兒童醫(yī)院小兒哮喘課件

兒童醫(yī)院小兒哮喘課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果。——馬卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀(jì)律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機會是不守紀(jì)律的?！旯麅和t(yī)院小兒哮喘課件兒童醫(yī)院小兒哮喘課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望。——查·埃利奧特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果。——馬卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀(jì)律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證。——列寧摘自名言網(wǎng)15、機會是不守紀(jì)律的?！旯麅和夤芟?/p>

的診斷和治療湖南省兒童醫(yī)院饒花平支氣管哮喘的定義由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀.常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.兒童醫(yī)院小兒哮喘課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的1兒童醫(yī)院小兒哮喘課件2兒童醫(yī)院小兒哮喘課件3兒童醫(yī)院小兒哮喘課件4兒童醫(yī)院小兒哮喘課件5兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理和化學(xué)性刺激、病毒性呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、支氣管擴張劑有顯著療效。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML；（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20％；符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸6兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）20％符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)7哮喘的診斷通常根據(jù)患兒的癥狀及病史確定?；純撼霈F(xiàn)喘息并有以下癥狀時高度提示哮喘的診斷：●反復(fù)發(fā)作的喘息（>1次/月）

●出現(xiàn)運動誘發(fā)的咳嗽/喘息

●與病毒感染無關(guān)的夜間咳嗽

●無季節(jié)變化的喘息

●喘息癥狀持續(xù)至3歲以后●癥狀在接觸剌激物（如化學(xué)氣霧劑、花粉、煙霧、動物皮毛、氣溫變化等）時出現(xiàn)或加重

兒童哮喘的診斷哮喘的診斷通常根據(jù)患兒的癥狀及病史確定。兒童哮喘的8哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查肺功能檢測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一過敏狀態(tài)檢測：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查肺功能檢測：肺功能測定有助于9

肺功能檢測：◆肺功能測定可確定氣流受限的嚴(yán)重程度、可逆性及變異情況，是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一?！魧τ贔EV1≥正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性?！魧τ贔EV1<正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性?！糁夤芗ぐl(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％均有助于確診哮喘。

◆5歲及以下兒童哮喘主要依據(jù)臨床癥狀、體征作出診斷，肺功能檢查結(jié)果不可靠。

哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查肺功能檢測：哮喘10哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查過敏狀態(tài)檢測：

◆吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素；

◆兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生?！魧τ谒蟹磸?fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。

哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查過敏狀態(tài)檢測：115歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：

喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反復(fù)喘息。

5歲以下兒童喘息的臨床表現(xiàn)和自然病程有其年齡特點可分為三種臨床類型：

早期一過性喘息早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)遲發(fā)性喘息/哮喘5歲以下兒童喘息的特點

5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：5歲12早期一過性喘息好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)有典型的與呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作2歲前多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后多為其它病毒感染無明顯的患者或家族過敏史喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，但相當(dāng)部分患兒癥狀會持續(xù)至12歲。5歲以下兒童喘息的特點早期一過性喘息5歲以下兒童喘息的特點13遲發(fā)性喘息/哮喘該類型患兒哮喘癥狀常會持續(xù)至學(xué)齡期乃成人期有典型的過敏史，如濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變5歲以下兒童喘息的特點遲發(fā)性喘息/哮喘5歲以下兒童喘息的特點14嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素

（哮喘預(yù)測指數(shù)）

哮喘預(yù)測指數(shù)：能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去一年喘息4次，具有1個主要或2個次要危險因素,哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則預(yù)示3歲以后哮喘可能發(fā)生。嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素

（哮喘預(yù)測指數(shù)）哮喘預(yù)15嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素

（哮喘預(yù)測指數(shù)）主要危險因素：

父母有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎（濕疹）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)次要危險因素：有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)

外周血嗜酸粒細(xì)胞水平升高與感冒無關(guān)的喘息哮喘指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素

（哮喘預(yù)測指數(shù)）主要危險因16（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個月，常在夜間或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或聞到特殊氣味后加重。干咳痰少；（2）臨床無感染征或長期抗生素治療無效。（3）用支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽緩解（４）除外其他原因引起的慢性咳嗽。（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和/或PEF每日變異率20%（6）有個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史或變應(yīng)原檢測（＋）。

以上1—4項為基本診斷條件?？人宰儺愋韵–VA)（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個月，常在夜間或清晨咳嗽變異性哮17哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷18哮喘的鑒別診斷鑒別診斷異物吸入先天性喉喘鳴毛細(xì)支氣管炎胃食道返流兒童心源性哮喘支氣管淋巴結(jié)結(jié)核上氣道咳嗽綜合征哮喘的鑒別診斷鑒別診斷異物吸入先天性喉喘鳴毛細(xì)支氣管炎胃食道19哮喘和毛細(xì)支氣管炎的鑒別

