側(cè)顱底解剖課件

側(cè)顱底解剖側(cè)顱底外科

側(cè)顱底外科最大的問(wèn)題是這個(gè)區(qū)域是不同結(jié)構(gòu)的復(fù)合體，強(qiáng)調(diào)該區(qū)域解剖關(guān)系到手術(shù)的安全性.

臨床所稱(chēng)側(cè)顱底區(qū)的范圍是：沿眶下裂和巖枕裂各作一延長(zhǎng)線(xiàn)，兩線(xiàn)向內(nèi)交于鼻咽頂，形成一近似90°的直角。兩線(xiàn)向外分別指向顴骨后方和乳突后緣。側(cè)顱底分區(qū)鼻咽區(qū)以咽壁在顱底的附著線(xiàn)為界,外側(cè)為Rosenmuller隱窩(咽隱窩)。前至翼內(nèi)板,后達(dá)枕骨髁及枕大孔前緣。雙側(cè)鼻咽區(qū)聯(lián)合成鼻咽頂。對(duì)應(yīng)于顱中窩和后窩前部區(qū)域。

咽鼓管區(qū)位于鼻咽區(qū)外側(cè),為咽鼓管骨部及腭帆張肌、腭帆提肌附著處。前為翼突基部構(gòu)成的舟狀窩。神經(jīng)血管區(qū)居咽鼓管區(qū)后方。內(nèi)含頸內(nèi)動(dòng)脈管外口、頸靜脈孔、莖乳孔及舌下神經(jīng)孔。穿行此區(qū)的神經(jīng)血管有頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)。聽(tīng)區(qū)即顳骨鼓部。前界為巖鼓裂，后界為莖突。有鼓索神經(jīng)和鼓前動(dòng)脈通過(guò)。

顳下區(qū)在咽鼓管區(qū)和關(guān)節(jié)區(qū)之間。前界為眶下裂，內(nèi)為莖突，外至顳下嵴。區(qū)內(nèi)有卵園孔和棘孔。下方與顳下窩和咽旁間隙毗鄰。翼腭窩指上頜骨體后方與翼突之間的骨性裂隙，居顳下窩內(nèi)上。Robert(1991)將其列入顳下窩。翼腭窩頂為蝶骨體下方，前界為上頜骨，后界為翼突及蝶骨大翼的前面，內(nèi)側(cè)為腭骨垂直部。窩的前后徑上寬下窄，中部寬約6毫米，向下漸窄并移行于顳下窩。翼腭窩內(nèi)含蝶腭神經(jīng)節(jié)、上頜神經(jīng)及頜內(nèi)動(dòng)脈。翼腭窩前上經(jīng)眶下裂與眶相通，后方經(jīng)園孔與顱內(nèi)相通，內(nèi)上經(jīng)蝶腭孔于鼻咽相通，下方經(jīng)翼腭管、腭大孔、腭小孔與鼻腔相通，外側(cè)經(jīng)翼頜裂進(jìn)入顳下窩。

顱底分區(qū)的意義在于了解腫瘤或其他病變的侵犯范圍，便于在影像學(xué)檢查中準(zhǔn)確定位，增加手術(shù)和其他治療的針對(duì)性和安全性，提高治愈率和生存質(zhì)量。

側(cè)顱底的骨性結(jié)構(gòu)

