急性血液透析并發(fā)癥(11新修)資料祥解課件

誘導(dǎo)期血液透析相關(guān)的

急性并/伴發(fā)癥及處理

皖醫(yī)附屬馬鞍山市中心醫(yī)院黃揚(yáng)揚(yáng)誘導(dǎo)期血液透析相關(guān)的

急性并/伴發(fā)癥及處理皖醫(yī)附屬馬鞍山急性血液透析并發(fā)癥(11新修)資料祥解課件維持性血液透析是唯一一種能夠應(yīng)用人工機(jī)械裝置長期替代人體功能器官（腎臟）的醫(yī)療方式；在目前現(xiàn)階段這種功能替代還是部分、不完全的（排泄、代謝、內(nèi)分泌）；雖然血液透析無論在設(shè)備、耗材、方式、技術(shù)，還是理論、觀念、應(yīng)用、管理方面都取得了非常明顯的進(jìn)步和成就；然而，還有大量的問題沒有很好解決，血液透析相關(guān)的急-慢性合并癥就是其中之一。維持性血液透析是唯一一種能夠應(yīng)用人工機(jī)械裝置長期替代人體功能那該怎么做？怎么實(shí)現(xiàn)呢？那該怎么做？怎么實(shí)現(xiàn)呢？要怎么辦才能做到?。?！要怎么辦才能做到??？！哪些場合適合用PPT？答案是：“什么都不干肯定不行！”6date4哪些場合適合用PPT？答案是：“什么都不干肯定不行！”6da問題終究總是要解決滴。。。。問題終究總是要解決滴。。。。今天，期望討論-解答的是：誘導(dǎo)期血液透析過程中相關(guān)的

急性并/伴發(fā)癥及處理維持性長期血液透析過程中相關(guān)的慢性并/伴發(fā)癥不在本次討論內(nèi)容中。。。。今天，期望討論-解答的是：誘導(dǎo)期血液透析過程中相關(guān)的

急性并什么是誘導(dǎo)期血液透析？用非透析療法無法維持慢性腎衰竭患者生命時，可考慮采用透析療法，其所涉及的問題是慢性腎衰的透析標(biāo)準(zhǔn)和如何過渡到規(guī)律性透析---這個過程稱為誘導(dǎo)透析（不穩(wěn)定透析）。誘導(dǎo)期透析的主要目的就是最大限度地減少滲透壓梯度對血液動力學(xué)的影響和導(dǎo)致水的異常分布。（降低透析效率、增加透析頻率）因此，必須根據(jù)對患者的全面了解（病史、癥狀、體征及各種實(shí)驗室資料），綜合分析，制定出切實(shí)可行的誘導(dǎo)透析方案。什么是誘導(dǎo)期血液透析？用非透析療法無法維持慢誘導(dǎo)期血液透析的病例特點(diǎn)：年齡、病因、病情差別大病理、生理狀態(tài)差別大并發(fā)癥、整體情況差別大對維持性血液透析理解、認(rèn)識差別大心理承受力差別大適應(yīng)性、耐受力差別大

因此：誘導(dǎo)期血液透析至關(guān)重要誘導(dǎo)期血液透析的病例特點(diǎn)：年齡、病因、病情差別大誘導(dǎo)期血液透析基本措施使用小面積透析器(1.0±0.2m2)、低血流量透析（125±25ml/min）、低透析液流量透析多次短時間透析：血尿素氮>42.8mmol/L,滲透壓>350mosm(Kg.H2O)---首次2小時。透析后滲透壓下降不>30mosm(Kg.H2O）較安全---增加頻度。增加血漿滲透壓：早年有應(yīng)用靜輸甘油、或甘露醇，高-低鈉序貫透析簡單/有效。選擇適當(dāng)?shù)难簝艋绞剑喝缪簽V過、腹膜透析很少發(fā)生失衡綜合癥，對心血管功能影響少。誘導(dǎo)期血液透析基本措施使用小面積透析器(1.0±0.2m2)什么是血液透析急性并發(fā)癥？

在血液透析過程中或在血液透析結(jié)束時發(fā)生的，與透析治療本身有一定相關(guān)的并發(fā)癥稱之為血液透析急性并發(fā)癥。長期血液透析過程中緩慢發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥不在此討論范圍。

什么是血液透析急性并發(fā)癥？在血液透析過程血液透析急性并發(fā)癥有哪些？

心血管并發(fā)癥（低血壓、高血壓、心律失常、心包炎、心臟驟停等）首次使用綜合證（First—use-syndrome,FUS）失衡綜合癥（Disepuilibriumesyndrome，DS）空氣/血栓栓塞（肺、腦、心及其他）硬水綜合征、酸鹼水電紊亂其它：急性溶血、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、痙攣、低血糖。血液透析急性并發(fā)癥有哪些？心血管并發(fā)癥（低血壓、高血液透析急性并發(fā)癥產(chǎn)生的原因病人疾?。盒?腦血管、低血糖、血栓透析材料：首次使用綜合證透析方案：失衡綜合征透析設(shè)備：發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血透析水/液：硬水綜合癥、發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血、電解質(zhì)紊亂、透析操作：空氣栓塞/滲漏血透析管理：嚴(yán)格管理來講多少都有關(guān)系血液透析急性并發(fā)癥產(chǎn)生的原因病人疾?。盒?腦血管、低血糖、血討論內(nèi)容：1）血透中急性心-腦血管、心臟并發(fā)癥2）血透中失衡綜合征、首次使用綜合證3）血透中硬水綜合癥、空氣/血栓栓塞、滲血及出血、低血糖、發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血、痙攣、電解質(zhì)紊亂討論內(nèi)容：1）血透中急性心-腦血管、心臟并發(fā)癥1.血液透析中心腦血管并發(fā)癥包括：低血壓、高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心包炎、心搏驟停、腦卒中等。1.血液透析中心腦血管并發(fā)癥包括：血液透析期間急性并發(fā)癥

——低血壓的處理及預(yù)防

血液透析期間急性并發(fā)癥

——低血壓的處理及預(yù)防

血液透析相關(guān)性低血壓是誘導(dǎo)期血液透析治療中常見的急性并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)20％～30％。以低血壓為特點(diǎn)（即血液透析中平均動脈壓比透析前下降30mmHg,或收縮壓降至90mmHg以下），可無任何癥狀，或可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至抽搐、昏迷、死亡，須立即搶救。低血壓可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，內(nèi)瘺不良、閉塞。增加病人痛苦，并使醫(yī)護(hù)人員工作量增加。血液透析相關(guān)性低血壓是誘導(dǎo)期血液透析治

發(fā)生原因及機(jī)制-有效血容量減少

1.誘導(dǎo)期透析早期低血壓，主要原因為體外循環(huán)血流量突然增加，血管的收縮反應(yīng)性低下，引起體內(nèi)有效循環(huán)血量不足所致。

2.每次透析體外循環(huán)血量為150～200ml，如不給予預(yù)充則短時間內(nèi)血容量突然減少，引起回心血量減少，心輸出量降低，導(dǎo)致血壓下降。這種低血壓常見于年老體弱、低體重病人，心血管穩(wěn)定性較差的誘導(dǎo)期透析患者。發(fā)熱、出汗、腹瀉體液丟失應(yīng)關(guān)注。

3.透析超濾過多、過快，血漿再充盈時間不足，有效血容量不足，容易發(fā)生低血壓。發(fā)生原因及機(jī)制-有效血容量減少1.誘導(dǎo)發(fā)生原因及機(jī)制-自主神經(jīng)病變和血管收縮降低

