腹膜透析適應癥講義課件

腹膜透析的適應癥、優(yōu)勢

及基本護理中南大學湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科1腹膜透析的適應癥、優(yōu)勢

及基本護理中南大學湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科1腹膜透析的基本概念什么是腹膜透析？腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是它不需要使用透析機和透析器。它利用腹部內(nèi)部的一個空腔—腹腔來進行透析治療。2腹膜透析的基本概念什么是腹膜透析？2腹膜透析的現(xiàn)狀（一）近年來，終末期腎臟?。‥SRD）的人數(shù)以每年10%以上的速度增長。由于受腎源的限制，透析療法是目前治療ESRD的主要方法，這包括血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）二種。腹透，特別是持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），是一種有效治療ESRD患者的方法。3腹膜透析的現(xiàn)狀（一）近年來，終末期腎臟?。‥SRD）的人數(shù)以腹膜透析的現(xiàn)狀（二）腹膜透析是以腹膜為透析膜，以不斷更換新鮮透析液來達到清除體內(nèi)過多的水分及毒素的目的。相比于血液透析的透析膜而言，腹膜的孔徑較大，因而可清除大、中、小分子的毒素。統(tǒng)計資料顯示，自20世紀80年代以來，腹透治療的患者呈快速增長趨勢。CAPD治療價廉、操作簡便、病人可在家自行透析，適合幾乎所有的ESRD病人。目前全世界接受腹膜透析治療的患者已達十余萬人。4腹膜透析的現(xiàn)狀（二）腹膜透析是以腹膜為透析膜，以不斷更換新鮮關于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑漿膜臟層腹膜壁層腹膜腹膜凹陷腹腔和腹膜腔5關于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑漿膜5TheinterstitiumMacrophages/MonocytesPeritonealcapillariesPlaysimportantrolewaterandsoluteexchange間皮間質(zhì)巨噬細胞/單核細胞腹膜毛細血管在水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)換中起重要作用Themesothelium腹膜的結(jié)構(gòu)6Theinterstitium6腹膜的功能支持、保護腹腔臟器分泌滑液防止臟器移動時的摩擦宿主的防御機制:間皮細胞、單核巨噬細胞、調(diào)理素7腹膜的功能支持、保護腹腔臟器7腹膜轉(zhuǎn)運機理（一）小分子依靠彌散作用從毛細血管進入腹膜間質(zhì)，再進入透析液中透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進入腹膜間質(zhì)，加上彌散出來的小分子，使間質(zhì)晶體滲透壓升高，對毛細血管內(nèi)水分形成超濾，水就從毛細血管移出；毛細血管中水分的超濾對毛細血管中大分子又產(chǎn)生對流作用，大分子就進入間質(zhì)，使局部膠體滲透壓升高，水被進一步超濾，這樣，水和大分子然后分別進入透析液當中；8腹膜轉(zhuǎn)運機理（一）小分子依靠彌散作用從毛細血管進入腹膜間質(zhì)，腹膜轉(zhuǎn)運機理（二）葡萄糖不斷進入間質(zhì)和毛細血管使?jié)B透梯度下降，水的超濾下降。

通過上述過程，毛細血管內(nèi)的水被超濾出來，小分子和大分子毒素通過彌散和對流作用也被排出，從而實現(xiàn)水和毒素的清除，同時伴隨著透析液葡萄糖被機體攝入。9腹膜轉(zhuǎn)運機理（二）葡萄糖不斷進入間質(zhì)和毛細血管使?jié)B透梯度下降腹膜透析原理（一）腹腔內(nèi)的腹膜透析液與分布在腹膜上的毛細血管及淋巴管通過彌散、對流功能運轉(zhuǎn)清除溶質(zhì)，通過滲透超濾原理清除水分。如血中高含量的毒素通過腹膜進入腹透液中，而透析液中的溶質(zhì)（如碳酸氫根等）進入血液中，直到腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度達到平衡為止；滲透超濾是在腹透液中加入葡萄糖使其滲透壓高于血液，則血液中的水分可移向腹透液中，從而達到超濾脫水的目的。10腹膜透析原理（一）腹腔內(nèi)的腹膜透析液與分布在腹膜上的毛細血管腹膜透析原理（二）

