醫(yī)保常見違規(guī)情形教材課件

醫(yī)保常見違規(guī)情形醫(yī)保常見違規(guī)情形12013年居民醫(yī)保違規(guī)扣款情況72家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1155住院人次扣違規(guī)本金14.16萬元罰違約金33.29萬元2013年居民醫(yī)保違規(guī)扣款情況72家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22013年監(jiān)管成效查處73家醫(yī)療機(jī)構(gòu)1161住院人次扣取違規(guī)本金24.46萬元違約金33.95萬元暫停1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算限期整改4個(gè)月約談31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年監(jiān)管成效查處73家醫(yī)療機(jī)構(gòu)32014年1-4月居民醫(yī)保違規(guī)扣款情況19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)115住院人次扣違規(guī)本金48615.16萬元罰違約金134309.32萬元2014年1-4月居民醫(yī)保違規(guī)扣款情況19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4常見違規(guī)情形常見違規(guī)情形5一、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)對(duì)照錯(cuò)誤醫(yī)療機(jī)構(gòu)端中心端葡萄糖注射液替硝唑葡萄糖注射液丹參注射液香丹注射液頭孢噻肟注射液頭孢曲松注射液排石顆粒頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉促凝管特殊導(dǎo)尿管二級(jí)護(hù)理床位費(fèi)備皮燒傷頭皮備皮一、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)對(duì)照錯(cuò)誤醫(yī)療機(jī)構(gòu)端6處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金7二、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)無特殊疾病護(hù)理項(xiàng)目而收費(fèi)所有病人都按一級(jí)護(hù)理收費(fèi)手術(shù)后換藥都按特大換藥進(jìn)行收費(fèi)多個(gè)部位的B超檢查，每個(gè)部位單獨(dú)收費(fèi)全身麻醉和氣管插管術(shù)同時(shí)收取椎管內(nèi)麻醉和椎管內(nèi)置管術(shù)同時(shí)收取同一切口進(jìn)行的不同部位手術(shù)每個(gè)部位收全價(jià)骨折病人收“C型臂床旁透視與術(shù)中透視”20次－二、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)無特殊疾病護(hù)理項(xiàng)目而收費(fèi)－8處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金9三、超限用藥水溶性維生素：限腸外營(yíng)養(yǎng)病人的輔助用藥頭孢吡肟：限重度感染使用骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個(gè)月內(nèi)使用參脈注射液：限二級(jí)以上醫(yī)院急重癥搶救復(fù)方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度創(chuàng)傷患者多索茶堿注射液：限二線用藥處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金三、超限用藥10四、過度醫(yī)療把醫(yī)院所有的儀器設(shè)備檢查給病人全做醫(yī)院所能開展的理療項(xiàng)目給病人全上一個(gè)病人抗生素用很多種處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用3倍違約金四、過度醫(yī)療11五、串換項(xiàng)目病歷中記錄醫(yī)保網(wǎng)中錄入中換藥特大換藥丹參注射液香丹注射液髓內(nèi)釘螺絲釘經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金五、串換項(xiàng)目病歷中記錄12六、虛增費(fèi)用1、網(wǎng)絡(luò)中的診療服務(wù)項(xiàng)目量大于病歷資料記錄量：如ABO血型鑒定醫(yī)囑中1次，而網(wǎng)上收費(fèi)4次；病人床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)收取天數(shù)大于實(shí)際住院天數(shù)；網(wǎng)絡(luò)中換藥次數(shù)多于醫(yī)囑中的次數(shù)；體外沖擊波碎石次數(shù)大于醫(yī)囑次數(shù)；病歷中無“鎮(zhèn)痛泵體內(nèi)植入術(shù)”而網(wǎng)絡(luò)中有收費(fèi)六、虛增費(fèi)用1、網(wǎng)絡(luò)中的診療服務(wù)項(xiàng)目量大于病歷資料記錄量：132、對(duì)參保人員收取醫(yī)保診療服務(wù)費(fèi)用卻未實(shí)施相應(yīng)等量的服務(wù)如病歷記錄與網(wǎng)絡(luò)中的數(shù)量一致，但無檢查報(bào)告單處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用5倍違約金2、對(duì)參保人員收取醫(yī)保診療服務(wù)費(fèi)用卻未實(shí)施相應(yīng)等量的服務(wù)14七、虛構(gòu)醫(yī)療虛構(gòu)醫(yī)療文書或相關(guān)票據(jù)套取醫(yī)?