外科補(bǔ)液課件整理講義

外科補(bǔ)液

外科補(bǔ)液

1一、體液平衡

一、體液平衡2（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過(guò)四種途徑排出體外。1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過(guò)四種途徑排出體外。34、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3—5倍。以上通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來(lái)自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過(guò)程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部4(二）電解質(zhì)

1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對(duì)鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒(méi)鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5—6g，正常需要量也為4.5—6g。2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3—5g，正常需要量也是此數(shù)值。

(二）電解質(zhì)

1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，維持53、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時(shí)，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時(shí)，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。結(jié)合前面所說(shuō)的水的需要量，每日必須補(bǔ)充的液體，不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來(lái)計(jì)算。

3、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。6外科補(bǔ)液課件整理講義7（四）酸堿平衡

正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過(guò)增減CO2排出量來(lái)調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。

（四）酸堿平衡正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿8二、體液失衡

二、體液失衡9（一）脫水1、高滲性脫水：因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)期禁食)、排汗量過(guò)多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；②中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%；③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ)水（5%葡萄糖）為主。（一）脫水1、高滲性脫水：因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)期禁食)、排102、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無(wú)口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75g/kg；③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。2、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐113、等滲性脫水：外科最常見(jiàn)的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脫水征陽(yáng)性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。

3、等滲性脫水：外科最常見(jiàn)的脫水，因急性體液丟失（如大面12（二）低血鉀血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見(jiàn)原因是：長(zhǎng)期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過(guò)多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過(guò)多。低血鉀的臨床表現(xiàn)：①中樞及周?chē)窠?jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意，能口服者不靜脈給藥，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時(shí)濃度不可過(guò)高，速度不可過(guò)快，劑量不可過(guò)大。

（二）低血鉀血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀13（三）高血鉀

血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見(jiàn)原因是：鉀攝入過(guò)多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。高血鉀的臨床表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺(jué)異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進(jìn)入；其次應(yīng)及時(shí)降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹(shù)脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。（三）高血鉀血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀14（四）代謝性酸中毒

代謝性酸中毒外科最常見(jiàn)。引起代謝性酸中毒的常見(jiàn)原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過(guò)多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋(píng)果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗(yàn)檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過(guò)補(bǔ)液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測(cè)得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計(jì)算量的1/2，避免補(bǔ)酸過(guò)度。

（四）代謝性酸中毒代謝性酸中毒外科最常見(jiàn)。引起代謝性酸中毒15（五）代謝性堿中毒

代謝性堿中毒的常見(jiàn)原因是：幽門(mén)梗阻，高位腸梗阻，長(zhǎng)期胃腸減壓等造成酸丟失過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過(guò)多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。代謝性堿中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代謝性堿中毒可以通過(guò)補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。（五）代謝性堿中毒代謝性堿中毒的常見(jiàn)原因是：幽門(mén)梗阻，高位16三、補(bǔ)液

三、補(bǔ)液17(一)制定補(bǔ)液計(jì)劃

(一)制定補(bǔ)液計(jì)劃181、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5mL液體)；氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計(jì)算。

1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃192、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。

2、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：20（二）補(bǔ)液原則

（二）補(bǔ)液原則211、補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。1、補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸222、酸堿的調(diào)整：除幽門(mén)梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來(lái)糾正。對(duì)于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。

2、酸堿的調(diào)整：除幽門(mén)梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等233、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來(lái)估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量并記錄下來(lái)。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。

3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即24(三)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)

(三)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)251、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cm水柱。CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。）2、頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過(guò)多。3、脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若變快變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時(shí)50mL以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)。5、其他：觀(guān)察脫水狀態(tài)有無(wú)緩解，有無(wú)肺水腫發(fā)生，有無(wú)心功能不全表現(xiàn)等。1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cm水柱。CVP和血26四、燒傷補(bǔ)液四、燒傷補(bǔ)液27燒傷深度—四度五分法

燒傷深度—四度五分法28一度燒傷

稱(chēng)紅斑性燒傷。傷及表皮淺層,生發(fā)層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無(wú)水皰。3－7天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。一度燒傷