成人的腹膜面積為1.7---2.2m2，較兩側(cè)腎臟的腎小球濾過總面積（約1.5m2）和一般的血液透析膜面積（0.8—1.0m2）為大，故正常情況下腹膜透析的效果是十分顯著的。11腹膜透析原理（二）成人的腹膜面積為1.7---2.2m2，腹膜透析適應癥

大部分ESRD病人都適合做腹膜透析

64％病人既可以腹透也可以血透12腹膜透析適應癥12腹膜透析的適應癥急、慢性腎功能衰竭急性藥物和毒物中毒水電解質(zhì)失調(diào)高尿酸血癥其他充血性心力衰竭肝功能衰竭急性胰腺炎銀屑病等13腹膜透析的適應癥急、慢性腎功能衰竭13腹膜透析絕對適應癥血管通路建立困難左心室肥厚充血性心衰人造血管病變不能耐受血液透析經(jīng)常出現(xiàn)低血壓事件血透后頭痛和乏力兒童14腹膜透析絕對適應癥血管通路建立困難14適合PD出血傾向(不需要肝素化)糖尿病(血管條件差，腹腔內(nèi)使用胰島素)慢性傳染病(預防乙肝、丙肝及艾滋病的院內(nèi)感染)將來準備腎移植(改善術(shù)后移植物成功率)多發(fā)性骨髓瘤(增加腎功能恢復機會，清除一些小的輕鏈蛋白)15適合PD出血傾向(不需要肝素化)15可以選擇PD或HD多囊腎疾病硬皮病及其他結(jié)締組織疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）居住在護理院的患者16可以選擇PD或HD多囊腎疾病16腹膜透析的禁忌征（一）

由于技術(shù)簡單，腹膜透析在幾乎所有的臨床條件下能應用，僅有以下患者腹膜透析受到限制：腹膜透析的絕對禁忌征腹腔感染或腫瘤等所致腹膜廣泛粘連或纖維化腹壁廣泛感染或嚴重燒傷或其他皮膚病17腹膜透析的禁忌征（一）

由于技術(shù)簡單，腹膜透析在幾乎所有的腹膜透析的禁忌征（二）

腹膜透析的相對禁忌征腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管腹腔有局限性炎性病灶腸梗阻、腹部疝未修補和椎間盤疾病腹腔內(nèi)血管病變晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎

嚴重肺功能不全18腹膜透析的禁忌征（二）

腹膜透析的相對禁忌征18腹膜透析的禁忌征（三）長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足者高分解代謝者硬化性腹膜炎不合作或精神病患者橫膈有裂孔者易發(fā)腹膜炎患者過度肥胖19腹膜透析的禁忌征（三）長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足者19更適合腹透的心理狀態(tài)優(yōu)先選腹透獨立生活經(jīng)常旅行傾向于腹透患者有強烈獨立生活的愿望需要繼續(xù)工作遠離血透中心20更適合腹透的心理狀態(tài)優(yōu)先選腹透20腹透的準備透前咨詢腹透裝備及配套品準備埋置腹透導管導管修整期透析培訓21腹透的準備透前咨詢21透析前的咨詢腹透是以家庭自我治療為主的透析方式，所以患者的動力，依從性及家庭環(huán)境是治療能否獲得成功至關重要的因素.對ESRD和透析的理解越好，患者的動力及依從性越好.可以由腎病?？漆t(yī)師，透析顧問或百特公司協(xié)作者進行.22透析前的咨詢腹透是以家庭自我治療為主的透析方式，所以患者的動不同腹透管路Straight1cuffStraight2cuffs卷曲管Coiled1cuffCoiled2cuffs鵝頸管StraightCoiledDownwardsdirectedexitsitePermanentbendbetween2cuffs(180°)Rightorleft鵝頸Missouri管StraightCoiledBeadplacedIP,FlangeextraP直管23不同腹透管路Straight1cuffStraight腹透置管術(shù)腹透導管埋置術(shù)必需由熟練有經(jīng)驗的外科醫(yī)生或腎病?？漆t(yī)師施行。腹透導管長期保持最佳功能及體外段的愈合，直接與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和能力相關。1 Gokaletal.Peritonealcatheterandexitsitepractices.

