第二十二章 醫(yī)療與護理文件記錄課件

《護理學基礎》Fundamentals

ofNursing基礎護理教研室

第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄《護理學基礎》FundamentalsofNursing1學習目標掌握病例的排列順序、醫(yī)囑的處理

熟悉醫(yī)療和護理文件記錄的原則、書寫方法

了解醫(yī)療與護理文件記錄的意義、管理要求

學習目標學習目標掌握病例的排列順序、醫(yī)囑的處理熟悉醫(yī)療2學習內容醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求

醫(yī)療與護理文件學習內容基礎護理教研室學習內容醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求醫(yī)療與護理文件學習內3醫(yī)療與護理文件

又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)療與護理文件又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病4醫(yī)療與護理文件

其中有一部分內容由護士負責書寫，它是護理人員觀察病情、實施護理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分，且具有法律效力醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)療與護理文件其中有一部分內容由護士負責書寫，它是5

第一節(jié)

概述

醫(yī)療與護理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護理文件記錄6第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄課件7第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄課件8二、記錄的原則及時準確病人的基本資料必須準確無誤記錄者必須是執(zhí)行者，內容為客觀事實記錄時間時，應為實際給予藥物、治療護理的時間,有書寫錯誤時，應在錯誤處劃刪除并在上面簽名醫(yī)療與護理文件記錄二、記錄的原則及時醫(yī)療與護理文件記錄9記錄時經常出現的問題護士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄描述不準確、未量化：如“精神一般”；滲液較多；幾個月前使用結論性語言：如“病人夜間病情無特殊”、

“病人生命體征正?！钡柔t(yī)療與護理文件記錄記錄時經常出現的問題護士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄醫(yī)療10完整各種文件記錄不得丟失、缺頁眉欄、頁碼、日期、時間填寫完整記錄應連續(xù)，每項記錄后簽全名下列情況必須記錄并報告醫(yī)療與護理文件記錄完整醫(yī)療與護理文件記錄11

經解釋和勸導后，病人仍拒絕接受治療、護理、藥物及其原因；提供治療護理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征；合并癥先兆；情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向；意外事件發(fā)生經過；病人外出的時間、地點及返院時間。完整醫(yī)療與護理文件記錄經解釋和勸導后，病人仍拒絕接受治療、護理、藥物及其原12簡明重點突出、避免過多修辭使用醫(yī)學術語和公認的縮寫清晰按要求分別使用紅、藍鋼筆書寫字體清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改不剪貼、不濫用簡化字醫(yī)療與護理文件記錄簡明醫(yī)療與護理文件記錄13三、保管

門診病歷

門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管醫(yī)療與護理文件記錄三、保管門診病歷醫(yī)療與護理文件記錄14三、保管住院病歷包括：首頁、醫(yī)療記錄、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等保管分兩種情況

醫(yī)療與護理文件記錄三、保管住院病歷醫(yī)療與護理文件記錄151．住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時放回原處患者和家屬未經醫(yī)生、護士同意不得翻閱、不得擅自攜出病區(qū)病歷應保持清潔、完整、防止污染、破損、拆散和丟失醫(yī)療與護理文件記錄1．住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時放回原處162．出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管醫(yī)療與護理文件記錄2．出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室醫(yī)療與護理文件記錄17四、排列

（一）住院期間病歷排列順序（二）出院（轉院、死亡）后病歷排列順序醫(yī)療與護理文件記錄四、排列（一）住院期間病歷排列順序醫(yī)療與護理文件記錄18住院期間病歷排列順序

1.體溫單（倒排）2.醫(yī)囑單（倒排）3.入院記錄4.病史及體檢5.病程記錄（包括手術、分娩）

6.會診記錄7.各種檢查報告8.護理記錄單9.住院病歷首頁10.門診病歷醫(yī)療與護理文件記錄住院期間病歷排列順序1.體溫單（倒排）6.會診記錄醫(yī)療19出院病歷排列順序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.各種檢查報告單7.護理記錄單8.醫(yī)囑單（順排）9.體溫單（順排）醫(yī)療與護理文件記錄出院病歷排列順序1.住院病歷首頁6.各種檢查報告單醫(yī)療20

第二節(jié)醫(yī)療與護理文件記錄的書寫醫(yī)療與護理文件記錄第二節(jié)醫(yī)療與護理文件記錄21一、體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術與出入院時間等。為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面。醫(yī)療與護理文件記錄一、體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸22（一）眉欄項目

