鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管人員培訓(xùn)鄧興菊課件

2011年新農(nóng)合相關(guān)政策培訓(xùn)

二O一一年八月電話：6565755信陽市以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀

主要內(nèi)容：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策2011年統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的主要內(nèi)容門診統(tǒng)籌有關(guān)政策2011年1-7月全市運(yùn)行情新農(nóng)合況分析取得的主要成效新農(nóng)合主要經(jīng)驗(yàn)做法新農(nóng)合不予支付的范圍2011年下半年新農(nóng)合主要工作鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合監(jiān)管人員應(yīng)具備的素質(zhì)結(jié)束語以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

相關(guān)政策

以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀

一個(gè)低效率、整體供給不足的醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)，面對(duì)人民生活水平日益提高和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大所產(chǎn)生的醫(yī)療需求劇增（求大于供），結(jié)果只能是看病難、看病貴!目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)存在問題2、為什么批這么多藥價(jià)格還虛高現(xiàn)象：1萬多個(gè)藥品批件新藥不多低價(jià)藥退出市場(chǎng)不斷降價(jià)但藥品費(fèi)用仍然上升反常的市場(chǎng)：供給增加而價(jià)格升高答案以藥養(yǎng)醫(yī)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)用高價(jià)藥才能彌補(bǔ)收益，只有高價(jià)藥才能有市場(chǎng)銷量，醫(yī)藥企業(yè)才能在招標(biāo)中保住利潤(rùn)空間，以往的低價(jià)藥由于沒有銷量要么不生產(chǎn)，要么換個(gè)馬甲成為所謂的新藥，利用新藥新價(jià)格政策，取得高價(jià)格我們的醫(yī)藥市場(chǎng)是一個(gè)高端定位的市場(chǎng)

利潤(rùn)=（價(jià)格-成本）*銷量中國(guó)主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式項(xiàng)目臺(tái)灣大陸城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度模式全民健保統(tǒng)帳結(jié)合家庭賬戶性質(zhì)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)互助保障經(jīng)辦主體政府機(jī)構(gòu)政府保障機(jī)構(gòu)政府衛(wèi)生部門管理部門衛(wèi)生署勞動(dòng)保障部門衛(wèi)生部門管理機(jī)構(gòu)健保局基金管理中心合管辦保障水平相對(duì)高較低較低籌資三方兩方三方（兩方）六類38級(jí)統(tǒng)一費(fèi)率“300元計(jì)劃”參保形式法定強(qiáng)制納保政府強(qiáng)制征繳自愿農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與影響圖示新型合作醫(yī)療基金衛(wèi)生主管行政管理審計(jì)部門監(jiān)督管理財(cái)政部門監(jiān)督管理各利益方社會(huì)監(jiān)督我國(guó)新農(nóng)合基金監(jiān)督管理以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀患方少花錢，看好病

醫(yī)方保方（新農(nóng)合、醫(yī)保）看好病，收到錢

花好錢，辦好事

服務(wù)協(xié)議費(fèi)用管理

和諧政府政策基本保障

醫(yī)患合作優(yōu)質(zhì)服務(wù)

和諧的醫(yī)合患關(guān)系以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀目標(biāo)：要求：建立三個(gè)機(jī)制——用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求新農(nóng)合—政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生—競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制藥品流通—市場(chǎng)機(jī)制新農(nóng)合制度實(shí)施的總目標(biāo)與要求以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀

我國(guó)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。努力讓廣大農(nóng)民享有安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。加快建設(shè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。重點(diǎn)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障措施，方便群眾防病治病。啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，政府對(duì)困難群眾給予必要的資助。做好重大傳染病防治工作。今年擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃范圍。在免費(fèi)救治艾滋病、血吸蟲病等傳染病患者的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大免費(fèi)救治病種。溫家寶，2007年3月5日，十屆全國(guó)人大五次會(huì)議的政府工作報(bào)告

以人為本落實(shí)科學(xué)觀發(fā)展觀

（一）目標(biāo)

2002年10月19日下發(fā)了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“到2010年，在全國(guó)農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度?！?007年12月22日，中央農(nóng)村工作會(huì)議提出：“加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療支持力度，全國(guó)范圍內(nèi)普遍建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，大幅度提高國(guó)家補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)?！币匀藶楸韭鋵?shí)科學(xué)發(fā)展觀

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策目標(biāo)

（1）農(nóng)村健康保障的重要組成部分（2）保障適度（3）因病致貧，因病返貧建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療要遵循的原則

（1）自愿參加、多方集資（2）以收定支，保障適度（3）現(xiàn)行試點(diǎn)，逐步推廣

以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“新”在何處？

政策新：農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。同時(shí)，明確了農(nóng)民自愿參加的原則，政府責(zé)任新。各級(jí)政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民參加。中央財(cái)政、地方各級(jí)財(cái)政首次為農(nóng)民合作醫(yī)療安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)?；I資機(jī)制新：實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。中央108元，省、市、縣92元，參加農(nóng)民個(gè)人不低于30元。管理體制新：省、市政府成立合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門組成。縣政府成立合作醫(yī)療管理委員會(huì)，由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成，下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，人員和工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“新”在何處？