Towardoptimalperitonealaccess,PeritDialInt,1998;18:11-3324腹透置管術(shù)腹透導管埋置術(shù)必需由熟練有經(jīng)驗的外科醫(yī)生或腎病?？?5252626導管修整期給予足夠的時間讓手術(shù)傷口愈合（體外段）：

2-4周建議使用無菌敷料覆蓋并減少傷口暴露導管固定（體外段）很重要此期，若患者腎衰持續(xù)進展，可以考慮暫時血液透析過渡有些中心在此期開始腹透患者培訓27導管修整期27腹透技術(shù)基本操作灌注留腹時間（可變）引流腹透液(流出液)容量＝每次交換所用的腹透液的量劑量＝某一時間段內(nèi)用的透析液總量間歇性腹透及連續(xù)性腹透＝一段時期內(nèi)用的腹透方案或用法28腹透技術(shù)基本操作282-2.5Ldialysissolutions,4-5exchanges/dayEachexchangemaytake30-50min.2-2.5L透析液，每天交換4－5

次，每次交換時間約30－50分鐘292-2.5Ldialysissolutions,4-“FlushbeforeFill”DesignUltratransferset.WithrollerclampDisconnectsystemUsingstandardspikeSolution.PrefilledMinicapDisconnectcap.“灌注前沖洗”的設計帶有滾軸夾子的體外導管設置分離系統(tǒng)使用標準接口溶液.預備分離小帽Drain–Flush–Fill-Dwell引流－沖洗－灌注－留腹30“FlushbeforeFill”DesignDraiTwinbagsystem雙聯(lián)系統(tǒng)UltraBag雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)31TwinbagsystemUltraBag31腹膜透析的臨床優(yōu)越性1、★保護殘余的腎臟功能2、維持血壓的平穩(wěn)3、減輕心臟的負擔，減少心力衰竭的發(fā)生4、減少貧血的發(fā)生5、減少肝炎等交叉感染的機會6、移植腎功能延遲發(fā)生少7、飲食限制較少8、生活質(zhì)量較高32腹膜透析的臨床優(yōu)越性1、★保護殘余的腎臟功能32殘余腎功能對于透析病人的

重要臨床意義改善生存率優(yōu)化體液管理減少對飲食和水分限制的需要改善中分子的清除較易達到透析充分性目標（Kt/V尿素和肌酐清除率）幫助維持營養(yǎng)狀態(tài)獲得更好的生活質(zhì)量33殘余腎功能對于透析病人的

重要臨床意義改善生存率33透析方式對殘余腎功能的影響34透析方式對殘余腎功能的影響34殘余腎功能減退的比較，PDvsHD35殘余腎功能減退的比較，PDvsHD35透析方式與殘余腎功能殘余腎功能是影響慢性透析患者預后的主要因素大量證據(jù)表明，腹透能更好的保護殘余腎功能血透殘余腎功能迅速降低的可能機制是：Lysaght等認為滲透壓的快速變化和容量持續(xù)減少引起腎缺血Moist等報道透后容量降低引起的低血壓對殘余腎功能有負面影響36透析方式與殘余腎功能殘余腎功能是影響慢性透析患者預后的主要因腹透是ESRD患者優(yōu)選的

初始透析治療方案大部分腹透患者有早期（2－4年）生存率優(yōu)勢，且腹透和血透的總體生存率相似1-3殘余腎功能顯著降低慢性透析并發(fā)癥患病率、死亡率，改善生活質(zhì)量4腹透患者的殘余腎功能保存更好5,6

Heafetal.NDT2002;17:112-117;2.Schaubeletal.PDI1998;478-484;3.Termorshuizenetal.JASN2003;14:2851-2860;4.Jansenetal.KI2002;62:1046-1053;5.Langetal.PDI2001;21:52-58;6.Misraetal.KI2001;59:754-76337腹透是ESRD患者優(yōu)選的

初始透析治療方案大部分腹透患者有早臨床預后(以登記數(shù)據(jù)為依據(jù))根據(jù)美國、丹麥和加拿大的數(shù)據(jù)，在開始的2－3年內(nèi)非糖尿病患者，腹透的生存率等于或優(yōu)于血透在美國，

45歲以上的糖尿病患者，在開始的2－3年內(nèi)，血透生存率比腹透高在丹麥、荷蘭和加拿大，在開始的2－3年內(nèi)，糖尿病患者腹透和血透的生存率相當

ACTION:ReviewANZdataandotherregistries.38臨床預后(以登記數(shù)據(jù)為依據(jù))38關于死亡率的臨床結(jié)論

