兒童慢性咳嗽診治

關(guān)于兒童慢性咳嗽診治第一頁，共六十五頁，2022年，8月28日前言：中國兒童慢性咳嗽診治現(xiàn)狀概述兒童慢性咳嗽病因兒童慢性咳嗽診斷兒童慢性咳嗽治療

第二頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽診治現(xiàn)狀

兒童咳嗽是一個(gè)非常見的癥狀。在我們基層醫(yī)院這類疾病的病人很多。就拿我們醫(yī)院來說，每年47000人次的兒科門診量中，咳嗽的病人占了就診量的70%以上。住院患兒中，也以咳嗽病人居多。日間咳嗽會(huì)影響孩子的進(jìn)食及日常的玩耍、學(xué)習(xí)、各種活動(dòng)，夜間因劇咳、呼吸困難而急診就醫(yī)，就更令家長焦慮萬分。所以，做為一個(gè)兒科醫(yī)生，當(dāng)解決好了兒童咳嗽問題，也就意味著能讓70%以上的就診患兒恢復(fù)健康。這是一個(gè)非常有意義的事情。同時(shí)也是一個(gè)非常艱巨的任務(wù)。第三頁，共六十五頁，2022年，8月28日就全國范圍來講，我國兒科門診中，咳嗽占兒科門診就診主訴的60~70%。目前來說，急性咳嗽大都很快能夠得以診斷及時(shí)治療，亞急性咳嗽也隨著時(shí)間的延長，予以細(xì)致的臨床觀察及診治，最終病情得以痊愈。而兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾病，如：涉及不同解剖部位:鼻,氣管,肺,胃,食道；分屬不同?？?呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科；存在各種原因：感染,炎癥,過敏,反流、遺傳免疫；各科專家均難以有足夠的經(jīng)驗(yàn)來完整的評(píng)估病情。又因地區(qū)、年齡、性別、季節(jié)等因素各有差異，診斷難度很大。久治不愈的慢性咳嗽，影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長和社會(huì)帶來額外精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，兒科醫(yī)生也為此感到困惑重重。第四頁，共六十五頁，2022年，8月28日我國兒科門診中，咳嗽占兒科門診就診主訴的60~70%。目前來說，急性咳嗽大都很快能夠得以診斷及時(shí)治療，亞急性咳嗽也隨著時(shí)間的延長，予以細(xì)致的臨床觀察及診治，最終病情得以痊愈。而兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，既涉及呼吸系統(tǒng)疾病和肺外疾病，又因地區(qū)、年齡、性別、季節(jié)等因素各有差異，診斷難度很大。久治不愈的慢性咳嗽，影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長和社會(huì)帶來額外精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，兒科醫(yī)生也為此感到困惑重重。第五頁，共六十五頁，2022年，8月28日很多慢性咳嗽患兒長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，并反復(fù)大量使用抗菌藥物無效治療。診斷的混亂，鑒別診斷的忽略，治療上的盲目性，增加了患者痛苦，加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無益于患兒及其家庭。因此熟悉慢性咳嗽的病因構(gòu)成，了解輔助檢測項(xiàng)目的選擇和判斷，建立全面、系統(tǒng)的程序性逐步評(píng)估模式，對慢性咳嗽及時(shí)、正確的診治具有迫切的重要的意義。第六頁，共六十五頁，2022年，8月28日為此，近十余年來，全國兒童呼吸病學(xué)專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)做了不懈的努力。關(guān)于兒童慢性咳嗽的病因，我國資料由無到有，從諸多單一醫(yī)院欠系統(tǒng)的高級(jí)循證研究少的報(bào)道到組織多中心的研究，走了一個(gè)不短的路程。在2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的〈兒童慢性咳嗽診斷和治療指南〉中，慢咳方面的病因分析借鑒了國外的數(shù)據(jù)。2013年，對這份指南進(jìn)行了重要的修訂。第七頁，共六十五頁，2022年，8月28日此次修訂的前期研究工作涉及全國19個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，共29所醫(yī)院，進(jìn)行了“中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究”。從2008年始設(shè)計(jì)，到2012年，歷時(shí)4年取得獲得豐碩成果，為中國兒童慢性咳嗽這一常見癥狀的病因構(gòu)成提供了詳實(shí)的資料，為實(shí)踐和完善我國〈指南〉提供了豐富的基礎(chǔ)資料，為臨床病因分析提供了可靠的參考資料。該項(xiàng)研究最后形成總結(jié)報(bào)告，揭示了引起中國兒童慢性咳嗽的前3位病因，并明確提出多病因的重要性、病因的重疊性和病因未明的現(xiàn)實(shí)性。在這一系列的新觀點(diǎn)和結(jié)論之上，再綜合近年最新的相關(guān)文獻(xiàn)資料，促成2013年修訂版《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》的出臺(tái)。由此，我們兒童慢咳終于有了自己的數(shù)據(jù)。由此可見，這份指南來之不易，分量之重，值得我們大家學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí)，并在日常工作中遵照執(zhí)行，對我縣、區(qū)兒童慢性咳嗽進(jìn)行規(guī)范化診療，讓更多的兒童獲益。第八頁，共六十五頁，2022年，8月28日前言概述兒童慢性咳嗽病因兒童慢性咳嗽診斷兒童慢性咳嗽治療