監(jiān)督機(jī)制新：成立合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，由相關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成。定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。合作醫(yī)療管理委員會(huì)定期向監(jiān)督委員會(huì)和同級(jí)人大會(huì)匯報(bào)，審計(jì)部門定期對(duì)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。賦予農(nóng)民參與、知情、監(jiān)管的權(quán)力，提高了制度的公開、公平和公正性。舉辦層次新：縣辦縣管，符合大數(shù)法則,提高了統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)能力。內(nèi)容新。以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題;同時(shí)，兼顧基本醫(yī)療，擴(kuò)大受益面。目標(biāo)新：到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。一方面加大了政府行為的權(quán)重，一方面對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量提出了更高的要求，同時(shí)在管理、監(jiān)督等方面都要跟得上。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系受益人農(nóng)村居民合管辦或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院

報(bào)銷地方政府中央政府專項(xiàng)基金農(nóng)村居民提供服務(wù)不付付費(fèi)費(fèi)村衛(wèi)生室付費(fèi)支付籌資面對(duì)新農(nóng)合,我們?nèi)绾无D(zhuǎn)變觀念

病人從免費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)為分擔(dān)付費(fèi)（co－payment）醫(yī)療。由于這種“用者自付”原則的出現(xiàn)，勢(shì)必產(chǎn)生一種新型的醫(yī)患關(guān)系，病人要求知情權(quán)，要求參與診治過程。病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望值提高，隨之而來的投訴及醫(yī)療糾紛增加。醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)提供者將從原來具有“白衣天使”、“上帝”角色的“朝南坐”轉(zhuǎn)變?yōu)闋?zhēng)取更多病源，提高服務(wù)質(zhì)量的“病人選擇醫(yī)生”的“朝北坐”狀態(tài)。民眾知識(shí)水平的進(jìn)一步提高，人們的就醫(yī)行為將會(huì)從原來有病才到醫(yī)院的單純治病行為，擴(kuò)展到無病也去看醫(yī)生的預(yù)防、保健、治病的綜合健康行為。醫(yī)院如何順應(yīng)這種發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員調(diào)整轉(zhuǎn)變觀念，是決定醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵因素。以人為本落實(shí)科學(xué)觀

面對(duì)新農(nóng)合,我們必須轉(zhuǎn)變觀念

美國(guó)有一種獨(dú)立的公司將病人、藥劑師（藥店）和醫(yī)生聯(lián)系起來，幫助他們?cè)谥委熯^程中選擇藥物質(zhì)量好，藥價(jià)適宜，能控制整體藥費(fèi)，而不會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量的方案。

這種公司以Merck-Medco為代表。目前他們的客戶以財(cái)富500強(qiáng)公司員工、HMO、各保險(xiǎn)公司投保人、藍(lán)十字會(huì)/藍(lán)盾計(jì)劃、工會(huì)以及其它團(tuán)體的會(huì)員為主。在美國(guó)共6,500萬人為其服務(wù)對(duì)象。這種服務(wù)在網(wǎng)上為每個(gè)病人建立個(gè)人檔案。病人本人以及他們的醫(yī)生、藥劑師可以進(jìn)入病人的檔案查看過往記錄。從而幫助醫(yī)生在開處方時(shí)或藥劑師在配藥時(shí)，可以根據(jù)每一個(gè)病人的不同病情過既往史、投保范圍、保額等情況作出最有利于治療又負(fù)擔(dān)得起的處方、配藥決定。最終達(dá)到既可控制整體醫(yī)藥費(fèi)用，又可保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀參合農(nóng)民、中央、地方財(cái)政統(tǒng)籌基金中央財(cái)政108元，地方財(cái)政92

農(nóng)民每人30元共同繳納

門診帳戶（小額門診）

新農(nóng)合基金

信陽市參合人數(shù)和參合率變化參合人數(shù)和參合率穩(wěn)步提高堅(jiān)持大病統(tǒng)籌與受益面相結(jié)合我市已形成二種補(bǔ)償模式：

住院統(tǒng)籌+門診慢性病+門診統(tǒng)籌（鄉(xiāng)、村兩級(jí)）--浉河區(qū)、息縣

住院統(tǒng)籌+門診慢性病+門診家庭帳戶+鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌--平橋區(qū)、羅山縣、光山縣、潢川縣、固始縣、淮濱縣、商城縣、新縣新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(家庭賬戶基金)和風(fēng)險(xiǎn)基金。門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應(yīng)超過基金總額的25%。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。（一）規(guī)范基金使用以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀合理確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

堅(jiān)持大病統(tǒng)籌與受益面相結(jié)合

原則：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比：

2009年住院起付線2010年住院起付線:

鄉(xiāng)級(jí)100元鄉(xiāng)級(jí)100元縣級(jí)300元縣級(jí)300元縣以上800元市級(jí)600元市以上800元最高支付限額是我市上年度農(nóng)民平均年收入的6倍。

2010年度是60000元，2011年達(dá)到10萬。

2010年

補(bǔ)償1：分級(jí)不分段。住院起付線以上只設(shè)一個(gè)費(fèi)用補(bǔ)償比例。

補(bǔ)償2：?jiǎn)尾》N最高限價(jià)管理。1、合理設(shè)置起付線和封頂線

2011年住院起付線:鄉(xiāng)級(jí)

100元縣級(jí)400元

市級(jí)

1000元

省級(jí)及省外1500元14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％。大病補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額（包括門診慢性病及特殊病種補(bǔ)償費(fèi)用）累計(jì)計(jì)算，統(tǒng)一提高到10萬元。