1．用藍鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號2．填寫入院日期一欄時，每頁的第一日應填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在6天內遇到新的年份或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日醫(yī)療與護理文件記錄（一）眉欄項目1．用藍鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院23（一）眉欄項目

3.“住院日數”從入院第一天開始寫，直至出院4.用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數”，以手術（分娩）次日為第一日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內進行第二次手術，則將第一次手術日數后劃一斜線，再填寫“Ⅱ”醫(yī)療與護理文件記錄（一）眉欄項目3.“住院日數”從入院第一天開始寫，直至出院24（二）40-42℃之間

用紅鋼筆在相應的時間欄內，縱行填寫：入院、出院、手術、分娩、轉入、死亡的時間如：入院于二十三時三十分手術于十一時

醫(yī)療與護理文件記錄（二）40-42℃之間用紅鋼筆在相應的時間欄內25（三）T、P、R曲線繪制見體溫單醫(yī)療與護理文件記錄（三）T、P、R曲線繪制見體溫單醫(yī)療與護理文件記錄26T、P、R曲線體溫曲線符號：口溫為“?”，腋溫為“x”，肛溫為“○”每小格為0.2℃按實際測量度數，用藍筆繪制于35-42℃之間，相鄰體溫以藍線相連體溫不升，于35℃線處劃一“?”，并在藍點處向下劃箭頭“↓

”長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連物理降溫半小時后測量的體溫以“ο”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用----與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應反復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫一“v”醫(yī)療與護理文件記錄T、P、R曲線體溫曲線醫(yī)療與護理文件記錄27T、P、R曲線脈搏曲線符號：以“

?

”表示、每小格為2次/分相鄰脈搏以紅線相連脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再在外劃“ο”，表示為“

?

”脈搏短絀時，心率以“ο”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅斜線填滿使用心臟起搏器的病人，心率應以“

”表示

醫(yī)療與護理文件記錄T、P、R曲線脈搏曲線醫(yī)療與護理文件記錄28T、P、R曲線呼吸曲線符號：以“

?

”或“o”表示每小格為2次／分相鄰的呼吸用藍線相連如為重危病人使用呼吸機（器）者，呼吸應以“

R”表示

醫(yī)療與護理文件記錄T、P、R曲線呼吸曲線醫(yī)療與護理文件記錄29(四）底欄一律用藍鋼筆記錄阿拉伯數字，不寫計量單位。醫(yī)療與護理文件記錄(四）底欄一律用藍鋼筆記錄阿拉伯數字，不寫計量30

1．大便次數每24h記錄一次記前一日的大便次數，如未排大便記“0”，排大便一次記“1”大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示(四）底欄

醫(yī)療與護理文件記錄1．大便次數(四）底欄醫(yī)療與護理文件記錄312．尿量：前一日24h的總量導尿：以“C”表示;“2500/C”表示：24h內留置尿量共2500ml3．出入量：前一日24h的出入總量分子為出量、分母為入量。如1800/20004．血壓：上午寫在前半格內，下午寫在后半格內；手術病人術前血壓寫在前半格內，術后血壓寫在后半格內

(四）底欄

醫(yī)療與護理文件記錄2．尿量：前一日24h的總量(四）底欄醫(yī)療與護理文件記錄32

4．體重：以kg計算填寫

5．藥物過敏

6．其他：作為機動，根據病情需要填寫，如特別用藥、腹圍等

7．頁數：阿拉伯數字逐頁填寫(四）底欄

醫(yī)療與護理文件記錄4．體重：以kg計算填寫(四）底欄醫(yī)療與護理文件記錄33二、醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)生根據病人病情的需要擬定的書面囑咐

醫(yī)療與護理文件記錄二、醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)療與護理文件記錄34（一）醫(yī)囑的內容

日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數）、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名醫(yī)療與護理文件記錄（一）醫(yī)囑的內容日期、時間、住院號、床號、患者35（二）醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑醫(yī)療與護理文件記錄（二）醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑醫(yī)療與護理文件記錄361、長期醫(yī)囑

有效時間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止。如：內科護理常規(guī)流質飲食氨茶堿0.1gpoTid

青霉素80萬uimBid醫(yī)療與護理文件記錄1、長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時372、臨時醫(yī)囑

有效時間在24h以內，應在短時間內執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時間如：心痛定10mg舌下含服st