兒童哮喘毛細(xì)支氣管炎病因多因素：遺傳、感染、免疫性病毒感染，以RSV為主發(fā)病年齡各年齡組以2-6月嬰兒為多癥狀起病急，可突發(fā)突止，起病急，缺氧，無中毒癥狀呼吸困難體征哮鳴音，呼氣相延長哮鳴音，粗中細(xì)濕羅音胸片肺氣腫支氣管周圍炎、肺氣腫復(fù)發(fā)有一般無支擴劑顯效有效哮喘和毛細(xì)支氣管炎的鑒別兒童哮喘20兒童哮喘與先天性喉鳴鑒別

兒童哮喘先天性喉喘鳴病因多因素遺傳感染免疫性喉部軟骨發(fā)育異常發(fā)病年齡各年齡組多于生后7-14天出現(xiàn)臨床特征下呼吸道阻塞上呼吸道阻塞呼氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難體征哮鳴音，呼氣相延長吸氣性喘鳴音，治療及解痙和抗變態(tài)反應(yīng)治療多于6個月-2歲后歸轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)喘鳴消失兒童哮喘與先天性喉鳴鑒別兒童哮喘21

兒童哮喘異物吸入病因反復(fù)發(fā)作哮喘史異物吸入史發(fā)病年齡各年齡組＜10歲，尤＜3歲癥狀咳嗽、喘息、呼吸困難陣發(fā)性嗆咳、呼吸困難胸片無異常發(fā)現(xiàn)縱隔擺動、肺不張、肺氣腫支氣管舒張試驗（+）（-）緩解規(guī)律支氣管擴張劑治療緩解支氣管鏡取出異物后緩解兒童哮喘與異物吸入鑒別兒童哮喘22兒童哮喘心源性哮喘病史反復(fù)發(fā)作哮喘史心臟病，腎炎發(fā)病年齡各年齡組中老年體征呼氣相延長，哮鳴音濕羅音，左心房擴大心電圖無異常心律失常，或房屋肥大超聲心動圖正常異常支氣管舒張試驗（+）（-）緩解辦法吸入平喘藥強心，利尿，血管擴張劑兒童哮喘與心源性哮喘鑒別兒童哮喘心源性哮喘兒23上氣道咳嗽綜合征UACS

各種原因引起的上呼吸道炎癥，包括過敏性和非過敏性鼻-鼻竇炎癥可導(dǎo)致炎性分泌物倒流入咽，甚至氣管，并剌激咳嗽感受器產(chǎn)生慢性咳嗽，以往統(tǒng)稱為鼻后滴漏綜合癥（PNDS），現(xiàn)改稱UACS。

上氣道咳嗽綜合征UACS各種原因引起的上呼吸道24①具有鼻炎、鼻竇炎等鼻部基礎(chǔ)疾病②鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感，頻繁清喉③檢查鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀④鼻咽鏡檢查可見鼻竇口有膿性分泌物⑤鼻竇粘膜增厚、竇腔模糊不清或液性暗區(qū)⑥治療后咳嗽明顯減輕上氣道咳嗽綜合征UACS①具有鼻炎、鼻竇炎等鼻部基礎(chǔ)疾病上氣道咳嗽綜合征UACS25鼻后滴流綜合征鼻后滴流綜合征26喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀27感染后咳嗽

◆呼吸道感染后的平均咳嗽時間1～3周，但有10%的咳嗽時間會超過4周；◆

37.6%兒童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原體、肺炎衣原體感染。約53%的咳嗽由多種因素引起。◆許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因?！糁饕怯捎诳人允荏w的敏感性增加所致，通常對β受體激動劑和吸入激素治療不敏感。多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。

感染后咳嗽

◆呼吸道感染后的平均咳嗽時間1～3周，但有128機理增加氣道反應(yīng)性改變體內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控機制改變小氣道組織結(jié)構(gòu)管壁增厚粘液分泌增加氣道炎癥反應(yīng)非特異性免疫細(xì)胞反應(yīng)增強病毒可以引起T淋巴細(xì)胞反應(yīng)呼吸道病毒感染與哮喘機理呼吸道病毒感染與哮喘29哮喘的治療哮喘的治療30指近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀分期急性發(fā)作期臨床緩解期慢性持續(xù)期分期指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.指近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促31哮喘分級病情嚴(yán)重程度分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)(表1)。

哮喘控制水平分級：用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制(表2)。

急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，其起病緩急和病情輕重不一，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級見表3。

哮喘分級病情嚴(yán)重程度分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷32治療前哮喘病情嚴(yán)重度分級(表1)

癥狀／日間癥狀／夜間ＰＥＦ或ＦＥＶ１ＰＥＦ變異率一級＜１次／周≤２次／月≥８０％間歇發(fā)作發(fā)作間期無癥狀＜２０％二級＞１次／周＞２次／月≥８０％輕度持續(xù)但＜１次／天２０－３０％發(fā)作時可能影響活動三級每日有癥狀＞１次／周６０－８０％中度持續(xù)發(fā)作時影響活動＞３０％四級連續(xù)有癥狀頻繁≤６０％重度持續(xù)體力活動受限＞３０％治療前哮喘病情嚴(yán)重度分級(表1)