（三）規(guī)范住院補(bǔ)償（三）規(guī)范住院補(bǔ)償

科學(xué)設(shè)定補(bǔ)償比例醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別納入補(bǔ)償范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例鄉(xiāng)級(jí)100元＜醫(yī)療費(fèi)用≤500元部分50%左右500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤1500元部分75%左右醫(yī)療費(fèi)用＞1500元部分80%左右縣級(jí)400元＜醫(yī)療費(fèi)用≤1000元部分50%左右1000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤5000元部分65%左右醫(yī)療費(fèi)用＞5000元部分70%左右市級(jí)1000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤10000元部分55%10000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤20000元部分65%醫(yī)療費(fèi)用＞20000元部分70%省級(jí)及省外1500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤20000元部分45%20000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤30000元部分55%醫(yī)療費(fèi)用＞30000元部分65%3、實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)及納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償，不受本方案規(guī)定的起付線和補(bǔ)償比例限制。（三）規(guī)范住院補(bǔ)償4、參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補(bǔ)償，屬省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，屬縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)與所駐省轄市新農(nóng)合管理部門簽訂新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議的，可按照協(xié)議規(guī)定對(duì)所駐省轄市參合人員執(zhí)行市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

（三）規(guī)范住院補(bǔ)償5、為鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備和使用國(guó)家基本藥物，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用《國(guó)家基本藥物目錄?基層部分》和《河南省基本藥物增補(bǔ)目錄（2010年版）》內(nèi)的藥品補(bǔ)償比例應(yīng)比非基本藥物提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（三）規(guī)范住院補(bǔ)償6、鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù)：參合農(nóng)民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，報(bào)銷起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線基礎(chǔ)上降低100元；參合農(nóng)民住院費(fèi)用報(bào)銷起付線以上部分，中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷比例提高10%。《國(guó)家基本藥物目錄?基層部分》和《河南省基本藥物增補(bǔ)目錄（2010年版）》內(nèi)的中藥飲片及中成藥不再重復(fù)提高補(bǔ)償比例。（三）規(guī)范住院補(bǔ)償7、鼓勵(lì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償；結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國(guó)家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償；對(duì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)實(shí)行限價(jià)免費(fèi)（限價(jià)550元），在縣級(jí)及縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償300元。（三）規(guī)范住院補(bǔ)償（三）規(guī)范住院補(bǔ)償8、對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過其實(shí)際住院費(fèi)用。9、籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可享受參合母親同等報(bào)銷待遇，與參合母親合計(jì)計(jì)算一個(gè)封頂線。

10、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。（三）規(guī)范住院補(bǔ)償11、參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的25-30%給予保底補(bǔ)償。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再實(shí)行保底補(bǔ)償政策。12、意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，具體認(rèn)定和補(bǔ)償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。13、鑒于新農(nóng)合基金承受能力以及制度設(shè)計(jì)的公平性，任何特殊情況下由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例均不得超過80%。

（三）規(guī)范住院補(bǔ)償慢性病、特殊病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按一定比例（適當(dāng)高于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例）或按年度定額包干的辦法給予補(bǔ)助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友?。ê蜃英M(fèi)用）等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用，按不低于50％的比例補(bǔ)償。各地要根據(jù)實(shí)際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償管理辦法，明確規(guī)定對(duì)病人的鑒定、補(bǔ)助程序及監(jiān)督管理措施。

（四）繼續(xù)實(shí)施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制各地要認(rèn)真測(cè)算各新農(nóng)合支付方式費(fèi)用水平，合理確定相關(guān)支付方式限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系。同時(shí)要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補(bǔ)償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設(shè)計(jì)，做好與現(xiàn)有補(bǔ)償方案的銜接，避免參合人員實(shí)際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。

（五）積極推行支付方式改革

積極推動(dòng)新農(nóng)合支付方式改革

試點(diǎn)工作

按照河南省發(fā)改委、河南省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，一是啟動(dòng)了30種疾病按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。從2011年5月1日起商城縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)闌尾炎、腹股溝斜疝等28種疾病實(shí)行按病種付費(fèi)工作試點(diǎn)，截至目前已經(jīng)有131例病人實(shí)行按病種付費(fèi)，變異率很低；信陽市中心醫(yī)院參照省廳30種疾病臨床路徑，正在啟動(dòng)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。二是今年我市除潢川縣外的8個(gè)縣區(qū)都實(shí)施了新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作。如息縣通過利用國(guó)家衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目，從今年啟動(dòng)實(shí)施了闌尾炎、腹股溝斜疝、子宮肌瘤、老年性白內(nèi)障等40種農(nóng)村常見疾病實(shí)行臨床路徑及質(zhì)量控制考核辦法的新農(nóng)合支付方式改革付費(fèi)試點(diǎn)工作。醫(yī)

院新農(nóng)合患者費(fèi)用質(zhì)量DRGs以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀完善轉(zhuǎn)診辦法。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。為方便參合病人，信陽市內(nèi)參合農(nóng)民住院，一律取消轉(zhuǎn)診。對(duì)轉(zhuǎn)往即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員全部實(shí)行電子轉(zhuǎn)診，在縣級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細(xì)信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時(shí)打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單。（六）完善便民服務(wù)措施

強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，將目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用所占比例、大型設(shè)備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用、年度補(bǔ)償總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等指標(biāo)納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并與費(fèi)用結(jié)算掛鉤各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補(bǔ)償比例為0的項(xiàng)目）費(fèi)用分別占藥品總費(fèi)用、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費(fèi)用的比例，鄉(xiāng)級(jí)不得超過5%，縣級(jí)不得超過10%，省、市級(jí)不得超過15％。