；鹛幜P：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用5倍違約金七、虛構(gòu)醫(yī)療虛構(gòu)醫(yī)療文書或相關(guān)票據(jù)套取醫(yī)?；?5八、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)將醫(yī)?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行門診自費(fèi)等方式，未納入住院結(jié)算處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用3倍違約金八、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)將醫(yī)?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行門診自費(fèi)等方16九、錯(cuò)誤結(jié)算將不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付的行為如：打架、交通事故引起的外傷；出院帶注射劑和治療;特殊疾病門診病人超出治療范圍的納入結(jié)算。處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金九、錯(cuò)誤結(jié)算將不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц兜?7十、將非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算分支機(jī)構(gòu)處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用5倍違約金十、將非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算18十一、降低入院指征門診病人住院化處罰:違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用3倍違約金十一、降低入院指征19十二、空床住院一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)37個(gè)醫(yī)保病人，其中請(qǐng)假2人，不在床未請(qǐng)假15人。處罰：空床率大于或等于20%，支付違規(guī)費(fèi)用2倍違約金十二、空床住院一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)37個(gè)醫(yī)保病人，其中請(qǐng)假2人，不在20十三、掛床住院只有入院登記和收費(fèi)記錄，無病床、病歷、病人不在醫(yī)院治療處罰：參保人當(dāng)次住院總費(fèi)用不予報(bào)銷，支付違規(guī)費(fèi)用5倍違約金十三、掛床住院只有入院登記和收費(fèi)記錄，無病床、病歷、病人不在21十四、冒名就診、冒名住院處罰：參保人當(dāng)次住院總費(fèi)用不予報(bào)銷，支付違規(guī)費(fèi)用5倍違約金十四、冒名就診、冒名住院22十五、分解住院處罰：支付4倍違約金十五、分解住院23十六、推諉病人總額指標(biāo)少，推諉應(yīng)住院的醫(yī)保病人處罰:支付3000元違約金十六、推諉病人24患者女、43歲、于2014年3月22日因“子宮肌瘤”入院，2014年3月30日出院，總費(fèi)用5537.16元，醫(yī)保報(bào)銷4090.75元。入院診斷：子宮肌瘤、慢性宮頸炎，出院診斷：子宮肌瘤、慢性宮頸炎、失血性貧血、左側(cè)卵巢囊腫。患者女、43歲、于2014年3月22日因“子宮肌瘤”入院，225入院后完善檢查，在T12-L1向上、L3-4向下分別置入5厘米連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉下行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。手術(shù)記錄中只有子宮切除的記錄。麻醉記錄單上記錄麻醉時(shí)間從上午10：25至13：55，麻醉時(shí)間3小時(shí)30分。入院后完善檢查，在T12-L1向上、L3-4向下分別置入5厘26醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)：1、網(wǎng)絡(luò)中收筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)950元，另外還收子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2次，380元/次。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)屬于違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)760元。處理：扣本金760元，罰金1520元，合計(jì)扣款2280元。醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)：1、網(wǎng)絡(luò)中收筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)950元，另外還272、手術(shù)記錄、病程記錄、醫(yī)囑中均無鎮(zhèn)痛泵體內(nèi)植入術(shù)，網(wǎng)上收一次費(fèi)用522.5元，屬于虛增費(fèi)用。處理：扣本金522.5元，罰金2612.5元，合計(jì)扣款3135元。2、手術(shù)記錄、病程記錄、醫(yī)囑中均無鎮(zhèn)痛泵體內(nèi)植入術(shù)，網(wǎng)上收一283、網(wǎng)絡(luò)中收硬膜外阻滯麻醉兩次，每次4小時(shí)，每次收費(fèi)532元，兩次收費(fèi)1064元。按照物價(jià)規(guī)定應(yīng)是第一個(gè)小時(shí)收133元，增加一個(gè)小時(shí)加收20元，雙穿刺點(diǎn)加收70元。醫(yī)院應(yīng)收133元（第一個(gè)小時(shí)），以后2.5個(gè)小時(shí)加收2.5*20=50元，雙穿刺點(diǎn)加收70元，合計(jì)收費(fèi)253元，違反物價(jià)規(guī)定多收811元。處理：扣本金811元，罰金1622元，合計(jì)扣款2433元。3、網(wǎng)絡(luò)中收硬膜外阻滯麻醉兩次，每次4小時(shí)，每次收費(fèi)532元29該病人住院違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)和虛增費(fèi)用共2093.5元，占總費(fèi)用5537.16元的37.81%，醫(yī)保違規(guī)報(bào)銷1674.8元（2093.5*80%=1674.8），占報(bào)銷基金4090.75元的40.94%。該病人住院違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)和虛增費(fèi)用共2093.5元，占總費(fèi)30

患者女性，36歲，已婚，因“檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天”于2014年4月14日入院。右側(cè)附件區(qū)捫及一直徑約5cm包塊，邊界清楚，囊實(shí)性，活動(dòng)，無壓痛。B超提示：右側(cè)附件區(qū)探及一囊實(shí)性混合包塊，約4.7*4.1cm。入院后在連續(xù)硬膜外麻醉+靜脈麻醉下行“腹腔鏡下右側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)”。手術(shù)時(shí)間歷時(shí)2小時(shí)20分，醫(yī)療總費(fèi)用6933.06元，醫(yī)保報(bào)銷4630.5元?；颊吲裕?6歲，已婚，因“檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天”于31手術(shù)記錄：1、麻醉顯效后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放置尿管。分別于臍部、左下腹部打孔，置入戳卡，放入腹腔鏡及器械，取頭低臀高位。手術(shù)記錄：322、腹腔鏡下見：腸管和大網(wǎng)膜外觀色澤正常；子宮前位，部分與右側(cè)卵巢形成粘連帶。子宮大小形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢大小形態(tài)外觀無異常。右側(cè)卵巢大小約6*5*4cm，囊性，表面光滑，活動(dòng)。其外見一直徑約2cm大小囊性包塊，有一長(zhǎng)約3cm蒂于卵巢相連。2、腹腔鏡下見：腸管和大網(wǎng)膜外觀色澤正常；子宮前位，部分與右333、單極電鉤分離粘連后，電凝切除右側(cè)卵巢上直徑約2cm包塊后在右側(cè)卵巢囊性包塊處電凝剝離。剝離過程中，包塊破裂流出黃色脂肪樣液體及毛發(fā)樣組織約100ml。常規(guī)破裂囊壁完整，5%葡萄糖2000ml沖洗盆腔。3、單極電鉤分離粘連后，電凝切除右側(cè)卵巢上直徑約2cm包塊344、檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血。5、清點(diǎn)紗布及器械無誤后，關(guān)閉所用器械電源，放出腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)?，拔出戳卡，可吸收線縫合手術(shù)切口。6、手術(shù)順利，麻醉效果好，生命體征平穩(wěn)，補(bǔ)液1000ml，出血約20ml，尿量約400ml，術(shù)畢喚醒安返病房，出室血壓：126/77mmHg,脈搏68次/分。4、檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血。35醫(yī)保違規(guī)事實(shí)：1、網(wǎng)絡(luò)中收費(fèi)：卵巢探查術(shù)770元，卵巢囊腫燒灼術(shù)770元，卵巢囊腫剔除術(shù)665元，腹腔鏡檢查550元，經(jīng)腹腔鏡盆腔粘連分離術(shù)550元，術(shù)中腹腔鏡加收300元。全身麻醉446.5，全身麻醉（不需氣管插管）237.5元，硬膜外阻滯麻醉133元，基礎(chǔ)麻醉19元。