關于工傷申請書范文集合十篇

第頁關于工傷申請書范文集合十篇工傷申請書篇1

一、工傷醫(yī)療費報銷

職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經(jīng)過、治療后轉歸狀況、出院留意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷。

二、舊傷復發(fā)、康復治療核準

工傷職工舊傷復發(fā)或康復須要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷看法，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后到協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動實力鑒定委員會確認。

三、轉診轉院

工傷職工因傷情確需轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明看法，到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)。其轉診轉院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷。

四、個人醫(yī)藥費用報銷

工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構治療工傷的費用；經(jīng)批準轉到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關醫(yī)院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經(jīng)過、治療后轉歸狀況、出院留意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷。

五、協(xié)助器具配置核準與費用結算

工傷職工須要配置協(xié)助器具的，憑勞動實力鑒定結論，填寫《工傷職工配置協(xié)助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷看法，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后，到協(xié)議協(xié)助器具配置機構配置。

協(xié)議協(xié)助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險協(xié)助器具配置費用申報結算表》，供應配置協(xié)助器具明細和《工傷保險協(xié)助器具配置核準單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構（審核一部）審核結算。

六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

七、一次性工傷待遇申領

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動實力鑒定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構（帳戶部）核定。

八、供給親屬的待遇資格審核

單位憑工傷認定結論、勞動實力鑒定結論，填寫《供給親屬資格核定表》，并供應供給親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構（帳戶部）進行供給親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供給親屬身份及供給關系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

九、常常性待遇申領

工傷保險常常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供給親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動實力鑒定結論，供給親屬資格確認的《供給親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定常常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員常常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供給親屬撫恤金條件的發(fā)給《供給親屬撫恤金核領證》。

十、常常性待遇資格年審

《傷殘人員常常性待遇發(fā)放證》、《供給親屬撫恤金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供給親屬生存狀況證明及工傷職工、供給親屬享受待遇條件發(fā)生改變的證明，由單位或本人持《傷殘人員常常性待遇發(fā)放證》、《供給親屬撫恤金核領證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構（帳戶部）蓋章確認。

工傷申請書篇2

市勞動局領導：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技高校)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，安排至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推動須要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，其次天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關切，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家養(yǎng)息 ，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐驚等嚴峻精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院養(yǎng)息 的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛熬煎，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關切照看。但給公司和家庭增加了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作實力的復原等還遙遙無期。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作緣由受到事故損害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交實力者;《工傷賠償管理方法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人懇求賜予工傷認定及傷殘勞動實力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復!

申請人：

申請日期：

工傷申請書篇3

單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：年月日時分

事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特殊提示：

《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故損害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內，用人單位應當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特別狀況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX日

工傷申請書篇4

市社會保險基金結算中心：

xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的平安生產許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達平安生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特殊是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的擔心定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉，確保市屬項目正常交付運用和廣闊務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批準為感！

xx市xx建筑工程公司

年月日

工傷申請書篇5

***市人民法院：

你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***懇求法院托付*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

申請人：XXX

20xx年**月**日

工傷申請書篇6

申請人：王**，男，20xx年5月11誕生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1010**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特懇求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，擔當申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王***

***年**月**日

工傷申請書篇7

申請人：XXX有限公司，居處：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號-xxxxxxx。

被申請人(受損害職工)：XXX，女，19XX年X月X日誕生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。

懇求事項

懇求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異樣滑動未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴峻損害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費XXX元。

依據(jù)《工傷保險條例》第十四條的`規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

XXX

20xx年x月x日

工傷申請書篇8

申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日誕生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。

被申請人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。

懇求事項：

懇求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔當XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，馬上在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。

依據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

工傷申請書篇9

申請人：

劉XX，性別，男，誕生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷XX號，身份證號碼：42060119700916XXXX，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話1364710XXXX。

被申請人：

襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：

胡XX，任黨總支書記、所長職務

聯(lián)系電話：3605147

懇求事項：

懇求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應劇烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

依據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條其次款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉XX

年月日

通常狀況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認定的，那么受傷職工或其家屬可以向相關部門申請進行工傷認定，但必需在規(guī)定的時間范圍內提出申請，否則的話相關部門可以拒絕進行認定。所以，有須要的勞動者肯定要在相關時間內進行申請工傷認定。

工傷申請書篇10

市勞動局領導：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技高校)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，安排至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推動須要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，其次天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)