33哮喘控制水平（2019年GINA）(表2)特征控制(包括以下所有)部分控制(任何一周內(nèi)任一指標(biāo))未控制白天癥狀無(兩次或以下/周)大于兩次/周一周中出現(xiàn)部分控制中的三項或以上特征活動受限無任一夜間癥狀/驚醒無任一需要急救藥物治療無(兩次或以下/周)大于兩次/周肺功能(PEF或FEV1)?正常<80%預(yù)計值或個人最大值(如可獲知)急性加重?zé)o一次或以上/年一周中出現(xiàn)一次?出現(xiàn)任何急性加重情況時都應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療的適當(dāng)性?準(zhǔn)確的定義是，如在任何一周發(fā)生急性加重，則這一周稱為哮喘未控制周?肺功能對5歲以下的兒童并不是一項可靠的測試指標(biāo)哮喘控制水平（2019年GINA）(表2)特征控制部分控制未34分級——控制水平的分級哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲適用)定級標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)控制無(或≤2d/周)無無(或≤2次/周)無≥正常預(yù)計值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有<正常預(yù)計值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項“部分控制”中的特征>3次/年注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.分級——控制水平的分級哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療35哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重度分級(表3)臨床特點輕度中度重度危重度氣促活動時走路時休息時體位可平臥

坐位拱背位談話能成句

成短句

說單字

難以說話意識可能有激惹經(jīng)常激惹經(jīng)常激惹嗜睡、意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或暫停三凹征一般沒有通常有通常有胸腹反常呼吸哮鳴音散在常在呼氣未響亮彌漫響亮彌漫減弱甚至消失脈搏/分<100100-120>120減慢或不規(guī)則吸入β2激動>80％60-80％<60％或作用持劑后PEF預(yù)計值％續(xù)時間<2小時PaO2(吸空氣kPa)正常>8.0<8.0可能有呼衰PaCO2(kPa)<6.0<6.0>6.0SaO2(吸空氣)>0.950.91-0.95<0.9哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重度分級(表3)臨床特點36分級——哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.分級——哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性37哮喘臨床控制的定義

無（2次/周）白天癥狀；無日?；顒樱òㄟ\動）的受限；無夜間癥狀和因哮喘憋醒；無（2次/周）緩解藥的使用；肺功能正?；蚪咏＃粺o哮喘發(fā)作。哮喘臨床控制的定義

38哮喘控制長期持續(xù)規(guī)范個體化堅持防治原則越早越好中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.哮喘控制長期持續(xù)規(guī)范個體化堅持防治原則越早越好中華醫(yī)學(xué)39哮喘的治療原則治療原則；長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化急性發(fā)作期：快速緩解癥狀：解痙+抗炎

慢性持續(xù)期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，和臨床緩解期：避免觸發(fā)因素，防止氣道重塑，并做好自我管理。重視非藥物治療：如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用哮喘的治療原則治療原則；長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化40按需使用短效2-激動劑按需使用短效2-激動劑控制劑選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多低劑量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)低劑量ICS加長效2-激動劑中或大劑量ICS加長效2-激動劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯受體拮抗劑中或大劑量ICS白三烯受體拮抗劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿遞減遞增第一步哮喘的長期控制治療-五步治療方案第二步第四步第五步第三步哮喘教育環(huán)境控制按需使用按需使用選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多41Step1:適用于偶有日間癥狀、持續(xù)時間短（數(shù)小時）的未治療患兒（類似控制）；發(fā)作間期無癥狀，肺功能正常，無夜間憋醒（相當(dāng)于輕度間歇）。Step2:大多數(shù)有持續(xù)癥狀、未經(jīng)治療患兒的初始選擇（相當(dāng)于輕度持續(xù)）。Step3:初始評估哮喘嚴(yán)重未控制者（相當(dāng)于中度持續(xù)）。哮喘分級治療（2019GINA）GINA2019

Step1:適用于偶有日間癥狀、持續(xù)時間短（數(shù)小時）的哮喘42長期治療方案

◆對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(表1)，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。

◆在各級治療中，每1～3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。

◆如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。

◆如部分控制，可考慮升級治療以達(dá)到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。

◆如未控制，升級或越級治療直至達(dá)到控制。

長期治療方案◆對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根43長效2-激動劑近期資料顯示可能增加哮喘相關(guān)的死亡進(jìn)一步強調(diào)長效2-激動劑不應(yīng)單獨用于哮喘治療長效2-激動劑不再被推薦為任何一步治療的聯(lián)合用藥，除非與ICS合用五歲以上兒童加用時未顯示出減少哮喘惡化的發(fā)生次數(shù)沒有足夠證據(jù)支持用于五歲以下兒童長效2-激動劑近期資料顯示可能增加哮喘相關(guān)的死亡44哮喘急性發(fā)作治療藥物-緩解藥物速效吸入β2受體激動劑沙丁胺醇(萬托林)全身糖皮質(zhì)激素甲基強的松龍、琥珀酸氫化可的松、強的松吸入性抗膽堿能藥物溴化異丙托品（愛喘樂）短效茶堿硫酸鎂