醫(yī)保違規(guī)事實(shí)：362、違反醫(yī)保規(guī)定：卵巢探查術(shù)多收570元(物價(jià)違規(guī))，卵巢囊腫燒灼術(shù)770元（虛增），腹腔鏡檢查550元（虛增），經(jīng)腹腔鏡盆腔粘連分離術(shù)多收275元（物價(jià)違規(guī)），全身麻醉446.5元（虛增）,全身麻醉（不需氣管插管）多收118.75元（物價(jià)違規(guī)），基礎(chǔ)麻醉多收19元（物價(jià)違規(guī)）。2、違反醫(yī)保規(guī)定：卵巢探查術(shù)多收570元(物價(jià)違規(guī))，卵巢囊37該病人違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)982.75元，罰金1965.5元；虛增費(fèi)用1766.5元，罰金8832.5元。本金加違約金合計(jì)扣款13547.25元。該病人違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)982.75元，罰金1965.5元；虛38該病人住院違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)和虛增費(fèi)用共2749.25元，占總費(fèi)用6933.06元的39.65%，醫(yī)保違規(guī)報(bào)銷2199.4元（2749.25*80%=2199.4），占醫(yī)保報(bào)銷基金4630.5元的47.5%。該病人住院違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)和虛增費(fèi)用共2749.239建議加強(qiáng)學(xué)習(xí)、規(guī)范醫(yī)保行為醫(yī)療服務(wù)協(xié)議物價(jià)收費(fèi)政策醫(yī)保三大目錄建議加強(qiáng)學(xué)習(xí)、規(guī)范醫(yī)保行為40規(guī)范服務(wù)良性發(fā)展規(guī)范服務(wù)41醫(yī)保常見違規(guī)情形醫(yī)保常見違規(guī)情形422013年居民醫(yī)保違規(guī)扣款情況72家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1155住院人次扣違規(guī)本金14.16萬元罰違約金33.29萬元2013年居民醫(yī)保違規(guī)扣款情況72家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)432013年監(jiān)管成效查處73家醫(yī)療機(jī)構(gòu)1161住院人次扣取違規(guī)本金24.46萬元違約金33.95萬元暫停1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算限期整改4個(gè)月約談31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年監(jiān)管成效查處73家醫(yī)療機(jī)構(gòu)442014年1-4月居民醫(yī)保違規(guī)扣款情況19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)115住院人次扣違規(guī)本金48615.16萬元罰違約金134309.32萬元2014年1-4月居民醫(yī)保違規(guī)扣款情況19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45常見違規(guī)情形常見違規(guī)情形46一、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)對(duì)照錯(cuò)誤醫(yī)療機(jī)構(gòu)端中心端葡萄糖注射液替硝唑葡萄糖注射液丹參注射液香丹注射液頭孢噻肟注射液頭孢曲松注射液排石顆粒頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉促凝管特殊導(dǎo)尿管二級(jí)護(hù)理床位費(fèi)備皮燒傷頭皮備皮一、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)對(duì)照錯(cuò)誤醫(yī)療機(jī)構(gòu)端47處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金48二、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)無特殊疾病護(hù)理項(xiàng)目而收費(fèi)所有病人都按一級(jí)護(hù)理收費(fèi)手術(shù)后換藥都按特大換藥進(jìn)行收費(fèi)多個(gè)部位的B超檢查，每個(gè)部位單獨(dú)收費(fèi)全身麻醉和氣管插管術(shù)同時(shí)收取椎管內(nèi)麻醉和椎管內(nèi)置管術(shù)同時(shí)收取同一切口進(jìn)行的不同部位手術(shù)每個(gè)部位收全價(jià)骨折病人收“C型臂床旁透視與術(shù)中透視”20次－二、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)無特殊疾病護(hù)理項(xiàng)目而收費(fèi)－49處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金50三、超限用藥水溶性維生素：限腸外營(yíng)養(yǎng)病人的輔助用藥頭孢吡肟：限重度感染使用骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個(gè)月內(nèi)使用參脈注射液：限二級(jí)以上醫(yī)院急重癥搶救復(fù)方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