表現(xiàn)為頸動脈和主動脈壓力感受器，反射弧存在缺陷和交感神經(jīng)末梢功能障礙及對血管加壓物質(zhì)的反應(yīng)性降低；副交感神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿在低血壓的發(fā)生中也起一定作用。發(fā)生原因及機(jī)制-自主神經(jīng)病變和血管收縮降低發(fā)生原因及機(jī)制-血管活性物質(zhì)被清除

兒茶酚胺、去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素等從透析液中丟失，導(dǎo)致低血壓。發(fā)生原因及機(jī)制-血管活性物質(zhì)被清除

發(fā)生原因及機(jī)制-內(nèi)分泌性因素

1.鈉儲留刺激心鈉素分泌，加之心鈉素清除障礙，故而有心鈉素的儲留，后者可抑制血管平滑肌的收縮，減弱心肌收縮力，引起低血壓。2.前列腺素代謝增加，抗利尿激素分泌的減少。

發(fā)生原因及機(jī)制-內(nèi)分泌性因素1.鈉儲留刺激心鈉素發(fā)生原因及機(jī)制-醋酸鹽不耐受

醋酸鹽可對抗血管收縮效應(yīng)而產(chǎn)生血管舒張作用，使外周血管阻力降低；同時可抑制心肌收縮力，減少心輸出量；還可引起低氧血癥，這些因素共同作用產(chǎn)生低血壓。發(fā)生原因及機(jī)制-醋酸鹽不耐受醋發(fā)生原因及機(jī)制-低氧血癥

可能由于血液與透析膜不相容激活了補(bǔ)體，增加了白細(xì)胞的粘附性，使其粘著在肺毛細(xì)血管內(nèi)，降低了氧的彌散；另外，CO2通過透析膜被清除后血CO2分壓下降，血PH上升致使肺換氣減少；肺水腫/胸腔積液氧彌散減少；醋酸鹽透析時耗氧量增加均可導(dǎo)致低氧血癥，引起低血壓。發(fā)生原因及機(jī)制-低氧血癥可能由于血液與透發(fā)生原因及機(jī)制-透析膜的不相容性

目前透析器纖維膜與血的相容性仍不夠理想，當(dāng)血液輸入中空纖維后可發(fā)生白細(xì)胞減少及血小板減少癥及補(bǔ)體激活（免疫、炎癥反應(yīng)---首次使用綜合癥）。

發(fā)生原因及機(jī)制-透析膜的不相容性發(fā)生原因及機(jī)制-增塑劑、中分子物質(zhì)的儲留

血液透析期間，增塑劑、粘合劑、塑料及橡皮微?？赡懿豢杀苊獾剌斎肴梭w，這些物質(zhì)可產(chǎn)生毒性也可成為過敏原，血液透析尚不能很好的加以清除增塑劑、中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)也可能與透析發(fā)生的低血壓有關(guān)。發(fā)生原因及機(jī)制-增塑劑、中分子物質(zhì)的儲留

發(fā)生原因及機(jī)制-感染因素

血液透析期間合并各種感染及感染性敗血癥也是發(fā)生低血壓的原因。

發(fā)生原因及機(jī)制-感染因素發(fā)生原因及機(jī)制-其他

透析前服用降壓藥、擴(kuò)血管藥；透析中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐募」Ｈ?，使心輸出量減少；嚴(yán)重貧血、失血；嚴(yán)重低蛋白血癥；體液丟失、低鈉血癥；透析中進(jìn)食過快；高的透析液溫度；高齡及糖尿病患者。發(fā)生原因及機(jī)制-其他

預(yù)防-有效血容量減少引起的低血壓

1.適當(dāng)預(yù)充，透析宜緩慢進(jìn)行

2.控制透析期間體重增加，以小于總體重4％或每天增重不超過1kg為宜，以避免透析過程中超濾過多/過快。

3.透析過程中緩慢輸注氯化鈉，甘露醇，白蛋白。

4.患者體重一次增加過多時，可分次超濾，超濾量不超過患者干體重。

5.對于透析中易發(fā)生低血壓患者，透析前停用降壓藥。

6.積極糾正貧血或預(yù)充血液，（容量不足/低體重應(yīng)擴(kuò)容/預(yù)充）。

7.單超序貫透析，高鈉透析（144mmol∕L），可調(diào)鈉透析，血液透析濾過，血液濾過，低溫透析.

8.藥物：升壓藥應(yīng)用預(yù)防-有效血容量減少引起的低血壓1.適當(dāng)預(yù)充，透析宜緩慢預(yù)防-醋酸鹽不耐受者改碳酸氫鹽透析液、檸檬酸透析液，或透析過程前/中緩慢靜脈滴注碳酸氫鈉200～300ml，或改為腹膜透析。預(yù)防-醋酸鹽不耐受者改碳酸氫鹽透析液、檸預(yù)防-透析膜的不相容性

針對血與透析膜的不相容性，選用生物相容性較好的透析膜。血液濾過所用的膜與血的相容性較好，可改用血液濾過。透析器的復(fù)用可改善血與膜的相容性。預(yù)防-透析膜的不相容性預(yù)防-增塑劑及中分子物質(zhì)的儲留針對透析材料粘合劑、增塑劑的輸入----復(fù)用透析器或許有好處/不利？中分子物質(zhì)的儲留----血液濾過在一定程度上可解決一些問題。預(yù)防-增塑劑及中分子物質(zhì)的儲留預(yù)防-針對低氧血癥1.氧氣吸入2.過氧化氫的供給3.供給葡萄糖4.使用碳酸氫鹽透析5.提高透析膜的生物相容性6.控制干體重，改善心功能，避免肺水腫預(yù)防-針對低氧血癥預(yù)防-內(nèi)分泌性因素

針對內(nèi)分泌性因素：消炎痛可抑制前列腺素的分泌，可引起透析患者血壓升高和防止低血壓傾向。預(yù)防-內(nèi)分泌性因素針對內(nèi)分泌性因素：消炎預(yù)防-血管收縮力下降米多君（Midodrine,又名管通Gutron）多年來已經(jīng)用于治療透析相關(guān)性低血壓。本品是一種前體藥物，口服給藥后轉(zhuǎn)化為其活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君，它是一種選擇性α1腎上腺素受體激動劑，通過收縮動脈和靜脈而升高血壓。一次給藥2.5mg后在30分鐘內(nèi)血濃度達(dá)峰值。本品主要分布于腎、肝和腎上腺髓質(zhì)。主要在尿中排泄。臨床用于原發(fā)性和繼發(fā)性低血壓。一組16例192例次米多君治療透析相關(guān)性低血壓，5～10mg∕次有效率81.2％?；加袊?yán)重心臟疾病、急性腎病、尿儲留、嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺毒癥禁用。預(yù)防-血管收縮力下降米多君（Midodri預(yù)防-低溫及序貫透析低溫透析：低溫引起加壓反應(yīng)和兒茶酚胺分泌增加，減低耗氧量，影響呼吸中樞的活動，從而改善低氧血癥。低溫透析是改善血液透析中血管穩(wěn)定性的最簡單、最安全的方法。序貫透析（高-低鈉、單超-透析）。