稱(chēng)紅斑性燒傷。29淺二度燒傷水皰性燒傷。傷及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，水皰，內(nèi)含血漿樣黃色液體，創(chuàng)基鮮紅、濕潤(rùn)、滲出多。無(wú)感染1～2周愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細(xì)胞，愈合后短期內(nèi)可見(jiàn)痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。深二度燒傷表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累。創(chuàng)基白中透紅，紅白相間或可見(jiàn)細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)。創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺(jué)遲鈍，拔毛試驗(yàn)微痛。由殘存的毛囊，汗腺上皮細(xì)胞逐步生長(zhǎng)使創(chuàng)面上皮化。3～4周愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。

淺二度燒傷30三度燒傷焦痂性燒傷,皮膚全層甚至深層被毀。創(chuàng)面形成焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色。焦痂上可見(jiàn)已栓塞的樹(shù)枝狀皮下靜脈網(wǎng)。創(chuàng)面痛覺(jué)消失，拔毛試驗(yàn)易拔出而不感疼痛。傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合。常遺留瘢痕攣縮畸形。三度燒傷31

四度燒傷（4）Ⅳ度燒傷深及肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等，故曾有人將燒傷深及肌肉、骨骼或內(nèi)臟器官者定為Ⅳ度燒傷。早期，深在的Ⅳ度損傷往往被燒損而未脫落的皮膚遮蓋，臨床上不易鑒別。由于皮膚及其附件全部被毀，創(chuàng)面已無(wú)上皮再生的來(lái)源，創(chuàng)面修復(fù)必須有賴(lài)于植皮及皮瓣移植修復(fù)一新，嚴(yán)重者須行截肢術(shù)。四度燒傷（4）Ⅳ度燒傷深及肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等，故曾有32燒傷深度判斷注意事項(xiàng)1、人體部位不同，皮膚厚度不一，同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。2、同一部位的皮膚，因年齡、性別和職業(yè)等不同，其厚度也不一，同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。3、燒傷原因不同，臨床表現(xiàn)也不盡一致。4、皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢，在一段時(shí)間內(nèi)熱力仍可持續(xù)滲透，使創(chuàng)面加深。

燒傷深度判斷注意事項(xiàng)1、人體部位不同，皮膚厚度不一，同一條件33燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)

即使成人和小兒燒傷面積未達(dá)到重度燒傷面積，但若有下列情況之一者，仍屬重度燒傷：1、全身情況較重或已有休克；2、符合傷或中毒；3、中、重度吸入性損傷；4、嬰兒頭面部燒傷超過(guò)5％。燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)

即使成34燒傷休克

屬失血漿性低血容量性休克，循環(huán)血量和血漿容量下降

發(fā)生和發(fā)展較其它類(lèi)型的休克來(lái)得緩慢

Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積成人在15%，小兒在5%以上者均有發(fā)生休克的可能

燒傷休克—表現(xiàn)尿量減少：成人<30ml/h小兒<1ml/(kg·h)心率>120次/min,脈搏細(xì)數(shù)無(wú)力口渴煩躁不安惡心嘔吐末稍循環(huán)不良血壓和脈壓差的變化:脈壓差<4kPa血氧飽和度下降燒傷休克

屬失血漿性低血容量性休克，循環(huán)血量和血漿容量下降35補(bǔ)液療法補(bǔ)液療法為防治休克的主要措施。傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液量:每1％燒傷面積(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml，另加基礎(chǔ)水份2000ml。電解質(zhì):膠體溶液比例為2:1。傷情嚴(yán)重者為1:1。燒傷后第2個(gè)24小時(shí)，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。補(bǔ)液療法補(bǔ)液療法為防治休克的主要措施。36電解質(zhì)平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氫鈉Ringer’s液）配方2／3 等滲鹽水（生理鹽水／5％GNS）1／3 等滲碳酸氫鈉（1／4×5％碳酸氫鈉＋3／4×水）電解質(zhì)平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氫鈉Ringer37膠體血漿20%白蛋白＋150mlNS血漿代用品(Plasmasubstitute)血定安、賀斯(羥乙基淀粉)(<1000ml/24h)、中分子右旋糖酐）面積＜30％可全用代用品面積＜50％可一半代用品電：膠＝1：1膠體血漿38補(bǔ)液計(jì)劃