哮喘急性發(fā)作治療藥物-緩解藥物速效吸入β2受體激動劑451、吸入速效β2受體激動劑：0.5％萬托林水溶液霧化吸入：喘樂寧0.03ml/kg次，氧氣霧化6－8L／min或壓縮泵霧化吸入，每次5－10分鐘，每隔2－3小時可重復(fù)吸入。年齡萬托林原液（ml)NS（ml)總量（ml)＜3Y0.251.7524－7Y0.51.527－12Y0.751.252>12Y112急性發(fā)作的快速緩解1、吸入速效β2受體激動劑：急性發(fā)作的快速緩解46急性發(fā)作期治療

2、糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物。早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3～4h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：潑尼松1～2mg/(kg?d)，口服琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg?次)，靜脈注射甲潑尼龍1～2mg/(kg?次)，靜脈注射根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。

急性發(fā)作期治療2、糖皮質(zhì)激素：47急性發(fā)作期治療

3．抗膽堿藥：異丙托溴銨每次250～500μg，加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入β2受體激動劑。

4．氨茶堿：負(fù)荷量4～6mg／kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注，維持劑量0.7～1mg/(kg?h)，已用口服氨茶堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注?？刹捎瞄g歇給藥方法，每6～8小時緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。急性發(fā)作期治療3．抗膽堿藥：48急性發(fā)作期治療

5．硫酸鎂：25～40mg/(kg?d)(≤2g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。如過量可靜注10％葡萄糖酸鈣拮抗。

兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予輔助機械通氣治療。

急性發(fā)作期治療5．硫酸鎂：25～40mg/(kg?d)49臨床緩解期的處理

1．鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。

2．注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3．病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。

臨床緩解期的處理1．鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、50臨床緩解期的處理4．控制治療的劑量調(diào)整和療程：◆單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50％。

◆單用低劑量ICS能達(dá)到控制時，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50％，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。

◆如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。

◆有相當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會自然緩解，對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療。◆臨床緩解期的處理4．控制治療的劑量調(diào)整和療程：◆51臨床緩解期的處理

5．根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。6．并存疾病治療：70％～80％哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時進(jìn)行相應(yīng)的治療。

臨床緩解期的處理5．根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往52哮喘要達(dá)到控制的時間圖:100%

改善年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應(yīng)無短效2激動劑使用日周月年哮喘要達(dá)到控制的時間圖:100%改善年月日周無夜間癥狀P53哮喘的藥物治療速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素激吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法快速緩解用藥長期控制用藥哮喘的藥物治療速效吸入型2受體激動劑激吸入型糖皮質(zhì)激素快速54吸入裝置的選擇和使用要點吸入裝置適用年齡吸入方法注意點壓力定量氣霧劑(pMDI)>7歲緩慢地深吸氣(30L/min或3-5s)，隨后屏氣10s吸ICS后必須漱口pMDI加儲霧罐各年齡同上，需重復(fù)吸藥多次同上，避免塑料儲霧罐靜電的影響，<4歲者加面罩干粉吸入劑（DPI）>5歲快速深吸氣(理想流速為60L/min)吸ICS后必須漱口霧化器各年齡緩慢潮氣量呼吸伴間歇深吸氣選用合適的口器(面罩)；如用氧氣驅(qū)動，流量≥6L/min；普通超聲霧化器不適用于哮喘治療中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.吸入裝置的選擇和使用要點吸入裝置適用年齡吸入方法注意點壓力定55兒童醫(yī)院小兒哮喘課件56哮喘治療藥物-長期控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素

必可酮：二丙酸倍氯米松（BDP）

普米克：布地奈德、丁地去炎松（BUD）

輔舒酮：丙酸氟替卡松（FP）全身糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動劑*+吸入糖皮質(zhì)激素

舒利迭：丙酸氟替卡松（FP）+沙美特羅

信必可：普米克+福莫特羅緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE其它全身性類固醇助減劑哮喘治療藥物-長期控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素57吸入長效2激動劑（LABA）

沙美特羅福莫特羅高脂溶性藥物水溶性及中等脂溶性通常20-30分鐘起效3-5分鐘起效維持時間達(dá)12小時維持時間可達(dá)8-12小時2受體選擇性最高

劑量效應(yīng)曲線平坦效應(yīng)隨劑量增加而增(非濃度依賴型)(濃度依賴型)

沙美特羅與福莫特羅維持支氣管擴張的時間相同，并且在提供對支氣管收縮的保護方面顯示了相同療效，但它們在藥理機制上有所區(qū)別。福莫特羅比沙美特羅起效更快

72,73，這使得它既能預(yù)防癥狀，又能緩解癥狀68。(page31)吸入長效2激動劑（LABA）沙美58哮喘防治教育與管理

目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。

哮喘防治教育與管理目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮59哮喘防治教育與管理

一、教育內(nèi)容

1．哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制。

2．避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。

3．哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法。

4．自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有“兒童哮喘控制測試(C-ACT)”5．了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策