（七）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用不合理的表現(xiàn)不合理提供服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，合作醫(yī)療基金低效使用：主要表現(xiàn)在誘導(dǎo)需求、過度提供服務(wù)；提供低質(zhì)、低效服務(wù)。如不合理化驗(yàn)與儀器檢查、不合理用藥、重復(fù)用藥、大量使用基本藥物目錄外的藥品、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)等。不合理收費(fèi)：不執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)。不合理補(bǔ)償：超范圍補(bǔ)償、順從參合人員不合理要求、虛掛住院病人、造假病例、診治過程中不驗(yàn)證不登記或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便等。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管

要不斷完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期督導(dǎo)制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)制度，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和督導(dǎo)檢查，對(duì)新農(nóng)合服務(wù)中的違規(guī)違紀(jì)行為按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處。

要強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，將目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用所占比例、大型設(shè)備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用、年度補(bǔ)償總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等指標(biāo)納入新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并與費(fèi)用結(jié)算掛鉤，嚴(yán)格控制新農(nóng)合基金的不合理支出。

各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不得超過現(xiàn)行《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》，藥品價(jià)格按照現(xiàn)行順加作價(jià)方法執(zhí)行，并不得超過當(dāng)?shù)刈罡吡闶蹆r(jià)；要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補(bǔ)償比例為0的項(xiàng)目）費(fèi)用分別占藥品總費(fèi)用、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費(fèi)用的比例，鄉(xiāng)級(jí)不得超過5%，縣級(jí)不得超過10%，省、市級(jí)不得超過15％。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)政策培訓(xùn)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，制定控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的具體措施，確保參合人員享受質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同---明確權(quán)利和義務(wù)新農(nóng)合定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議服務(wù)人群服務(wù)范圍服務(wù)內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量結(jié)算辦法費(fèi)用審核與控制新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議

（合同）管理以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀確因治病需要使用目錄外藥品，必須事先征得參合農(nóng)民或其家屬簽字同意。但目錄外藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例，鄉(xiāng)級(jí)不得超過5%，縣級(jí)不超過10%，縣以上不超過15%。嚴(yán)禁利用新農(nóng)合基金（包括家庭賬戶）進(jìn)行體檢。提倡免費(fèi)體檢。關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批問題。二、提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平實(shí)施方案

2011年1月24日，河南省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財(cái)政廳印發(fā)了關(guān)于印發(fā)《河南省提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案》的通知（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕8號(hào)），決定自2011年起全面開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作

全面推開提高農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病兩類重大疾病醫(yī)療保障水平工作

（一）合理選擇病種0—14周歲（含14周歲）兒童所患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病，包括兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄等6個(gè)病種。（二）救治對(duì)象、醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)1、救治對(duì)象。同時(shí)符合下列條件的，列入重大疾病救治范圍：（1）0—14周歲（含14周歲，按首次到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理兒童重大疾病救治轉(zhuǎn)診審批手續(xù)日期計(jì)算，含全程治療期間年齡超過14周歲的）參合兒童，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。（二）救治對(duì)象、醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（2）患兒疾病符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)兒童血液系統(tǒng)2個(gè)病種臨床路徑的通知》）及《關(guān)于印發(fā)兒童先天性心臟病4個(gè)病種臨床路徑的通知》規(guī)定的適用對(duì)象。（二）救治對(duì)象、醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（3）患兒在定點(diǎn)救治醫(yī)院就醫(yī)并按照《臨床路徑》治療所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。急性白血病患兒因初治誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解或其他原因退出臨床路徑后再次住院的，不列入重大疾病救治范圍，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。

（二）救治對(duì)象、醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)符合救治條件的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病和兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病，在限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用、控制標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的抗感染藥物及血液制品費(fèi)用、經(jīng)省級(jí)專家組會(huì)診批準(zhǔn)的超出控制標(biāo)準(zhǔn)的抗感染藥物及血液制品費(fèi)用，新農(nóng)合補(bǔ)償比例為70%(不再設(shè)起付線)，醫(yī)療救助補(bǔ)償比例為20%。超出限額部分的醫(yī)療費(fèi)用或未經(jīng)批準(zhǔn)超出控制標(biāo)準(zhǔn)的抗感染藥物及血液制品費(fèi)用由救治醫(yī)院承擔(dān)。符合救治條件的兒童先天性心臟病4個(gè)病種按照醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合補(bǔ)償比例為70%(不再設(shè)起付線)，醫(yī)療救助補(bǔ)償比例為20%。超出定額部分費(fèi)用由救治醫(yī)院承擔(dān)。兒童急性白血病2個(gè)病種和先天性心臟病4個(gè)病種，在救治醫(yī)院救治的，按照相關(guān)臨床路徑和診療操作規(guī)范使用的藥物和診療項(xiàng)目，不受省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄和基本診療項(xiàng)目目錄的限制。實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個(gè)人繳費(fèi)部分納入門診家庭賬戶，并從財(cái)政補(bǔ)助資金中拿出15-20元（下半年增加到35-40元），在鄉(xiāng)級(jí)全面開展門診統(tǒng)籌。參合人員在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費(fèi)用按照不低于40%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個(gè)人門診統(tǒng)籌封頂線為50元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。目前已實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可繼續(xù)實(shí)施原補(bǔ)償模式。（二）全面推行門診統(tǒng)籌工作隨著籌資水平的提高，門診統(tǒng)籌加住院統(tǒng)籌將是主要的推行模式。我市2010年有息縣、固始縣、平橋區(qū)三個(gè)縣區(qū)實(shí)行門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作，2011年我市全部實(shí)行了門診統(tǒng)籌。在家庭賬戶向門診統(tǒng)籌過度期間，參會(huì)農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余資金可用于支付門診統(tǒng)籌報(bào)銷之后自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，也可用于支付住院起付線以下部分的醫(yī)療費(fèi)用。要加強(qiáng)家庭賬戶結(jié)余資金的安全管理，堅(jiān)決禁止用家庭賬戶結(jié)余資金沖抵參會(huì)資金。以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法

隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，為提高新農(nóng)合基金使用效益，各地要在重點(diǎn)保障大病的前提下，積極向門診小病延伸，全面推行門診統(tǒng)籌，擴(kuò)大新農(nóng)合受益面。實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個(gè)人繳費(fèi)部分納入門診家庭賬戶，并從財(cái)政補(bǔ)助資金中拿出15-20元，在鄉(xiāng)級(jí)全面開展門診統(tǒng)籌。參合人員在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費(fèi)用按照不低于40%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個(gè)人門診統(tǒng)籌封頂線為50元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌資金實(shí)行總額預(yù)算控制，包干使用，超支由鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。具體實(shí)施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。去年已實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可繼續(xù)實(shí)施原補(bǔ)償模式。門診模式介紹

目前,新農(nóng)合的門診模式主要存在3種:門診統(tǒng)籌、家庭賬戶和門診大病。門診統(tǒng)籌模式：是指將門診的補(bǔ)償費(fèi)用集中起來由新農(nóng)合的門診統(tǒng)籌基金統(tǒng)一支付用來補(bǔ)償門診醫(yī)療費(fèi)用。其優(yōu)點(diǎn)是提高農(nóng)民互助共濟(jì)的意識(shí)鼓勵(lì)及時(shí)就醫(yī)。家庭賬戶模式：是指以戶為單位進(jìn)行籌資,并按照一定標(biāo)準(zhǔn)把每個(gè)家庭成員籌得的新農(nóng)合資金合在一起建立家庭賬戶,該賬戶只能用于該農(nóng)戶任何家庭成員的門診消費(fèi)。賬戶當(dāng)年的節(jié)余可以累積用于下一年度的門診消費(fèi),但不能作為次年的參合費(fèi)用,超出賬戶的門診費(fèi)用由農(nóng)戶個(gè)人自理。其優(yōu)點(diǎn)是能控制門診費(fèi)用的支出,防止超支;樹立農(nóng)民健康儲(chǔ)蓄的觀念;門診資金管理簡(jiǎn)單。門診大?。菏侵笇?duì)指定的某些病種才能夠得到門診一定的補(bǔ)償,除此以外的病種得不到門診補(bǔ)償。這種模式的本質(zhì)是幫助那些患慢性病需要長(zhǎng)期吃藥但無需住院的病人。這種模式的特點(diǎn)是減少門診補(bǔ)償?shù)墓ぷ髁?把門診資金真正用于那些最需要幫助的人群。這種模式在我國(guó)存在的比例比較少。

門診資金的使用情況無論是實(shí)行門診統(tǒng)籌的鄉(xiāng)鎮(zhèn)還是實(shí)行家庭賬戶的鄉(xiāng)鎮(zhèn)都體現(xiàn)了隨著新農(nóng)合的運(yùn)行,農(nóng)民對(duì)門診衛(wèi)生服務(wù)的需求量持續(xù)增長(zhǎng)的情況。數(shù)據(jù)顯示經(jīng)濟(jì)水平越低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民的門診服務(wù)需求增長(zhǎng)越快。次均門診費(fèi)用的價(jià)格也與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平有關(guān)系,農(nóng)民收入高的,次均門診費(fèi)用就高。家庭賬戶和門診統(tǒng)籌的特點(diǎn):家庭賬戶的門診衛(wèi)生服務(wù)需求低,資金沉淀高;門診統(tǒng)籌的門診衛(wèi)生服務(wù)需求高,有門診資金超支的風(fēng)險(xiǎn)。信陽市新農(nóng)合2011年1—7月份門診統(tǒng)籌補(bǔ)償分析門診費(fèi)用的補(bǔ)償比例與報(bào)銷額度

普通門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。各縣區(qū)要在全面開展基線調(diào)查、科學(xué)分析測(cè)算的基礎(chǔ)上，合理確定門診費(fèi)用具體補(bǔ)償比例和補(bǔ)償封頂線，并采取有效措施降低門診統(tǒng)籌基金透支風(fēng)險(xiǎn)，保證門診統(tǒng)籌基金收支平衡。合理設(shè)置補(bǔ)償比例和補(bǔ)償封頂線。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位總額預(yù)算控制，包干使用、超支不補(bǔ)。

為有效保障參合農(nóng)民門診就醫(yī)補(bǔ)償，縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可從門診統(tǒng)籌基金中提取5％的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金，用于調(diào)劑彌補(bǔ)個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)確因特殊因素引起的超支數(shù)額。我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)狀分析農(nóng)村衛(wèi)生管理工作存在的困難基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作任務(wù)業(yè)務(wù)監(jiān)管績(jī)效考核鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍基層衛(wèi)技人員居民健康素養(yǎng)農(nóng)村慢病控制多難差低醫(yī)改有關(guān)政策實(shí)施收支兩條線前

以藥養(yǎng)醫(yī)