側(cè)顱底主要由蝶骨大翼顳下面和巖骨基底部組成。蝶骨大翼顳下面構(gòu)成側(cè)顱底的前部;巖骨形似一橫臥的三面錐體,嵌于枕骨與蝶骨大翼之間,其基底部朝外,構(gòu)成側(cè)顱底的后部。卵圓孔位于蝶骨大翼的后外側(cè),在CT片上呈卵圓形占5%,半月形占24%,梭形占5%,腎形占3%,其中寬徑<3mm有4%的發(fā)生率。下頜神經(jīng)通過(guò)卵圓孔離開(kāi)顱中窩卵圓孔內(nèi)還有腦膜中動(dòng)脈的腦膜副支和下頜神經(jīng)腦膜支通過(guò)。卵圓孔內(nèi)有靜脈叢連接海綿竇和腦膜中靜脈。靜脈叢可達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)、上頜神經(jīng)近腦段和下頜神經(jīng)顱內(nèi)段前上半等區(qū)域,靜脈叢在顱底下方與翼狀靜脈叢連接棘孔位于卵圓孔后外方,有腦膜中動(dòng)脈和中靜脈通過(guò)。一側(cè)棘孔可成雙或缺失。無(wú)棘孔時(shí),腦膜中動(dòng)脈改自眼動(dòng)脈發(fā)出。頸動(dòng)脈管外口在腭帆提肌附麗處之后,頸靜脈孔的前方。頸內(nèi)動(dòng)脈自此進(jìn)入顳骨,先垂直向上,再呈水平位向前走行至頸動(dòng)脈管內(nèi)口。連接頸動(dòng)脈管外口、乳突及舌下神經(jīng)管外口恰好構(gòu)成一直角三角形,頸動(dòng)脈管外口到乳突間距34.5(24.0~40.0)mm,到舌下神經(jīng)管外口間距16.0(14.0~20.0)mm,據(jù)此三角可定位頸內(nèi)動(dòng)脈及舌下神經(jīng)以免損傷。莖突為顳骨鼓部向前下方伸出的一錐形突起,正常長(zhǎng)約25mm,超過(guò)此范圍者稱(chēng)為莖突過(guò)長(zhǎng)。莖突的淺面有頸外動(dòng)脈和面神經(jīng),面神經(jīng)距莖突根部約10mm;莖突根部?jī)?nèi)側(cè)有頸靜脈孔,兩者相距為3mm。莖突有標(biāo)志其淺面和掩護(hù)其深面大血管和神經(jīng)的作用,可作為咽旁顳下區(qū)的外科解剖鑰匙。側(cè)顱底主要血管神經(jīng)腦膜中動(dòng)脈一般起源于頜內(nèi)動(dòng)脈,經(jīng)棘孔入顱,沿硬膜走行,發(fā)出分支,分布于硬膜的大部分范圍。有時(shí)棘孔缺如,腦膜中動(dòng)脈的所有分支均來(lái)自于眼動(dòng)脈;也有額支來(lái)源于眼動(dòng)脈,其余分支來(lái)源于位置正常的腦膜中動(dòng)脈。腦膜中動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的交通支如與額深動(dòng)脈、耳深動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、鼓前動(dòng)脈相交通。在側(cè)顱底手術(shù)中,腦膜中動(dòng)脈可作為一定位標(biāo)志,并需小心保護(hù)以免導(dǎo)致大量出血。頸內(nèi)動(dòng)脈顳骨巖部走行于頸動(dòng)脈管內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈在骨管內(nèi)垂直上行,達(dá)咽鼓管平面轉(zhuǎn)向前內(nèi),移行為水平段,向前內(nèi)走行達(dá)破裂孔上方轉(zhuǎn)向上方進(jìn)入顱內(nèi)。咽鼓管骨部于頸內(nèi)動(dòng)脈膝部外側(cè)橫過(guò),鼓膜張肌腱位于頸內(nèi)動(dòng)脈膝部及水平段的外側(cè),二者的距離較近,平均(2.2±1.2)mm。頸內(nèi)動(dòng)脈水平段于腦膜中動(dòng)脈、下頜神經(jīng)后方向前內(nèi)方走行,于破裂孔處移行為顱內(nèi)段。鼓膜張肌腱、腦膜中動(dòng)脈、下頜神經(jīng)是辨認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈水平段的良好標(biāo)志。出入頸靜脈孔的結(jié)構(gòu)有頸內(nèi)靜脈、巖下竇以及枕后動(dòng)脈腦膜支、咽升動(dòng)脈腦膜支和舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。頸靜脈孔分為神經(jīng)部和血管部?jī)蓚€(gè)部分,神經(jīng)部為第Ⅸ腦神經(jīng)占據(jù),血管部為第Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)和頸靜脈球,這兩個(gè)部分有纖維性橋隔開(kāi)者為37/50,有骨性橋隔開(kāi)者為13/50。頸內(nèi)靜脈在頸靜脈孔處與乙狀竇相連續(xù),此外頸內(nèi)靜脈膨大形成向上隆起