6．哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。

7．心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。

哮喘防治教育與管理一、教育內(nèi)容

1．哮喘的本質(zhì)、發(fā)60哮喘防治教育與管理(二)教育方式

1．門診教育

2．集中教育

3．媒體宣傳

4．網(wǎng)絡(luò)教育中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)(chinaasthma)、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)(

)5．定點教育6．醫(yī)生教育

哮喘防治教育與管理(二)教育方式

1．門診教育

2．61哮喘防治教育與管理二、哮喘管理

1．建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系2．確定并減少與危險因素接觸3．建立哮喘專科病歷4．評估、治療和監(jiān)測哮喘哮喘防治教育與管理二、哮喘管理

1．建立醫(yī)生與患者及家屬間的62

既往不正確的診斷、治療

原因：許多家長不愿意承認(rèn)孩子患哮喘。認(rèn)為是氣管炎、支氣管炎、肺炎?；蛘哒f感冒后喉部有痰，呼呼作響?？匆酝v記錄，尋找病史中有無喘鳴音或哮鳴音。不少病史，已多次記錄肺部聽診聞喘鳴或哮鳴音，仍診斷喘支、喘肺。延誤診斷導(dǎo)致抗炎治療的延誤，反復(fù)用抗生素抗感染，而未抗炎治療，導(dǎo)致哮喘“難治”。

處理：在診斷“難治”之前，應(yīng)首先評估既往診斷、治療是否正確。哮喘治療的誤區(qū)既往不正確的診斷、治療哮喘治療的誤區(qū)63既往不正確的診斷、治療

原因：

醫(yī)生或家長不知道或不接受全球統(tǒng)一的哮喘防治方案—GINA方案。采用非常規(guī)治療方法，只解痙，而忽視緩解期的抗炎治療。延誤病情，導(dǎo)致“難治”。

處理：應(yīng)大力推廣GINA方案，詳細(xì)了解以往治療情況，特別注意有無長期反復(fù)應(yīng)用β2受體激動劑的病史，是否行抗炎治療。根據(jù)GINA方案正確的診斷和分級，推薦降級療法，即先用較高級別的ICS控制住病情，至少持續(xù)3個月后再逐漸減量，總療程至少2年。

既往不正確的診斷、治療原因：醫(yī)生或家長不知道或不接受全64依從性差

原因：

●醫(yī)生或家長有恐激素癥。不接受激素治療，即使接受，擅自停藥，致使激素應(yīng)用不規(guī)范（應(yīng)用不及時，用量不足，時間不夠，減量太早或停藥太快），哮喘長期得不到控制。

●吸入方法不正確，藥物難以發(fā)揮作用，導(dǎo)致治療失敗，形成“難治”。

●依從性差，家長自主停藥，不定期復(fù)診，不能堅持總療程。

依從性差原因：65各年齡適用吸入裝置<2歲--霧化吸入或pMDI+帶面罩的儲霧罐<4歲--霧化吸入或pMDI+儲霧罐>4歲--可使用干粉吸入器(準(zhǔn)納器)>7歲--pMDI，但常有技術(shù)錯誤，應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)不同年齡段兒童的吸入治療各年齡適用吸入裝置不同年齡段兒童的吸入治療66依從性差處理：

●加強教育，患兒及家屬對哮喘的基本知識認(rèn)識不正確。對氣道的變應(yīng)性炎癥認(rèn)識不清，認(rèn)識不到長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的必要性。教育可通過哮喘兒童夏令營、冬令營、哮喘之家等活動進(jìn)行哮喘基本知識教育。

●建立醫(yī)患之間的良好的合作關(guān)系，患兒及家長的信任是具有良好依從性的重要保證?！耖_設(shè)哮喘?？崎T診。

建立“咨詢電話”，方便患兒的復(fù)診和咨詢?！窠⑾瓩n案，有利于哮喘患兒的教育、管理和隨訪。依從性差處理：67很多因素會誘發(fā)哮喘過敏因素—吸入性過敏原：塵螨、花粉、霉菌、動物皮毛、室內(nèi)塵土；—食物過敏原雞蛋、牛奶、蝦、水果、花生、大豆；—藥物類過敏原：阿斯匹林—蠶絲、棉麻、油膝氣味非過敏因素?zé)?香水/頭發(fā)定性劑上呼吸道感染（感冒或病毒）運動受涼壓力GlobalInitiativeforAsthma(GINA).GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.NHLBI/WHOWorkshopReport,NationalInstitutesofHealthPublicationNo.02-3659,Bethesda,MD,2019;GlobalInitiativeforAsthma(GINA).

