先心病并發(fā)癥腦卒中的預(yù)防

關(guān)于先心病并發(fā)癥腦卒中的預(yù)防第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日先心病與腦卒中先心病自然病程中的腦卒中先心病外科手術(shù)與腦卒中先心病介入手術(shù)與腦卒中第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日PFO與腦卒中PFO與病因不明的卒中、偏頭痛有關(guān)，當(dāng)右房壓高于左房壓時(shí)左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開(kāi)，出現(xiàn)右向左分流，靜脈系統(tǒng)微小血栓或未經(jīng)肺循環(huán)過(guò)濾的物質(zhì)經(jīng)PFO進(jìn)入體循環(huán)引起卒中及偏頭痛10%~40%的PFO可出現(xiàn)缺血性卒中，即使對(duì)該組患者實(shí)行抗凝治療，仍有3%~10%發(fā)生腦栓塞第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日PFO與腦卒中薈萃分析顯示：不明原因的腦卒中與PFO有明顯關(guān)聯(lián)<55歲年輕人易卒中合并有房間隔瘤者易卒中第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日紫紺型先心病患者往往缺氧，紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞變型能力下降，血液粘滯度增加，加上血液瘀滯，易形成血栓晚期病情加重，長(zhǎng)期臥床，增加血液瘀滯，下肢常靜脈輸液，有助于血栓形成出現(xiàn)心律失常，特別是房顫

第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日心內(nèi)膜炎先心病易形成心內(nèi)膜炎長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱、貧血、呼吸困難、脾大、杵狀指等癥狀室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣病變、法樂(lè)四聯(lián)征等更易發(fā)生多有一定誘因超聲可發(fā)現(xiàn)贅生物、需做血培養(yǎng)多需外科手術(shù)第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日先心病與腦卒中先心病自然病程中的腦卒中先心病外科手術(shù)與腦卒中先心病介入手術(shù)與腦卒中第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日外科手術(shù)后腦卒中發(fā)生率

疾病發(fā)生率（%）

ASD修補(bǔ)4f42.4

單純瓣膜病2~5

冠脈旁路0.8~5.2

胸主動(dòng)脈病變23~30第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日外科手術(shù)與腦卒中心臟外科手術(shù)后腦卒中發(fā)生率居高不下動(dòng)脈粥樣硬化栓子舉足輕重不當(dāng)鉗夾、插管及吻合引起斑塊脫落，以主動(dòng)脈被阻斷及阻斷后被松開(kāi)時(shí)進(jìn)入腦動(dòng)脈最多第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日體外循環(huán)與腦卒中體外循環(huán)后栓塞與鼓泡式氧合比，膜式氧合器能顯著減少術(shù)后氣體栓塞應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)濾過(guò)器可明顯減少血液循環(huán)栓子第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日心臟手術(shù)后房顫，多發(fā)生在術(shù)后2~3dLahtinen等分析，36%心臟手術(shù)后腦卒中由房顫所致手術(shù)后房顫第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日先心病與腦卒中先心病自然病程中的腦卒中先心病外科手術(shù)與腦卒中先心病介入手術(shù)與腦卒中第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日先心病介入治療療先心病介入治療已被廣泛接受創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快較常見(jiàn)的并發(fā)癥封堵器脫落、殘余分流、傳導(dǎo)阻滯、瓣膜損害、溶血等腦卒中的發(fā)生不常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)有一些零星報(bào)道第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日先心病介入治療后腦卒中

腦血栓形成腦栓塞腦出血第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

典型病例

1.65歲女性，PDA8mm，房顫，腦梗死后3個(gè)月，經(jīng)穿剌股動(dòng)脈，置入12mm封堵器，手術(shù)順利，術(shù)后常規(guī)阿司匹林抗凝，第3天突發(fā)意識(shí)障礙，經(jīng)CT證實(shí)，再次發(fā)生腦梗，經(jīng)全力搶救，3月后死亡2.13歲女性，5mmVSD，手術(shù)順利。術(shù)后回病房壓迫止血后傷口有少量出血，隨即再次壓迫止血。術(shù)后第2天左側(cè)逐漸發(fā)生偏癱，下肢重于上肢。CT顯示左腦部有梗死灶，周邊有可疑出血灶。經(jīng)綜合治療，下肢功能完全恢復(fù)，上肢僅殘留大拇指活動(dòng)稍受限，其余功能完全恢復(fù)先心病介入治療后腦卒中

