毒蛇、毒蟲(chóng)傷的急診救治急診科課件

毒蛇、毒蟲(chóng)傷的急診救治首都地區(qū)急救中心解放軍304醫(yī)院急救部趙曉東

毒蛇傷全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種。估計(jì)每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬(wàn)以上，死亡率約為10％。我國(guó)蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種。我國(guó)每年蛇傷患者達(dá)10萬(wàn)人次，其中73%為中青年；蛇傷病死率為5%~10%，劇毒的眼鏡王蛇咬傷，死亡率高達(dá)90%以上；蛇傷致殘、喪失勞動(dòng)能力者占25%~30%。毒蛇傷劇毒、危害劇大的10種蛇：眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇等。北京市周圍農(nóng)村、山區(qū)主要是蝰蛇科的蝮蛇亞科，以蝮蛇為主，其他種類如蝰蛇、眼鏡蛇、五步蛇等，是從外地販運(yùn)而來(lái)，它不是以自然生態(tài)蛇種進(jìn)行分布。毒蛇的分類（一）毒蛇大致可分成三大類1、以神經(jīng)毒為主：有金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇及海蛇等。毒液作用于神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹2、以血液毒為主：有竹葉青、蝰蛇等，毒液影響血液及循環(huán)系統(tǒng)，引起溶血出血凝血及心臟衰竭3、兼有神經(jīng)毒和血液毒：有蝮蛇、鏡蛇王蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經(jīng)毒和血液毒的兩種特性。毒蛇的分類—神經(jīng)毒臨床表現(xiàn)傷口紅腫不明顯、出血不多，局部出現(xiàn)麻木、知覺(jué)喪失或僅有輕微癢感傷口半小時(shí)后覺(jué)頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語(yǔ)、眼瞼下垂及復(fù)視，最后出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及休克。金環(huán)蛇銀環(huán)蛇海蛇毒蛇的分類—血液毒臨床表現(xiàn)局部迅速腫脹，并向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛流血不止。傷口周圍常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、組織壞死。嚴(yán)重時(shí)全身廣泛性出血（結(jié)膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血、尿血、胸腔、腹腔出血及顱內(nèi)出血），最后導(dǎo)致出血性休克。救治及時(shí)死亡率可低于神經(jīng)毒致傷的病人，但由于發(fā)病急、病程較持久，所以危險(xiǎn)期也較長(zhǎng)。竹葉青蝰蛇翠青蛇綠瘦蛇毒蛇的分類—混合毒臨床表現(xiàn)兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀：從局部傷口看，類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。從全身來(lái)看，又類似神經(jīng)毒致傷，此類傷員，死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。蝮蛇眼鏡王蛇眼鏡蛇蛇毒主要成分由多肽和酶類等毒性蛋白質(zhì)組成；大部分蛇毒加熱后則發(fā)生絮狀沉淀，部分毒力會(huì)喪失，易受強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、氧化劑（如高錳酸鉀）及還原劑破壞；還易受蛋白水解酶類（如胰蛋白酶類）所分解、破壞，從而減低毒性甚至失去毒力。幾種主要毒蛇的牙距的牙痕形態(tài)主要靠特殊的牙痕局部傷情及全身表現(xiàn)來(lái)區(qū)別，毒蛇咬傷后傷口局部常留有一對(duì)或3～4毒牙痕跡，且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡。全身癥狀也較明顯。有毒蛇牙痕無(wú)毒蛇牙痕毒蛇咬傷臨床實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血液常規(guī)+血型、尿液常規(guī)檢查嚴(yán)重的病人還要做生化（心肌酶譜、腎功、肝功、電解質(zhì)、血凝四項(xiàng)以及凝血因子等）物理輔助檢查（如心電圖、超聲心動(dòng)、臟器B超以及頭顱ＣＴ等）以便了解病情進(jìn)展判斷預(yù)后掌握主動(dòng)毒蛇咬傷急救現(xiàn)場(chǎng)急救：應(yīng)采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴(kuò)散；醫(yī)院急救：立即徹底清創(chuàng)、注射抗蛇毒血清、內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片及全身的支持療法毒蛇咬傷現(xiàn)場(chǎng)急救（一）阻止毒液吸收：被咬傷后，蛇毒在3－5分鐘內(nèi)就迅速進(jìn)入體內(nèi)，應(yīng)盡早的采取有效措施防止毒液的吸收：1、綁扎法；2、冷敷或冰敷法；3、傷肢制動(dòng)；（二）促進(jìn)蛇毒的排出及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應(yīng)采取相應(yīng)措施。促使其排出方法有：用嘴吸吮，每吸一次后，要作清水漱口。也可用吸乳器械、拔火罐等方法吸出。毒蛇咬傷急救應(yīng)徹底清創(chuàng)消毒，用三棱針針刺咬傷部位，使殘存的蛇毒便于流出。在手或足部時(shí)，也可用三棱針刺八邪穴或八風(fēng)穴起到消腫、排毒作用。應(yīng)立即用水沖洗傷口，若有條件可用鹽水或肥皂沖洗傷口，若傷口留有蛇牙碎片，迅速除去。局部外敷有30％鹽水，沖洗傷口的有1：5000的高錳酸鉀溶液，達(dá)到破壞或中和蛇毒的目的。毒蛇咬傷急救胰蛋白酶局部注射能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒癥狀。生理鹽水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在傷口基底層及周圍進(jìn)行注射12－24小時(shí)后可重復(fù)注射速尿、甘露醇等可加速蛇毒從泌尿系的排出。毒蛇咬傷急救—血清治療（一）抗蛇毒血清是國(guó)際公認(rèn)的治療的特效藥，它通過(guò)中和體內(nèi)的蛇毒和促進(jìn)體內(nèi)以吸收蛇毒的排泄。因此早期使用抗蛇毒血清是搶救成功的關(guān)鍵。單價(jià)血清療效可高達(dá)90％，但多價(jià)血清療效僅為50％。毒蛇咬傷急救—血清治療（二）目前常用的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清等。早使用抗蛇毒血清可使患者不出現(xiàn)中毒癥狀，對(duì)已出現(xiàn)中毒癥狀患者可控制其病情發(fā)展，2小時(shí)內(nèi)效果最佳。一般傷后24小時(shí)內(nèi)，抗蛇毒血清應(yīng)例為常規(guī)藥物。國(guó)內(nèi)各種抗蛇毒血清常用量蝮蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清6000U五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清8000U眼鏡蛇：一般注射抗眼鏡蛇毒血清2000U蝰蛇：一般注射抗蝰蛇毒血清5000U眼鏡蛇王：一般注射抗銀環(huán)蛇毒血清10000U國(guó)內(nèi)各種抗蛇毒血清常用量成人與小孩劑量相同如傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展很快，表明體內(nèi)蛇毒量較大，必須使用略大于產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)上的劑量病情非常嚴(yán)重者可用說(shuō)明書(shū)上規(guī)定劑量的3~6倍中醫(yī)中藥治療目前用于臨床的蛇藥片已有十余種，用藥要早，劑量要大，療程要長(zhǎng)。