肥皂水灌腸at8Pm醫(yī)療與護理文件記錄2、臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內，應在短時間383、長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑（p.r.n）：有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間限制如：杜冷丁50mgimq6hp.r.n

醫(yī)療與護理文件記錄3、長期備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑（p.r.n）：394、臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效如：可待因0.03gp.os.o.s醫(yī)療與護理文件記錄4、臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）：140（三）醫(yī)囑的處理1、使用醫(yī)囑本：最復雜醫(yī)生把醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，護士按醫(yī)囑內容的不同轉抄到醫(yī)囑單及執(zhí)行單上。醫(yī)療與護理文件記錄（三）醫(yī)囑的處理1、使用醫(yī)囑本：最復雜醫(yī)療與護理文件記錄411、使用醫(yī)囑本處理→服藥單、注射單、飲食單、輸液卡→各組護士執(zhí)行醫(yī)生開醫(yī)囑→醫(yī)囑本→主班護士

轉抄→長期或臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑處理示意圖：醫(yī)療與護理文件記錄1、使用醫(yī)囑本處理→服藥單、注射單、飲食單、醫(yī)生開醫(yī)囑→421、使用醫(yī)囑本醫(yī)囑處理一般原則：

先臨時，后長期先執(zhí)行，后轉抄臨時醫(yī)囑處理后打“鉛√”長期醫(yī)囑處理后打“紅√”轉抄醫(yī)囑打“藍√”醫(yī)療與護理文件記錄1、使用醫(yī)囑本醫(yī)囑處理一般原則：醫(yī)療與護理文件記錄43（1）臨時醫(yī)囑

執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”，執(zhí)行者注明執(zhí)行時間、簽名。將醫(yī)囑抄在醫(yī)囑單的臨時醫(yī)囑欄內，并注明執(zhí)行日期和時間。抄寫后在醫(yī)囑本的藍色標記前劃藍鉤“√”

醫(yī)療與護理文件記錄（1）臨時醫(yī)囑執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”44第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄課件45（2）臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）

不需要時，暫不處理若使用，按臨時醫(yī)囑處理若12h未用則在該醫(yī)囑本上用紅筆寫“未用”醫(yī)療與護理文件記錄（2）臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）不需要時，暫不處理醫(yī)療與46（3）長期醫(yī)囑

先將醫(yī)囑抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各單上；抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅“√”，表示已處理。將醫(yī)囑抄在醫(yī)囑單的長期醫(yī)囑欄內抄寫后在醫(yī)囑本前的標記欄內，劃藍鉤“√”

醫(yī)療與護理文件記錄（3）長期醫(yī)囑先將醫(yī)囑抄在服藥卡、注射卡、治療47（3）長期醫(yī)囑

停止醫(yī)囑（如：停止流質飲食）應先注銷飲食單，在醫(yī)囑前面劃紅鉤“√”。然后在醫(yī)囑單的原醫(yī)囑停止欄內寫上停止日期和時間。并在醫(yī)囑本的標記欄內劃藍鉤“√”

醫(yī)療與護理文件記錄（3）長期醫(yī)囑停止醫(yī)囑（如：停止流質飲食）應先48（4）長期備用醫(yī)囑(p.r.n)抄在長期醫(yī)囑欄內每執(zhí)行一次，在臨時醫(yī)囑欄內記錄一次醫(yī)療與護理文件記錄（4）長期備用醫(yī)囑(p.r.n)抄在長期醫(yī)囑欄內醫(yī)療與護理49（5）轉入、手術、分娩后的醫(yī)囑

在原醫(yī)囑單最末一項醫(yī)囑下面劃一條紅線。表示前面的醫(yī)囑完全作廢。醫(yī)囑單醫(yī)療與護理文件記錄（5）轉入、手術、分娩后的醫(yī)囑在原醫(yī)囑單最末一項50（6）重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時、醫(yī)囑調整項目較多時、醫(yī)囑單超過三頁以上時應進行整理。即在醫(yī)囑單最末一項醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”。再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的醫(yī)囑單上。醫(yī)療與護理文件記錄（6）重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時51（7）藥物過敏試驗醫(yī)囑青、鏈霉素皮試結果應以紅色（+）表示陽性，藍色（—）表示陰性。記錄在臨時醫(yī)囑欄內。記錄后在醫(yī)囑單該項醫(yī)囑前面劃藍鉤“√”和鉛筆鉤“√”。醫(yī)療與護理文件記錄（7）藥物過敏試驗醫(yī)囑青、鏈霉素皮試結果應以紅色（52（三）醫(yī)囑的處理2、醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑單上，護士處理、執(zhí)行。另：醫(yī)囑執(zhí)行單的使用醫(yī)療與護理文件記錄（三）醫(yī)囑的處理2、醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑單上，護士處醫(yī)療與53（四）注意事項

