敗血癥總結課件

敗血癥(septicemia)南京醫(yī)科大學傳染病教研室1敗血癥1概念敗血癥是由病原菌侵入血液循環(huán)中生長繁殖，并產生毒素和其他代謝產物所引起的全身性疾病。主要臨床特征為：急性起病、畏寒寒戰(zhàn)、高熱，毒血癥癥狀；以及皮疹、關節(jié)痛、肝脾腫大等；部分病人有遷徙性病灶等嚴重并發(fā)癥。血培養(yǎng)常培養(yǎng)出細菌。本病屬感染性疾病，不屬傳染病。

2概念2相關概念毒血癥狀(ToxemicSymptoms)：病原體的各種代謝產物，包括細菌毒素在內，可引起除發(fā)熱以外的多種癥狀，如疲乏、全身不適、厭食、頭痛、肌肉、關節(jié)、骨骼疼痛等。菌血癥(Bacteremia)：指細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無或僅有輕微的毒血癥狀。3相關概念3全身炎癥反應綜合癥(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應，臨床上符合以下兩條或兩條以上者：1、體溫>38℃或<36℃;2、心率>90次/分；3、呼吸>20次/分，或CO2分壓<4.3kPa(32mmHg)4、白細胞計數(shù)>12×109/L或未成熟細胞>10%4全身炎癥反應綜合癥4全身炎癥反應綜合征(SIRS),

包含有感染性和非感染性兩類。感染性:細菌、病毒、真菌等引起的全身感染，臨床多見膽道感染、腹腔感染、創(chuàng)傷感染等非感染性:創(chuàng)傷、休克、胰腺炎、燒傷、出血性休克、缺血再灌注損傷、免疫性器官損傷等。5全身炎癥反應綜合征(SIRS),包含有感染性和非感染性兩66

病原學（Etiology）

7病原學7（一）分類G+(>40%):葡萄球菌、腸球菌及鏈球菌G-(35～40%):大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌、綠膿桿菌

厭O2菌(5～7%):脆弱類桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌真菌(7～10%):白色念珠菌、曲霉菌其他(<5%):李斯特桿菌8（一）分類8（二）主要病原體1、致病菌：指毒力較強的細菌，發(fā)生在平素身體健康的人，在皮膚、粘膜破損后侵入人體，引起發(fā)病。常見的細菌有：葡萄球菌：金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。治療較難鏈球菌：常見，治療容易。

9（二）主要病原體92、條件致病菌：指毒力較弱的細菌，平時就存在于人體的皮膚、粘膜或腸腔內。此類患者多原有基礎病，或長期使用激素、廣譜抗菌藥物等。在人體抵抗力降低的條件下侵入人體，引起發(fā)病。G-桿菌：大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌102、條件致病菌：1011113、真菌：念珠菌、隱球菌4、厭氧菌：脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌。厭氧菌?；煊谄渌毦腥舅斐傻膮捬醐h(huán)境中。在血培養(yǎng)陰性,抗菌治療無效的發(fā)熱患者中,60%以上是厭氧菌引起的。

123、真菌：念珠菌、隱球菌125、復數(shù)菌：在同一血培養(yǎng)檢到兩種或兩種以上的致病菌，或在72小時以內從同一病人不同血培養(yǎng)標本中檢到兩種或兩種以上的致病菌。6、L型細菌：★是缺失了細胞壁的G+和G-細菌?！镆话闵L困難，在加有血清和維持高滲透壓的培養(yǎng)基上生長?！锒嘁娪诮鹌暇?，表葡菌次之。135、復數(shù)菌：在同一血培養(yǎng)檢到兩種或兩種以上的致病菌，或在72（三）敗血癥病原學種類的一般規(guī)律致病菌的種類因不同年齡、性別、入侵途徑與原發(fā)疾病、免疫防御功能、感染場所而有一定差別。?年齡∶小兒：肺炎球菌、沙門菌、溶鏈成人：腸桿菌、腸球菌、厭氧菌?性別∶女－大腸桿菌14（三）敗血癥病原學種類的一般規(guī)律14?入侵途徑與原發(fā)疾病∶葡萄球菌：靜脈導管、皮膚、傷口、呼吸道肺炎球菌：呼吸道大腸桿菌：泌尿道、腸道、膽道真菌：肺部、腸道?免疫防御功能∶機會性感染15?入侵途徑與原發(fā)疾病∶15（四）病原菌群及其耐藥性變遷“三十年河東，四十年河西”

