妊娠期糖尿病課件講義

妊娠期糖尿病(GDM)

嚴(yán)玱玲.妊娠期糖尿病(GDM).1妊娠合并糖尿病分類一種為糖尿病合并妊娠：是在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。一種為妊娠期糖尿病：為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來發(fā)生2型糖尿病機會增加。糖尿病孕婦中90%為妊娠期糖尿病，合并妊娠者不足10%。.妊娠合并糖尿病分類一種為糖尿病合并妊娠：是在原有糖尿病的基礎(chǔ)2妊娠期糖代謝的特點在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。.妊娠期糖代謝的特點.3妊娠期糖代謝的特點原因：1.胎兒從母體獲取葡萄糖增加。

2.妊娠期腎血漿流量及腎小球濾過率增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦自尿中排糖量增加。

3.雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦淸除葡萄糖能力較非妊娠期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，因此孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥。.妊娠期糖代謝的特點原因：1.胎兒從母體獲取葡萄糖增加。.4妊娠對糖尿病的影響妊娠可使無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會發(fā)生低血糖。分娩過程中體力消耗較大，進食量少，若不及時減少胰島素用量，易發(fā)生低血糖。.妊娠對糖尿病的影響.5妊娠對糖尿病的影響產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分娩的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。.妊娠對糖尿病的影響.6GDM對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡：流產(chǎn)發(fā)生率15%-30%妊娠期高血壓疾病：高2-4倍，可能與嚴(yán)重胰島素抵抗及高胰島素血癥有關(guān)。感染：主要并發(fā)癥。與糖尿病有關(guān)的妊娠期感染有外陰陰道假絲酵母菌病，腎盂腎炎，無癥狀菌尿癥，產(chǎn)褥感染及乳腺炎等。羊水過多：發(fā)生率多10倍，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。巨大兒：難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，易發(fā)生產(chǎn)后出血糖尿病酮癥酸中毒再次妊娠復(fù)發(fā)率高：33%-69%，遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生率高.GDM對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡：流產(chǎn)發(fā)生率7GDM對胎兒的影響巨大胎兒：25%-42%，高胰島素血癥，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過度發(fā)育。胎兒生長受限（FGR）：21%，妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育作用，糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。流產(chǎn)和早產(chǎn)：合并羊水過多，并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等并發(fā)癥時，早產(chǎn)發(fā)生率10%-25%。胎兒畸形：嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7-10倍，與妊娠早期高血糖水平密切相關(guān)，是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。心血管畸形及神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。.GDM對胎兒的影響巨大胎兒：25%-42%，高胰島素血癥，促8GDM對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）：高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，使肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。新生兒低血糖：新生兒脫離母體后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重危及生命。.GDM對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）：高血糖9臨床表現(xiàn)妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌病感染反復(fù)發(fā)作.臨床表現(xiàn)妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲10GDM的診斷1.有條件的醫(yī)療機構(gòu)，在妊娠24—28周及以后，對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦進行75gOGTT。.GDM的診斷.11GDM的診斷方法：前一日晚餐后禁食至少8小時至次日晨（最遲不能超過上午9時），試驗前連續(xù)三天正常體力活動、正常飲食，即每天進食不少于150g碳水化合物，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1h、2h靜脈血（從開始飲用葡萄糖的液體計算時間），放入含有氯化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。標(biāo)準(zhǔn)：空腹5：.1mmol/l，1h：10.0mmol/l，2h：8.5mmol/l。任意一點血糖值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。.GDM的診斷方法：前一日晚餐后禁食至少8小時至次日晨（最遲不12GDM的診斷2.醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，建議妊娠24—28周

首先查空腹血糖（FPG）。FPG≥5.1mmol/l，可以直接診斷為GDM，不必再做OGTT。4.4mmol/l≤FPG＜5.1mmol/l，應(yīng)盡早做ODTT。FPG＜4.4mmol/l，可暫時不行OGTT。.GDM的診斷2.醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，建議妊娠24—28周.13GDM的診斷3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在妊娠晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議初次就診時進行75gOGTT或FPG檢查。.GDM的診斷.14GDM的高危因素1、孕婦因素：年齡≥35歲、妊娠期超重或肥胖、

糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。2、家族史：糖尿病家族史。3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、

巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM

史。4、本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊

水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌者。.GDM的高危因素.15GDM的處理一.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)：

1.糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。若妊娠應(yīng)盡早終止。注：D級：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純視網(wǎng)膜病。

F級：糖尿病腎病

R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。.GDM的處理一.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)：.16GDM的處理

2.器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好者，可在

積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。

3.從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制

血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血

糖在正常范圍。.GDM的處理.17GDM的處理二.糖尿病孕婦的管理

1.妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無明顯

饑餓感。

mmol/l空腹3.3~5.3餐前30m3.3~5.3餐后2h4.4~6.7夜間4.4~6.7.GDM的處理二.糖尿病孕婦的管理18GDM的處理2.飲食療法的控制目標(biāo)：（1）保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)

需要。（2）避免餐后高血糖。（3）預(yù)防饑餓性酮癥。

（4）保證胎兒正常生長發(fā)育。.GDM的處理2.飲食療法的控制目標(biāo)：.19GDM的處理飲食療法的基本內(nèi)容妊娠中期每日熱量增加200kcal，少量多餐的原則。膳食配比：糖類50-60%

脂肪20-25%

蛋白25-30%

并補充纖維素、維生素和微量元素

食品以蔬菜、豆制品、瘦肉、魚、蛋、奶為主，限制糧食、食糖及水果等，避免食用腌制和油炸食品。.GDM的處理飲食療法的基本內(nèi)容.20

GDM的處理3.運動增加胰島素敏感性減少腹壁脂肪降低游離脂肪酸水平方法：餐后散步孕婦體操舉啞鈴游泳.GDM的處理3.運動.21GDM的處理4.藥物治療胰島素：大分子蛋白，不易通過胎盤，用于飲食控制不理想的糖尿病。一般從小劑量開始。

并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)胰島素抗體過敏反應(yīng).GDM的處理4.藥物治療并發(fā)癥：低血糖反應(yīng).225.酮癥酸中毒發(fā)生原因：胰島素不足合并妊高征，感染藥物—β腎上腺素能受體興奮劑（舒喘靈，安寶等）和腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)程中應(yīng)力刺激生理性緩沖系統(tǒng)代償功能降低誤診.5.酮癥酸中毒發(fā)生原因：.235.酮癥酸中毒診斷：臨床表現(xiàn)：多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，伴有頭暈、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣有爛蘋果味，嚴(yán)重出現(xiàn)脫水等。血糖＞200mg/dl（9mmol/l）尿酮體（+++），血酮體>5mmol/lpH＜7.3.5.酮癥酸中毒診斷：.245.酮癥酸中毒對胎兒的影響：母親乳酸酸中毒→胎兒缺氧，酸中毒酮癥酸中毒→低血容量→子宮胎盤血流量減少→胎兒低血容量高血糖刺激胎兒高胰島素血癥→O2耗量增加高血糖→心肌營養(yǎng)障礙遠(yuǎn)期結(jié)局：影響智力胎兒成熟盡早結(jié)束分娩胎兒窘迫→死胎（35%~40%）.5.酮癥酸中毒對胎兒的影響：胎兒窘迫→死胎.255.酮癥酸中毒處理：監(jiān)測血氣血糖、電解質(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時，主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1U/（kg.h）靜滴。每1-2h監(jiān)測血糖一次。血糖＞13.9mmol/l，應(yīng)將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴，血糖≤13.9mmol/l，開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。.5.酮癥酸中毒處理：.26GDM的處理三.孕期母兒監(jiān)護：