第九頁，共六十五頁，2022年，8月28日概述兒童咳嗽有關(guān)認(rèn)識(shí)咳嗽分類兒童慢性咳嗽定義及分類第十頁，共六十五頁，2022年，8月28日概述：有關(guān)兒童慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)

咳嗽是機(jī)體的一種保護(hù)性反射，任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或傳人神經(jīng)通路的疾病均能產(chǎn)生咳嗽?？人愿惺芷魇俏挥谘屎碇两K末支氣管內(nèi)的上皮細(xì)胞之間及上皮基底層的感覺神經(jīng)末梢，它分布廣泛，除咽、喉、氣管外，鼻、心包、胃等均有分布。第十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日咳嗽的作用是清除呼吸道的分泌物、滲出物、侵入呼吸道的異物、消除呼吸道刺激因子。同時(shí)，咳嗽對人體也有一定害處，如咳嗽可使呼吸道感染擴(kuò)散，使胸內(nèi)壓力增高，增加心臟負(fù)擔(dān)而加重心力衰竭。劇烈的咳嗽使受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自發(fā)性氣胸；持續(xù)或長期的咳嗽可致肺氣腫；小兒頻繁的咳嗽可引起嘔吐、影響睡眠、消耗體力，不利于疾病的恢復(fù)。這種引發(fā)咳嗽的刺激或惡性病變?nèi)糸L期存在或反復(fù)刺激就可能造成慢性咳嗽。因此，咳嗽作為一種最常見的呼吸道癥狀，同時(shí)也是非呼吸道或全身性疾病的一種常見伴隨癥狀，而成為家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。第十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童氣道、呼吸肌、胸廓結(jié)構(gòu)、呼吸咳嗽反射和呼吸控制處于不斷發(fā)育完善中，兒童呼吸疾病的類型也明顯不同于成人。兒兒童呼吸道免疫功能不同于成人兒童對藥物的治療反應(yīng)不同于成人兒童咳嗽往往通過父母感知并表述，兒童慢性咳嗽的病因及處理與成人有一定的差異，甚至更有難度。第十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日

小兒呼吸解剖及生理特點(diǎn)