第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日腦卒中的癥狀意識(shí)障礙偏癱一過(guò)性黑矇頭痛TIA肢體運(yùn)動(dòng)障礙等第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日問(wèn)題提出先心病介入治療后腦卒中后果極為嚴(yán)重，如何預(yù)防？！第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日先心病介入治療后血栓形成器材方面：致栓性封堵器：金屬鎳鈦合金表面粘附血漿蛋白，激活血小板，后者發(fā)生粘附、聚積，形成血栓激活凝血因子，通過(guò)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成血栓第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日先心病介入治療后血栓形成人體方面部分病人已存在高凝狀態(tài)：高血脂、代謝綜合征房顫心內(nèi)膜炎心血管內(nèi)皮損傷第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日先心病介入治療后血栓形成PDA由于有主動(dòng)脈側(cè)高壓及高速血流沖刷作用下，血栓不易形成

第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

先心病介入治療后血栓形成ASD動(dòng)物試驗(yàn)表面：封堵器1個(gè)月后部分內(nèi)皮化，3個(gè)月后完全內(nèi)皮化巨大封堵器有內(nèi)皮化可能延遲第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

先心病介入治療后血栓形成Krumsdorf：1000例ASD/PFO患者，術(shù)后出現(xiàn)20例封堵器血栓形成,其中3例因血栓逐漸增大，存在并發(fā)血栓脫落、栓塞的風(fēng)險(xiǎn)Kawalsky：1例29歲，女性，繼發(fā)孔型房間隔缺損，行Amplatzer封堵器封堵術(shù)2年后，出現(xiàn)多發(fā)的大腦、小腦和腦干的栓塞第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

先心病介入治療后血栓形成VSD也有腦卒中的報(bào)道，典型病例2即是第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防腦卒中至關(guān)重要！！第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日先心病介入治療后腦卒中的高危人群腦梗死、心肌梗死等病史者房顫者心內(nèi)膜炎者，特別是有贅生物者頸動(dòng)脈斑塊者肺動(dòng)脈栓塞者下肢靜脈栓塞者第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日指南我國(guó)先后于發(fā)布了治療指南與專(zhuān)家共識(shí)，均提出術(shù)前1天開(kāi)始口服阿司匹林小兒3~5mg/（Kg.d），成人3mg/（Kg.d），共6個(gè)月；術(shù)后肝素抗凝24小時(shí)，對(duì)封堵器直徑≥30mm的成人患者可酌情加服波立維75mg/d2009年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，提出術(shù)后肝素抗凝48h，普通肝素100u/（kg.d），分4次靜脈注入，或者低分子肝素每次100u/kg，皮下注射，每12h一次；同時(shí)于術(shù)后口服阿司匹林3～5mg/(Kg.d)，6個(gè)月；成人封堵器直徑≥30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房顫動(dòng)者應(yīng)該服用華法林第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

指南中國(guó)指南到專(zhuān)家共識(shí)，共識(shí)主張術(shù)前口服阿司匹林，規(guī)范了肝素或LWMH的用法及用量，延長(zhǎng)了二者的時(shí)間，合并心房顫動(dòng)者，強(qiáng)調(diào)了華法林的作用迄今，國(guó)外尚無(wú)統(tǒng)一的術(shù)后抗凝的指南及共識(shí)常見(jiàn)方案有①ASD封堵術(shù)后給予口服抗凝血酶藥華法林,維持INR在2～3之間②ASD封堵術(shù)前即開(kāi)始,先以阿司匹林日劑量3～5mg/kg聯(lián)合氯吡格雷日劑量75mg服6～8周甚至更長(zhǎng)時(shí)間,再單獨(dú)服阿司匹林3～5mg/kg,至術(shù)后6月③ASD封堵術(shù)前即單獨(dú)口服阿司匹林日劑量3～5mg/kg,至術(shù)后3～6月第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防把好病例篩選關(guān)，特殊病例應(yīng)嚴(yán)格常握手術(shù)時(shí)機(jī)房顫：嚴(yán)格抗凝治療，并經(jīng)食管超聲檢查證實(shí)無(wú)心房?jī)?nèi)血栓后方可手術(shù)心內(nèi)膜炎：治愈后3月，食管超聲檢查腦梗：病情穩(wěn)定后至少應(yīng)3~6個(gè)月其他高凝狀態(tài)：應(yīng)先行抗凝治療，糾正高凝狀態(tài)高齡、腫瘤：評(píng)價(jià)手術(shù)的得失，指征從嚴(yán)掌握