預(yù)防-低溫及序貫透析低溫透析：低溫引起預(yù)見性護(hù)理措施1.上機(jī)前血壓偏低者，血液管道中預(yù)充鹽水可部分或全部輸入，補(bǔ)充血容量。2.嚴(yán)重低蛋白血癥者，透析中輸入白蛋白、血漿等，提高膠體滲透壓。3.嚴(yán)重貧血者，透析中可輸入紅細(xì)胞或全血等血液制品。4.有心血管病患者，可依據(jù)醫(yī)囑輸入改善心血管功能藥物。5.依據(jù)個體差異，遵醫(yī)囑選擇不同的透析方法：單超＋透析，序貫透析，高鈉透析，低溫透析，低溫＋高鈉透析等。預(yù)見性護(hù)理措施1.上機(jī)前血壓偏低者，血液管道中預(yù)充鹽水可部加強(qiáng)血液透析中的巡查管理針對性重點(diǎn)及時巡視，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化護(hù)士要四勤，即勤看，勤問，勤測，勤查?？从袩o異常表現(xiàn)，問有無不適，透析前監(jiān)測血壓，透析過程中每隔0.5-1小時測一次血壓，查管道連接處是否緊密，穿刺針固定是否牢固，穿刺部位有無滲血及血腫。一旦發(fā)現(xiàn)血壓偏低或有癥狀時，測血壓時即停止超濾，輸入生理鹽水或高滲葡萄糖，必要時回血停止透析。加強(qiáng)血液透析中的巡查管理針對性重點(diǎn)及時巡視，盡早發(fā)現(xiàn)病血液透析中低血壓的急診處理血液透析中患者發(fā)生低血壓時應(yīng)迅速補(bǔ)充容量，及時減慢血流量，減低超濾率或暫停超濾，并可給患者吸氧、抬高下肢。一般輸入生理鹽水100～200ml后癥狀會迅速好轉(zhuǎn)。癥狀較重者，可加大輸液量，還可用高滲鹽水、高滲葡萄糖、甘露醇或白蛋白等，并積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除。血液透析中低血壓的急診處理血液透析中患1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭原因：

原有高血壓、透析中高血壓，心臟擴(kuò)大、心功能減退，明顯貧血、透析中輸血、輸液反應(yīng)；電解質(zhì)紊亂（高鉀）透析中發(fā)生心梗、肺梗、腦血管意外。1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭原因：1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭表現(xiàn)：

胸悶、呼吸困難、紫紺、不能平臥、粉紅色泡沫痰，肺部羅音、心跳增快，血壓升高、嚴(yán)重時血壓可降低…..1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭處理：

容量過多者可先用單超，每小時1.2-2.0L，以后小于600ml/h；強(qiáng)心、擴(kuò)血管、降壓；非容量負(fù)荷原因者應(yīng)中止透析，尋找原因，對因處理。1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭1.3.心血管并發(fā)癥—透析心包炎(10-15%)

原因：原有尿毒癥心包炎、因全身肝素化引起，夾層動脈瘤破裂。表現(xiàn)：透析中并發(fā)心包填塞征炎象：高血壓或低血壓、心力衰竭、紫紺呼吸困難、心界明顯擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、奇脈、心電圖低血壓、ST提高。

處理：吸氧、停止透析、用魚精蛋白、緩慢回血、心包穿刺引流。保證維持性透析的充分、必要時改腹透。1.3.心血管并發(fā)癥—透析心包炎(10-15%)1.4.心血管并發(fā)癥—透析中心律失常透析中心律失常高達(dá)50%，嚴(yán)重心律失常相對少

原因：高鉀血癥、低鉀血癥，其它電解質(zhì)紊亂，原有冠心病、心律失常，心血管病變。表現(xiàn)：心慌、胸悶、低血壓、暈厥處理：監(jiān)護(hù)、對癥、對因處理，多繼續(xù)透析1.4.心血管并發(fā)癥—透析中心律失常透析中心律失常高達(dá)50%1.5.心血管并發(fā)癥—透析中高血壓原因：透析中突然血壓升高，超濾過多或過快、失衡綜合征、高鈉、硬水綜合征、透析不充分、精神緊張、特別是原有高血壓者。表現(xiàn)：頭痛、心衰癥狀、測血壓增高處理：應(yīng)用降壓藥-立其丁、排除其它原因非容量依賴（腎素依賴）透析2小時后血壓持續(xù)增高者原因不祥：去甲腎上腺素升高、降壓藥清除、腎素依賴1.5.心血管并發(fā)癥—透析中高血壓原因：透析中突然血壓升高，1.6.心血管并發(fā)癥—透析中心絞痛及急性心梗原因：高齡、嚴(yán)重貧血、原有冠心病、透析中低血壓或溶血、出血誘發(fā)。表現(xiàn)：突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛伴胸悶、心電圖異常、心梗時不能緩解處理：擴(kuò)冠藥物、供氧、控制超濾量；心梗時，胸悶不能緩解、應(yīng)中止本次透析、緩慢回血；尿激酶溶栓，血液動力不穩(wěn)定者改連續(xù)性血液凈化，糾正貧血。1.6.心血管并發(fā)癥—透析中心絞痛及急性心梗原因：高齡、嚴(yán)重1.7.心血管并發(fā)癥—透析中心搏驟停原因：溶血高鉀時采用低鉀透析、細(xì)胞內(nèi)低鉀致嚴(yán)重心律失常；心衰急性肺水腫、出血性心包填塞、空氣/血栓栓塞、超濾過多、低血壓休克沒有發(fā)現(xiàn)，長期血透，患者大量快速，輸入血制品，內(nèi)出血、腦意外，嚴(yán)重失衡綜合征。表現(xiàn)：透析中突發(fā)胸悶“全身說不出的難受”伴有心跳異常，呼吸急促、血壓不降、集氣瓶中暗紅色，尤其在原有貧血、心臟擴(kuò)大患者常預(yù)示嚴(yán)重意外發(fā)將發(fā)生，應(yīng)警惕。處理：識別停搏、停止本次透析、閉式回血、供氧、監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇措施、尋找原因。1.7.心血管并發(fā)癥—透析中心搏驟停原因：溶血高鉀時采用低鉀1.8.心血管并發(fā)癥—透析中腦出血原因：原有高血壓控制不佳、糖尿病血管粥樣硬化者，接受血透后高血壓控制不理想、透析年數(shù)長，透析中血壓反而增高、跌倒、情緒激動。表現(xiàn)：突發(fā)頭痛、功能障礙、血壓增高、神志變化、失語、偏癱、病理反射。處理：控制體重增長＜1kg/天，穩(wěn)定控制血壓、注意每次超濾量及肝素用量、避免摔跌及情緒波動；腦出血時，即終止本次透析，魚精蛋白、緩慢回血，以后可改腹膜透析。1.8.心血管并發(fā)癥—透析中腦出血原因：原有高血壓控制不佳、2.1.首次使用綜合征

（First—usesyndrome,FUS）發(fā)生原因：報道的發(fā)生率5/10萬至3-5/100萬。原因不盡詳細(xì)，可能與與化學(xué)消毒劑（環(huán)氧乙烷）、增塑劑/粘合劑微顆粒析出/吸收、膜材料生物相容性、游離醋酸根/碳酸根減少有關(guān)。2.1.首次使用綜合征

（First—usesyndrom2.2.首次使用綜合征分型與臨床表現(xiàn)：

A型：5~30分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸困難、流涕、流淚、血管性水腫、蕁麻疹、靜脈穿刺部灼熱、瘙癢感。腹疼、痙攣、低血壓

B型：2-3小時發(fā)生胸痛、背痛，惡心、嘔吐2.2.首次使用綜合征分型與臨床表現(xiàn)：2.3.首次使用綜合征預(yù)防處理：選擇生物相容性好、γ-射線、蒸氣或濕式透析器，充分沖洗、預(yù)充。

B型發(fā)生時可不必處理，繼續(xù)透析;

A型發(fā)生時輕者用腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏處理，重者停止透析，不回血，必要時用腎上腺素抗休克處理。2.3.首次使用綜合征預(yù)防處理：3.血液透析急性并發(fā)癥——

失衡綜合征3.血液透析急性并發(fā)癥——

失衡綜合征

因血液透析發(fā)生的失衡綜合征發(fā)生率為3.4﹪~20﹪，誘導(dǎo)期血透較常見。目前對其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,一般認(rèn)為是透析中內(nèi)環(huán)境快速變化（容量/溶質(zhì)/滲透壓）、體液進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫。