與其他系統(tǒng)的生長發(fā)育一樣，小兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)育也有一個(gè)漸進(jìn)的過程。首先嬰幼兒胸廓較短，整個(gè)胸廓呈桶狀。橫膈位置較高，胸腔相對較小；小兒呼吸肌發(fā)育不全，胸壁柔軟，用力吸氣時(shí)可出現(xiàn)胸壁三凹，胸腔更加變小，致使呼吸效率降低。隨著年齡增長，小兒開始站立行走后，腹腔臟器下移，橫膈下降，肋骨逐漸向下傾斜，形成橢圓形胸廓才接近成人。其次，從新生兒到成人，氣管的長度增加3倍，直徑增加4倍；肺的重量、容積增長20倍。8歲前肺容積的增加是因?yàn)榉闻輸?shù)量的增加：肺泡的數(shù)量由新生兒期的0.24億個(gè)增至8歲時(shí)的2.5億個(gè)，以后才是肺的容積真正增長。小兒肺臟結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)是彈力組織發(fā)育較差，血管豐富，整個(gè)肺臟含血多而含氣少，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量少，且易被粘液阻塞，故易發(fā)生肺炎、肺不張、肺氣腫與肺下部墜積性淤血等。同時(shí)肺臟相對較大，且呼吸時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)不充分，致使肺的活動(dòng)度明顯減少擴(kuò)張受限。在安靜時(shí)，年長兒僅用肺活量的12.5%來呼吸，而嬰兒則需用30%左右，呼吸儲(chǔ)備力較差。小兒因代謝旺盛，需氧量高，但因解剖特點(diǎn)，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸頻率來滿足機(jī)體代謝的需要。年齡愈小，呼吸頻率愈快。第十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。新生兒及幼嬰兒咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運(yùn)動(dòng)功能亦差，難以有效地清除吸入塵埃及異物顆粒。嬰幼兒的SigA、IgG和IgG亞類含量均低。此外，肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量及活性不足，故易患呼吸道感染。小兒呼吸免疫特點(diǎn)第十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日小兒對藥物反應(yīng)兒童在體格發(fā)育和器官功能成熟方面都處于不斷的變化過程中，各個(gè)臟器嬌，發(fā)育不完善，具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)，對藥物有特殊的反應(yīng)性，且容易出現(xiàn)臟器功能受損。小兒肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，腎清除率低，血漿白蛋白含量低等均可影響藥物的分布與代謝。另外有些藥物可通過不同的機(jī)制影響小兒的發(fā)育，如長期類固醇激素因?qū)Υx的影響可致小兒生長發(fā)育異常，對新生兒則會(huì)明顯影響到中樞神經(jīng)系發(fā)育。中樞抑制性藥物可產(chǎn)生精神智力的損害。大多數(shù)藥物的生物轉(zhuǎn)化導(dǎo)致原藥藥理作用減弱或失活，但在小兒，有些藥物可轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物或中間產(chǎn)物。如茶堿在成人發(fā)揮平喘功效，而在新生兒，則N-甲基化成為咖啡因，發(fā)揮興奮呼吸的作用。同時(shí)因小兒肝酶發(fā)育不成熟，腎臟排泄又較緩慢，結(jié)果易引起咖啡因明顯蓄積和毒性反應(yīng)。因此，用藥劑量上要更加注意。第十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日咳嗽的分類下面我們來復(fù)習(xí)一下咳嗽的分類。按病程急性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間<2周遷延性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間2~4周

慢性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間>4周按咳嗽性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽第十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽的分類兒童慢性咳嗽分類：特異性咳嗽及非特異性咳嗽。特異性咳嗽：是指已經(jīng)明確診斷的疾病的一個(gè)伴隨癥狀。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但聽診有肺部的喘鳴音，或檢查肺功能不正常；其他如肺炎和肺結(jié)核可能都有慢性咳嗽這個(gè)癥狀第十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日非特異性咳嗽：是以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽癥狀時(shí)間持續(xù)大于4周，但是胸部X光片檢查和肺通氣功能測定無異常，經(jīng)常規(guī)治療如抗生素、止咳驅(qū)痰藥效果不佳。非特異性咳嗽是狹義的慢性咳嗽，也是今天我們主要討論的問題。第十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽病因兒童慢性咳嗽病因中國兒童慢性咳嗽常見病因需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因第二十頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽的病因總體來看，兒童慢性咳嗽病因復(fù)雜，涉及各系統(tǒng)疾病，如下表第二十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日表1兒童慢性咳嗽的病因呼吸系統(tǒng)疾病上呼吸道疾病扁桃體肥大、增殖體肥大、鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、UARIS感染因素或感染后病毒(cMV、HlV、RsV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒)細(xì)菌(結(jié)核分枝桿菌、百日咳桿菌)、支原體、衣原體、真菌氣管支氣管受壓縱隔腫物、血管環(huán)、結(jié)核或腫瘤致淋巴結(jié)大氣管內(nèi)病變呼吸道異物、腫瘤、先天異常聲門下狹窄、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、氣管支氣管樹異常、支氣管肺發(fā)育不良、肺隔離癥肺化膿癥囊性纖維性變、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙過敏性CVA、AC、EB、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、變應(yīng)性鼻炎其他反復(fù)呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、閉塞性毛細(xì)支氣管炎、胸膜疾病第二十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日