第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防阿司匹林的用法ASD封堵術(shù)前即開(kāi)始,先以阿司匹林日劑量3～5mg/kg聯(lián)合氯吡格雷日劑量75mg口服6～8周甚至更長(zhǎng)時(shí)間,再單獨(dú)口服阿司匹林3～5mg/kg,至術(shù)后6個(gè)月ASD封堵術(shù)前即單獨(dú)口服阿司匹林日劑量3～5mg/kg,至術(shù)后3～6個(gè)月第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防對(duì)有房顫患者，應(yīng)借鑒房顫消融的成功經(jīng)驗(yàn)，服用華法令，前3周后4周，控制INR在2～3之間，并經(jīng)食管超聲檢查左房?jī)?nèi)無(wú)血栓形成后方可手術(shù)血粘度指標(biāo)不可靠第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中預(yù)防事項(xiàng)高壓注射器造影時(shí)應(yīng)注意造影劑量：總量≤5ml/kg，每次以不超過(guò)40ml為宜，更重要的是強(qiáng)調(diào)每次使用量速度：最快以20~25ml/s注射使用豬尾導(dǎo)管升主動(dòng)脈造影時(shí)壓迫雙側(cè)頸動(dòng)脈，避免大量造影劑涌入腦部第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)中預(yù)防事項(xiàng)嚴(yán)格抗凝：術(shù)中肝素使用置入動(dòng)脈鞘后靜脈注射肝素100U/kg，此后每隔1h追加負(fù)荷劑量的1/4~1/3近來(lái)有些單位能在1h內(nèi)完成左心導(dǎo)管術(shù)，傾向于不用肝素或首劑減至3000U，鑒于常規(guī)劑量肝素出血并發(fā)癥很少，而不用肝素風(fēng)險(xiǎn)增加，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，建議常規(guī)使用肝素右心導(dǎo)管術(shù)一般不用肝素，但高凝狀態(tài)者應(yīng)使用

第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)中預(yù)防事項(xiàng)動(dòng)作輕柔，避免粗暴輸送導(dǎo)管、鞘管于血管內(nèi)時(shí)必有導(dǎo)絲引導(dǎo)嚴(yán)禁重復(fù)使用導(dǎo)管?chē)?yán)格沖洗導(dǎo)管，置入導(dǎo)管時(shí)應(yīng)回抽血液，觀察血液中有無(wú)血凝塊嚴(yán)禁將紗布浸入注入體內(nèi)的液體中保持管道的密閉性準(zhǔn)確選擇合適封堵器避免用封堵器代替導(dǎo)絲引導(dǎo)和反復(fù)回收封堵器選擇血栓發(fā)生較少的封堵器：Amplatzer封堵器第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后預(yù)防事項(xiàng)臥床時(shí)間：房缺患者臥床時(shí)間可相對(duì)縮短

專(zhuān)家共識(shí)：20小時(shí)抗凝：已達(dá)成共識(shí)術(shù)后1～3d應(yīng)用LWMH100U/kg，皮下注射，2/d或普通肝素：100U/kg/d，分4次靜脈注射

第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后預(yù)防事項(xiàng)阿司匹林問(wèn)題3～5mg/kg/d，口服6個(gè)月300mg/d，口服1個(gè)月+100mg/d，口服5個(gè)月體重較輕者和小兒怎么辦？建議以體重作為依據(jù)第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后預(yù)防事項(xiàng)對(duì)于房缺封堵器直徑>30mm者，建議酌情加服氯吡格雷75mg/d中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)也建議加服氯吡格雷對(duì)有顫者，中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議用