雖然國與國之間的死亡率不同,腹透和血透的相對危險度基本一致通常對于非糖尿病患者和年輕的糖尿病患者，腹透的生存率等于或優(yōu)于血透

老年糖尿病患者，血透生存率優(yōu)于或等同于腹透重要因素年齡糖尿病其他相關疾病的有或無39關于死亡率的臨床結(jié)論

雖然國與國之間的死亡率不同,腹透和血腹透的基本護理腹膜透析是一種特殊的治療，患者的治療預后直接取決于其能否獨立進行規(guī)范的透析與操作。40腹透的基本護理腹膜透析是一種特殊的治療，患者的治療預后直接取

手術(shù)前準備（一）

向患者詳細說明手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；術(shù)前評估：檢查有無疝、臟器突出、或腹壁薄弱。如有，可在手術(shù)過程中一并給予糾正。此時，腹透治療應待4周后開始以避免發(fā)生滲漏；出口處的選擇：術(shù)前應在皮膚上標明出口處位置。出口處的選擇應避開日常生活中可能受壓的部位：在腰帶位置以上或以下，避開疤痕和腹部皺折；不能使用腹臍作為參照點；選位時患者應取站立位或坐位；取側(cè)切口。可使用定位膜板進行隧道和出口處的定位標記。41

手術(shù)前準備（一）

41手術(shù)前準備（二）皮膚準備：手術(shù)當天早晨沐浴、腹部剃毛。鼻拭子檢查是否為金葡菌攜帶者；腸道準備：進行腸道準備以避免便秘尤為重要。術(shù)前排空膀胱；預防性抗生素的使用：術(shù)前1小時和術(shù)后6-12小時使用第一代頭孢菌素進行預防性用藥。避免常規(guī)使用萬古霉素作為預防性用藥，以預防耐藥菌株的出現(xiàn)。42手術(shù)前準備（二）皮膚準備：手術(shù)當天早晨沐浴、腹部剃毛。鼻拭圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（一）術(shù)后導管護理的目標為：減少出口處和隧道內(nèi)細菌菌落的繁殖；避免導管制動不良引起的出口處外傷和滌綸套牽拉；減少腹腔內(nèi)壓以預防滲漏。43圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（一）術(shù)圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（二）應由專業(yè)人員更換敷料，保證無菌操作。術(shù)后傷口應用數(shù)層無菌、透氣紗布敷料覆蓋。不可單獨使用透明密閉敷料，此種敷料不利于傷口分泌物引流，可能增加感染機會。除非有明顯出血或滲液，術(shù)后一周開始更換敷料，術(shù)后2－3周內(nèi)每周敷料更換次數(shù)不應超過1次。44圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（二）應圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（三）出口處愈合前必須使用無菌敷料覆蓋傷口?；颊唛_始洗澡及轉(zhuǎn)入長期出口處護理的時機可根據(jù)Twardowski出口處評級標準決定，當患者出口處評級為良好或可疑時，可以開始洗澡并轉(zhuǎn)入長期出口處護理。如果出汗較多，可增加敷料更換次數(shù)。當出現(xiàn)出口處潮濕，患者感覺敷料下皮膚瘙癢或者膠布粘性喪失時，即應更換敷料。45圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（三）出圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（四）避免使用刺激性或有細胞毒性作用的清潔劑進行出口處清洗。聚乙烯吡咯烷酮碘(碘伏)和過氧化氫：目前應用最廣泛。有文獻認為這些消毒劑屬細胞毒性藥物，會損傷組織，并延遲無菌傷口的愈合。需注意避免其流入傷口或隧道內(nèi)?？墒褂闷渌鍧崉荷睇}水、非離子的表面活性劑(20%polaxamer188)、純肥皂等。46圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（四）避圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（五）使用敷料或膠布固定導管。避免咳嗽、便秘以及腹腔內(nèi)灌入大量液體等增加腹內(nèi)壓的行為。出口和隧道完全愈合前應盡量減少行走。47圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（五）使出口處感染

出口處菌落出口處感染隧道感染腹膜炎失去管路Saureus:金葡菌Paeruginosa：假單胞菌89%是常見細菌（經(jīng)驗用藥的依據(jù)）1/5腹膜炎與出口處感染相關48出口處感染