因血液透析發(fā)生的失衡綜合征發(fā)生率為33.1可能發(fā)生原因-尿素逆滲透效應(yīng)主要機(jī)制是“尿素逆滲透效應(yīng)”,在透析中血漿尿素氮比腦脊液下降快,血腦之間產(chǎn)生滲透梯度,使水進(jìn)入腦脊液中,引起腦水腫；證據(jù)：

1）透析患者死后發(fā)現(xiàn)腦水腫的腦瓣

2）透析后證明存在腦水腫

3）尿毒癥狗模型證實(shí)顱壓增高3.1可能發(fā)生原因-尿素逆滲透效應(yīng)主要機(jī)制是“尿素逆滲透效應(yīng)可能發(fā)生原因-腦組織反常性酸中毒透析時血中碳酸氫鹽增加較快，透析結(jié)束時pH變?yōu)檎；蚱?。隨著pH糾正，血中二氧化碳分壓亦趨于正常。由于二氧化碳較碳酸氫鹽容易通過血腦屏障，在重癥尿毒癥患者，當(dāng)pH糾正過快時可發(fā)生腦脊液及腦組織細(xì)胞反常性酸中毒。尿毒癥酸中毒時腦組織內(nèi)陽離子滲透活性改變，引起腦水腫?？赡馨l(fā)生原因-腦組織反常性酸中毒透析時血可能發(fā)生原因-特發(fā)性滲透物質(zhì)及其他特發(fā)性滲透物質(zhì)性質(zhì)未明，可引起腦組織與血液間顯著的滲透壓梯度差而發(fā)生腦水腫。透析中腦缺氧也促使失衡產(chǎn)生；腦組織鈣過高、甲旁抗、低血壓，低血糖也容易發(fā)生失衡可能發(fā)生原因-特發(fā)性滲透物質(zhì)及其他特發(fā)性滲透物質(zhì)性質(zhì)未明，可3.2失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-輕癥輕者僅有焦慮、頭痛、失眠、有時伴惡心、嘔吐、視力模糊、血壓改變，只要對癥處理即可。3.2失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-輕癥輕者僅失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-腦型

腦型失衡綜合征:多發(fā)生在首次透析2~3個小時,如果透析前血漿尿素氮水平很高,則發(fā)生的可能性越大。腦型失衡綜合癥常有惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、焦躁、嗜睡等.嚴(yán)重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡。

主要機(jī)制是由于尿素反向滲透效應(yīng)，形成腦-血滲透壓梯度，水反向流入腦組織，發(fā)生腦水腫。

失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-腦型腦型失衡綜合失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-肺型肺型失衡綜合征：某些尿毒癥患者在透析前可以無肺水腫和心衰，但在第1~2次透析結(jié)束后4~6小時呼吸困難逐漸加重，不能平臥，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、大汗淋漓、發(fā)生急性肺水腫。早期肺部可無啰音，重者肺部可聞到或大或小的水泡音，如不即使采取有效的措施可死于急性左心衰竭。如果患者透析前已經(jīng)有心力衰竭、心肌病變或伴有明顯的低蛋白、低鈉血癥，透析后特別容易發(fā)生此類表現(xiàn)。

主要機(jī)制是由于尿素反向滲透效應(yīng)，形成肺-血滲透壓梯度，水反向流入肺組織，發(fā)生肺水腫。失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-肺型肺型失衡綜合征：某些3.3失衡綜合癥的預(yù)防誘導(dǎo)透析開始不能太遲，最好在血漿尿素氮不超過23.6mmol/L時即開始透析。每次血液透析控制BUN下降<30%，滲透壓下降<30mosm(Kg.H2O）安全合理的誘導(dǎo)期透析方案是減少失衡綜合癥的主要措施，首次透析使用低效透析器，低血流量、低透析液流量、短時間透析。規(guī)律性透析應(yīng)逐步過度。根據(jù)需要縮短血液透析間隔、或連續(xù)性血濾，提高透析液鈉濃度，高-低鈉序貫透析。3.3失衡綜合癥的預(yù)防誘導(dǎo)透析開始不能太遲，最好在血漿尿素氮3.4血液透析失衡綜合癥的處理在透析中靜點(diǎn)甘露醇、高張葡萄糖等都是防止發(fā)生失衡綜合征的有效方法。已經(jīng)發(fā)生失衡綜合征，輕者縮短透析時間，重者要立刻終止透析（不必回血）,同時靜脈給予高張葡萄糖或高張鈉(血壓高者慎用)。積極對癥治療，包括吸氧、使用解痙和鎮(zhèn)靜藥物等（癲癇樣發(fā)作可用地西泮）。失衡綜合征一般在24小時內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復(fù)應(yīng)考慮有其他并發(fā)癥。

3.4血液透析失衡綜合癥的處理在透析中靜點(diǎn)甘露醇、高張葡萄糖4.透析中硬水綜合征原因：透析用水、透析液中含鈣、鎂、鐵過高表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、全身灼熱、皮膚瘙癢發(fā)紅、呼吸困難、心前壓迫感、緩脈、高/血壓不穩(wěn)定、重者驚厥、昏迷、心跳驟停。處理：保障水處理系統(tǒng)正常、安全運(yùn)轉(zhuǎn)；嚴(yán)格執(zhí)行透析用水質(zhì)量檢測、管理制度；發(fā)生時應(yīng)即終止透析，嚴(yán)重者采用低鈣、或正常鈣（1.25-1.75mmol/L）和較高鉀的透析液；對癥處理。4.透析中硬水綜合征原因：透析用水、透析液中含鈣、鎂、鐵過高5.透析中出血原因：原有疾病或損傷、凝血異常、穿刺、肝素應(yīng)用。表現(xiàn)：胃腸道、穿刺置管部位常見處理：了解病人凝血狀況、控制血壓、充分透析、肝素應(yīng)用個體化(邊緣/無肝素/體外肝素化)、止血、輸液、輸血5.透析中出血原因：原有疾病或損傷、凝血異常、穿刺、肝素應(yīng)用6.透析中空氣/血栓栓塞（心、肺、腦）

原因：（1）血泵前方管道負(fù)壓區(qū)小滲漏。（2）注射器裝置漏氣。（3）空氣捕集器松脫時回血不慎。（4）血栓形成/栓塞。表現(xiàn)：坐位時：空氣直接進(jìn)入腦動/靜脈系統(tǒng)、栓塞、臥位時：空氣/血凝塊經(jīng)右心進(jìn)入心、肺、腦栓塞。突發(fā)胸悶、偏癱、抽搐等。處理：立即阻斷靜脈回路、終止透析，面罩吸純氧，頭胸低、左側(cè)臥位，心肺復(fù)蘇，有可能最好盡快設(shè)法抽出右心空氣。血栓按腦梗。。6.透析中空氣/血栓栓塞（心、肺、腦）原因：（1）血泵前方7.透析中急性溶血原因：透析液溫度過高、配比滲透壓過低、含氯胺、硝酸鹽、銅離子過多、透析器破膜、透析液反流進(jìn)入血液，透析過程中輸入血型不合的血液。表現(xiàn)：胸悶、緊迫感、呼吸困難、背痛、靜脈回路（空氣陷阱）血液呈深紅色葡萄酒色，血球壓積下降、離心后血漿呈粉紅色。處理：預(yù)防針對以上原因，停止血透、余血不回輸、糾正貧血，處理溶血性高鉀血癥。7.透析中急性溶血原因：透析液溫度過高、配比滲透壓過低、含氯8.透析中肌肉痛性痙攣原因：多見于透析時低血壓，超濾過快、過多，低鈉、尤其急性低鈉血癥。表現(xiàn)：小腿肌、足部常見，上肢背肌偶見，肌痙攣并疼痛。處理：不伴低血壓時，補(bǔ)液、或高滲鹽20ml或高滲糖40ml輸入，按摩、熱敷、足背曲可以加快緩解，多可繼續(xù)透析。

