶管阻滯為一次性給藥，要求局麻藥具有毒性小，麻醉效果確切，安全范圍大，維持時間長等特點。羅哌卡因為一種新型長效酰胺類局麻藥，具有毒性小，麻醉效果確切，安全范圍大，維持時間長等特點。12/13/202221小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!并發(fā)癥全麻：氣管堵塞、聲帶損傷、咽痛、支氣管炎等骶管阻滯：全脊髓麻醉、局麻藥中毒、感染等12/13/202222小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!氣管異物行支氣管鏡檢術的麻醉

該類患兒多為急診手術，常無法進行正常的術前準備。多合并有呼吸道感染、嚴重缺氧CO2蓄積，除呼吸道梗阻外，可伴有心律失常等，甚至有的已呼吸心跳驟停。我院該類手術已上萬例，積累一定經驗與教訓。術前用藥：擇期者給予阿托品肌注，急診患兒于誘導時靜注阿托品。鎮(zhèn)靜劑則視情況而定，并非必用。12/13/202223小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!

急診遇意外情況（心跳驟停）時可嚴密監(jiān)測下直接高頻通氣下鏡取異物。盡可能送恢復室內蘇醒，期間嚴密監(jiān)測，要點是呼吸道梗阻問題。待吸空氣時SpO2在95%以上可送回病房。12/13/202224小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!麻醉醫(yī)師的作用：術前的精神準備已被證明有益麻醉醫(yī)師對減少精神創(chuàng)傷的作用因人而異依不同年齡用簡單易懂并容易接受的語言耐心解釋將發(fā)生的事情消除恐懼特別注意安靜小兒易產生精神創(chuàng)傷“漠不關心”者在關鍵時刻消失12/13/202225小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!術后處理清醒時可允許家長陪伴可考慮恰當?shù)男g后鎮(zhèn)痛術后疼痛、失眠及厭煩等同成人12/13/202226小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!相關的解剖和生理會厭長而硬呈U型，常用直型鏡片氣管短，應精確放置深度氣管軟骨柔軟，持面罩時手指勿壓氣管，當小兒用力呼吸以克服阻力時可致萎陷以隔肌呼吸為主，胃腸擴張時可明顯影響12/13/202227小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!小兒正常心率年齡脈搏（次/分）平均范圍新生兒120100~1701~11月12080~1602歲11080~1304歲10080~1206歲10075~1158歲9070~11010歲9070~11014歲男8060~100女8565~10516歲男7555~95女8060~10012/13/202228小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!小兒血容量正常值年齡血容量(ml/kg)新生兒80~856周~2歲752歲~青春期7212/13/202229小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!液體、電解質及碳水化合物每天維持需要量水（ml/kg）鈉(mEq/L)鉀（mEq/L）碳水化合物（g/kg）新生兒1500~25001602.01.5~2.084~10kg100~1202.0~2.52.0~2.55~610~20kg80~1001.6~2.01.6~2.04~520~40kg60~801.2~1.61.2~1.63~4成人(總量)2500~3000ml50mEq50mEq100~150g12/13/202230小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!四、麻醉前準備小兒長時間禁食易導致：低血容量和脫水低血糖代謝性酸中毒<２歲，正常飲良至術前6小時，清流質術前4小時>2歲，禁食8小時，但清流質也可至術前4小時控制呼吸道存在感染有原則12/13/202231小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!小兒氣管導管大小及長度估計

（薄壁、無套囊、透明塑料管）年齡（歲）內徑（mm）長度（cm）口插鼻插早產兒2.5~3.01113.5新生兒3.5121414.0131524.5141645.0151765.5171986.01921106.52022127.02122147.52223168.02324導管大?。▋葟剑?年齡（歲）4+4.012/13/202232小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!拔管時注意事項小兒拔管時很易發(fā)生喉痙攣