1.孕早期：密切監(jiān)測血糖變化，調(diào)整胰島素用量以防低血糖。每周檢查一次直至妊娠10周。

2.孕中期：每兩周檢查一次，妊娠20周時開始及時增加胰島素用量。每月測定腎功及糖化血紅蛋白，同時進行眼底檢查。

3.32周后：每周查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意胎兒發(fā)育、胎盤成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。GDM患者主要需定期監(jiān)測其血糖、胎兒發(fā)育等。.GDM的處理三.孕期母兒監(jiān)護：.27GDM胎兒的監(jiān)測甲胎蛋白（AFP）：畸形篩查。胎兒超聲心動圖（UCG）：22-24周。記數(shù)胎動。34周后NST,每周2次，如有并發(fā)癥更頻繁；36周后NST每周1次。B超臍帶血流：S/D＜3。孕周不同值不同。綜合評分。胎盤功能。胎兒大?。浩は驴梢娡该鲙?、宮高＞40cm，宮高+腹圍＞140cm，或?qū)m高＞孕周+4均提示巨大兒。終止妊娠前胎肺成熟度的評估，必要時羊穿。.GDM胎兒的監(jiān)測甲胎蛋白（AFP）：畸形篩查。.28GDM的處理四.分娩時機：

1.不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)護到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。

2.妊娠前糖尿病及需要胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)護下，妊娠38—39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時收入院。

.GDM的處理四.分娩時機：.29GDM的處理3.有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，應(yīng)及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠。.GDM的處理.30GDM的處理五.分娩方式：

1.糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。

2.選擇性剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。

3.妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。.GDM的處理五.分娩方式：.31GDM的處理六.分娩期處理

1.一般處理：注意休息，鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。

2.陰道分娩：臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，一般停用皮下注射正規(guī)胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規(guī)胰島素，根據(jù)測得血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。血糖＞5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h

血糖7.8-10.0mmol/l，靜滴胰島素1.5U/h

血糖＞10.0mmol/l，靜滴胰島素2U/h

同時復(fù)查血糖，及時調(diào)整。應(yīng)在12小時內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧及感染危險。.GDM的處理六.分娩期處理.32GDM的處理3.剖宮產(chǎn)：術(shù)前一日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素。術(shù)日停止皮下注射胰島素，一般在早上監(jiān)測血

糖、尿糖及酮體。一般按3-4g葡萄糖加1U胰島素

比例配制葡萄糖注射液，并按每小時輸入2-3U胰

島素速度持續(xù)滴注，每1-2h測血糖一次，使術(shù)前

血糖控制在6.67-10.0mmol/l。術(shù)后每2-4h測血糖一次，直到飲食恢復(fù)。

注：手術(shù)盡量排第一臺，警惕有無低血糖。手術(shù)期間用Ringer液。術(shù)后預(yù)防性用長期抗生素。.GDM的處理3.剖宮產(chǎn)：.33GDM的處理4.產(chǎn)后處理：一般不需要胰島素。若用，用量減少到分娩前的1/3-1/2，并根據(jù)空腹血糖值調(diào)整用量。多在產(chǎn)后1-2周胰島素用量恢復(fù)至孕前水平。于產(chǎn)后6-12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。.GDM的處理4.產(chǎn)后處理：.34GDM的處理5.新生兒出生時的處理：應(yīng)留臍血，進行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂測定。均應(yīng)視為高危兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧，重點防止新生兒低血糖，應(yīng)在及時開奶同時，定期滴服葡萄糖液。.GDM的處理5.新生兒出生時的處理：.35GDM謝謝！謝謝！.GDM謝謝！謝謝！.36妊娠期糖尿病(GDM)

嚴(yán)玱玲.妊娠期糖尿病(GDM).37妊娠合并糖尿病分類一種為糖尿病合并妊娠：是在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。一種為妊娠期糖尿?。簽槿焉锴疤谴x正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來發(fā)生2型糖尿病機會增加。糖尿病孕婦中90%為妊娠期糖尿病，合并妊娠者不足10%。.妊娠合并糖尿病分類一種為糖尿病合并妊娠：是在原有糖尿病的基礎(chǔ)38妊娠期糖代謝的特點在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。.妊娠期糖代謝的特點.39妊娠期糖代謝的特點原因：1.胎兒從母體獲取葡萄糖增加。

2.妊娠期腎血漿流量及腎小球濾過率增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦自尿中排糖量增加。