PocketGuideforAsthmaManagementandPrevention,NationalInstitutesofHealthPublicationNo.95-3659B,Bethesda,MD,2019.過敏原或其它致喘因子持續(xù)存在很多因素會誘發(fā)哮喘GlobalInitiativefor68不同年齡段哮喘的誘發(fā)因素+++情感++++++++花粉++++++++++室內(nèi)吸入刺激物+++++食物+++++++++刺激物+++++++++運動++++++++++++病毒感染成人期少年期學(xué)齡期嬰幼兒期不同年齡段哮喘的誘發(fā)因素+++情感++++++++花粉+++69受涼感冒也是常見的誘發(fā)原因受涼感冒也是兒童哮喘發(fā)作的一個重要因素天氣多變、公共場所活動增加、活動出汗后受涼等均可能導(dǎo)致感冒受涼感冒也是常見的誘發(fā)原因受涼感冒也是兒童哮喘發(fā)作的一個重要70

處理要點

●熟悉可能誘發(fā)哮喘的過敏原種類，盡量避免接觸過敏原或其它致喘因子?！裨敱M系統(tǒng)地詢問病史，除了包括常規(guī)病史外，應(yīng)注意詢問與首次發(fā)作有關(guān)的時間、季節(jié)、誘因、場所，及以后每次哮喘發(fā)作時間、季節(jié)、誘因、場所。患兒在發(fā)病前后有無生活習(xí)慣、環(huán)境、飲食、衣著等改變?！裰笇?dǎo)患兒記好“哮喘日記”，由臨床醫(yī)生定期分析。●作有關(guān)過敏原檢測，包括過敏原皮試、血清總IgE和抗原特異性IgE、外周血或痰液嗜酸性細(xì)胞計數(shù)、嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白測定、Phad和Fx5E檢測等，以明確過敏原的種類。過敏原或其它致喘因子持續(xù)存在處理要點過敏原或其它致喘因子持續(xù)存在71

謝謝！

7231、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進(jìn)坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多?！蹇?1、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進(jìn)坑里73兒童醫(yī)院小兒哮喘課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望。——查·埃利奧特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀(jì)律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機會是不守紀(jì)律的?！旯麅和t(yī)院小兒哮喘課件兒童醫(yī)院小兒哮喘課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望。——查·埃利奧特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀(jì)律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機會是不守紀(jì)律的?！旯麅和夤芟?/p>

的診斷和治療湖南省兒童醫(yī)院饒花平支氣管哮喘的定義由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀.常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.兒童醫(yī)院小兒哮喘課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的74兒童醫(yī)院小兒哮喘課件75兒童醫(yī)院小兒哮喘課件76兒童醫(yī)院小兒哮喘課件77兒童醫(yī)院小兒哮喘課件78兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理和化學(xué)性刺激、病毒性呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、支氣管擴張劑有顯著療效。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML；（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20％；符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸79兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）20％符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)80哮喘的診斷通常根據(jù)患兒的癥狀及病史確定?；純撼霈F(xiàn)喘息并有以下癥狀時高度提示哮喘的診斷：●反復(fù)發(fā)作的喘息（>1次/月）

●出現(xiàn)運動誘發(fā)的咳嗽/喘息

●與病毒感染無關(guān)的夜間咳嗽

●無季節(jié)變化的喘息

●喘息癥狀持續(xù)至3歲以后●癥狀在接觸剌激物（如化學(xué)氣霧劑、花粉、煙霧、動物皮毛、氣溫變化等）時出現(xiàn)或加重

兒童哮喘的診斷哮喘的診斷通常根據(jù)患兒的癥狀及病史確定。兒童哮喘的81哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查肺功能檢測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一過敏狀態(tài)檢測：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查肺功能檢測：肺功能測定有助于82

肺功能檢測：◆肺功能測定可確定氣流受限的嚴(yán)重程度、可逆性及變異情況，是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一?！魧τ贔EV1≥正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性?！魧τ贔EV1<正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性?！糁夤芗ぐl(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％均有助于確診哮喘。

◆5歲及以下兒童哮喘主要依據(jù)臨床癥狀、體征作出診斷，肺功能檢查結(jié)果不可靠。

哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查肺功能檢測：哮喘83哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查過敏狀態(tài)檢測：

◆吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素；

◆兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生。◆對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。

哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查過敏狀態(tài)檢測：845歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：

喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反復(fù)喘息。

5歲以下兒童喘息的臨床表現(xiàn)和自然病程有其年齡特點可分為三種臨床類型：

早期一過性喘息早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)遲發(fā)性喘息/哮喘5歲以下兒童喘息的特點

5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：5歲85早期一過性喘息好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)有典型的與呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作2歲前多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后多為其它病毒感染無明顯的患者或家族過敏史喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，但相當(dāng)部分患兒癥狀會持續(xù)至12歲。5歲以下兒童喘息的特點早期一過性喘息5歲以下兒童喘息的特點86遲發(fā)性喘息/哮喘該類型患兒哮喘癥狀常會持續(xù)至學(xué)齡期乃成人期有典型的過敏史，如濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變5歲以下兒童喘息的特點遲發(fā)性喘息/哮喘5歲以下兒童喘息的特點87嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素