出口處菌落出口處感染隧道感染腹膜炎失去管出口處感染類型急性和慢性出口感染小于4周為急性，大于4周為慢性Cuff感染皮下隧道感染創(chuàng)傷性感染：牽拉、撞擊、壓迫、瘙抓等49出口處感染類型急性和慢性出口感染49正常出口處50正常出口處50膿性分泌物51膿性分泌物515252出口處感染治療原則全身應用抗生素或者全身聯(lián)合局部應用抗生素治療肉芽腫（避免損傷導管，勿使用硝酸銀處理肉芽腫）避免有害因素如果無反應，切除異物53出口處感染治療原則全身應用抗生素53出口處感染的質(zhì)量管理患者應向醫(yī)務人員報告出口的相關癥狀和體征經(jīng)常檢查出口充分透析患者病情的常規(guī)隨訪醫(yī)生不能只開抗生素就打發(fā)病人，應該注意監(jiān)測54出口處感染的質(zhì)量管理患者應向醫(yī)務人員報告出口的相關癥狀和體征已愈合出口處與導管的

長期護理（一）出口處長期護理的目標：預防出口處和隧道感染的發(fā)生。護理內(nèi)容包括：出口處檢查、出口處清潔、導管固定、避免出口處和隧道牽拉外傷。55已愈合出口處與導管的

長期護理（一）出口處長期護理的目標：5已愈合出口處與導管的

長期護理（二）出口處應每日和隔日進行一次清潔護理，清潔劑的選擇可根據(jù)不同患者皮膚的敏感性選擇不同的抗菌皂或醫(yī)用抗菌劑(絡合碘、百多邦），以保持出口處清潔，減少寄生菌群；進行出口處清潔護理時，不能強行剝除結(jié)痂或痂皮，以避免皮膚損傷而增加感染機會；清潔完畢后應將出口處皮膚蘸干。對愈合良好的出口處無需使用無菌紗布和棉簽，干凈的毛巾即可；56已愈合出口處與導管的

長期護理（二）出口處應每日和隔日進行一5757腹膜透析的適應癥、優(yōu)勢

及基本護理中南大學湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科58腹膜透析的適應癥、優(yōu)勢

及基本護理中南大學湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科1腹膜透析的基本概念什么是腹膜透析？腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是它不需要使用透析機和透析器。它利用腹部內(nèi)部的一個空腔—腹腔來進行透析治療。59腹膜透析的基本概念什么是腹膜透析？2腹膜透析的現(xiàn)狀（一）近年來，終末期腎臟?。‥SRD）的人數(shù)以每年10%以上的速度增長。由于受腎源的限制，透析療法是目前治療ESRD的主要方法，這包括血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）二種。腹透，特別是持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），是一種有效治療ESRD患者的方法。60腹膜透析的現(xiàn)狀（一）近年來，終末期腎臟?。‥SRD）的人數(shù)以腹膜透析的現(xiàn)狀（二）腹膜透析是以腹膜為透析膜，以不斷更換新鮮透析液來達到清除體內(nèi)過多的水分及毒素的目的。相比于血液透析的透析膜而言，腹膜的孔徑較大，因而可清除大、中、小分子的毒素。統(tǒng)計資料顯示，自20世紀80年代以來，腹透治療的患者呈快速增長趨勢。CAPD治療價廉、操作簡便、病人可在家自行透析，適合幾乎所有的ESRD病人。目前全世界接受腹膜透析治療的患者已達十余萬人。61腹膜透析的現(xiàn)狀（二）腹膜透析是以腹膜為透析膜，以不斷更換新鮮關于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑漿膜臟層腹膜壁層腹膜腹膜凹陷腹腔和腹膜腔62關于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑漿膜5TheinterstitiumMacrophages/MonocytesPeritonealcapillariesPlaysimportantrolewaterandsoluteexchange間皮間質(zhì)巨噬細胞/單核細胞腹膜毛細血管在水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)換中起重要作用Themesothelium腹膜的結(jié)構(gòu)63Theinterstitium6腹膜的功能支持、保護腹腔臟器分泌滑液防止臟器移動時的摩擦宿主的防御機制:間皮細胞、單核巨噬細胞、調(diào)理素64腹膜的功能支持、保護腹腔臟器7腹膜轉(zhuǎn)運機理（一）小分子依靠彌散作用從毛細血管進入腹膜間質(zhì)，再進入透析液中透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進入腹膜間質(zhì)，加上彌散出來的小分子，使間質(zhì)晶體滲透壓升高，對毛細血管內(nèi)水分形成超濾，水就從毛細血管移出；毛細血管中水分的超濾對毛細血管中大分子又產(chǎn)生對流作用，大分子就進入間質(zhì)，使局部膠體滲透壓升高，水被進一步超濾，這樣，水和大分子然后分別進入透析液當中；65腹膜轉(zhuǎn)運機理（一）小分子依靠彌散作用從毛細血管進入腹膜間質(zhì)，腹膜轉(zhuǎn)運機理（二）葡萄糖不斷進入間質(zhì)和毛細血管使?jié)B透梯度下降，水的超濾下降。