注意和低鈣搐愵區(qū)別8.透析中肌肉痛性痙攣原因：多見于透析時低血壓，超濾過快、過9.透析中頭痛原因：多不明，可能與高血壓、神經(jīng)性頭痛、擴(kuò)血管降壓藥有關(guān)；有偏頭痛者，透析中可加重，失衡及醋酸鹽作用，亦可加重；發(fā)生腦、珠網(wǎng)膜下腔出血時。表現(xiàn)：透析中頭痛，除發(fā)生腦意外多不伴惡心、嘔吐及意識功能障礙。處理：盡可能尋找原因，采用碳酸鹽透析、止痛對癥處理，除腦卒中外可繼續(xù)透析。9.透析中頭痛原因：多不明，可能與高血壓、神經(jīng)性頭痛、擴(kuò)血管10.透析中

腹痛

原因：快速或過度超濾后致消化道缺血；其他疾病存在：膽囊炎/胰腺炎、消化性潰瘍等；表現(xiàn)：腹部絞榨樣疼痛，或持續(xù)痛，可有惡嘔處理：有其它病變者對癥治療，腹部熱敷、解痙止痛，血壓下降則予補(bǔ)液、擴(kuò)容，多可繼續(xù)透析。10.透析中

腹痛原因：快速或過度超濾后致消化道缺血；其他11.惡心、嘔吐原因：大多急性并發(fā)癥的原因也是發(fā)生惡心、嘔吐的原因。超濾過多、過快，低血壓，腦意外是較常見原因。表現(xiàn)：惡心、嘔吐，或伴其它病變表現(xiàn)。處理：最常見超濾過多、過快，低血壓時給予補(bǔ)液擴(kuò)容即可糾正；有其它原因需要對因、對癥處理；多可繼續(xù)透析。11.惡心、嘔吐原因：大多急性并發(fā)癥的原因也是發(fā)生惡心、嘔吐12.透析中發(fā)熱原因：1.感染：留置導(dǎo)管感染、內(nèi)瘺感染。2.致熱原反應(yīng)：透析用水、透析液污染、內(nèi)毒素超標(biāo)（群體發(fā)生）。3.化劑污染：透析器、管道沖洗不凈。4.設(shè)備：溫度控制故障。原有發(fā)熱疾病，血透時可加重。表現(xiàn)：發(fā)熱，或伴有寒顫處理：加強(qiáng)管理，針對以上原因。體溫過高可調(diào)低透析液溫度、用退熱劑。嚴(yán)重感染、致熱原反應(yīng)要終止透析，不回血。12.透析中發(fā)熱原因：1.感染：留置導(dǎo)管感染、內(nèi)瘺感染。13.透析中低血糖

原因：糖尿病腎病血透病人增多，用降糖藥或胰島素后未及時進(jìn)食。表現(xiàn)：頭昏、乏力、出汗、昏睡、皮膚濕冷、意識障礙、血糖明顯降低。處理：避免饑餓、使用長效降糖藥；輕者進(jìn)食、或糖，重者需要靜脈輸糖、監(jiān)測血糖變化；進(jìn)一步觀察、處理。13.透析中低血糖原因：糖尿病腎病血透病人增多，用降糖藥或期待：掌握誘導(dǎo)期血液透析的病例特點(diǎn)及透析措施掌握血液透析的常見急性合并癥發(fā)生及處理熟悉少見血液透析急性并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理了解罕見血液透析急性并發(fā)癥的處理期待：掌握誘導(dǎo)期血液透析的病例特點(diǎn)及透析措施未來，我們將會進(jìn)步！未來，我們將會進(jìn)步！希望，期待著大家工作做得更好！希望，期待著大家工作做得更好！謝謝大家！

再見。。。。

謝謝大家！

再見。。。。誘導(dǎo)期血液透析相關(guān)的

急性并/伴發(fā)癥及處理

皖醫(yī)附屬馬鞍山市中心醫(yī)院黃揚(yáng)揚(yáng)誘導(dǎo)期血液透析相關(guān)的

急性并/伴發(fā)癥及處理皖醫(yī)附屬馬鞍山急性血液透析并發(fā)癥(11新修)資料祥解課件維持性血液透析是唯一一種能夠應(yīng)用人工機(jī)械裝置長期替代人體功能器官（腎臟）的醫(yī)療方式；在目前現(xiàn)階段這種功能替代還是部分、不完全的（排泄、代謝、內(nèi)分泌）；雖然血液透析無論在設(shè)備、耗材、方式、技術(shù)，還是理論、觀念、應(yīng)用、管理方面都取得了非常明顯的進(jìn)步和成就；然而，還有大量的問題沒有很好解決，血液透析相關(guān)的急-慢性合并癥就是其中之一。維持性血液透析是唯一一種能夠應(yīng)用人工機(jī)械裝置長期替代人體功能那該怎么做？怎么實(shí)現(xiàn)呢？那該怎么做？怎么實(shí)現(xiàn)呢？要怎么辦才能做到啊？！要怎么辦才能做到??？！哪些場合適合用PPT？答案是：“什么都不干肯定不行！”81date4哪些場合適合用PPT？答案是：“什么都不干肯定不行！”6da問題終究總是要解決滴。。。。問題終究總是要解決滴。。。。今天，期望討論-解答的是：誘導(dǎo)期血液透析過程中相關(guān)的

急性并/伴發(fā)癥及處理維持性長期血液透析過程中相關(guān)的慢性并/伴發(fā)癥不在本次討論內(nèi)容中。。。。今天，期望討論-解答的是：誘導(dǎo)期血液透析過程中相關(guān)的

急性并什么是誘導(dǎo)期血液透析？用非透析療法無法維持慢性腎衰竭患者生命時，可考慮采用透析療法，其所涉及的問題是慢性腎衰的透析標(biāo)準(zhǔn)和如何過渡到規(guī)律性透析---這個過程稱為誘導(dǎo)透析（不穩(wěn)定透析）。誘導(dǎo)期透析的主要目的就是最大限度地減少滲透壓梯度對血液動力學(xué)的影響和導(dǎo)致水的異常分布。（降低透析效率、增加透析頻率）因此，必須根據(jù)對患者的全面了解（病史、癥狀、體征及各種實(shí)驗室資料），綜合分析，制定出切實(shí)可行的誘導(dǎo)透析方案。什么是誘導(dǎo)期血液透析？用非透析療法無法維持慢誘導(dǎo)期血液透析的病例特點(diǎn)：年齡、病因、病情差別大病理、生理狀態(tài)差別大并發(fā)癥、整體情況差別大對維持性血液透析理解、認(rèn)識差別大心理承受力差別大適應(yīng)性、耐受力差別大

因此：誘導(dǎo)期血液透析至關(guān)重要誘導(dǎo)期血液透析的病例特點(diǎn)：年齡、病因、病情差別大誘導(dǎo)期血液透析基本措施使用小面積透析器(1.0±0.2m2)、低血流量透析（125±25ml/min）、低透析液流量透析多次短時間透析：血尿素氮>42.8mmol/L,滲透壓>350mosm(Kg.H2O)---首次2小時。透析后滲透壓下降不>30mosm(Kg.H2O）較安全---增加頻度。增加血漿滲透壓：早年有應(yīng)用靜輸甘油、或甘露醇，高-低鈉序貫透析簡單/有效。選擇適當(dāng)?shù)难簝艋绞剑喝缪簽V過、腹膜透析很少發(fā)生失衡綜合癥，對心血管功能影響少。誘導(dǎo)期血液透析基本措施使用小面積透析器(1.0±0.2m2)什么是血液透析急性并發(fā)癥？