（哮喘預(yù)測指數(shù)）

哮喘預(yù)測指數(shù)：能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去一年喘息4次，具有1個主要或2個次要危險因素,哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則預(yù)示3歲以后哮喘可能發(fā)生。嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素

（哮喘預(yù)測指數(shù)）哮喘預(yù)88嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素

（哮喘預(yù)測指數(shù)）主要危險因素：

父母有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎（濕疹）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)次要危險因素：有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)

外周血嗜酸粒細(xì)胞水平升高與感冒無關(guān)的喘息哮喘指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素

（哮喘預(yù)測指數(shù)）主要危險因89（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個月，常在夜間或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或聞到特殊氣味后加重。干咳痰少；（2）臨床無感染征或長期抗生素治療無效。（3）用支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽緩解（４）除外其他原因引起的慢性咳嗽。（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和/或PEF每日變異率20%（6）有個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史或變應(yīng)原檢測（＋）。

以上1—4項為基本診斷條件?？人宰儺愋韵–VA)（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個月，常在夜間或清晨咳嗽變異性哮90哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷91哮喘的鑒別診斷鑒別診斷異物吸入先天性喉喘鳴毛細(xì)支氣管炎胃食道返流兒童心源性哮喘支氣管淋巴結(jié)結(jié)核上氣道咳嗽綜合征哮喘的鑒別診斷鑒別診斷異物吸入先天性喉喘鳴毛細(xì)支氣管炎胃食道92哮喘和毛細(xì)支氣管炎的鑒別

兒童哮喘毛細(xì)支氣管炎病因多因素：遺傳、感染、免疫性病毒感染，以RSV為主發(fā)病年齡各年齡組以2-6月嬰兒為多癥狀起病急，可突發(fā)突止，起病急，缺氧，無中毒癥狀呼吸困難體征哮鳴音，呼氣相延長哮鳴音，粗中細(xì)濕羅音胸片肺氣腫支氣管周圍炎、肺氣腫復(fù)發(fā)有一般無支擴劑顯效有效哮喘和毛細(xì)支氣管炎的鑒別兒童哮喘93兒童哮喘與先天性喉鳴鑒別

兒童哮喘先天性喉喘鳴病因多因素遺傳感染免疫性喉部軟骨發(fā)育異常發(fā)病年齡各年齡組多于生后7-14天出現(xiàn)臨床特征下呼吸道阻塞上呼吸道阻塞呼氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難體征哮鳴音，呼氣相延長吸氣性喘鳴音，治療及解痙和抗變態(tài)反應(yīng)治療多于6個月-2歲后歸轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)喘鳴消失兒童哮喘與先天性喉鳴鑒別兒童哮喘94

兒童哮喘異物吸入病因反復(fù)發(fā)作哮喘史異物吸入史發(fā)病年齡各年齡組＜10歲，尤＜3歲癥狀咳嗽、喘息、呼吸困難陣發(fā)性嗆咳、呼吸困難胸片無異常發(fā)現(xiàn)縱隔擺動、肺不張、肺氣腫支氣管舒張試驗（+）（-）緩解規(guī)律支氣管擴張劑治療緩解支氣管鏡取出異物后緩解兒童哮喘與異物吸入鑒別兒童哮喘95兒童哮喘心源性哮喘病史反復(fù)發(fā)作哮喘史心臟病，腎炎發(fā)病年齡各年齡組中老年體征呼氣相延長，哮鳴音濕羅音，左心房擴大心電圖無異常心律失常，或房屋肥大超聲心動圖正常異常支氣管舒張試驗（+）（-）緩解辦法吸入平喘藥強心，利尿，血管擴張劑兒童哮喘與心源性哮喘鑒別兒童哮喘心源性哮喘兒96上氣道咳嗽綜合征UACS

各種原因引起的上呼吸道炎癥，包括過敏性和非過敏性鼻-鼻竇炎癥可導(dǎo)致炎性分泌物倒流入咽，甚至氣管，并剌激咳嗽感受器產(chǎn)生慢性咳嗽，以往統(tǒng)稱為鼻后滴漏綜合癥（PNDS），現(xiàn)改稱UACS。

上氣道咳嗽綜合征UACS各種原因引起的上呼吸道97①具有鼻炎、鼻竇炎等鼻部基礎(chǔ)疾?、诒呛蟮温┖?或咽后粘液附著感，頻繁清喉③檢查鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀④鼻咽鏡檢查可見鼻竇口有膿性分泌物⑤鼻竇粘膜增厚、竇腔模糊不清或液性暗區(qū)⑥治療后咳嗽明顯減輕上氣道咳嗽綜合征UACS①具有鼻炎、鼻竇炎等鼻部基礎(chǔ)疾病上氣道咳嗽綜合征UACS98鼻后滴流綜合征鼻后滴流綜合征99喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀100感染后咳嗽