通過上述過程，毛細血管內(nèi)的水被超濾出來，小分子和大分子毒素通過彌散和對流作用也被排出，從而實現(xiàn)水和毒素的清除，同時伴隨著透析液葡萄糖被機體攝入。66腹膜轉(zhuǎn)運機理（二）葡萄糖不斷進入間質(zhì)和毛細血管使?jié)B透梯度下降腹膜透析原理（一）腹腔內(nèi)的腹膜透析液與分布在腹膜上的毛細血管及淋巴管通過彌散、對流功能運轉(zhuǎn)清除溶質(zhì)，通過滲透超濾原理清除水分。如血中高含量的毒素通過腹膜進入腹透液中，而透析液中的溶質(zhì)（如碳酸氫根等）進入血液中，直到腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度達到平衡為止；滲透超濾是在腹透液中加入葡萄糖使其滲透壓高于血液，則血液中的水分可移向腹透液中，從而達到超濾脫水的目的。67腹膜透析原理（一）腹腔內(nèi)的腹膜透析液與分布在腹膜上的毛細血管腹膜透析原理（二）

成人的腹膜面積為1.7---2.2m2，較兩側(cè)腎臟的腎小球濾過總面積（約1.5m2）和一般的血液透析膜面積（0.8—1.0m2）為大，故正常情況下腹膜透析的效果是十分顯著的。68腹膜透析原理（二）成人的腹膜面積為1.7---2.2m2，腹膜透析適應癥

大部分ESRD病人都適合做腹膜透析

64％病人既可以腹透也可以血透69腹膜透析適應癥12腹膜透析的適應癥急、慢性腎功能衰竭急性藥物和毒物中毒水電解質(zhì)失調(diào)高尿酸血癥其他充血性心力衰竭肝功能衰竭急性胰腺炎銀屑病等70腹膜透析的適應癥急、慢性腎功能衰竭13腹膜透析絕對適應癥血管通路建立困難左心室肥厚充血性心衰人造血管病變不能耐受血液透析經(jīng)常出現(xiàn)低血壓事件血透后頭痛和乏力兒童71腹膜透析絕對適應癥血管通路建立困難14適合PD出血傾向(不需要肝素化)糖尿病(血管條件差，腹腔內(nèi)使用胰島素)慢性傳染病(預防乙肝、丙肝及艾滋病的院內(nèi)感染)將來準備腎移植(改善術(shù)后移植物成功率)多發(fā)性骨髓瘤(增加腎功能恢復機會，清除一些小的輕鏈蛋白)72適合PD出血傾向(不需要肝素化)15可以選擇PD或HD多囊腎疾病硬皮病及其他結(jié)締組織疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）居住在護理院的患者73可以選擇PD或HD多囊腎疾病16腹膜透析的禁忌征（一）

由于技術(shù)簡單，腹膜透析在幾乎所有的臨床條件下能應用，僅有以下患者腹膜透析受到限制：腹膜透析的絕對禁忌征腹腔感染或腫瘤等所致腹膜廣泛粘連或纖維化腹壁廣泛感染或嚴重燒傷或其他皮膚病74腹膜透析的禁忌征（一）

由于技術(shù)簡單，腹膜透析在幾乎所有的腹膜透析的禁忌征（二）

腹膜透析的相對禁忌征腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管腹腔有局限性炎性病灶腸梗阻、腹部疝未修補和椎間盤疾病腹腔內(nèi)血管病變晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎

嚴重肺功能不全75腹膜透析的禁忌征（二）

腹膜透析的相對禁忌征18腹膜透析的禁忌征（三）長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足者高分解代謝者硬化性腹膜炎不合作或精神病患者橫膈有裂孔者易發(fā)腹膜炎患者過度肥胖76腹膜透析的禁忌征（三）長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足者19更適合腹透的心理狀態(tài)優(yōu)先選腹透獨立生活經(jīng)常旅行傾向于腹透患者有強烈獨立生活的愿望需要繼續(xù)工作遠離血透中心77更適合腹透的心理狀態(tài)優(yōu)先選腹透20腹透的準備透前咨詢腹透裝備及配套品準備埋置腹透導管導管修整期透析培訓78腹透的準備透前咨詢21透析前的咨詢腹透是以家庭自我治療為主的透析方式，所以患者的動力，依從性及家庭環(huán)境是治療能否獲得成功至關重要的因素.對ESRD和透析的理解越好，患者的動力及依從性越好.可以由腎病?？漆t(yī)師，透析顧問或百特公司協(xié)作者進行.79透析前的咨詢腹透是以家庭自我治療為主的透析方式，所以患者的動不同腹透管路Straight1cuffStraight2cuffs卷曲管Coiled1cuffCoiled2cuffs鵝頸管StraightCoiledDownwardsdirectedexitsitePermanentbendbetween2cuffs(180°)Rightorleft鵝頸Missouri管StraightCoiledBeadplacedIP,FlangeextraP直管80不同腹透管路Straight1cuffStraight腹透置管術(shù)腹透導管埋置術(shù)必需由熟練有經(jīng)驗的外科醫(yī)生或腎病專科醫(yī)師施行。腹透導管長期保持最佳功能及體外段的愈合，直接與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和能力相關。1 Gokaletal.Peritonealcatheterandexitsitepractices.

Towardoptimalperitonealaccess,PeritDialInt,1998;18:11-3381腹透置管術(shù)腹透導管埋置術(shù)必需由熟練有經(jīng)驗的外科醫(yī)生或腎病?？?2258326導管修整期給予足夠的時間讓手術(shù)傷口愈合（體外段）：

2-4周建議使用無菌敷料覆蓋并減少傷口暴露導管固定（體外段）很重要此期，若患者腎衰持續(xù)進展，可以考慮暫時血液透析過渡有些中心在此期開始腹透患者培訓84導管修整期27腹透技術(shù)基本操作灌注留腹時間（可變）引流腹透液(流出液)容量＝每次交換所用的腹透液的量劑量＝某一時間段內(nèi)用的透析液總量間歇性腹透及連續(xù)性腹透＝一段時期內(nèi)用的腹透方案或用法85腹透技術(shù)基本操作282-2.5Ldialysissolutions,4-5exchanges/dayEachexchangemaytake30-50min.2-2.5L透析液，每天交換4－5

次，每次交換時間約30－50分鐘862-2.5Ldialysissolutions,4-“FlushbeforeFill”DesignUltratransferset.WithrollerclampDisconnectsystemUsingstandardspikeSolution.PrefilledMinicapDisconnectcap.“灌注前沖洗”的設計帶有滾軸夾子的體外導管設置分離系統(tǒng)使用標準接口溶液.預備分離小帽Drain–Flush–Fill-Dwell引流－沖洗－灌注－留腹87“FlushbeforeFill”DesignDraiTwinbagsystem雙聯(lián)系統(tǒng)UltraBag雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)88TwinbagsystemUltraBag31腹膜透析的臨床優(yōu)越性1、★保護殘余的腎臟功能2、維持血壓的平穩(wěn)3、減輕心臟的負擔，減少心力衰竭的發(fā)生4、減少貧血的發(fā)生5、減少肝炎等交叉感染的機會6、移植腎功能延遲發(fā)生少7、飲食限制較少8、生活質(zhì)量較高89腹膜透析的臨床優(yōu)越性1、★保護殘余的腎臟功能32殘余腎功能對于透析病人的

重要臨床意義改善生存率優(yōu)化體液管理減少對飲食和水分限制的需要改善中分子的清除較易達到透析充分性目標（Kt/V尿素和肌酐清除率）幫助維持營養(yǎng)狀態(tài)獲得更好的生活質(zhì)量90殘余腎功能對于透析病人的