1．醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非搶救、手術過程。2．對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后再執(zhí)行。醫(yī)療與護理文件記錄（四）注意事項1．醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情醫(yī)54（四）注意事項

3．凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并應在交班記錄上注明。4．醫(yī)囑應每班、每日、每周、每月查對，查對后簽日期、時間和全名。醫(yī)療與護理文件記錄（四）注意事項3．凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并應在55三、護理觀察記錄單

又稱：特別護理記錄單。常用于危重、搶救、大手術后、特殊治療和需嚴密觀察病情者書寫要求醫(yī)療與護理文件記錄三、護理觀察記錄單又稱：特別護理記錄單。書寫要求醫(yī)療與護理56四、病室交班報告

病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，內容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。醫(yī)療與護理文件記錄四、病室交班報告病室報告是由值班護士書寫的書面57第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄課件58（一）書寫要求1．在經常巡視病室和了解病情的基礎上書寫。2．內容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出。3．字跡清楚、端正、不隨意涂改。4．日間用藍鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫，書寫后，簽全名。醫(yī)療與護理文件記錄（一）書寫要求1．在經常巡視病室和了解病情的基礎上醫(yī)療與59（二）書寫順序

1．填寫眉欄

包括病室、日期、時間、患者總數及入院、出院、轉入、手術、分娩、病危、死亡患者數。醫(yī)療與護理文件記錄（二）書寫順序1．填寫眉欄醫(yī)療與護理文件記錄602．根據下列順序再按床號順序書寫（1）離開病室的患者如出院、轉出、死亡（2）進入病室的患者如新入院、轉入（3）重點護理的患者如手術、分娩、危重、有異常情況

（二）書寫順序

醫(yī)療與護理文件記錄2．根據下列順序再按床號順序書寫（二）書寫順序醫(yī)療與護理613．每位患者的書寫順序

先寫床號、姓名、診斷。對新入院、轉入、手術、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”、“※”。醫(yī)療與護理文件記錄3．每位患者的書寫順序先寫床號、姓名、診斷。醫(yī)62（三）交班內容…1出院、轉出、死亡的患者

出院者寫明病情結果、離開病室時間轉出者注明轉往何處死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間醫(yī)療與護理文件記錄（三）交班內容…1出院、轉出、死亡的患者醫(yī)療與護理文件63（三）交班內容…2

新入院及轉入的患者

應報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等。醫(yī)療與護理文件記錄（三）交班內容…2新入院及轉入的患者醫(yī)療與護理文件記64（三）交班內容…3準備手術的患者

報告術前準備和手術前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。

醫(yī)療與護理文件記錄（三）交班內容…3準備手術的患者醫(yī)療與護理文件記錄65（三）交班內容…4已手術的患者

報告實施何種麻醉、何種手術、手術經過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。醫(yī)療與護理文件記錄（三）交班內容…4已手術的患者醫(yī)療與護理文件記錄66（三）交班內容…5產婦

產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況。產后報告產式、產程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。醫(yī)療與護理文件記錄（三）交班內容…5產婦醫(yī)療與護理文件記錄67（三）交班內容…6危重的患者

報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。

醫(yī)療與護理文件記錄（三）交班內容…6危重的患者醫(yī)療與護理文件記錄68（三）交班內容…7病情有突然變化的患者

報告病情變化情況、采取的治療護理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項等。醫(yī)療與護理文件記錄（三）交班內容…7病情有突然變化的患者醫(yī)療與護理文件記69（三）交班內容…8老年、小兒和生活不能自理的患者

報告飲食、生活護理情況及有無并發(fā)癥的出現。除報告病情外，還應報告患者的心理狀態(tài)、需要重點觀察及繼續(xù)完成的事項。醫(yī)療與護理文件記錄（三）交班內容…8老年、小兒和生活不能自理的患者醫(yī)療與護70五、護理病歷