度創(chuàng)傷患者多索茶堿注射液：限二線用藥處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金三、超限用藥51四、過度醫(yī)療把醫(yī)院所有的儀器設(shè)備檢查給病人全做醫(yī)院所能開展的理療項(xiàng)目給病人全上一個(gè)病人抗生素用很多種處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用3倍違約金四、過度醫(yī)療52五、串換項(xiàng)目病歷中記錄醫(yī)保網(wǎng)中錄入中換藥特大換藥丹參注射液香丹注射液髓內(nèi)釘螺絲釘經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金五、串換項(xiàng)目病歷中記錄53六、虛增費(fèi)用1、網(wǎng)絡(luò)中的診療服務(wù)項(xiàng)目量大于病歷資料記錄量：如ABO血型鑒定醫(yī)囑中1次，而網(wǎng)上收費(fèi)4次；病人床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)收取天數(shù)大于實(shí)際住院天數(shù)；網(wǎng)絡(luò)中換藥次數(shù)多于醫(yī)囑中的次數(shù)；體外沖擊波碎石次數(shù)大于醫(yī)囑次數(shù)；病歷中無“鎮(zhèn)痛泵體內(nèi)植入術(shù)”而網(wǎng)絡(luò)中有收費(fèi)六、虛增費(fèi)用1、網(wǎng)絡(luò)中的診療服務(wù)項(xiàng)目量大于病歷資料記錄量：542、對(duì)參保人員收取醫(yī)保診療服務(wù)費(fèi)用卻未實(shí)施相應(yīng)等量的服務(wù)如病歷記錄與網(wǎng)絡(luò)中的數(shù)量一致，但無檢查報(bào)告單處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用5倍違約金2、對(duì)參保人員收取醫(yī)保診療服務(wù)費(fèi)用卻未實(shí)施相應(yīng)等量的服務(wù)55七、虛構(gòu)醫(yī)療虛構(gòu)醫(yī)療文書或相關(guān)票據(jù)套取醫(yī)?；鹛幜P：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用5倍違約金七、虛構(gòu)醫(yī)療虛構(gòu)醫(yī)療文書或相關(guān)票據(jù)套取醫(yī)?；?6八、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)將醫(yī)?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行門診自費(fèi)等方式，未納入住院結(jié)算處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用3倍違約金八、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)將醫(yī)?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行門診自費(fèi)等方57九、錯(cuò)誤結(jié)算將不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц兜男袨槿纾捍蚣堋⒔煌ㄊ鹿室鸬耐鈧?；出院帶注射劑和治療;特殊疾病門診病人超出治療范圍的納入結(jié)算。處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用2倍違約金九、錯(cuò)誤結(jié)算將不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付的58十、將非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算分支機(jī)構(gòu)處罰：違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用5倍違約金十、將非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算59十一、降低入院指征門診病人住院化處罰:違規(guī)費(fèi)用不予支付，處違規(guī)費(fèi)用3倍違約金十一、降低入院指征60十二、空床住院一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)37個(gè)醫(yī)保病人，其中請(qǐng)假2人，不在床未請(qǐng)假15人。處罰：空床率大于或等于20%，支付違規(guī)費(fèi)用2倍違約金十二、空床住院一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)37個(gè)醫(yī)保病人，其中請(qǐng)假2人，不在61十三、掛床住院只有入院登記和收費(fèi)記錄，無病床、病歷、病人不在醫(yī)院治療處罰：參保人當(dāng)次住院總費(fèi)用不予報(bào)銷，支付違規(guī)費(fèi)用5倍違約金十三、掛床住院只有入院登記和收費(fèi)記錄，無病床、病歷、病人不在62十四、冒名就診、冒名住院處罰：參保人當(dāng)次住院總費(fèi)用不予報(bào)銷，支付違規(guī)費(fèi)用5倍違約金十四、冒名就診、冒名住院63十五、分解住院處罰：支付4倍違約金十五、分解住院64十六、推諉病人總額指標(biāo)少，推諉應(yīng)住院的醫(yī)保病人處罰:支付3000元違約金十六、推諉病人65患者女、43歲、于2014年3月22日因“子宮肌瘤”入院，2014年3月30日出院，總費(fèi)用5537.16元，醫(yī)保報(bào)銷4090.75元。