16（四）病原菌群及其耐藥性變遷“三十年河東，四十年河西”

20~60年

G+球菌為主（鏈球菌和葡萄球菌）

70~80年代

G-桿菌為主（銅綠假單胞菌）

90年代開始

G+球菌再度出現(xiàn)（MRSA、MRSE和腸球菌）

1720~60年G+球菌為主（鏈球菌和葡萄球菌）17近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的主要耐藥細菌耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）引起感染增多耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)；產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異產染色體介導I型酶的革蘭陰性菌(Ampc+株)非發(fā)酵菌群多重耐藥結核桿菌感染18近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的主要耐藥細菌耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）發(fā)病機制

（PATHOGENESIS

）19發(fā)病機制

（PATHOGENESIS）19病原菌因素細菌的毒力與數(shù)量毒力∶內毒素，外毒素，抗吞噬作用數(shù)量∶病原體的致病能力與數(shù)量成正比。20病原菌因素細菌的毒力與數(shù)量20●

G+(以金葡菌為例)：能產生許多酶和毒素①血漿凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。②脂酶:增強細菌在脂肪組織中生存。③透明質酸酶:降解細胞外基質，有利于擴散。④溶血素:破壞細胞膜，導致溶血。⑤表皮剝脫毒素:皮膚損害。⑥腸毒素:腸毒素F可致TSS。21●G+(以金葡菌為例)：能產生許多酶和毒素21

A.S.aureusunderlightmicroscopy,gramstaining

B.

S.aureusunderelectronmicroscopy.22A.S.aureusunderlightG—(以大腸桿菌為例):釋放內毒素①發(fā)熱

②血管內皮損傷③激活補體、激肽、纖溶和凝血四大系統(tǒng)④誘生TNF-a和IL-1，導致休克23G—(以大腸桿菌為例):釋放內毒素23

A.E.coliunderlightmicroscopy,gramstaining

B.

E.coliunderelectronmicroscopy.24A.E.coliunderlight●綠膿桿菌：能產生多種致病物質，其毒力最大。如蛋白酶、殺白細胞素、磷脂酶C及外毒素A等；外毒素A是一很強的蛋白質合成抑制物，可引起組織壞死。

●肺炎球菌：主要依賴其莢膜的抗吞噬作用；尚可產生溶血毒素和神經(jīng)氨酸酶?！穹窝讞U菌：亦具有莢膜，有抗吞噬作用和抗體液中殺菌物質的作用。25●綠膿桿菌：能產生多種致病物質，其毒力最大。如蛋白酶、殺白細機體因素1)中性粒細胞減少：當中性粒細胞0.5×109/L以下時如急性白血病，骨髓移植后，惡性腫瘤患者化療后，再生障礙性貧血以及干擾素治療等。2)某些藥物的應用：(免疫抑制劑，廣譜抗生素及細胞毒類).3)某些基礎病：(肝硬化,尿毒癥,糖尿病及風濕性疾病)，同時存在二種或二種以上原發(fā)疾病時，發(fā)生敗血癥的危險性將明顯增加。26機體因素1)中性粒細胞減少：當中性粒細胞0.5×109/L4)局部屏障防御功能破壞?靜脈導管的留置（靜脈導管置72小時以上者局部可發(fā)生靜脈炎，引起葡萄球菌敗血癥；或動脈內導管）；?氣管切開、人工呼吸器的應用（不動桿菌、沙雷菌屬等革蘭陰性菌敗血癥）；?燒傷創(chuàng)面；?各種插管檢查，如各種內窺鏡檢查、插管造影、導尿管留置（大腸桿菌、綠膿桿菌敗血癥）；內引流管的安置等274)局部屏障防御功能破壞272828病理改變