在血液透析過程中或在血液透析結(jié)束時發(fā)生的，與透析治療本身有一定相關(guān)的并發(fā)癥稱之為血液透析急性并發(fā)癥。長期血液透析過程中緩慢發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥不在此討論范圍。

什么是血液透析急性并發(fā)癥？在血液透析過程血液透析急性并發(fā)癥有哪些？

心血管并發(fā)癥（低血壓、高血壓、心律失常、心包炎、心臟驟停等）首次使用綜合證（First—use-syndrome,FUS）失衡綜合癥（Disepuilibriumesyndrome，DS）空氣/血栓栓塞（肺、腦、心及其他）硬水綜合征、酸鹼水電紊亂其它：急性溶血、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、痙攣、低血糖。血液透析急性并發(fā)癥有哪些？心血管并發(fā)癥（低血壓、高血液透析急性并發(fā)癥產(chǎn)生的原因病人疾?。盒?腦血管、低血糖、血栓透析材料：首次使用綜合證透析方案：失衡綜合征透析設(shè)備：發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血透析水/液：硬水綜合癥、發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血、電解質(zhì)紊亂、透析操作：空氣栓塞/滲漏血透析管理：嚴(yán)格管理來講多少都有關(guān)系血液透析急性并發(fā)癥產(chǎn)生的原因病人疾?。盒?腦血管、低血糖、血討論內(nèi)容：1）血透中急性心-腦血管、心臟并發(fā)癥2）血透中失衡綜合征、首次使用綜合證3）血透中硬水綜合癥、空氣/血栓栓塞、滲血及出血、低血糖、發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血、痙攣、電解質(zhì)紊亂討論內(nèi)容：1）血透中急性心-腦血管、心臟并發(fā)癥1.血液透析中心腦血管并發(fā)癥包括：低血壓、高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心包炎、心搏驟停、腦卒中等。1.血液透析中心腦血管并發(fā)癥包括：血液透析期間急性并發(fā)癥

——低血壓的處理及預(yù)防

血液透析期間急性并發(fā)癥

——低血壓的處理及預(yù)防

血液透析相關(guān)性低血壓是誘導(dǎo)期血液透析治療中常見的急性并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)20％～30％。以低血壓為特點(diǎn)（即血液透析中平均動脈壓比透析前下降30mmHg,或收縮壓降至90mmHg以下），可無任何癥狀，或可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至抽搐、昏迷、死亡，須立即搶救。低血壓可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，內(nèi)瘺不良、閉塞。增加病人痛苦，并使醫(yī)護(hù)人員工作量增加。血液透析相關(guān)性低血壓是誘導(dǎo)期血液透析治

發(fā)生原因及機(jī)制-有效血容量減少

1.誘導(dǎo)期透析早期低血壓，主要原因為體外循環(huán)血流量突然增加，血管的收縮反應(yīng)性低下，引起體內(nèi)有效循環(huán)血量不足所致。

2.每次透析體外循環(huán)血量為150～200ml，如不給予預(yù)充則短時間內(nèi)血容量突然減少，引起回心血量減少，心輸出量降低，導(dǎo)致血壓下降。這種低血壓常見于年老體弱、低體重病人，心血管穩(wěn)定性較差的誘導(dǎo)期透析患者。發(fā)熱、出汗、腹瀉體液丟失應(yīng)關(guān)注。

3.透析超濾過多、過快，血漿再充盈時間不足，有效血容量不足，容易發(fā)生低血壓。發(fā)生原因及機(jī)制-有效血容量減少1.誘導(dǎo)發(fā)生原因及機(jī)制-自主神經(jīng)病變和血管收縮降低

表現(xiàn)為頸動脈和主動脈壓力感受器，反射弧存在缺陷和交感神經(jīng)末梢功能障礙及對血管加壓物質(zhì)的反應(yīng)性降低；副交感神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿在低血壓的發(fā)生中也起一定作用。發(fā)生原因及機(jī)制-自主神經(jīng)病變和血管收縮降低發(fā)生原因及機(jī)制-血管活性物質(zhì)被清除

兒茶酚胺、去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素等從透析液中丟失，導(dǎo)致低血壓。發(fā)生原因及機(jī)制-血管活性物質(zhì)被清除

發(fā)生原因及機(jī)制-內(nèi)分泌性因素

1.鈉儲留刺激心鈉素分泌，加之心鈉素清除障礙，故而有心鈉素的儲留，后者可抑制血管平滑肌的收縮，減弱心肌收縮力，引起低血壓。2.前列腺素代謝增加，抗利尿激素分泌的減少。

發(fā)生原因及機(jī)制-內(nèi)分泌性因素1.鈉儲留刺激心鈉素發(fā)生原因及機(jī)制-醋酸鹽不耐受

醋酸鹽可對抗血管收縮效應(yīng)而產(chǎn)生血管舒張作用，使外周血管阻力降低；同時可抑制心肌收縮力，減少心輸出量；還可引起低氧血癥，這些因素共同作用產(chǎn)生低血壓。發(fā)生原因及機(jī)制-醋酸鹽不耐受醋發(fā)生原因及機(jī)制-低氧血癥

可能由于血液與透析膜不相容激活了補(bǔ)體，增加了白細(xì)胞的粘附性，使其粘著在肺毛細(xì)血管內(nèi)，降低了氧的彌散；另外，CO2通過透析膜被清除后血CO2分壓下降，血PH上升致使肺換氣減少；肺水腫/胸腔積液氧彌散減少；醋酸鹽透析時耗氧量增加均可導(dǎo)致低氧血癥，引起低血壓。發(fā)生原因及機(jī)制-低氧血癥可能由于血液與透發(fā)生原因及機(jī)制-透析膜的不相容性

目前透析器纖維膜與血的相容性仍不夠理想，當(dāng)血液輸入中空纖維后可發(fā)生白細(xì)胞減少及血小板減少癥及補(bǔ)體激活（免疫、炎癥反應(yīng)---首次使用綜合癥）。

發(fā)生原因及機(jī)制-透析膜的不相容性發(fā)生原因及機(jī)制-增塑劑、中分子物質(zhì)的儲留

血液透析期間，增塑劑、粘合劑、塑料及橡皮微粒可能不可避免地輸入人體，這些物質(zhì)可產(chǎn)生毒性也可成為過敏原，血液透析尚不能很好的加以清除增塑劑、中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)也可能與透析發(fā)生的低血壓有關(guān)。發(fā)生原因及機(jī)制-增塑劑、中分子物質(zhì)的儲留

發(fā)生原因及機(jī)制-感染因素

血液透析期間合并各種感染及感染性敗血癥也是發(fā)生低血壓的原因。

發(fā)生原因及機(jī)制-感染因素發(fā)生原因及機(jī)制-其他

透析前服用降壓藥、擴(kuò)血管藥；透析中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐募」Ｈ?，使心輸出量減少；嚴(yán)重貧血、失血；嚴(yán)重低蛋白血癥；體液丟失、低鈉血癥；透析中進(jìn)食過快；高的透析液溫度；高齡及糖尿病患者。發(fā)生原因及機(jī)制-其他

預(yù)防-有效血容量減少引起的低血壓

1.適當(dāng)預(yù)充，透析宜緩慢進(jìn)行

2.控制透析期間體重增加，以小于總體重4％或每天增重不超過1kg為宜，以避免透析過程中超濾過多/過快。

3.透析過程中緩慢輸注氯化鈉，甘露醇，白蛋白。

4.患者體重一次增加過多時，可分次超濾，超濾量不超過患者干體重。

5.對于透析中易發(fā)生低血壓患者，透析前停用降壓藥。

6.積極糾正貧血或預(yù)充血液，（容量不足/低體重應(yīng)擴(kuò)容/預(yù)充）。

7.單超序貫透析，高鈉透析（144mmol∕L），可調(diào)鈉透析，血液透析濾過，血液濾過，低溫透析.