拔管前要準備好供氧及再插管的設備

當病兒完全清醒后再拔管

避免在病兒咳嗽或掙扎時拔管下述病兒必須完全清醒后拔管插管困難病例。急癥手術病例，這些病例麻醉蘇醒時可嘔出胃內容嬰兒12/13/202233小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!麻醉期間監(jiān)測心前區(qū)（或食道）聽診器連續(xù)監(jiān)測心音及呼吸音適當寬度的血壓袖帶，袖帶應是上臂的2/3心電圖（盡可能用）外周神經刺激器：應用肌松藥時用中心靜脈壓（CVP）：預計有大出血及/或心功能不全時尿量：大手術病人以及低血容量或腎功能損害的病人直接動脈壓測定：可連續(xù)測動脈壓并可間斷作血氣分析呼氣末二氧化碳：是有用的非創(chuàng)傷性方法測定通氣是否足夠的方法12/13/202234小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!保持體溫的目的是預防寒冷應激反應（增加氧耗量）和避免低溫（使麻醉藥恢復延長、損害心肌功能并可抑制呼吸）。手術期間可發(fā)生高熱，若有發(fā)生應降低吸入氧的溫度，關閉電熱毯。常因環(huán)境溫度過高其他原因有發(fā)熱反應（如感染器官的操作或輸血），偶見惡性高熱綜合征。12/13/202235小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!術中輸液術中輸液量及種類應參考下列各項：§術前禁食以前存在的脫水；§術前禁食引起的液體喪失；§手術時維持液體需要量；§手術創(chuàng)傷所致的細胞外液喪失量；§體溫的改變。12/13/202236小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!每天維持需要量體重（kg）維持液體量（ml/kg/h）新生兒34~10411~20321~402.5~3.0>412.0~2.5手術中輸液量=（禁食時間+手術時間）×每小時維持量。如10公斤小兒，禁食4小時，估計手術4小時，補液及維持量為160ml+160ml=320ml，即8ml/kg/h。12/13/202237小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!輸血：

血紅蛋白正常值年齡血紅蛋白正常值（g%）1天20（18~22）2周173月10~112歲113~5歲12.5~13.05~10歲13.0~13.510歲以上14.512/13/202238小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!是否輸血：§應根據(jù)術前血紅蛋白值、手術出血量及病人的心血管反應而決定是否輸血§一般認為健康小兒當出血量達估計血容量的15%時可能需要輸血§測定紅細胞壓積可正確地決定是否需輸血（正常應維持在30%或以上）§重癥休克病人需快速大量輸血時，進行血氣分析，當有適應證再給碳酸氫鈉§小兒大量輸血很少需用葡萄糖酸鈣，但如嬰兒補足血容量后仍有持續(xù)低血壓可以應用（每公斤用0.1ml10%溶液）§若出血量>估計血容量的75%而大量輸血時，應測定各項血凝指標，若確定有凝血因子缺乏應進行適當治療§輸血前應加溫至37℃12/13/202239小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!有關的麻醉實施

部位麻醉：意見不同

§多數(shù)國外醫(yī)院認為小兒不易合作，應用部位麻醉需配合大劑量鎮(zhèn)靜藥及輔助用藥，增加麻醉管理的困難，反不如全身麻醉管理方便，因此很少應用部位麻醉。

§國內的經驗認為在合理應用基礎麻醉或輔助藥的情況下，小兒可以應用部位麻醉，能合作的年長兒可以清醒狀態(tài)下進行部位麻醉。

§常用的部位麻醉有椎管內麻醉（骶管阻滯，蛛網膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯）及臂叢神經阻滯。12/13/202240小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!骶管神經阻滯：小兒骶裂孔較大，局部解剖標志清楚，骶尾韌帶穿刺突破感明顯，易于穿刺。小兒骶管腔容積?。▋H1-5ml），因硬膜外腔組織疏松，麻醉藥可向胸腰部硬膜外腔護散，麻醉平面可達第4-6胸脊神經，故新生兒及嬰兒經骶管阻滯可行上腹部手術。適應證：適用于會陰、下肢及下腹部手術，新生兒及嬰兒也可用于上腹部手術。局麻藥及劑量與硬膜外腔阻滯同。12/13/202241小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!方法我們根椐此類手術的要求和特點，設計了骶管阻滯輔以氯氨酮(咪唑安定)肌注麻醉，其中氯胺酮(咪唑安定)起鎮(zhèn)定作用，主要是骶管阻滯，其中局麻藥的選擇、濃度和量是關鍵。12/13/202242小兒麻醉的有關問題共46頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!實施術前4～6小時禁飲食，術前30分鐘肌注安定0.2mg/kg，阿托品0.02mg/kg，入室后給予氯胺酮4-6mg/kg(咪0.05-0.1)肌注，