臨床上用得最廣的是南通蛇藥（季德勝蛇藥），傷后應(yīng)立即服20片，以后每隔6小時(shí)服10片，持續(xù)到中毒癥狀明顯減輕為止。同時(shí)將藥片加溫開(kāi)水調(diào)成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端3－4公分處。對(duì)癥支持治療毒蛇咬傷后的數(shù)日內(nèi)病情較重，中毒癥狀有明顯，常伴有不同程度的水電解質(zhì)紊亂和休克，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，溶血性貧血。因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的。對(duì)癥支持治療—呼吸衰竭的防治蛇毒中的神經(jīng)毒素主要作用于外周神經(jīng)，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的傳遞，從而引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、嚴(yán)重感染等，可繼發(fā)呼吸中樞的抑制。早期給氧，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢，維持通氣功能。如發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，宜及時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，行輔助呼吸。對(duì)癥支持治療—急性腎功能衰竭血液毒素溶血，血紅蛋白沉積于腎小管，引起腎小管阻塞；同時(shí)引起類組織胺的釋放和循環(huán)障礙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血管收縮，腎小球過(guò)濾率下降，腎小管壞死；加之蛇毒對(duì)中下腎單位內(nèi)皮細(xì)胞有直接破壞作用，從而導(dǎo)致急性腎功能衰竭。給予適當(dāng)碳酸氫鈉，以堿化尿液，維持尿pH值。利尿劑促毒素及代謝產(chǎn)物排泄。急性腎衰時(shí)血液透析。對(duì)癥支持治療—抗組織胺藥蝮蛇毒增加組織胺及5-羥色胺等釋放，磷脂酶A2是這一作用的主要毒性成分。這些活性物質(zhì)的釋放與局部炎癥反應(yīng)及循環(huán)功能紊亂有關(guān)。有實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)告證實(shí)，用藥后不僅中毒癥狀減輕，還對(duì)患肢腫脹消退有明顯效果，起到輔助作用。對(duì)癥支持治療—腎上腺皮質(zhì)激素臨床及實(shí)驗(yàn)都認(rèn)為大劑量應(yīng)用療效顯著，有減輕炎癥和毒血癥狀，抑制溶血，防治休克及血清反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜等作用，改善預(yù)后、降低死亡率。常規(guī)宜及早大劑量應(yīng)用，如氫化可的松，每日劑量不應(yīng)少于100mg，或地塞米松10mg靜脈滴注，連續(xù)2~3天。對(duì)癥支持治療—抗生素蛇傷創(chuàng)口常有化膿菌及厭氧菌感染，尤其在局部組織壞死時(shí)經(jīng)常發(fā)生。長(zhǎng)期行人工呼吸及留置導(dǎo)尿管時(shí)，還常會(huì)發(fā)生呼吸道及泌尿道感染，一般采用廣譜抗生素治療。如體溫不能控制或有敗血癥應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性測(cè)定，選用有效的抗生素。1997年開(kāi)始，集中收治北京，河北、沈陽(yáng)、山西、內(nèi)蒙等地的蛇傷，近800例；每年毒蟲(chóng)傷100余例；建立蛇標(biāo)本庫(kù)；成立北京地區(qū)蛇傷的救治中心蜂蜇傷蜂毒的成分蜂毒除了含有大量水分外，還含有多種多肽、酶、生物胺、膽堿、甘油等物質(zhì)和19種游離氨基酸等在組成蜂毒的多肽類物質(zhì)中，蜂毒肽的含量最高，約占蜂毒的50%。正是這一成分成為了患者致病致死的罪魁禍?zhǔn)住７涠倦氖且环N強(qiáng)烈的心臟毒素，具有收縮血管的作用，同時(shí)蜂毒的血溶性又極強(qiáng)，對(duì)心臟的損害極大。