入院病人護理評估表住院病人護理評估表病人問題項目表護理計劃單標準護理計劃標準健康教育和標準出院指導護理記錄單醫(yī)療與護理文件記錄五、護理病歷入院病人護理評估表醫(yī)療與護理文件記錄71第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄課件72第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄課件73眉欄項目用藍鋼筆填寫白班7Am～7Pm用藍鋼筆填寫，夜班7Pm～7Am用紅鋼筆填寫及時準確記錄患者病情動態(tài)、治療護理措施，交班前作簡明扼要小結每12或24小時做小結或總結。12小時小結用藍鋼筆書寫，24小時總結用紅鋼筆書寫24h出入液體量應于次日晨總結，并填寫在體溫單相應欄內醫(yī)療與護理文件記錄眉欄項目用藍鋼筆填寫醫(yī)療與護理文件記錄74課堂小結

通過本節(jié)課的學習，使同學們掌握了病例的排列順序、醫(yī)囑的處理，熟悉了，醫(yī)療和護理文件記錄的原則、書寫方法，了解了醫(yī)療與護理文件記錄的意義、管理要求。課堂小結通過本節(jié)課的學習，使同學們掌握了病例75課堂練習１、醫(yī)療與護理文件的重要意義與下列哪項無關

()A.患者流動情況的依據

B.具有重要的法律作用

C.醫(yī)務人員臨床實踐的原始記錄資料

D.科研工作的重要資料

E.醫(yī)學教學的最好教材A2、醫(yī)療與護理文件書寫要求不包括

（）A.記錄及時，準確

B.描寫生動，形象

C.內容簡明扼要

D.書寫真實，完善

E.醫(yī)學術語確切B課堂練習１、醫(yī)療與護理文件的重要意義與下列哪項無關(761、醫(yī)囑的處理原則是什么？2、簡述醫(yī)療文件的重要意義。課后作業(yè)：1、醫(yī)囑的處理原則是什么？課后作業(yè)：77Thanksforyourattention!Thanks78《護理學基礎》Fundamentals

ofNursing基礎護理教研室

第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄《護理學基礎》FundamentalsofNursing79學習目標掌握病例的排列順序、醫(yī)囑的處理

熟悉醫(yī)療和護理文件記錄的原則、書寫方法

了解醫(yī)療與護理文件記錄的意義、管理要求

學習目標學習目標掌握病例的排列順序、醫(yī)囑的處理熟悉醫(yī)療80學習內容醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求

醫(yī)療與護理文件學習內容基礎護理教研室學習內容醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求醫(yī)療與護理文件學習內81醫(yī)療與護理文件

又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)療與護理文件又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病82醫(yī)療與護理文件

其中有一部分內容由護士負責書寫，它是護理人員觀察病情、實施護理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分，且具有法律效力醫(yī)療與護理文件記錄醫(yī)療與護理文件其中有一部分內容由護士負責書寫，它是83

第一節(jié)

概述

醫(yī)療與護理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護理文件記錄84第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄課件85第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄課件86二、記錄的原則及時準確病人的基本資料必須準確無誤記錄者必須是執(zhí)行者，內容為客觀事實記錄時間時，應為實際給予藥物、治療護理的時間,有書寫錯誤時，應在錯誤處劃刪除并在上面簽名醫(yī)療與護理文件記錄二、記錄的原則及時醫(yī)療與護理文件記錄87記錄時經常出現的問題護士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄描述不準確、未量化：如“精神一般”；滲液較多；幾個月前使用結論性語言：如“病人夜間病情無特殊”、

“病人生命體征正?！钡柔t(yī)療與護理文件記錄記錄時經常出現的問題護士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄醫(yī)療88完整各種文件記錄不得丟失、缺頁眉欄、頁碼、日期、時間填寫完整記錄應連續(xù)，每項記錄后簽全名下列情況必須記錄并報告醫(yī)療與護理文件記錄完整醫(yī)療與護理文件記錄89

經解釋和勸導后，病人仍拒絕接受治療、護理、藥物及其原因；提供治療護理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征；合并癥先兆；情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向；意外事件發(fā)生經過；病人外出的時間、地點及返院時間。完整醫(yī)療與護理文件記錄經解釋和勸導后，病人仍拒絕接受治療、護理、藥物及其原90簡明重點突出、避免過多修辭使用醫(yī)學術語和公認的縮寫清晰按要求分別使用紅、藍鋼筆書寫字體清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改不剪貼、不濫用簡化字醫(yī)療與護理文件記錄簡明醫(yī)療與護理文件記錄91三、保管