入院診斷：子宮肌瘤、慢性宮頸炎，出院診斷：子宮肌瘤、慢性宮頸炎、失血性貧血、左側(cè)卵巢囊腫?；颊吲?、43歲、于2014年3月22日因“子宮肌瘤”入院，266入院后完善檢查，在T12-L1向上、L3-4向下分別置入5厘米連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉下行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。手術(shù)記錄中只有子宮切除的記錄。麻醉記錄單上記錄麻醉時(shí)間從上午10：25至13：55，麻醉時(shí)間3小時(shí)30分。入院后完善檢查，在T12-L1向上、L3-4向下分別置入5厘67醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)：1、網(wǎng)絡(luò)中收筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)950元，另外還收子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2次，380元/次。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)屬于違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)760元。處理：扣本金760元，罰金1520元，合計(jì)扣款2280元。醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)：1、網(wǎng)絡(luò)中收筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)950元，另外還682、手術(shù)記錄、病程記錄、醫(yī)囑中均無鎮(zhèn)痛泵體內(nèi)植入術(shù)，網(wǎng)上收一次費(fèi)用522.5元，屬于虛增費(fèi)用。處理：扣本金522.5元，罰金2612.5元，合計(jì)扣款3135元。2、手術(shù)記錄、病程記錄、醫(yī)囑中均無鎮(zhèn)痛泵體內(nèi)植入術(shù)，網(wǎng)上收一693、網(wǎng)絡(luò)中收硬膜外阻滯麻醉兩次，每次4小時(shí)，每次收費(fèi)532元，兩次收費(fèi)1064元。按照物價(jià)規(guī)定應(yīng)是第一個(gè)小時(shí)收133元，增加一個(gè)小時(shí)加收20元，雙穿刺點(diǎn)加收70元。醫(yī)院應(yīng)收133元（第一個(gè)小時(shí)），以后2.5個(gè)小時(shí)加收2.5*20=50元，雙穿刺點(diǎn)加收70元，合計(jì)收費(fèi)253元，違反物價(jià)規(guī)定多收811元。處理：扣本金811元，罰金1622元，合計(jì)扣款2433元。3、網(wǎng)絡(luò)中收硬膜外阻滯麻醉兩次，每次4小時(shí)，每次收費(fèi)532元70該病人住院違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)和虛增費(fèi)用共2093.5元，占總費(fèi)用5537.16元的37.81%，醫(yī)保違規(guī)報(bào)銷1674.8元（2093.5*80%=1674.8），占報(bào)銷基金4090.75元的40.94%。該病人住院違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)和虛增費(fèi)用共2093.5元，占總費(fèi)71

患者女性，36歲，已婚，因“檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天”于2014年4月14日入院。右側(cè)附件區(qū)捫及一直徑約5cm包塊，邊界清楚，囊實(shí)性，活動(dòng)，無壓痛。B超提示：右側(cè)附件區(qū)探及一囊實(shí)性混合包塊，約4.7*4.1cm。入院后在連續(xù)硬膜外麻醉+靜脈麻醉下行“腹腔鏡下右側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)”。手術(shù)時(shí)間歷時(shí)2小時(shí)20分，醫(yī)療總費(fèi)用6933.06元，醫(yī)保報(bào)銷4630.5元?；颊吲?，36歲，已婚，因“檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天”于72手術(shù)記錄：1、麻醉顯效后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放置尿管。分別于臍部、左下腹部打孔，置入戳卡，放入腹腔鏡及器械，取頭低臀高位。手術(shù)記錄：732、腹腔鏡下見：腸管和大網(wǎng)膜外觀色澤正常；子宮前位，部分與右側(cè)卵巢形成粘連帶。子宮大小形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢大小形態(tài)外觀無異常。右側(cè)卵巢大小約6*5*4cm，囊性，表面光滑，活動(dòng)。其外見一直徑約2cm大小囊性包塊，有一長(zhǎng)約3cm蒂于卵巢相連。2、腹腔鏡下見：腸管和大網(wǎng)膜外觀色澤正常；子宮前位，部分與右743、單