姓名 年齡 TBSA總量 院前 計(jì)劃膠體 電解質(zhì) 水電解質(zhì) 補(bǔ)液速度水+5%碳酸氫鈉 8:00~15:00d/min膠 15:00~次日7:00d/min電解質(zhì) 尿量維持60~80/ml水+5%碳酸氫鈉 根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度膠補(bǔ)液計(jì)劃姓名 年齡 39例80%燒傷病人姓名 年齡40 TBSA80總量80＊50＊1.5+2000院前1000 計(jì)劃7000膠體2000 電解質(zhì)4000 水1000電解質(zhì)GNS2600+5%碳酸氫鈉350+水10005%GNS500ml+泰能100ml 補(bǔ)液速度5%GS500ml+5%碳酸氫鈉90ml 8:00~15:00d/min血漿400ml 15:00~次日7:00d/min5%GNS500ml 尿量維持60~80/ml5%GS500ml+5%碳酸氫鈉90ml 根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度血漿400ml……例80%燒傷病人姓名 年齡40量的調(diào)節(jié)公式所提供的補(bǔ)液量只是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算的平均量，每個(gè)個(gè)體存在個(gè)體的差異，應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)節(jié)滿(mǎn)足個(gè)體的需要，常用的量的調(diào)節(jié)根據(jù)尿量、血壓、心率，Hb；條件好的可根據(jù)CVP，PAWP

公式量不足時(shí)補(bǔ)什么根據(jù)補(bǔ)液的速度追加電解質(zhì)和膠體，比例為1：1~2水分可不加，如至傷后24小時(shí)的時(shí)間較長(zhǎng)，可按以下公式加水，平均補(bǔ)入2000ml×（1-傷后時(shí)間/24）量的調(diào)節(jié)公式所提供的補(bǔ)液量只是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算的平均量，每個(gè)個(gè)41質(zhì)的調(diào)節(jié)根據(jù)腎功K、Na、Cl調(diào)節(jié)電解質(zhì)根據(jù)肝功能中蛋白或膠體滲透壓調(diào)節(jié)膠體比例根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)酸堿（寧酸勿堿）質(zhì)的調(diào)節(jié)根據(jù)腎功K、Na、Cl調(diào)節(jié)電解質(zhì)42其它治療的補(bǔ)液輔助減輕缺血缺氧性損傷盡快糾正休克、應(yīng)用含氧液體減輕氧自由基損傷VitC(20~30g、66mg/kg/hr),同時(shí)靜脈補(bǔ)充維生素E11.2IU／d。亦可同時(shí)補(bǔ)充其他抗氧化劑如輔酶Q、半骯氨酸(古拉定）