兒童慢性咳嗽的病因消化系統(tǒng)疾病GER、賁門遲緩、食管吞咽功能障礙、橫膈疝、氣管食管瘺、食管重復(fù)畸形耳鼻喉疾病外耳道異物或炎性反應(yīng)、鼻炎、鼻竇炎、喉裂心血管系統(tǒng)先天性心臟病、肺水腫、心臟增大、血管異常(異位無名動(dòng)脈、雙主動(dòng)脈弓、血管環(huán))免疫缺陷及自身免疫性疾病丙種球蛋白缺乏、獲得性免疫缺陷綜合征、淋巴細(xì)胞問質(zhì)性肺炎結(jié)締組織疾病SLE、肺出血-腎炎綜合征心因性咳嗽其他環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙混合因素第二十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因兒童慢性咳嗽因年齡、性別、季節(jié)、地域、人種、生活環(huán)境及方式等病因各有不同。中國兒童慢性咳嗽病因有自己的特點(diǎn)。而臨床診斷兒童慢性咳嗽應(yīng)充分考慮年齡因素，這是兒童有別于成人的重要特點(diǎn)。第二十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因不同年齡兒童慢性咳嗽病因：嬰幼兒期、學(xué)齡前期（0—6周歲）：呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、胃食管反流等。學(xué)齡期（＞6周歲至青春期）：咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征、心因性咳嗽等。第二十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因總的來說，兒童慢咳常見病因如下：咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）（呼吸道）感染后咳嗽（post-infectioncough，PIC）胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC）心因性咳嗽（psychogeniccough）其他原因引起的慢性咳嗽：非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、過敏性咳嗽、藥物誘發(fā)性咳嗽、耳源性咳嗽、多病因的慢性咳嗽。第二十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因以上十余種病因中，我國兒童慢性咳嗽最常見的前三位的病因依次如下：1.咳嗽變異性哮喘(CVA占41.95%)2.上氣道咳嗽綜合征(UACS占24.71%)3.呼吸道感染與感染后咳嗽(PIC占21.72%)三者合計(jì)占了兒童慢性咳嗽病例的88.38%第二十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因下面依次分述一下各常見病因的臨床特征及診斷線索。1.咳嗽變異性哮喘（CVA）：是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。CVA的臨床特征和診斷線索：5條。①持續(xù)咳嗽>4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗菌藥物治療無效；②支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；③肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；④有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。第二十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因2.上氣道咳嗽綜合征UACS）：UACS是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第

2位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴（流）綜合征。第二十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因UACS的臨床特征和診斷線索：①持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；②咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；③抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2-4周；④鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。第三十頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因3.（呼吸道）感染后咳嗽（PIC）：PIC是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，占我國兒童慢性咳嗽病因第3位，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化牛和(或)持續(xù)的氣道炎

癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。

PIC的臨床特征和診斷線索：①近期有明確的呼吸道感染病史；②咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；③胸部X線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多；④肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；⑤咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。第三十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因4.胃食管反流性咳嗽（GERC）：國內(nèi)有報(bào)告GERC占兒童慢性咳嗽的4.7%?！皹?gòu)成比研究”報(bào)告中GERC僅占0.62%，但在完成24小時(shí)食管下端pH值監(jiān)測的病例中，其占30.77%。24小時(shí)食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)，但完成該項(xiàng)操作有一定難度和（或）家長不同意進(jìn)行此項(xiàng)侵入性操作，由此可能低估了我國GERC的發(fā)病率，更不能在未開展此項(xiàng)監(jiān)測的條件下就結(jié)論GERC在我國少見。值得注意的是：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管反流。第三十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因兒童GERC的臨床特征與診斷線索：①陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時(shí)相在夜間；②咳嗽也可在進(jìn)食后加??；③24小時(shí)食管下端pH監(jiān)測呈陽性；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。第三十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因5.心因性咳嗽（psychogeniccough）：ACPP建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動(dòng)癥，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時(shí)才能診斷，常見于學(xué)齡期和青春期的兒童。第三十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：①年長兒多見；②日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；③常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。⑤其他原因引起的慢性咳嗽：第三十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因6.其他原因引起的咳嗽：包含以下4種。⑴非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）：1989年Gibson首先報(bào)道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13.5%，“構(gòu)成比研究”報(bào)告中NAEB僅占0.57%，非常低。如此低的構(gòu)成比例也尚需思索，或許與國內(nèi)兒科開展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)尚不普及有關(guān)。第三十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因NAEB的臨床特征與診斷線索：①刺激性咳嗽持續(xù)>4周；②胸部X線片正常；③肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；④痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3%；⑤支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。第三十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因⑵過敏性（變應(yīng)性）咳嗽（AC）：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA或NAEB等，將這類咳嗽稱為過敏性（變應(yīng)性）咳嗽。第三十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因AC臨床特征與診斷線索：①咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳；②肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。個(gè)人感覺，這種患者有可能是哮喘的前期表現(xiàn)。第三十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因⑶藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童雖不常見，但仍應(yīng)警惕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3-7d咳嗽明顯減輕乃至消失。第四十頁，共六十五頁，2022年，8月28日中國兒童慢性咳嗽常見病因⑷耳源性咳嗽：人群中2%-4%具有迷走神經(jīng)耳支（amold神經(jīng)），當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因。7.多病因的慢性咳嗽：要注意兒童慢性咳嗽病因的復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的?！皹?gòu)成比研究”報(bào)告：多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的8.54%，尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的50.13%，其次是PIC合并UACS（26.10%）。第四十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因除以上這些常見和少見病因外，尚有一些需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因。1.先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變海绕涫?歲以內(nèi)。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉，氣管-支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管-肺囊腫、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。也就是說，這些慢性咳嗽即可診斷為相關(guān)病因的慢性咳嗽，而不再是非特異性慢性咳嗽。第四十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因2.異物吸入：咳嗽是氣道異物吸入最常見的癥狀，一經(jīng)明確診斷則應(yīng)歸屬特異性咳嗽。異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70%的氣道異物吸入患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史。咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下，可以無咳嗽，也即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。但異物吸入后除之本身引起的刺激，也會(huì)有繼發(fā)感染及異物本身與支氣管分泌物等相互作用而產(chǎn)生對人體的影響：如發(fā)熱，支氣管及附近組織壓迫、炎癥、甚至壞死等。第四十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因3.特定病原體引起的呼吸道感染：多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導(dǎo)致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。在我國，百日咳是一種被嚴(yán)重低估的小兒急性呼吸道傳染病，尤其在尚未接種白百破（DPT）疫苗的3月齡以下嬰兒和DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）。要引起重視。第四十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因4.遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）：

PBB是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，需要引起兒科臨床醫(yī)師的關(guān)注。曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張前期等，是指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是未分型流感嗜血桿菌）和肺炎鏈球菌等，極少由革蘭陰性桿菌引起。PBB的發(fā)生與細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形（例如氣道軟化）等密切相關(guān)。第四十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因PBB臨床特征和診斷線索：①濕性（有痰）咳嗽持續(xù)>4周；②胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；③抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；④支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽性；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。第四十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷及鑒別診斷兒童慢性咳嗽診斷方法診斷與鑒別診斷流程第四十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷方法診斷方法：完整正確的病史采集與體格檢查根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查先常見病后少見病先簡單后復(fù)雜無法檢查者可先進(jìn)行診斷性治療（CVA→UACS→PIC）根據(jù)治療反應(yīng)確定病因，無效者選擇進(jìn)一步檢查第四十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷方法特異性咳嗽”與“非特異性咳嗽”中“特異”與“非特異”是相對的，兩者是有重疊的。，在UACS、PIC乃至GERC的診斷過程中也都存在“特異”和“非特異”的重疊。診斷是一個(gè)過程，一個(gè)漸進(jìn)的過程，需要有正確思路，少走彎路，診斷的目的在于及時(shí)合理治療。第四十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷方法1.病史詢問：詳細(xì)詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時(shí)間、咳嗽性質(zhì)（如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳或有痰咳嗽、夜間咳嗽或運(yùn)動(dòng)后加重等）、有無打鼾，有無異物或可疑異物吸入史、服用藥物史尤其是較長時(shí)間服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素（如被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染、大氣污染等）。第五十頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷方法2.體格檢查：注意評(píng)估患兒生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、腭扁桃體和（或）增殖體有無肥大/腫大、咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物黏附、有無發(fā)紺、杵狀指等，尤其要注意檢查肺部及心臟。第五十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷方法3.輔助檢查：①影像學(xué)檢查：慢性咳嗽患兒應(yīng)常規(guī)作胸部X線檢查，依據(jù)胸部X線片有無異常，決定下一步的診斷性治療或檢查。如果胸部X線片仍不能明確診斷或病情復(fù)雜的患兒，可以行胸部CT