門診病歷

門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管醫(yī)療與護理文件記錄三、保管門診病歷醫(yī)療與護理文件記錄92三、保管住院病歷包括：首頁、醫(yī)療記錄、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等保管分兩種情況

醫(yī)療與護理文件記錄三、保管住院病歷醫(yī)療與護理文件記錄931．住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時放回原處患者和家屬未經醫(yī)生、護士同意不得翻閱、不得擅自攜出病區(qū)病歷應保持清潔、完整、防止污染、破損、拆散和丟失醫(yī)療與護理文件記錄1．住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時放回原處942．出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管醫(yī)療與護理文件記錄2．出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室醫(yī)療與護理文件記錄95四、排列

（一）住院期間病歷排列順序（二）出院（轉院、死亡）后病歷排列順序醫(yī)療與護理文件記錄四、排列（一）住院期間病歷排列順序醫(yī)療與護理文件記錄96住院期間病歷排列順序

1.體溫單（倒排）2.醫(yī)囑單（倒排）3.入院記錄4.病史及體檢5.病程記錄（包括手術、分娩）

6.會診記錄7.各種檢查報告8.護理記錄單9.住院病歷首頁10.門診病歷醫(yī)療與護理文件記錄住院期間病歷排列順序1.體溫單（倒排）6.會診記錄醫(yī)療97出院病歷排列順序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.各種檢查報告單7.護理記錄單8.醫(yī)囑單（順排）9.體溫單（順排）醫(yī)療與護理文件記錄出院病歷排列順序1.住院病歷首頁6.各種檢查報告單醫(yī)療98

第二節(jié)醫(yī)療與護理文件記錄的書寫醫(yī)療與護理文件記錄第二節(jié)醫(yī)療與護理文件記錄99一、體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術與出入院時間等。為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面。醫(yī)療與護理文件記錄一、體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸100（一）眉欄項目

1．用藍鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號2．填寫入院日期一欄時，每頁的第一日應填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在6天內遇到新的年份或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日醫(yī)療與護理文件記錄（一）眉欄項目1．用藍鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院101（一）眉欄項目

3.“住院日數”從入院第一天開始寫，直至出院4.用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數”，以手術（分娩）次日為第一日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內進行第二次手術，則將第一次手術日數后劃一斜線，再填寫“Ⅱ”醫(yī)療與護理文件記錄（一）眉欄項目3.“住院日數”從入院第一天開始寫，直至出院102（二）40-42℃之間

用紅鋼筆在相應的時間欄內，縱行填寫：入院、出院、手術、分娩、轉入、死亡的時間如：入院于二十三時三十分手術于十一時

醫(yī)療與護理文件記錄（二）40-42℃之間用紅鋼筆在相應的時間欄內103（三）T、P、R曲線繪制見體溫單醫(yī)療與護理文件記錄（三）T、P、R曲線繪制見體溫單醫(yī)療與護理文件記錄104T、P、R曲線體溫曲線符號：口溫為“?”，腋溫為“x”，肛溫為“○”每小格為0.2℃按實際測量度數，用藍筆繪制于35-42℃之間，相鄰體溫以藍線相連體溫不升，于35℃線處劃一“?”，并在藍點處向下劃箭頭“↓

”長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連物理降溫半小時后測量的體溫以“ο”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用----與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應反復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫一“v”醫(yī)療與護理文件記錄T、P、R曲線體溫曲線醫(yī)療與護理文件記錄105T、P、R曲線脈搏曲線符號：以“

?

”表示、每小格為2次/分相鄰脈搏以紅線相連脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再在外劃“ο”，表示為“

?

”脈搏短絀時，心率以“ο”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅斜線填滿使用心臟起搏器的病人，心率應以“

”表示

醫(yī)療與護理文件記錄T、P、R曲線脈搏曲線醫(yī)療與護理文件記錄106T、P、R曲線呼吸曲線符號：以“

?