器官的保護(hù)能量補(bǔ)充（極化治療、ATP），心（果糖二磷酸鈉），腎（補(bǔ)液試驗(yàn)），肝（肝得健）激素的應(yīng)用3~5mg/kg/d其它治療的補(bǔ)液輔助減輕缺血缺氧性損傷43延遲補(bǔ)液補(bǔ)液同前補(bǔ)液速度所欠補(bǔ)液量可在1~2小時(shí)補(bǔ)入，休克糾正前不補(bǔ)水，可使尿量達(dá)100ml/小時(shí)后，調(diào)慢補(bǔ)液速度，可適當(dāng)加大堿量休克期后的補(bǔ)液生理量+蒸發(fā)量-口服量蒸發(fā)量2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根據(jù)創(chuàng)面的結(jié)痂情況遞減(500ml/周），根據(jù)腎功調(diào)整，懸浮床加1000~2000ml。延遲補(bǔ)液補(bǔ)液同前44嬰幼兒燒傷嬰幼兒燒傷45生理需要量生理需要量2歲以下者為90～l10ml／(kg·d)，2～5歲組70～90ml／(kg·d)，5～8歲組為50～70ml／(kg·d)，8～12歲組為50ml／(kg·d)；生理需要量的補(bǔ)充還可以按體重(Kg)計(jì)算，即第一個(gè)10Kg，每天每Kg100ml；第二個(gè)10Kg，每天每Kg50ml；第三個(gè)10Kg，每天每Kg25ml。如22Kg體重小兒的每天補(bǔ)充生理需要量：10×100+10×50+2×25=1550ml。患兒生理需水量=115×15=1725(ml)生理需要量生理需要量2歲以下者為90～l10ml／(kg·46休克期應(yīng)補(bǔ)需鈉量生理需鈉量2~3mmol/(kg·d)，一方面由于兒童的體液絕對(duì)量很低，因此生理需鈉量，可以明顯影響體液鈉濃度。如體重15kg的小孩，生理需鈉量為30~45mmol/天，而體液量按65%計(jì)約10L，每天鈉濃度可以下降3~4.5mmol/L，連續(xù)禁食條件下如此補(bǔ)液2~3天就可能出現(xiàn)低鈉血癥；另一方面兒童的細(xì)胞外液量低，燒傷后主要丟失的是細(xì)胞外液，如果忽略與1/2燒傷電解質(zhì)補(bǔ)液所需量幾乎相當(dāng)?shù)纳硇桠c量，易發(fā)生傷后抗休克治療中低鈉血癥，甚至低滲性腦水腫，如體重15kg的2歲小孩，40%Ⅱ度以上燒傷，按三軍醫(yī)大的補(bǔ)液公式，第一個(gè)24小時(shí)電解質(zhì)補(bǔ)入量為600ml，而生理需鈉量為30~45mmol/天，約合200~300ml生理鹽水，約占電解質(zhì)補(bǔ)入液的1/3~1/2，因此生理補(bǔ)鈉量是不可不計(jì)的。休克期應(yīng)補(bǔ)需鈉量生理需鈉量2~3mmol/(kg·d)，47補(bǔ)液方案的實(shí)施以15kg2歲小孩，Ⅱ度以上燒傷面積10%為例，說(shuō)明補(bǔ)液方案的實(shí)施方法。根據(jù)其傷情計(jì)算出的補(bǔ)液方案：膠體和電解質(zhì)各300ml，生理需要量按10kg×100ml/kg、余5kg×50ml/kg計(jì)為1250ml，生理需鈉量3mmol/(kg·d)為45mmol，需NaCl約2.5g；補(bǔ)液總量：1850ml。補(bǔ)液方案的實(shí)施以15kg2歲小孩，Ⅱ度以上燒傷面積10%48交替補(bǔ)液方案0.9%NaCl 150ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO310ml0.9%NaCl100ml血漿100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl100ml血漿100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl100ml血漿100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml交替補(bǔ)液方案0.9%NaCl 150ml49也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10%NaCl15ml和5%NaHCO38ml替代三升袋進(jìn)行補(bǔ)液。也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10%NaCl15ml和50休克期后的補(bǔ)液生理需要量+不顯性失水量-口服量燒傷不顯性失水不顯性失水量＝(25+燒傷面積)×體表面積[1]或每小時(shí)每m2創(chuàng)面蒸發(fā)水150ml[2]體表面積＝（年齡+5）×0.07[3]或體重×0.035十0.1休克期后的補(bǔ)液51低滲性腦水腫

病因1、補(bǔ)液不當(dāng)

2、血－腦屏障通透性高

3、缺氧

4、頭面部燒傷：頭面部臨床表現(xiàn)與診斷

1、主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2、早期：多表現(xiàn)為嗜睡、表情淡漠，反應(yīng)遲鈍或煩燥不安，驚厥、抽搐，惡心嘔吐而少有噴射狀嘔吐，當(dāng)休克已有好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)上述癥狀要特別注意；

3、晚期：生命體征的變化，體溫升高，血壓升高，脈博緩慢脈壓增寬，潮式呼吸，皮膚急劇蒼白、發(fā)涼及指趾發(fā)紺，腦疝表現(xiàn)，瞳孔忽小忽大或雙側(cè)大小不等，頸強(qiáng)直，呼吸節(jié)律不齊，單或雙側(cè)錐體束征及/或肢體癱瘓；化驗(yàn)檢查：血鈉<135mmol/L。低滲性腦水腫病因52低容量性低鈉血癥和水中毒的鑒別診斷低容量性低鈉血癥和水中毒的鑒別診斷53治療治療降顱壓治療