3.雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦淸除葡萄糖能力較非妊娠期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，因此孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥。.妊娠期糖代謝的特點原因：1.胎兒從母體獲取葡萄糖增加。.40妊娠對糖尿病的影響妊娠可使無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會發(fā)生低血糖。分娩過程中體力消耗較大，進食量少，若不及時減少胰島素用量，易發(fā)生低血糖。.妊娠對糖尿病的影響.41妊娠對糖尿病的影響產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分娩的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。.妊娠對糖尿病的影響.42GDM對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡：流產(chǎn)發(fā)生率15%-30%妊娠期高血壓疾病：高2-4倍，可能與嚴(yán)重胰島素抵抗及高胰島素血癥有關(guān)。感染：主要并發(fā)癥。與糖尿病有關(guān)的妊娠期感染有外陰陰道假絲酵母菌病，腎盂腎炎，無癥狀菌尿癥，產(chǎn)褥感染及乳腺炎等。羊水過多：發(fā)生率多10倍，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。巨大兒：難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，易發(fā)生產(chǎn)后出血糖尿病酮癥酸中毒再次妊娠復(fù)發(fā)率高：33%-69%，遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生率高.GDM對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡：流產(chǎn)發(fā)生率43GDM對胎兒的影響巨大胎兒：25%-42%，高胰島素血癥，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過度發(fā)育。胎兒生長受限（FGR）：21%，妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育作用，糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。流產(chǎn)和早產(chǎn)：合并羊水過多，并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等并發(fā)癥時，早產(chǎn)發(fā)生率10%-25%。胎兒畸形：嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7-10倍，與妊娠早期高血糖水平密切相關(guān)，是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。心血管畸形及神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。.GDM對胎兒的影響巨大胎兒：25%-42%，高胰島素血癥，促44GDM對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）：高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，使肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。新生兒低血糖：新生兒脫離母體后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重危及生命。.GDM對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）：高血糖45臨床表現(xiàn)妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌病感染反復(fù)發(fā)作.臨床表現(xiàn)妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲46GDM的診斷1.有條件的醫(yī)療機構(gòu)，在妊娠24—28周及以后，對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦進行75gOGTT。.GDM的診斷.47GDM的診斷方法：前一日晚餐后禁食至少8小時至次日晨（最遲不能超過上午9時），試驗前連續(xù)三天正常體力活動、正常飲食，即每天進食不少于150g碳水化合物，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1h、2h靜脈血（從開始飲用葡萄糖的液體計算時間），放入含有氯化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。標(biāo)準(zhǔn)：空腹5：.1mmol/l，1h：10.0mmol/l，2h：8.5mmol/l。任意一點血糖值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。.GDM的診斷方法：前一日晚餐后禁食至少8小時至次日晨（最遲不48GDM的診斷2.醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，建議妊娠24—28周

首先查空腹血糖（FPG）。FPG≥5.1mmol/l，可以直接診斷為GDM，不必再做OGTT。4.4mmol/l≤FPG＜5.1mmol/l，應(yīng)盡早做ODTT。FPG＜4.4mmol/l，可暫時不行OGTT。.GDM的診斷2.醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，建議妊娠24—28周.49GDM的診斷3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在妊娠晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議初次就診時進行75gOGTT或FPG檢查。.GDM的診斷.50GDM的高危因素1、孕婦因素：年齡≥35歲、妊娠期超重或肥胖、

糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。2、家族史：糖尿病家族史。3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、

巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM

史。4、本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊

水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌者。.GDM的高危因素.51GDM的處理一.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)：

1.糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。若妊娠應(yīng)盡早終止。注：D級：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純視網(wǎng)膜病。

F級：糖尿病腎病

R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。.GDM的處理一.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)：.52GDM的處理

2.器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好者，可在

積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。

3.從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制

血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血

糖在正常范圍。.GDM的處理.53GDM的處理二.糖尿病孕婦的管理

1.妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無明顯

饑餓感。

mmol/l空腹3.3~5.3餐前30m3.3~5.3餐后2h4.4~6.7夜間4.4~6.7.GDM的處理二.糖尿病孕婦的管理54GDM的處理2.飲食療法的控制目標(biāo)：（1）保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)