以醫(yī)養(yǎng)防醫(yī)改有關(guān)政策

使醫(yī)生改變用藥習(xí)慣，從而在藥品管理上為順利過渡到國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施提供了保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有關(guān)醫(yī)改政策實(shí)施收支分別核算后雙重網(wǎng)底公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療服務(wù)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“一般診療費(fèi)”的補(bǔ)償報(bào)銷管理結(jié)合醫(yī)改工作，加強(qiáng)“一般診療費(fèi)”的監(jiān)督管理工作，做好鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌工作。

根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》（豫政辦[2011]27號(hào)）精神，從2011年6月30日開始，實(shí)施國(guó)家基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“一般診療費(fèi)”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次9元,納入新農(nóng)合支付范圍，由門診統(tǒng)籌基金支付8元，參合人員個(gè)人負(fù)擔(dān)1元。從核定到鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌年度控制總額資金中支付，包干使用，超支不補(bǔ)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“一般診療費(fèi)”的補(bǔ)償報(bào)銷管理

年度個(gè)人補(bǔ)償資金納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線合并計(jì)算。對(duì)已合并到一般診療費(fèi)中的原4項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目，不得再另行收費(fèi)或變相收費(fèi)，下階段的新農(nóng)合督導(dǎo)檢查中將重點(diǎn)查看是否有變相收費(fèi)等不良現(xiàn)象。各縣區(qū)加強(qiáng)監(jiān)督管理，要建立健全門診統(tǒng)籌診療服務(wù)規(guī)范和監(jiān)管措施，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高服務(wù)效率，防止分解診療次數(shù)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。各縣區(qū)要加大宣傳力度，加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，逐步健全費(fèi)用報(bào)銷、宣傳公示、診療行為、資料上報(bào)、基金撥付等相關(guān)制度，規(guī)范推進(jìn)門診統(tǒng)籌工作，切實(shí)減輕農(nóng)民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大受益面，確保門診統(tǒng)籌工作落到實(shí)處。村衛(wèi)生室申請(qǐng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

應(yīng)當(dāng)符合以下條件取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)務(wù)人員具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格；房屋和診療設(shè)施達(dá)到《河南省村衛(wèi)生室基本標(biāo)準(zhǔn)》；診療有登記、處方；收費(fèi)有票據(jù)，門診診療信息記錄規(guī)范；內(nèi)部管理制度達(dá)到相應(yīng)的要求；自覺執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定；配置電腦等設(shè)備，按規(guī)定建立門診統(tǒng)籌管理信息系統(tǒng)，并與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)接；門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制的門診登記本、《補(bǔ)償?shù)怯洷怼?、門診統(tǒng)籌專用二聯(lián)處方、專用二聯(lián)檢查報(bào)告單和專用二聯(lián)收據(jù)。門診統(tǒng)籌費(fèi)用控制按標(biāo)準(zhǔn)控制各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均門診費(fèi)用。嚴(yán)格控制目錄外用藥及診療項(xiàng)目。合理設(shè)定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用最高限額合理核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次。

門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全門診統(tǒng)籌各項(xiàng)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，定期對(duì)門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，加快建立新農(nóng)合門診統(tǒng)籌信息化管理系統(tǒng)，確保門診統(tǒng)籌基金安全，使參合農(nóng)民真正受益。統(tǒng)一管理制度。各縣（市、區(qū)）要統(tǒng)一建立與門診統(tǒng)籌相配套的處方、檢查單據(jù)、藥品、公示、監(jiān)督及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出等各項(xiàng)管理制度。公開服務(wù)信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案要點(diǎn)及當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)補(bǔ)償規(guī)定、門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償項(xiàng)目及常用藥品價(jià)格等信息公開張貼，定期將農(nóng)民獲得門診補(bǔ)償情況進(jìn)行公示，公布新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴舉報(bào)電話。嚴(yán)格監(jiān)督檢查?？h級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期抽查各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療及用藥的規(guī)范執(zhí)行情況。定期分析監(jiān)測(cè)。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立門診費(fèi)用及補(bǔ)償情況定期統(tǒng)計(jì)分析制度。嚴(yán)格內(nèi)部管理。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定、制度和要求，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，完善內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化費(fèi)用控制措施，規(guī)范診療服務(wù)行為和報(bào)銷審核程序，嚴(yán)格控制門診醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。我市2011年上半年新農(nóng)合運(yùn)行分析

今年上半年，我市新農(nóng)合病人住院率為2.91%，全年預(yù)計(jì)達(dá)6%左右，是全省最合理的住院指標(biāo)；住院實(shí)際補(bǔ)償比為43.75%，是全省住院實(shí)際補(bǔ)償比排名前6名的地市；省廳通報(bào)的2011年大病統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余率排名前10位和后10位的縣區(qū)均沒有我市的縣區(qū)。但是我市今年新農(nóng)合全市統(tǒng)籌基金支付率偏低。我市今年統(tǒng)籌基金共計(jì)11.7億元，平均每月預(yù)期支出8750萬元，1-6月實(shí)際平均每月支出5250萬元；上半年全市統(tǒng)籌基金平均支付率為28.26%,與去年同期相比，下降了10.24%?！咀钚逻M(jìn)展】