重要臨床意義改善生存率33透析方式對殘余腎功能的影響91透析方式對殘余腎功能的影響34殘余腎功能減退的比較，PDvsHD92殘余腎功能減退的比較，PDvsHD35透析方式與殘余腎功能殘余腎功能是影響慢性透析患者預后的主要因素大量證據(jù)表明，腹透能更好的保護殘余腎功能血透殘余腎功能迅速降低的可能機制是：Lysaght等認為滲透壓的快速變化和容量持續(xù)減少引起腎缺血Moist等報道透后容量降低引起的低血壓對殘余腎功能有負面影響93透析方式與殘余腎功能殘余腎功能是影響慢性透析患者預后的主要因腹透是ESRD患者優(yōu)選的

初始透析治療方案大部分腹透患者有早期（2－4年）生存率優(yōu)勢，且腹透和血透的總體生存率相似1-3殘余腎功能顯著降低慢性透析并發(fā)癥患病率、死亡率，改善生活質(zhì)量4腹透患者的殘余腎功能保存更好5,6

Heafetal.NDT2002;17:112-117;2.Schaubeletal.PDI1998;478-484;3.Termorshuizenetal.JASN2003;14:2851-2860;4.Jansenetal.KI2002;62:1046-1053;5.Langetal.PDI2001;21:52-58;6.Misraetal.KI2001;59:754-76394腹透是ESRD患者優(yōu)選的

初始透析治療方案大部分腹透患者有早臨床預后(以登記數(shù)據(jù)為依據(jù))根據(jù)美國、丹麥和加拿大的數(shù)據(jù)，在開始的2－3年內(nèi)非糖尿病患者，腹透的生存率等于或優(yōu)于血透在美國，

45歲以上的糖尿病患者，在開始的2－3年內(nèi)，血透生存率比腹透高在丹麥、荷蘭和加拿大，在開始的2－3年內(nèi)，糖尿病患者腹透和血透的生存率相當

ACTION:ReviewANZdataandotherregistries.95臨床預后(以登記數(shù)據(jù)為依據(jù))38關于死亡率的臨床結(jié)論

雖然國與國之間的死亡率不同,腹透和血透的相對危險度基本一致通常對于非糖尿病患者和年輕的糖尿病患者，腹透的生存率等于或優(yōu)于血透

老年糖尿病患者，血透生存率優(yōu)于或等同于腹透重要因素年齡糖尿病其他相關疾病的有或無96關于死亡率的臨床結(jié)論

雖然國與國之間的死亡率不同,腹透和血腹透的基本護理腹膜透析是一種特殊的治療，患者的治療預后直接取決于其能否獨立進行規(guī)范的透析與操作。97腹透的基本護理腹膜透析是一種特殊的治療，患者的治療預后直接取

手術(shù)前準備（一）

向患者詳細說明手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；術(shù)前評估：檢查有無疝、臟器突出、或腹壁薄弱。如有，可在手術(shù)過程中一并給予糾正。此時，腹透治療應待4周后開始以避免發(fā)生滲漏；出口處的選擇：術(shù)前應在皮膚上標明出口處位置。出口處的選擇應避開日常生活中可能受壓的部位：在腰帶位置以上或以下，避開疤痕和腹部皺折；不能使用腹臍作為參照點；選位時患者應取站立位或坐位；取側(cè)切口?？墒褂枚ㄎ荒ぐ暹M行隧道和出口處的定位標記。98

手術(shù)前準備（一）

41手術(shù)前準備（二）皮膚準備：手術(shù)當天早晨沐浴、腹部剃毛。鼻拭子檢查是否為金葡菌攜帶者；腸道準備：進行腸道準備以避免便秘尤為重要。術(shù)前排空膀胱；預防性抗生素的使用：術(shù)前1小時和術(shù)后6-12小時使用第一代頭孢菌素進行預防性用藥。避免常規(guī)使用萬古霉素作為預防性用藥，以預防耐藥菌株的出現(xiàn)。99手術(shù)前準備（二）皮膚準備：手術(shù)當天早晨沐浴、腹部剃毛。鼻拭圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（一）術(shù)后導管護理的目標為：減少出口處和隧道內(nèi)細菌菌落的繁殖；避免導管制動不良引起的出口處外傷和滌綸套牽拉；減少腹腔內(nèi)壓以預防滲漏。100圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（一）術(shù)圍手術(shù)期（術(shù)前1天－術(shù)后4周）

內(nèi)的出口處及導管護理（二）應由專業(yè)人員更換敷料，保證無菌操作。術(shù)后傷口應用數(shù)層無菌、透氣紗布敷料覆蓋。不可單獨使用透明密