檢查以明確診斷。對懷疑增殖體肥大/腫大的患兒，可以攝頭頸部側(cè)位片，了解增殖體增大的情況。鼻竇部CT片若顯示鼻竇黏膜增厚4mm以上、或竇腔內(nèi)有氣液平面、或模糊不透明，則是鼻竇炎的特征性改變?？紤]到放射線對兒童可能的損害，鼻竇部CT不宜列為常規(guī)檢查，而對其結(jié)果的解釋尤其在1歲以下小兒也需慎重，因?yàn)閮和歉]發(fā)育尚不完善（上頜竇、篩竇出生時(shí)雖存在但很小，額竇、蝶竇5-6歲才出現(xiàn)）、骨結(jié)構(gòu)不清晰，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”的過多診斷。第五十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷方法②肺功能：5歲以上患兒應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，并可根據(jù)第1秒用力呼氣量進(jìn)一步做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以助CVA、NAEB和AC的診斷與鑒別診斷。③鼻咽喉鏡檢查：對懷疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、增殖體肥大/腫大的患兒，可以做鼻咽喉內(nèi)窺鏡檢查明確診斷。④支氣管鏡檢查：對懷疑氣道發(fā)育畸形、氣道異物（包括氣道內(nèi)生異物、痰栓）等引起的慢性咳嗽可以做支氣管鏡檢查及灌洗。⑤誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)，可以明確或提示呼吸道感染病原，也可根據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞百分率明確NAEB的診斷。第五十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷方法⑥血清總IgE、特異性IgE和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：對懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽、了解患兒有無特應(yīng)性體質(zhì)等有一定參考價(jià)值。⑦24小時(shí)食管下端pH監(jiān)測：是確診GERC的金標(biāo)準(zhǔn)。對懷疑GERC患兒，應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。⑧呼出氣NO（eNO）測定：eNO的升高與嗜酸粒細(xì)胞相關(guān)性氣道炎癥有關(guān)，測定eNO可作為輔助診斷CVA、EB的非侵入性檢查方法。⑨咳嗽感受器敏感性檢測：懷疑AC時(shí)可行此項(xiàng)檢測，在兒童期該技術(shù)尚需在開展中積累經(jīng)驗(yàn)。第五十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷流程診斷與鑒別診斷流程應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。應(yīng)重視年齡對小兒慢性咳嗽可能病因的提示，應(yīng)注意各病因引起咳嗽在24h內(nèi)的好發(fā)時(shí)相。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時(shí)，按CVA、UACS和PIC順序進(jìn)行診斷性治療。具體診斷步驟和思路參見流程圖（圖1）。第五十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日咳嗽持續(xù)>4W詳細(xì)詢問病史體格檢查胸部X線片符合兒童慢性咳嗽診斷有明確病因線索特異性咳嗽鑒別診斷無明顯異常濕性咳嗽干性咳嗽兒鼻喉科復(fù)診肺通氣功能支氣管激發(fā)舒張?jiān)囼?yàn)觀察隨訪可做診斷性治療，按CVA、UACS、PIC、GRECR的順序進(jìn)行，要考慮AC可能疑為PBB胸部HRCT支氣管肺泡灌洗細(xì)菌培養(yǎng)陽性抗菌藥物治療，足量足療程治療有效即確診UACSCVAPIC治療無效治療治療有效進(jìn)一步檢查確診診治24h食管PH值監(jiān)測誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞檢查咳嗽感受器特異性檢查、血清總IgE特異性IgE測定皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)抗組胺治療支氣管鏡胸部CT等GERCNAEBAC其他第五十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷流程診斷流程圖，雖不盡完善，但有指導(dǎo)性和現(xiàn)實(shí)性，會(huì)有助于減少不必要的檢查和檢測，會(huì)減少盲目過度的藥物治療。應(yīng)該理解特異性咳嗽的鑒別診斷過程往往在非特異性咳嗽之中，而非特異性咳嗽必然混雜有不典型的特異性咳嗽。慢性咳嗽僅僅是一個(gè)癥狀，提出慢性咳嗽的診斷并為此制定和修訂指南，這是臨床實(shí)踐之需要?？人园Y狀