2011年1-7月，全市新農(nóng)合基金累計(jì)補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用41347.04萬元，其中住院補(bǔ)償32564.13萬元，慢性病補(bǔ)償484.50萬元,住院分娩補(bǔ)償919.52萬元,門診補(bǔ)償7378.89萬元。享受合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民2135958人次，其中住院補(bǔ)償174018人次，慢性病補(bǔ)償10958人次,住院分娩補(bǔ)償12730人次,門診補(bǔ)償1938252人次。補(bǔ)償金額達(dá)到1萬元的參合農(nóng)民有4406人，補(bǔ)償金額達(dá)到3萬元的參合農(nóng)民有418人，補(bǔ)償達(dá)到6萬元的參合農(nóng)民有27人，達(dá)到10萬元封頂線的參合農(nóng)民有2人?！狙a(bǔ)償分析】

2011年1-7月，全市新農(nóng)合基金總支付率偏低僅為35.43%,其中較高的有平橋區(qū)40.80%、潢川縣36.91%、浉河區(qū)36.03%，較低的為商城縣33.18%，光山縣33.90%;全市統(tǒng)籌基金平均支付率為32.84%,其中較高的有浉河區(qū)37.55%、息縣37.16%，較低的為商城縣29.91%、羅山縣30.42%、淮濱縣31.51%。全市參合農(nóng)民總受益率為42.09%,其中較高的有平橋區(qū)111.03%，息縣76.83%。總補(bǔ)償人次村級(jí)占79.15%,鄉(xiāng)級(jí)占16.07%,縣級(jí)占2.76%,市級(jí)占1.12%，省級(jí)占0.53%，省外占0.36%;住院補(bǔ)償人次鄉(xiāng)級(jí)占47.14%,縣級(jí)占28.72%,市級(jí)占13.25%，省級(jí)占6.48%，省外占4.42%;住院醫(yī)療總費(fèi)用縣、鄉(xiāng)兩級(jí)占39.83%，市級(jí)及以上占60.17%；住院補(bǔ)償費(fèi)用縣、鄉(xiāng)兩級(jí)占52.08%，市級(jí)及以上占47.92%；【補(bǔ)償分析】

縣級(jí)人均住院醫(yī)療費(fèi)用較高的是新縣3892.04元/人、光山縣3799.33元/人、淮濱縣3590.81元/人，鄉(xiāng)級(jí)人均住院醫(yī)療費(fèi)用較高的有平橋區(qū)1834.81元/人、淮濱縣1637.54元/人；縣級(jí)自費(fèi)項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)用的比例最高的有潢川縣12.70%。

信陽市2011年1-7月各縣區(qū)實(shí)際住院補(bǔ)償比信陽市各縣區(qū)2011年1-7月與2010年人均住院費(fèi)用同期比較

信陽市2011年1-7月各縣區(qū)實(shí)際住院補(bǔ)償比信陽市各縣區(qū)2011年1-7月人均住院費(fèi)用同期比較【運(yùn)行警示】

全市縣外就診人次過多。新縣、淮濱縣、羅山縣、商城縣、光山縣門診統(tǒng)籌補(bǔ)償工作至今尚未全面開展。新縣縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均醫(yī)療費(fèi)用太高，達(dá)3892.04元；潢川縣、息縣縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院平均住院實(shí)際補(bǔ)償比為46.91%、47.00%，低于全市縣級(jí)住院實(shí)際補(bǔ)償比平均值（51.55%）4個(gè)百分點(diǎn)。信陽市第二人民醫(yī)院、新縣縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素使用率太高，分別高達(dá)86.78%、90.83%；信陽市骨科醫(yī)院、信陽市精神病院心電圖檢查陽性率太低，分別為5.56%、12.62%。（四）農(nóng)民受益情況以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀農(nóng)民受益水平提高。住院補(bǔ)償比提高，縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制較好。引導(dǎo)農(nóng)民在基層就醫(yī)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基金使用比重提高?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)健全，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合監(jiān)管人員選聘基本到位。

新農(nóng)合取得的成績(jī)

（一）參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕；

（二）農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)條件明顯改善；

（三）黨群、干群和醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步密切。2003年來，我省共投入10多億元，完成了1954所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改造任務(wù)；累計(jì)配備設(shè)備近3萬臺(tái)（件），全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備條件明顯改善；我市建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)2807個(gè)。

新農(nóng)合取得的成績(jī)投入1.65億元建設(shè)改造了68所貧困縣的縣級(jí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)；籌資1億多元建設(shè)了3000所村衛(wèi)生所；農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的功能明顯增強(qiáng)，初步實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民“小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”。1、市委、市政府“十大實(shí)事”2、市新農(nóng)合辦每季度召開一次新農(nóng)合運(yùn)行分析會(huì)議。

3、實(shí)行“一卡通”就診，鄉(xiāng)、村、縣、市、省、跨省直補(bǔ)

4、“六條禁令”

、《信陽市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為處罰細(xì)則》

5、加強(qiáng)鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用直補(bǔ)主要經(jīng)驗(yàn)做法主要經(jīng)驗(yàn)做法