”或“o”表示每小格為2次／分相鄰的呼吸用藍線相連如為重危病人使用呼吸機（器）者，呼吸應以“

R”表示

醫(yī)療與護理文件記錄T、P、R曲線呼吸曲線醫(yī)療與護理文件記錄107(四）底欄一律用藍鋼筆記錄阿拉伯數字，不寫計量單位。醫(yī)療與護理文件記錄(四）底欄一律用藍鋼筆記錄阿拉伯數字，不寫計量108

1．大便次數每24h記錄一次記前一日的大便次數，如未排大便記“0”，排大便一次記“1”大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示(四）底欄

醫(yī)療與護理文件記錄1．大便次數(四）底欄醫(yī)療與護理文件記錄1092．尿量：前一日24h的總量導尿：以“C”表示;“2500/C”表示：24h內留置尿量共2500ml3．出入量：前一日24h的出入總量分子為出量、分母為入量。如1800/20004．血壓：上午寫在前半格內，下午寫在后半格內；手術病人術前血壓寫在前半格內，術后血壓寫在后半格內

(四）底欄

醫(yī)療與護理文件記錄2．尿量：前一日24h的總量(四）底欄醫(yī)療與護理文件記錄110

4．體重：以kg計算填寫

5．藥物過敏

6．其他：作為機動，根據病情需要填寫，如特別用藥、腹圍等

7．頁數：阿拉伯數字逐頁填寫(四）底欄

醫(yī)療與護理文件記錄4．體重：以kg計算填寫(四）底欄醫(yī)療與護理文件記錄111二、醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)生根據病人病情的需要擬定的書面囑咐

醫(yī)療與護理文件記錄二、醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)療與護理文件記錄112（一）醫(yī)囑的內容

日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數）、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名醫(yī)療與護理文件記錄（一）醫(yī)囑的內容日期、時間、住院號、床號、患者113（二）醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑醫(yī)療與護理文件記錄（二）醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑醫(yī)療與護理文件記錄1141、長期醫(yī)囑

有效時間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止。如：內科護理常規(guī)流質飲食氨茶堿0.1gpoTid

青霉素80萬uimBid醫(yī)療與護理文件記錄1、長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時1152、臨時醫(yī)囑

有效時間在24h以內，應在短時間內執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時間如：心痛定10mg舌下含服st

肥皂水灌腸at8Pm醫(yī)療與護理文件記錄2、臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內，應在短時間1163、長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑（p.r.n）：有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間限制如：杜冷丁50mgimq6hp.r.n

醫(yī)療與護理文件記錄3、長期備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑（p.r.n）：1174、臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效如：可待因0.03gp.os.o.s醫(yī)療與護理文件記錄4、臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）：1118（三）醫(yī)囑的處理1、使用醫(yī)囑本：最復雜醫(yī)生把醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，護士按醫(yī)囑內容的不同轉抄到醫(yī)囑單及執(zhí)行單上。醫(yī)療與護理文件記錄（三）醫(yī)囑的處理1、使用醫(yī)囑本：最復雜醫(yī)療與護理文件記錄1191、使用醫(yī)囑本處理→服藥單、注射單、飲食單、輸液卡→各組護士執(zhí)行醫(yī)生開醫(yī)囑→醫(yī)囑本→主班護士

轉抄→長期或臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑處理示意圖：醫(yī)療與護理文件記錄1、使用醫(yī)囑本處理→服藥單、注射單、飲食單、醫(yī)生開醫(yī)囑→1201、使用醫(yī)囑本醫(yī)囑處理一般原則：

先臨時，后長期先執(zhí)行，后轉抄臨時醫(yī)囑處理后打“鉛√”長期醫(yī)囑處理后打“紅√”轉抄醫(yī)囑打“藍√”醫(yī)療與護理文件記錄1、使用醫(yī)囑本醫(yī)囑處理一般原則：醫(yī)療與護理文件記錄121（1）臨時醫(yī)囑

執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”，執(zhí)行者注明執(zhí)行時間、簽名。將醫(yī)囑抄在醫(yī)囑單的臨時醫(yī)囑欄內，并注明執(zhí)行日期和時間。抄寫后在醫(yī)囑本的藍色標記前劃藍鉤“√”

醫(yī)療與護理文件記錄（1）臨時醫(yī)囑執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”122第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄課件123（2）臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）

不需要時，暫不處理若使用，按臨時醫(yī)囑處理若12h未用則在該醫(yī)囑本上用紅筆寫“未用”醫(yī)療與護理文件記錄（2）臨時備用醫(yī)囑（s.o.s）不需要時，暫不處理醫(yī)療與124（3）長期醫(yī)囑

先將醫(yī)囑抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各單上；抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅“√”，表示已處理。將醫(yī)囑抄在醫(yī)囑單的長期醫(yī)囑欄內抄寫后在醫(yī)囑本前的標記欄內，劃藍鉤“√”