據(jù)介紹，近年來(lái)陜西省安康、商洛、西安等地的一些村莊頻繁發(fā)生胡蜂襲擊人的事件，僅安康一地胡蜂已致使715人受傷，36人死亡。成人只要受到5只胡蜂攻擊，就可能引發(fā)腎衰竭，被20只以上蟄咬，就會(huì)產(chǎn)生全身性毒性，100只以上，就可能致命。而如是對(duì)蜂毒過(guò)敏的人，生命危險(xiǎn)性更大臨床表現(xiàn)普遍出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、氣喘、氣急、呼吸困難等諸多癥狀，以致肌肉痙攣，昏迷不醒，嚴(yán)重者出現(xiàn)溶血、急性腎功能衰竭而致死。對(duì)蜂毒過(guò)敏者，還可能迅速出現(xiàn)蕁麻疹、哮喘或過(guò)敏性休克，甚至因呼吸衰竭而死亡。急救傷口如留有蜂刺，應(yīng)立即拔除，胡蜂的刺不可直接的往后拉,如此會(huì)是毒液更進(jìn)一步的注入身體?？捎貌潦梅?，較安全。胡蜂螫傷，因其毒液呈堿性，可用食醋涂抹；蜜蜂蟄傷毒液呈酸性，可用肥皂水、3%氨水、5%碳酸氫鈉水洗敷；可用冰敷即可解決大部份的疼痛。蜂螫后局部癥狀嚴(yán)重、出現(xiàn)全身性過(guò)敏反應(yīng)者，除了給予上述處理外，并立即送往醫(yī)院救治。蜈蚣咬傷chilopod蜈蚣毒液含有類似蜂毒的有毒成分，如組織胺樣物質(zhì)溶血蛋白質(zhì)等局部紅腫、疼痛、水皰、壞死及淋巴結(jié)、淋巴管炎，同時(shí)發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、昏迷及休克等被蜈蚣咬傷后，立即用肥皂水、3%氨水、或5%碳酸氫鈉溶液洗凈傷口南通蛇藥外涂傷口周圍；亦可作局部冷敷；有過(guò)敏征象者，應(yīng)用抗組織胺類藥物。蝎子蜇傷scorpion蝎子主要分布在熱帶和亞熱帶，世界上的蝎子約有800余種，我國(guó)的蝎子有10余種，其中東亞鉗蝎分布最廣，以山東、河北、河南、陜西、湖北、遼寧等省分布較多。我國(guó)東方毒蝎毒力相當(dāng)于眼鏡蛇毒，可致命。蝎子有一對(duì)毒腺和尾刺，刺人時(shí)毒液通過(guò)尾鉤進(jìn)入人體。蝎毒特性蝎毒為低分子量、無(wú)色毒蛋白，主要毒作用為神經(jīng)毒：膽堿能和腎上腺素能作用；尚有溶血、出血毒等作用，并可致急性胰腺炎和高血糖等作用。其神經(jīng)毒素與神經(jīng)細(xì)胞鈉通道結(jié)合，使神經(jīng)肌肉接合部、副交感神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)的突觸前活性增強(qiáng)。臨床表現(xiàn)局部皮膚紅腫、灼痛，中央可見(jiàn)蜇傷斑點(diǎn)，內(nèi)有鉤形毒刺，局部麻木，起水皰，甚至壞死1~2小時(shí)后可出現(xiàn)頭昏、頭痛、流淚、畏光、惡心、嘔吐、出汗、呼吸急促，口、舌肌麻痹、斜視、全身肌肉疼痛，并呈痙攣性麻痹嚴(yán)重者多見(jiàn)于幼兒，出現(xiàn)鼻、肺或胃腸出血、肺水腫、驚厥、昏迷，甚至呼吸、循環(huán)衰竭而危及生命緊急處理傷處若有毒刺殘留，應(yīng)迅速拔出在蜇傷處上端2－3厘米處，用止血帶或布帶扎緊，每15分鐘放松1－2分鐘。自周圍向傷口處用力擠壓，使含有毒素的血液由傷口擠出，或用吸奶器、拔火罐等吸取毒液。若口腔粘膜無(wú)破損，也可用口吸出毒液傷口周圍可用冰敷或冷敷，減少毒素吸收和擴(kuò)散嚴(yán)重者送往醫(yī)院，爭(zhēng)取及早用抗蝎子毒血清、脫敏、鎮(zhèn)靜、抗休克治療。毒蜘蛛咬傷Araneida

基本概況世界上毒性較強(qiáng)的地中海黑寡婦蛛、褐平甲蛛、澳洲漏斗蛛、黑腹櫛足蛛、澳洲捕鳥(niǎo)蛛等。美國(guó)在1959～1973年間有被寡婦蛛螯傷1726個(gè)病例，死亡55人。巴西游走被稱為最毒的蜘蛛以20克小白鼠作試驗(yàn)，從靜脈注射毫克毒素，2～5小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)死亡，雌性蛛的毒性要比雄性蛛的毒性強(qiáng)得多。我國(guó)毒性較強(qiáng)的蜘蛛1.產(chǎn)于廣西、云南、海南等地的捕鳥(niǎo)蛛2.分布于上海、南京、北京、東北等地的紅螯蛛3.分布于新疆、陜北、河北、長(zhǎng)春等地的穴居狼蛛4.常見(jiàn)于臺(tái)灣中南山地的赫毛長(zhǎng)尾蛛