◆呼吸道感染后的平均咳嗽時間1～3周，但有10%的咳嗽時間會超過4周；◆

37.6%兒童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原體、肺炎衣原體感染。約53%的咳嗽由多種因素引起?！粼S多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因?！糁饕怯捎诳人允荏w的敏感性增加所致，通常對β受體激動劑和吸入激素治療不敏感。多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。

感染后咳嗽

◆呼吸道感染后的平均咳嗽時間1～3周，但有1101機理增加氣道反應(yīng)性改變體內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控機制改變小氣道組織結(jié)構(gòu)管壁增厚粘液分泌增加氣道炎癥反應(yīng)非特異性免疫細(xì)胞反應(yīng)增強病毒可以引起T淋巴細(xì)胞反應(yīng)呼吸道病毒感染與哮喘機理呼吸道病毒感染與哮喘102哮喘的治療哮喘的治療103指近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀分期急性發(fā)作期臨床緩解期慢性持續(xù)期分期指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.指近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促104哮喘分級病情嚴(yán)重程度分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)(表1)。

哮喘控制水平分級：用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制(表2)。

急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，其起病緩急和病情輕重不一，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級見表3。

哮喘分級病情嚴(yán)重程度分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷105治療前哮喘病情嚴(yán)重度分級(表1)

癥狀／日間癥狀／夜間ＰＥＦ或ＦＥＶ１ＰＥＦ變異率一級＜１次／周≤２次／月≥８０％間歇發(fā)作發(fā)作間期無癥狀＜２０％二級＞１次／周＞２次／月≥８０％輕度持續(xù)但＜１次／天２０－３０％發(fā)作時可能影響活動三級每日有癥狀＞１次／周６０－８０％中度持續(xù)發(fā)作時影響活動＞３０％四級連續(xù)有癥狀頻繁≤６０％重度持續(xù)體力活動受限＞３０％治療前哮喘病情嚴(yán)重度分級(表1)

106哮喘控制水平（2019年GINA）(表2)特征控制(包括以下所有)部分控制(任何一周內(nèi)任一指標(biāo))未控制白天癥狀無(兩次或以下/周)大于兩次/周一周中出現(xiàn)部分控制中的三項或以上特征活動受限無任一夜間癥狀/驚醒無任一需要急救藥物治療無(兩次或以下/周)大于兩次/周肺功能(PEF或FEV1)?正常<80%預(yù)計值或個人最大值(如可獲知)急性加重?zé)o一次或以上/年一周中出現(xiàn)一次?出現(xiàn)任何急性加重情況時都應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療的適當(dāng)性?準(zhǔn)確的定義是，如在任何一周發(fā)生急性加重，則這一周稱為哮喘未控制周?肺功能對5歲以下的兒童并不是一項可靠的測試指標(biāo)哮喘控制水平（2019年GINA）(表2)特征控制部分控制未107分級——控制水平的分級哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲適用)定級標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)控制無(或≤2d/周)無無(或≤2次/周)無≥正常預(yù)計值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有<正常預(yù)計值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項“部分控制”中的特征>3次/年注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.分級——控制水平的分級哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療108哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重度分級(表3)臨床特點輕度中度重度危重度氣促活動時走路時休息時體位可平臥

坐位拱背位談話能成句

成短句

說單字

難以說話意識可能有激惹經(jīng)常激惹經(jīng)常激惹嗜睡、意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或暫停三凹征一般沒有通常有通常有胸腹反常呼吸哮鳴音散在常在呼氣未響亮彌漫響亮彌漫減弱甚至消失脈搏/分<100100-120>120減慢或不規(guī)則吸入β2激動>80％60-80％<60％或作用持劑后PEF預(yù)計值％續(xù)時間<2小時PaO2(吸空氣kPa)正常>8.0<8.0可能有呼衰PaCO2(kPa)<6.0<6.0>6.0SaO2(吸空氣)>0.950.91-0.95<0.9哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重度分級(表3)臨床特點109分級——哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.分級——哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性110哮喘臨床控制的定義

無（2次/周）白天癥狀；無日?；顒樱òㄟ\動）的受限；無夜間癥狀和因哮喘憋醒；無（2次/周）緩解藥的使用；肺功能正?；蚪咏?；無哮喘發(fā)作。哮喘臨床控制的定義

111哮喘控制長期持續(xù)規(guī)范個體化堅持防治原則越早越好中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2019;46(10):745-753.哮喘控制長期持續(xù)規(guī)范個體化堅持防治原則越早越好中華醫(yī)學(xué)112哮喘的治療原則治療原則；長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化急性發(fā)作期：快速緩解癥狀：解痙+抗炎

慢性持續(xù)期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，和臨床緩解期：避免觸發(fā)因素，防止氣道重塑，并做好自我管理。重視非藥物治療：如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用哮喘的治療原則治療原則；長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化113按需使用短效2-激動劑按需使用短效2-激動劑控制劑選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多低劑量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)低劑量ICS加長效2-激動劑中或大劑量ICS加長效2-激動劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯受體拮抗劑中或大劑量ICS白三烯受體拮抗劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿遞減遞增第一步哮喘的長期控制治療-五步治療方案