（PATHOLOGY）29病理改變29重要器官的組織和細胞水腫、變性及壞死遷徙性病灶滲出性漿膜腔炎癥廣泛的血管內皮損傷單核巨噬細胞系統(tǒng)的增生30重要器官的組織和細胞水腫、變性及壞死遷徙性病灶30臨床表現(xiàn)

（CLINICALMANIFESTATIONS）31臨床表現(xiàn)

（CLINICALMANIFESTATIONS）共同表現(xiàn)不同致病菌敗血癥特點32共同表現(xiàn)32潛伏期除致病菌引起的敗血癥可以追尋到外傷、手術、擠壓癤瘡等誘因外，條件致病菌引起的敗血癥大多無明確潛伏期。33潛伏期33共同表現(xiàn)34共同表現(xiàn)341，毒血癥癥狀1).突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或稽留熱型2).全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀3).頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀.4).心動過速和呼吸急促.5).重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦病6).新生兒、年老體弱以及有基礎病者常無發(fā)熱，甚至低體溫351，毒血癥癥狀35可有嚴重的毒血癥癥狀過高熱或體溫不升（＞40.5℃or＜36℃

）中毒性腦病中毒性心肌炎中毒性肝炎中毒性腸麻痹感染性休克等36可有嚴重的毒血癥癥狀過高熱或體溫不升（＞40.5℃or2，皮膚損害（Skinlesions

）瘀點多見，分布于軀干、四肢、眼結膜、口腔粘膜，甚至可至足底及甲床，為數(shù)常不多；蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等，以球菌感染多見；壞死性皮疹可見于綠膿桿菌敗血癥。

372，皮膚損害（Skinlesions）373，關節(jié)癥狀（Jointinvolvement）主要表現(xiàn)為關節(jié)炎，關節(jié)腫痛及關節(jié)腔積液。表現(xiàn)為大關節(jié)紅腫、疼痛、活動受限。多見于革蘭陽性球菌和產堿桿菌敗血癥。其機理為變態(tài)反應。

383，關節(jié)癥狀（Jointinvolvement）384，肝脾腫大（Hepatosplenomegaly）

輕度腫大，當發(fā)生中毒性肝炎或肝膿腫時則肝

腫大可顯著、伴明顯壓痛，并可出現(xiàn)黃疸。394，肝脾腫大（Hepatosplenomegaly）

5，遷徙性損害（Metastasis）由細菌栓子播散至身體其他部分布引起。多見于化膿球菌（尤其是金葡菌）、厭氧菌等所致的敗血癥。常見者有皮下膿腫、肺膿腫、關節(jié)膿腫、骨髓炎、心包炎等。405，遷徙性損害（Metastasis）40

AcuteendocarditisduetoS.aureusShowingvirtuallycompletedestructionofmitralvalve41AcuteendocarditisduetoS6.原發(fā)病灶Primaryinfection1).大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā)部位不同而不同；2).確定原發(fā)灶對選用抗生素具有重要意義。426.原發(fā)病灶Primaryinfection42不同敗血癥的臨床特點43不同敗血癥的臨床特點431，金葡菌敗血癥①醫(yī)院外感染的金葡菌敗血癥，病前一般情況良好，男性青年。原發(fā)灶為皮膚及外科傷口感染。急起發(fā)病，寒戰(zhàn)高熱，皮疹，關節(jié)癥狀等。易發(fā)生遷徙性損害。441，金葡菌敗血癥44②醫(yī)院內感染的金葡菌敗血癥，多見于長期留置輸液管，大手術后患者和老年人。從口腔膜和呼吸道入侵者多數(shù)為免疫功能低下者。醫(yī)院內感染的金葡菌往往系多重耐藥株。治療極為困難。45②醫(yī)院內感染的金葡菌敗血癥，多見于長期留置輸液管，大手術后患2，表皮葡萄球菌（表葡菌）敗血癥占敗血癥的10％－15％。院內感染者多；常見于體內留置異物后；耐藥情況重，有MRSE；以醫(yī)院內感染者為多。462，表皮葡萄球菌（表葡菌）敗血癥占敗血癥的10％－15％3，革蘭陰性桿菌敗血癥