加強(qiáng)城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

加強(qiáng)費(fèi)用控制關(guān)于每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)參合農(nóng)民住院信息（B超、心電圖、CT、MRI陽性率、剖宮產(chǎn)率、抗生素使用率）實(shí)行新農(nóng)合單病種限價(jià)管理不能納入新農(nóng)合報(bào)銷的藥品主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品部分可入藥的動(dòng)物及其臟器，干水果類用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑血液制品、蛋白類制品其它新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥范圍管理新農(nóng)合不予支付的范圍有哪些？（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。4、省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。（二）治療項(xiàng)目類1、各種器官或組織移植的器官源或組織源。2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。3、近視眼矯形手術(shù)。4、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。新農(nóng)合不予支付的范圍有哪些？（三）活動(dòng)服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施類1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)。2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)。3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)。4、文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特許生活服務(wù)費(fèi)用。以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀新農(nóng)合不予支付的范圍有哪些？（四）其他1、未列入《河南省新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄》的醫(yī)療費(fèi)。2、除急診和批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院外，到非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)的費(fèi)用（外建農(nóng)民工醫(yī)院除外）。3、工傷、職業(yè)病、集體食物中毒、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥等其他不屬于新農(nóng)合基金支付范圍的費(fèi)用。4、因工在市外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。5、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒和肇事、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。以人為本科技興院以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀新農(nóng)合不予支付的范圍有哪些？

6、故意自傷自殘自殺所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。7、非新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)組織的疾病普查、普治、社會(huì)調(diào)查、疾病跟蹤隨訪的各種費(fèi)用；原發(fā)性男性不育、女性不孕的檢查治療費(fèi)用；各級(jí)各類會(huì)議中的會(huì)務(wù)醫(yī)療費(fèi)，開展除害滅菌的藥品費(fèi)。8、住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院者，自通知出院之日起的一切費(fèi)用，或不符合住院條件的醫(yī)療費(fèi)用。9、住院床位費(fèi)中超過核定普通床位費(fèi)部分。10、在治療期間與患者診斷病種無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)用。以人為本科技興院

以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀

關(guān)于外傷

參合人員因外傷住院，不能享受新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)耐鈧闆r有：

1：因自殺、自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒等個(gè)人過錯(cuò)行為以及其它違法亂紀(jì)等行為引起的一切費(fèi)用均屬自費(fèi)。

2：因他人侵害行為造成傷害屬自費(fèi)。

3：因交通事故（車禍）導(dǎo)致的傷害屬自費(fèi)。

4：因工負(fù)傷導(dǎo)致的傷害，屬工傷保險(xiǎn)，不屬新農(nóng)合報(bào)銷范圍，醫(yī)生應(yīng)告訴病人經(jīng)單位到勞動(dòng)部門申報(bào)工傷，按工傷渠道報(bào)銷，不計(jì)算人次。以上幾類情況均不屬新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷范圍，經(jīng)治醫(yī)生不得為其填寫《新農(nóng)合住院身份審驗(yàn)表》《意外傷害住院速報(bào)表》。

排除以上情況的所有外傷（包括第二次取內(nèi)固定手術(shù)），均需填報(bào)《參合病人意外傷害住院速報(bào)表》，經(jīng)本科室主任核對(duì)簽字，患者本人或其近親屬及時(shí)上報(bào)醫(yī)院新農(nóng)合辦，同時(shí)新農(nóng)合監(jiān)管人員要核實(shí)外傷情況審批后，報(bào)送所屬新農(nóng)合管理中心稽查科調(diào)查核實(shí)同意后方可按新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算。以人為本落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀

在傳統(tǒng)文化積淀深厚的信陽大地上開展新農(nóng)合，開展這樣十分關(guān)注民生、又賦予了濃厚政治責(zé)任的新生事物，接受挑戰(zhàn)將是隨時(shí)都要面臨的。曾經(jīng)發(fā)生的固始事件、平橋事件，其事件發(fā)生的背景已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了新農(nóng)合工作本身。如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，將是對(duì)新農(nóng)合管理者的嚴(yán)峻考驗(yàn)。

河南省新農(nóng)合違規(guī)行為處理規(guī)定

（“六條禁令”修訂版）

嚴(yán)禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當(dāng)手段騙取或變相騙取合作醫(yī)療基金。

嚴(yán)禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)或延長(zhǎng)住院時(shí)間。

嚴(yán)禁截留、擠占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金。

嚴(yán)禁違反新農(nóng)合基本診療服務(wù)項(xiàng)目和報(bào)銷基本藥物目錄有關(guān)規(guī)定。

嚴(yán)禁擅自更改補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、拖延兌付時(shí)間或向參合農(nóng)民索取、收受好處。

嚴(yán)禁編造、虛報(bào)、瞞報(bào)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息。

對(duì)違反以上規(guī)定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及直接責(zé)任人，視情節(jié)輕重，給予警告、記過、記大過、降級(jí)、撤職直至開除處分；對(duì)醫(yī)護(hù)人員依據(jù)有關(guān)執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴(yán)肅查處，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予警告、通報(bào)批評(píng)、限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴(yán)，對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為隱瞞不報(bào)、查處不力、包庇袒護(hù)的，從嚴(yán)追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。觸犯刑律的，依法移送司法機(jī)關(guān)。2011年下半年新農(nóng)合主要工作一、圍繞重點(diǎn)、實(shí)事求是，在狠抓落實(shí)上下功夫。一是結(jié)合實(shí)際，適當(dāng)調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案，提高參合農(nóng)民實(shí)際受益水平。二是要做實(shí)做細(xì)門診統(tǒng)籌工作，切實(shí)擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面。三是明確責(zé)任，做好跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)工作。四是加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)新農(nóng)合“一卡通”工作。五是積極探索醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)改革。商城縣人民醫(yī)院作為試點(diǎn)單位，要加大管理力度，要試出經(jīng)驗(yàn)、試出特色，以保證全市推廣。2011年下半年新農(nóng)合主要工作二、強(qiáng)化監(jiān)管、規(guī)范服務(wù)，在提高參合農(nóng)民受益水平上下功夫。一是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管，控