8.藥物：升壓藥應(yīng)用預(yù)防-有效血容量減少引起的低血壓1.適當(dāng)預(yù)充，透析宜緩慢預(yù)防-醋酸鹽不耐受者改碳酸氫鹽透析液、檸檬酸透析液，或透析過程前/中緩慢靜脈滴注碳酸氫鈉200～300ml，或改為腹膜透析。預(yù)防-醋酸鹽不耐受者改碳酸氫鹽透析液、檸預(yù)防-透析膜的不相容性

針對血與透析膜的不相容性，選用生物相容性較好的透析膜。血液濾過所用的膜與血的相容性較好，可改用血液濾過。透析器的復(fù)用可改善血與膜的相容性。預(yù)防-透析膜的不相容性預(yù)防-增塑劑及中分子物質(zhì)的儲留針對透析材料粘合劑、增塑劑的輸入----復(fù)用透析器或許有好處/不利？中分子物質(zhì)的儲留----血液濾過在一定程度上可解決一些問題。預(yù)防-增塑劑及中分子物質(zhì)的儲留預(yù)防-針對低氧血癥1.氧氣吸入2.過氧化氫的供給3.供給葡萄糖4.使用碳酸氫鹽透析5.提高透析膜的生物相容性6.控制干體重，改善心功能，避免肺水腫預(yù)防-針對低氧血癥預(yù)防-內(nèi)分泌性因素

針對內(nèi)分泌性因素：消炎痛可抑制前列腺素的分泌，可引起透析患者血壓升高和防止低血壓傾向。預(yù)防-內(nèi)分泌性因素針對內(nèi)分泌性因素：消炎預(yù)防-血管收縮力下降米多君（Midodrine,又名管通Gutron）多年來已經(jīng)用于治療透析相關(guān)性低血壓。本品是一種前體藥物，口服給藥后轉(zhuǎn)化為其活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君，它是一種選擇性α1腎上腺素受體激動劑，通過收縮動脈和靜脈而升高血壓。一次給藥2.5mg后在30分鐘內(nèi)血濃度達(dá)峰值。本品主要分布于腎、肝和腎上腺髓質(zhì)。主要在尿中排泄。臨床用于原發(fā)性和繼發(fā)性低血壓。一組16例192例次米多君治療透析相關(guān)性低血壓，5～10mg∕次有效率81.2％?；加袊?yán)重心臟疾病、急性腎病、尿儲留、嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺毒癥禁用。預(yù)防-血管收縮力下降米多君（Midodri預(yù)防-低溫及序貫透析低溫透析：低溫引起加壓反應(yīng)和兒茶酚胺分泌增加，減低耗氧量，影響呼吸中樞的活動，從而改善低氧血癥。低溫透析是改善血液透析中血管穩(wěn)定性的最簡單、最安全的方法。序貫透析（高-低鈉、單超-透析）。

預(yù)防-低溫及序貫透析低溫透析：低溫引起預(yù)見性護(hù)理措施1.上機(jī)前血壓偏低者，血液管道中預(yù)充鹽水可部分或全部輸入，補(bǔ)充血容量。2.嚴(yán)重低蛋白血癥者，透析中輸入白蛋白、血漿等，提高膠體滲透壓。3.嚴(yán)重貧血者，透析中可輸入紅細(xì)胞或全血等血液制品。4.有心血管病患者，可依據(jù)醫(yī)囑輸入改善心血管功能藥物。5.依據(jù)個體差異，遵醫(yī)囑選擇不同的透析方法：單超＋透析，序貫透析，高鈉透析，低溫透析，低溫＋高鈉透析等。預(yù)見性護(hù)理措施1.上機(jī)前血壓偏低者，血液管道中預(yù)充鹽水可部加強(qiáng)血液透析中的巡查管理針對性重點(diǎn)及時巡視，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化護(hù)士要四勤，即勤看，勤問，勤測，勤查?？从袩o異常表現(xiàn)，問有無不適，透析前監(jiān)測血壓，透析過程中每隔0.5-1小時測一次血壓，查管道連接處是否緊密，穿刺針固定是否牢固，穿刺部位有無滲血及血腫。一旦發(fā)現(xiàn)血壓偏低或有癥狀時，測血壓時即停止超濾，輸入生理鹽水或高滲葡萄糖，必要時回血停止透析。加強(qiáng)血液透析中的巡查管理針對性重點(diǎn)及時巡視，盡早發(fā)現(xiàn)病血液透析中低血壓的急診處理血液透析中患者發(fā)生低血壓時應(yīng)迅速補(bǔ)充容量，及時減慢血流量，減低超濾率或暫停超濾，并可給患者吸氧、抬高下肢。一般輸入生理鹽水100～200ml后癥狀會迅速好轉(zhuǎn)。癥狀較重者，可加大輸液量，還可用高滲鹽水、高滲葡萄糖、甘露醇或白蛋白等，并積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除。血液透析中低血壓的急診處理血液透析中患1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭原因：

原有高血壓、透析中高血壓，心臟擴(kuò)大、心功能減退，明顯貧血、透析中輸血、輸液反應(yīng)；電解質(zhì)紊亂（高鉀）透析中發(fā)生心梗、肺梗、腦血管意外。1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭原因：1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭表現(xiàn)：

胸悶、呼吸困難、紫紺、不能平臥、粉紅色泡沫痰，肺部羅音、心跳增快，血壓升高、嚴(yán)重時血壓可降低…..1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭處理：

容量過多者可先用單超，每小時1.2-2.0L，以后小于600ml/h；強(qiáng)心、擴(kuò)血管、降壓；非容量負(fù)荷原因者應(yīng)中止透析，尋找原因，對因處理。1.2.心血管并發(fā)癥—透析中心力衰竭1.3.心血管并發(fā)癥—透析心包炎(10-15%)

原因：原有尿毒癥心包炎、因全身肝素化引起，夾層動脈瘤破裂。表現(xiàn)：透析中并發(fā)心包填塞征炎象：高血壓或低血壓、心力衰竭、紫紺呼吸困難、心界明顯擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、奇脈、心電圖低血壓、ST提高。

處理：吸氧、停止透析、用魚精蛋白、緩慢回血、心包穿刺引流。保證維持性透析的充分、必要時改腹透。1.3.心血管并發(fā)癥—透析心包炎(10-15%)1.4.心血管并發(fā)癥—透析中心律失常透析中心律失常高達(dá)50%，嚴(yán)重心律失常相對少