⑴高滲性脫水劑：20%甘露醇或25%山梨醇靜脈輸入１～２g·Kg-1·次。⑵利尿劑：利尿酸鈉及速尿?yàn)楦咝Ю蛩?，靜脈滴注0.5～1mg·Kg-1·次-1。⑶腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松用量，0.1～0.5mg·Kg-1·次-1，每日３～４次。保持呼吸通暢和糾正缺氧。鎮(zhèn)靜止驚治療治療54謝謝！謝謝！55

外科補(bǔ)液

外科補(bǔ)液

56一、體液平衡

一、體液平衡57（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過(guò)四種途徑排出體外。1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過(guò)四種途徑排出體外。584、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3—5倍。以上通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來(lái)自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過(guò)程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部59(二）電解質(zhì)

1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對(duì)鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒(méi)鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5—6g，正常需要量也為4.5—6g。2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3—5g，正常需要量也是此數(shù)值。

(二）電解質(zhì)

1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，維持603、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時(shí)，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時(shí)，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。結(jié)合前面所說(shuō)的水的需要量，每日必須補(bǔ)充的液體，不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來(lái)計(jì)算。

3、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。61外科補(bǔ)液課件整理講義62（四）酸堿平衡

正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過(guò)增減CO2排出量來(lái)調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。

（四）酸堿平衡正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿63二、體液失衡

二、體液失衡64（一）脫水1、高滲性脫水：因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)期禁食)、排汗量過(guò)多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；②中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%；③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ)水（5%葡萄糖）為主。（一）脫水1、高滲性脫水：因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)期禁食)、排652、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無(wú)口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75g/kg；③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。2、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐663、等滲性脫水：外科最常見(jiàn)的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脫水征陽(yáng)性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。

3、等滲性脫水：外科最常見(jiàn)的脫水，因急性體液丟失（如大面67（二）低血鉀血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見(jiàn)原因是：長(zhǎng)期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過(guò)多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過(guò)多。低血鉀的臨床表現(xiàn)：①中樞及周?chē)窠?jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意，能口服者不靜脈給藥，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時(shí)濃度不可過(guò)高，速度不可過(guò)快，劑量不可過(guò)大。

（二）低血鉀血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀68（三）高血鉀

血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見(jiàn)原因是：鉀攝入過(guò)多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。高血鉀的臨床表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺(jué)異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進(jìn)入；其次應(yīng)及時(shí)降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹(shù)脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。（三）高血鉀血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀69（四）代謝性酸中毒

代謝性酸中毒外科最常見(jiàn)。引起代謝性酸中毒的常見(jiàn)原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過(guò)多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋(píng)果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗(yàn)檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過(guò)補(bǔ)液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測(cè)得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計(jì)算量的1/2，避免補(bǔ)酸過(guò)度。

（四）代謝性酸中毒代謝性酸中毒外科最常見(jiàn)。引起代謝性酸中毒70（五）代謝性堿中毒

代謝性堿中毒的常見(jiàn)原因是：幽門(mén)梗阻，高位腸梗阻，長(zhǎng)期胃腸減壓等造成酸丟失過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過(guò)多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。代謝性堿中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代謝性堿中毒可以通過(guò)補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。（五）代謝性堿中毒代謝性堿中毒的常見(jiàn)原因是：幽門(mén)梗阻，高位71三、補(bǔ)液

三、補(bǔ)液72(一)制定補(bǔ)液計(jì)劃

(一)制定補(bǔ)液計(jì)劃731、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5mL液體)；氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計(jì)算。

1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃742、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。

2、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：75（二）補(bǔ)液原則

（二）補(bǔ)液原則761、補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。1、補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸772、酸堿的調(diào)整：除幽門(mén)梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來(lái)糾正。對(duì)于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。

2、酸堿的調(diào)整：除幽門(mén)梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等783、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來(lái)估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量并記錄下來(lái)。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。