病前患者一般情況多較差，多數(shù)為女性，老年，有免疫防御功能缺陷的原發(fā)病，以院內感染者較多。致病菌多從泌尿生殖道、腸道或膽道等入侵。臨床表現(xiàn)：原有疾病的基礎上，突然出現(xiàn)原因不明的高熱，寒戰(zhàn)，大汗部分病人可有雙峰熱、少數(shù)病人可有體溫不升；遷徙性病灶較少見；意識障礙和休克（約40%發(fā)生感染性休克）多見。嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、DIC等。

473，革蘭陰性桿菌敗血癥47G+和G-敗血癥的區(qū)別

G+球菌敗血癥G-桿菌敗血癥年齡青、壯年老人、小孩性別男性多見女性多見病前健康情況健康有原發(fā)基礎病原發(fā)病皮膚癤腫膽道、泌尿道、腸道感染擠壓有無皮疹多少譫妄、昏迷多少休克少多腎臟損傷少多遷徙性病灶多少48G+和G-敗血癥的區(qū)別

G+球菌敗血癥G-桿菌敗血癥年齡青4，腸球菌敗血癥近年發(fā)病率增高，占院內感染敗血癥的10％；入侵途徑：泌尿生殖道；易發(fā)生于消化道腫瘤和腹腔感染者；對各種抗菌藥物耐藥；易并發(fā)心內膜炎。494，腸球菌敗血癥近年發(fā)病率增高，占院內感染敗血癥的10％；45，厭氧菌敗血癥占敗血癥的7－20％；主要為內源性感染；原發(fā)病灶多為腸道、膽道，其次為產道感染，少數(shù)為褥瘡、潰瘍等；多發(fā)生于免疫功能低下者及慢性病者，如動脈硬化、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥、褥瘡潰瘍及新生兒；分泌物有腐臭味，貧血；505，厭氧菌敗血癥占敗血癥的7－20％；50臨床表現(xiàn)與G－敗血癥相似，有自身特點。①高膽紅素血癥、血清膽紅素高出正常的10倍以上，黃疸發(fā)生率10－40％②易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫③易并發(fā)肺炎④嬰幼兒發(fā)生率尤高主要致病菌為脆弱類桿菌，多為混合感染。51臨床表現(xiàn)與G－敗血癥相似，有自身特點。516，真菌敗血癥

l

長期接受腎上腺皮質激素、廣譜抗菌藥物、腫瘤化療，以及靜脈插管輸液（特別是高營養(yǎng)治療）、透析療法等患者

l以白念珠菌為最多見，多數(shù)伴細菌感染。

l病程進展緩慢，臨床毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細菌感染掩蓋，部分病例僅在尸檢時發(fā)現(xiàn)。真菌敗血癥多數(shù)為播散型，病變累及心內膜、肝、脾、肺等。

l真菌培養(yǎng)可以確診。526，真菌敗血癥527、L菌敗血癥發(fā)熱不易控制；WBC總數(shù)不高，但有核左移現(xiàn)象，中性粒細胞漿見空泡、中毒顆粒等中毒退行變；易伴發(fā)間質性肺炎，可作為診斷線索；L菌對作用于蛋白質合成的抗菌藥物較敏感，對作用于細胞壁的抗菌藥物不敏感。537、L菌敗血癥發(fā)熱不易控制；53（四）特殊類型的敗血癥1，新生兒敗血癥2，老年人敗血癥3，燒傷后敗血癥4，醫(yī)院內感染敗血癥54（四）特殊類型的敗血癥54