原因：高鉀血癥、低鉀血癥，其它電解質(zhì)紊亂，原有冠心病、心律失常，心血管病變。表現(xiàn)：心慌、胸悶、低血壓、暈厥處理：監(jiān)護(hù)、對癥、對因處理，多繼續(xù)透析1.4.心血管并發(fā)癥—透析中心律失常透析中心律失常高達(dá)50%1.5.心血管并發(fā)癥—透析中高血壓原因：透析中突然血壓升高，超濾過多或過快、失衡綜合征、高鈉、硬水綜合征、透析不充分、精神緊張、特別是原有高血壓者。表現(xiàn)：頭痛、心衰癥狀、測血壓增高處理：應(yīng)用降壓藥-立其丁、排除其它原因非容量依賴（腎素依賴）透析2小時后血壓持續(xù)增高者原因不祥：去甲腎上腺素升高、降壓藥清除、腎素依賴1.5.心血管并發(fā)癥—透析中高血壓原因：透析中突然血壓升高，1.6.心血管并發(fā)癥—透析中心絞痛及急性心梗原因：高齡、嚴(yán)重貧血、原有冠心病、透析中低血壓或溶血、出血誘發(fā)。表現(xiàn)：突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛伴胸悶、心電圖異常、心梗時不能緩解處理：擴(kuò)冠藥物、供氧、控制超濾量；心梗時，胸悶不能緩解、應(yīng)中止本次透析、緩慢回血；尿激酶溶栓，血液動力不穩(wěn)定者改連續(xù)性血液凈化，糾正貧血。1.6.心血管并發(fā)癥—透析中心絞痛及急性心梗原因：高齡、嚴(yán)重1.7.心血管并發(fā)癥—透析中心搏驟停原因：溶血高鉀時采用低鉀透析、細(xì)胞內(nèi)低鉀致嚴(yán)重心律失常；心衰急性肺水腫、出血性心包填塞、空氣/血栓栓塞、超濾過多、低血壓休克沒有發(fā)現(xiàn)，長期血透，患者大量快速，輸入血制品，內(nèi)出血、腦意外，嚴(yán)重失衡綜合征。表現(xiàn)：透析中突發(fā)胸悶“全身說不出的難受”伴有心跳異常，呼吸急促、血壓不降、集氣瓶中暗紅色，尤其在原有貧血、心臟擴(kuò)大患者常預(yù)示嚴(yán)重意外發(fā)將發(fā)生，應(yīng)警惕。處理：識別停搏、停止本次透析、閉式回血、供氧、監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇措施、尋找原因。1.7.心血管并發(fā)癥—透析中心搏驟停原因：溶血高鉀時采用低鉀1.8.心血管并發(fā)癥—透析中腦出血原因：原有高血壓控制不佳、糖尿病血管粥樣硬化者，接受血透后高血壓控制不理想、透析年數(shù)長，透析中血壓反而增高、跌倒、情緒激動。表現(xiàn)：突發(fā)頭痛、功能障礙、血壓增高、神志變化、失語、偏癱、病理反射。處理：控制體重增長＜1kg/天，穩(wěn)定控制血壓、注意每次超濾量及肝素用量、避免摔跌及情緒波動；腦出血時，即終止本次透析，魚精蛋白、緩慢回血，以后可改腹膜透析。1.8.心血管并發(fā)癥—透析中腦出血原因：原有高血壓控制不佳、2.1.首次使用綜合征

（First—usesyndrome,FUS）發(fā)生原因：報道的發(fā)生率5/10萬至3-5/100萬。原因不盡詳細(xì)，可能與與化學(xué)消毒劑（環(huán)氧乙烷）、增塑劑/粘合劑微顆粒析出/吸收、膜材料生物相容性、游離醋酸根/碳酸根減少有關(guān)。2.1.首次使用綜合征

（First—usesyndrom2.2.首次使用綜合征分型與臨床表現(xiàn)：

A型：5~30分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸困難、流涕、流淚、血管性水腫、蕁麻疹、靜脈穿刺部灼熱、瘙癢感。腹疼、痙攣、低血壓

B型：2-3小時發(fā)生胸痛、背痛，惡心、嘔吐2.2.首次使用綜合征分型與臨床表現(xiàn)：2.3.首次使用綜合征預(yù)防處理：選擇生物相容性好、γ-射線、蒸氣或濕式透析器，充分沖洗、預(yù)充。

B型發(fā)生時可不必處理，繼續(xù)透析;

A型發(fā)生時輕者用腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏處理，重者停止透析，不回血，必要時用腎上腺素抗休克處理。2.3.首次使用綜合征預(yù)防處理：3.血液透析急性并發(fā)癥——

失衡綜合征3.血液透析急性并發(fā)癥——

失衡綜合征

因血液透析發(fā)生的失衡綜合征發(fā)生率為3.4﹪~20﹪，誘導(dǎo)期血透較常見。目前對其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,一般認(rèn)為是透析中內(nèi)環(huán)境快速變化（容量/溶質(zhì)/滲透壓）、體液進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫。

因血液透析發(fā)生的失衡綜合征發(fā)生率為33.1可能發(fā)生原因-尿素逆滲透效應(yīng)主要機(jī)制是“尿素逆滲透效應(yīng)”,在透析中血漿尿素氮比腦脊液下降快,血腦之間產(chǎn)生滲透梯度,使水進(jìn)入腦脊液中,引起腦水腫；證據(jù)：

1）透析患者死后發(fā)現(xiàn)腦水腫的腦瓣

2）透析后證明存在腦水腫

3）尿毒癥狗模型證實(shí)顱壓增高3.1可能發(fā)生原因-尿素逆滲透效應(yīng)主要機(jī)制是“尿素逆滲透效應(yīng)可能發(fā)生原因-腦組織反常性酸中毒透析時血中碳酸氫鹽增加較快，透析結(jié)束時pH變?yōu)檎；蚱?。隨著pH糾正，血中二氧化碳分壓亦趨于正常。由于二氧化碳較碳酸氫鹽容易通過血腦屏障，在重癥尿毒癥患者，當(dāng)pH糾正過快時可發(fā)生腦脊液及腦組織細(xì)胞反常性酸中毒。尿毒癥酸中毒時腦組織內(nèi)陽離子滲透活性改變，引起腦水腫?？赡馨l(fā)生原因-腦組織反常性酸中毒透析時血可能發(fā)生原因-特發(fā)性滲透物質(zhì)及其他特發(fā)性滲透物質(zhì)性質(zhì)未明，可引起腦組織與血液間顯著的滲透壓梯度差而發(fā)生腦水腫。透析中腦缺氧也促使失衡產(chǎn)生；腦組織鈣過高、甲旁抗、低血壓，低血糖也容易發(fā)生失衡可能發(fā)生原因-特發(fā)性滲透物質(zhì)及其他特發(fā)性滲透物質(zhì)性質(zhì)未明，可3.2失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-輕癥輕者僅有焦慮、頭痛、失眠、有時伴惡心、嘔吐、視力模糊、血壓改變，只要對癥處理即可。3.2失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-輕癥輕者僅失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-腦型

腦型失衡綜合征:多發(fā)生在首次透析2~3個小時,如果透析前血漿尿素氮水平很高,則發(fā)生的可能性越大。腦型失衡綜合癥常有惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、焦躁、嗜睡等.嚴(yán)重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡。

主要機(jī)制是由于尿素反向滲透效應(yīng)，形成腦-血滲透壓梯度，水反向流入腦組織，發(fā)生腦水腫。

失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-腦型腦型失衡綜合失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-肺型肺型失衡綜合征：某些尿毒癥患者在透析前可以無肺水腫和心衰，但在第1~2次透析結(jié)束后4~6小時呼吸困難逐漸加重，不能平臥，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、大汗淋漓、發(fā)生急性肺水腫。早期肺部可無啰音，重者肺部可聞到或大或小的水泡音，如不即使采取有效的措施可死于急性左心衰竭。如果患者透析前已經(jīng)有心力衰竭、心肌病變或伴有明顯的低蛋白、低鈉血癥，透析后特別容易發(fā)生此類表現(xiàn)。

主要機(jī)制是由于尿素反向滲透效應(yīng)，形成肺-血滲透壓梯度，水反向流入肺組織，發(fā)生肺水腫。失衡綜合癥的臨床特點(diǎn)-肺型肺型失衡綜合征：某些3.3失衡綜合癥的預(yù)防誘導(dǎo)透析開始不能太遲，最好在血漿尿素氮不超過23.6mmol/L時即開始透析。每次血液透析控制BUN下降<30%，滲透壓下降<30mosm(Kg.H2O）安全合理的誘導(dǎo)期透析方案是減少失衡綜合癥的主要措施，首次透析使用低效透析器，低血流量、低透析液流量、