3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即79(三)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)

(三)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)801、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cm水柱。CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。）2、頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過(guò)多。3、脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若變快變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時(shí)50mL以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)。5、其他：觀(guān)察脫水狀態(tài)有無(wú)緩解，有無(wú)肺水腫發(fā)生，有無(wú)心功能不全表現(xiàn)等。1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cm水柱。CVP和血81四、燒傷補(bǔ)液四、燒傷補(bǔ)液82燒傷深度—四度五分法

燒傷深度—四度五分法83一度燒傷

稱(chēng)紅斑性燒傷。傷及表皮淺層,生發(fā)層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無(wú)水皰。3－7天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。一度燒傷

稱(chēng)紅斑性燒傷。84淺二度燒傷水皰性燒傷。傷及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，水皰，內(nèi)含血漿樣黃色液體，創(chuàng)基鮮紅、濕潤(rùn)、滲出多。無(wú)感染1～2周愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細(xì)胞，愈合后短期內(nèi)可見(jiàn)痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。深二度燒傷表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累。創(chuàng)基白中透紅，紅白相間或可見(jiàn)細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)。創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺(jué)遲鈍，拔毛試驗(yàn)微痛。由殘存的毛囊，汗腺上皮細(xì)胞逐步生長(zhǎng)使創(chuàng)面上皮化。3～4周愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。

淺二度燒傷85三度燒傷焦痂性燒傷,皮膚全層甚至深層被毀。創(chuàng)面形成焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色。焦痂上可見(jiàn)已栓塞的樹(shù)枝狀皮下靜脈網(wǎng)。創(chuàng)面痛覺(jué)消失，拔毛試驗(yàn)易拔出而不感疼痛。傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合。常遺留瘢痕攣縮畸形。三度燒傷86

四度燒傷（4）Ⅳ度燒傷深及肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等，故曾有人將燒傷深及肌肉、骨骼或內(nèi)臟器官者定為Ⅳ度燒傷。早期，深在的Ⅳ度損傷往往被燒損而未脫落的皮膚遮蓋，臨床上不易鑒別。由于皮膚及其附件全部被毀，創(chuàng)面已無(wú)上皮再生的來(lái)源，創(chuàng)面修復(fù)必須有賴(lài)于植皮及皮瓣移植修復(fù)一新，嚴(yán)重者須行截肢術(shù)。四度燒傷（4）Ⅳ度燒傷深及肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等，故曾有87燒傷深度判斷注意事項(xiàng)1、人體部位不同，皮膚厚度不一，同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。2、同一部位的皮膚，因年齡、性別和職業(yè)等不同，其厚度也不一，同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。3、燒傷原因不同，臨床表現(xiàn)也不盡一致。4、皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢，在一段時(shí)間內(nèi)熱力仍可持續(xù)滲透，使創(chuàng)面加深。

燒傷深度判斷注意事項(xiàng)1、人體部位不同，皮膚厚度不一，同一條件88燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)

即使成人和小兒燒傷面積未達(dá)到重度燒傷面積，但若有下列情況之一者，仍屬重度燒傷：1、全身情況較重或已有休克；2、符合傷或中毒；3、中、重度吸入性損傷；4、嬰兒頭面部燒傷超過(guò)5％。燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)

即使成89燒傷休克

屬失血漿性低血容量性休克，循環(huán)血量和血漿容量下降

發(fā)生和發(fā)展較其它類(lèi)型的休克來(lái)得緩慢

Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積成人在15%，小兒在5%以上者均有發(fā)生休克的可能

燒傷休克—表現(xiàn)尿量減少：成人<30ml/h小兒<1ml/(kg·h)心率>120次/min,脈搏細(xì)數(shù)無(wú)力口渴煩躁不安惡心嘔吐末稍循環(huán)不良血壓和脈壓差的變化:脈壓差<4kPa血氧飽和度下降燒傷休克