需要。（2）避免餐后高血糖。（3）預(yù)防饑餓性酮癥。

（4）保證胎兒正常生長發(fā)育。.GDM的處理2.飲食療法的控制目標(biāo)：.55GDM的處理飲食療法的基本內(nèi)容妊娠中期每日熱量增加200kcal，少量多餐的原則。膳食配比：糖類50-60%

脂肪20-25%

蛋白25-30%

并補充纖維素、維生素和微量元素

食品以蔬菜、豆制品、瘦肉、魚、蛋、奶為主，限制糧食、食糖及水果等，避免食用腌制和油炸食品。.GDM的處理飲食療法的基本內(nèi)容.56

GDM的處理3.運動增加胰島素敏感性減少腹壁脂肪降低游離脂肪酸水平方法：餐后散步孕婦體操舉啞鈴游泳.GDM的處理3.運動.57GDM的處理4.藥物治療胰島素：大分子蛋白，不易通過胎盤，用于飲食控制不理想的糖尿病。一般從小劑量開始。

并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)胰島素抗體過敏反應(yīng).GDM的處理4.藥物治療并發(fā)癥：低血糖反應(yīng).585.酮癥酸中毒發(fā)生原因：胰島素不足合并妊高征，感染藥物—β腎上腺素能受體興奮劑（舒喘靈，安寶等）和腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)程中應(yīng)力刺激生理性緩沖系統(tǒng)代償功能降低誤診.5.酮癥酸中毒發(fā)生原因：.595.酮癥酸中毒診斷：臨床表現(xiàn)：多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，伴有頭暈、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣有爛蘋果味，嚴(yán)重出現(xiàn)脫水等。血糖＞200mg/dl（9mmol/l）尿酮體（+++），血酮體>5mmol/lpH＜7.3.5.酮癥酸中毒診斷：.605.酮癥酸中毒對胎兒的影響：母親乳酸酸中毒→胎兒缺氧，酸中毒酮癥酸中毒→低血容量→子宮胎盤血流量減少→胎兒低血容量高血糖刺激胎兒高胰島素血癥→O2耗量增加高血糖→心肌營養(yǎng)障礙遠(yuǎn)期結(jié)局：影響智力胎兒成熟盡早結(jié)束分娩胎兒窘迫→死胎（35%~40%）.5.酮癥酸中毒對胎兒的影響：胎兒窘迫→死胎.615.酮癥酸中毒處理：監(jiān)測血氣血糖、電解質(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時，主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1U/（kg.h）靜滴。每1-2h監(jiān)測血糖一次。血糖＞13.9mmol/l，應(yīng)將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴，血糖≤13.9mmol/l，開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。.5.酮癥酸中毒處理：.62GDM的處理三.孕期母兒監(jiān)護：

1.孕早期：密切監(jiān)測血糖變化，調(diào)整胰島素用量以防低血糖。每周檢查一次直至妊娠10周。

2.孕中期：每兩周檢查一次，妊娠20周時開始及時增加胰島素用量。每月測定腎功及糖化血紅蛋白，同時進行眼底檢查。

3.32周后：每周查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意胎兒發(fā)育、胎盤成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。GDM患者主要需定期監(jiān)測其血糖、胎兒發(fā)育等。.GDM的處理三.孕期母兒監(jiān)護：.63GDM胎兒的監(jiān)測甲胎蛋白（AFP）：畸形篩查。胎兒超聲心動圖（UCG）：22-24周。記數(shù)胎動。34周后NST,每周2次，如有并發(fā)癥更頻繁；36周后NST每周1次。B超臍帶血流：S/D＜3。孕周不同值不同。綜合評分。胎盤功能。胎兒大?。浩は驴梢娡该鲙?、宮高＞40cm，宮高+腹圍＞140cm，或?qū)m高＞孕周+4均提示巨大兒。終止妊娠前胎肺成熟度的評估，必要時羊穿。.GDM胎兒的監(jiān)測甲胎蛋白（AFP）：畸形篩查。.64GDM的處理四.分娩時機：

1.不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)護到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。

2.妊娠前糖尿病及需要胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)護下，妊娠38—3