醫(yī)療與護理文件記錄（3）長期醫(yī)囑先將醫(yī)囑抄在服藥卡、注射卡、治療125（3）長期醫(yī)囑

停止醫(yī)囑（如：停止流質飲食）應先注銷飲食單，在醫(yī)囑前面劃紅鉤“√”。然后在醫(yī)囑單的原醫(yī)囑停止欄內寫上停止日期和時間。并在醫(yī)囑本的標記欄內劃藍鉤“√”

醫(yī)療與護理文件記錄（3）長期醫(yī)囑停止醫(yī)囑（如：停止流質飲食）應先126（4）長期備用醫(yī)囑(p.r.n)抄在長期醫(yī)囑欄內每執(zhí)行一次，在臨時醫(yī)囑欄內記錄一次醫(yī)療與護理文件記錄（4）長期備用醫(yī)囑(p.r.n)抄在長期醫(yī)囑欄內醫(yī)療與護理127（5）轉入、手術、分娩后的醫(yī)囑

在原醫(yī)囑單最末一項醫(yī)囑下面劃一條紅線。表示前面的醫(yī)囑完全作廢。醫(yī)囑單醫(yī)療與護理文件記錄（5）轉入、手術、分娩后的醫(yī)囑在原醫(yī)囑單最末一項128（6）重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時、醫(yī)囑調整項目較多時、醫(yī)囑單超過三頁以上時應進行整理。即在醫(yī)囑單最末一項醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”。再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的醫(yī)囑單上。醫(yī)療與護理文件記錄（6）重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時129（7）藥物過敏試驗醫(yī)囑青、鏈霉素皮試結果應以紅色（+）表示陽性，藍色（—）表示陰性。記錄在臨時醫(yī)囑欄內。記錄后在醫(yī)囑單該項醫(yī)囑前面劃藍鉤“√”和鉛筆鉤“√”。醫(yī)療與護理文件記錄（7）藥物過敏試驗醫(yī)囑青、鏈霉素皮試結果應以紅色（130（三）醫(yī)囑的處理2、醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑單上，護士處理、執(zhí)行。另：醫(yī)囑執(zhí)行單的使用醫(yī)療與護理文件記錄（三）醫(yī)囑的處理2、醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑單上，護士處醫(yī)療與131（四）注意事項

1．醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非搶救、手術過程。2．對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后再執(zhí)行。醫(yī)療與護理文件記錄（四）注意事項1．醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情醫(yī)132（四）注意事項

3．凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并應在交班記錄上注明。4．醫(yī)囑應每班、每日、每周、每月查對，查對后簽日期、時間和全名。醫(yī)療與護理文件記錄（四）注意事項3．凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并應在133三、護理觀察記錄單

又稱：特別護理記錄單。常用于危重、搶救、大手術后、特殊治療和需嚴密觀察病情者書寫要求醫(yī)療與護理文件記錄三、護理觀察記錄單又稱：特別護理記錄單。書寫要求醫(yī)療與護理134四、病室交班報告

病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，內容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。醫(yī)療與護理文件記錄四、病室交班報告病室報告是由值班護士書寫的書面135第二十二章醫(yī)療與護理文件記錄課件136（一）書寫要求1．在經常巡視病室和了解病情的基礎上書寫。2．內容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出。3．字跡清楚、端正、不隨意涂改。4．日間用藍鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫，書寫后，簽全名。醫(yī)療與護理文件記錄（一）書寫要求1．在經常巡視病室和了解病情的基礎上醫(yī)療與137（二）書寫順序

1．填寫眉欄

包括病室、日期、時間、患者總數及入院、出院、轉入、手術、分娩、病危、死亡患者數。醫(yī)療與護理文件記錄（二）書寫順序1．填寫眉欄醫(yī)療與護理文件記錄1382．根據下列順序再按床號順序書寫（1）離開病室的患者如出院、轉出、死亡（2）進入病室的患者如新入院、轉入（3）重點護理的患者如手術、分娩、危重、有異常情況

（二）書寫順序

醫(yī)療與護理文件記錄2．根據下列順序再按床號順序書寫（二）書寫順序醫(yī)療與護理1393．每位患者的書寫順序

先寫床號、姓名、診斷。對新入院、轉入、手術、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”、“※”。醫(yī)療與護理文件記錄3．每位患者的