屬失血漿性低血容量性休克，循環(huán)血量和血漿容量下降90補(bǔ)液療法補(bǔ)液療法為防治休克的主要措施。傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液量:每1％燒傷面積(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml，另加基礎(chǔ)水份2000ml。電解質(zhì):膠體溶液比例為2:1。傷情嚴(yán)重者為1:1。燒傷后第2個(gè)24小時(shí)，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。補(bǔ)液療法補(bǔ)液療法為防治休克的主要措施。91電解質(zhì)平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氫鈉Ringer’s液）配方2／3 等滲鹽水（生理鹽水／5％GNS）1／3 等滲碳酸氫鈉（1／4×5％碳酸氫鈉＋3／4×水）電解質(zhì)平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氫鈉Ringer92膠體血漿20%白蛋白＋150mlNS血漿代用品(Plasmasubstitute)血定安、賀斯(羥乙基淀粉)(<1000ml/24h)、中分子右旋糖酐）面積＜30％可全用代用品面積＜50％可一半代用品電：膠＝1：1膠體血漿93補(bǔ)液計(jì)劃

姓名 年齡 TBSA總量 院前 計(jì)劃膠體 電解質(zhì) 水電解質(zhì) 補(bǔ)液速度水+5%碳酸氫鈉 8:00~15:00d/min膠 15:00~次日7:00d/min電解質(zhì) 尿量維持60~80/ml水+5%碳酸氫鈉 根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度膠補(bǔ)液計(jì)劃姓名 年齡 94例80%燒傷病人姓名 年齡40 TBSA80總量80＊50＊1.5+2000院前1000 計(jì)劃7000膠體2000 電解質(zhì)4000 水1000電解質(zhì)GNS2600+5%碳酸氫鈉350+水10005%GNS500ml+泰能100ml 補(bǔ)液速度5%GS500ml+5%碳酸氫鈉90ml 8:00~15:00d/min血漿400ml 15:00~次日7:00d/min5%GNS500ml 尿量維持60~80/ml5%GS500ml+5%碳酸氫鈉90ml 根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度血漿400ml……例80%燒傷病人姓名 年齡95量的調(diào)節(jié)公式所提供的補(bǔ)液量只是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算的平均量，每個(gè)個(gè)體存在個(gè)體的差異，應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)節(jié)滿(mǎn)足個(gè)體的需要，常用的量的調(diào)節(jié)根據(jù)尿量、血壓、心率，Hb；條件好的可根據(jù)CVP，PAWP

公式量不足時(shí)補(bǔ)什么根據(jù)補(bǔ)液的速度追加電解質(zhì)和膠體，比例為1：1~2水分可不加，如至傷后24小時(shí)的時(shí)間較長(zhǎng)，可按以下公式加水，平均補(bǔ)入2000ml×（1-傷后時(shí)間/24）量的調(diào)節(jié)公式所提供的補(bǔ)液量只是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算的平均量，每個(gè)個(gè)96質(zhì)的調(diào)節(jié)根據(jù)腎功K、Na、Cl調(diào)節(jié)電解質(zhì)根據(jù)肝功能中蛋白或膠體滲透壓調(diào)節(jié)膠體比例根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)酸堿（寧酸勿堿）質(zhì)的調(diào)節(jié)根據(jù)腎功K、Na、Cl調(diào)節(jié)電解質(zhì)97其它治療的補(bǔ)液輔助減輕缺血缺氧性損傷盡快糾正休克、應(yīng)用含氧液體減輕氧自由基損傷VitC(20~30g、66mg/kg/hr),同時(shí)靜脈補(bǔ)充維生素E11.2IU／d。亦可同時(shí)補(bǔ)充其他抗氧化劑如輔酶Q、半骯氨酸(古拉定）

器官的保護(hù)能量補(bǔ)充（極化治療、ATP），心（果糖二磷酸鈉），腎（補(bǔ)液試驗(yàn)），肝（肝得?。┘に氐膽?yīng)用3~5mg/kg/d其它治療的補(bǔ)液輔助減輕缺血缺氧性損傷98延遲補(bǔ)液補(bǔ)液同前補(bǔ)液速度所欠補(bǔ)液量可在1~2小時(shí)補(bǔ)入，休克糾正前不補(bǔ)水，可使尿量達(dá)100ml/小時(shí)后，調(diào)慢補(bǔ)液速度