五、實驗室檢查

（一）血象1).白細胞增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒顆粒，2).嗜酸性粒細胞減少或消失，3).WBC計數(shù)正常甚至下降可見于G—敗血癥，但N仍增高。55五、實驗室檢查55（二）病原學檢查－－血培養(yǎng)原則：“一先四多”即用抗菌藥物之前、多量（＞10ml）、多部位（血、局部膿液）、多種培養(yǎng)基、多次56（二）病原學檢查－－血培養(yǎng)56（三）其他檢查

1).LimulusLysateTest(LLT):可檢測G—敗血癥中的內毒素，但不能鑒別為何種病原菌；

2).出現(xiàn)臟器損害時，行相關檢查；

3).有化膿性關節(jié)炎時行X-Ray檢查；

4).若疑有心內膜炎時行心臟超聲。

57（三）其他檢查57

六、診斷與鑒別診斷

（一）診斷l(xiāng)有敗血癥的可能：凡原因不明的急性發(fā)熱患者，白細胞及中性粒細胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染時；l可能性較大：新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤史者；或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶；l臨床診斷可基本成立：出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等；l確診依據(jù):血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽性詳細體檢?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶或入侵途徑，并從病灶部位和性質推知病原菌的種類。

58六、診斷與鑒別診斷58（二）鑒別診斷1、變應性亞敗血癥2、傷寒3、粟粒性結核4、惡性組織細胞病5、其他

59（二）鑒別診斷59預后預后差相關因素：1、致病菌：病原菌耐藥2、機體狀況：年齡過大過小、嚴重基礎病3、病情表現(xiàn)：醫(yī)源性感染、昏迷、休克、心內膜炎、DIC、體溫過高過低、病灶不能徹底清除、WBC過高過低、中性粒細胞核左移或出現(xiàn)中毒顆粒超過50％4、診斷是否及時60預后預后差相關因素：60治療

（TREATMENT）

61治療

（TREATMENT）

61

治療原則：消滅病原體注意局部病灶及原發(fā)病的處理提高機體抵抗力積極搶救感染性休克

62

治療原則：62（一）支持治療臥床休息加強護理補充營養(yǎng)維持水電平衡。63（一）支持治療臥床休息63（二）病原治療正確使用抗菌藥物是關鍵-使用抗菌藥物注意事項早期、足量、殺菌劑為主；起協(xié)同作用的兩種藥物聯(lián)合使用，至少一種靜脈給藥；療程宜長，應于癥狀改善、體溫平穩(wěn)后繼續(xù)治療7－10天或連續(xù)2－3次血培養(yǎng)陰性方可停藥。一般療程3周左右，并發(fā)心內膜炎者不少于6周；密切觀察治療后反應，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏調整治療方案。病程中測定患者的血清殺菌稀釋度，需達1：8以上以保證在組織體液中達到藥物的有效殺菌水平。64（二）病原治療正確使用抗菌藥物是關鍵-使用抗菌藥物注意事項665656666（三）各種常見病原菌的治療1、病原菌未定時：兼顧G－桿菌和G＋球菌抗菌藥物的聯(lián)合應用★3代頭孢＋氨基糖苷類★抗假單胞菌青霉素（如哌拉西林、替卡西林）★萬古＋頭孢他啶（免疫功能低下）67（三）各種常見病原菌的治療672、葡萄球菌敗血癥耐藥嚴重（青霉素>95%、頭孢唑林30～40％、苯唑西林50％、MRSA)首選：苯唑西林＋利福平或頭孢唑林＋利福平MRSA/MRSE：萬古霉素＋氨基糖甙萬古霉素＋磷霉素萬古霉素＋利福平682、葡萄球菌敗血癥683、鏈球菌

A組溶血性鏈球菌：對青霉素敏感可：PN，1代頭孢，紅，林可

B組溶血性鏈球菌：對青霉素敏感性略差可：PN/1代頭孢+氨基糖苷693、鏈球菌694、G－桿菌敗血癥選用：★氯霉素、氨芐西林→普遍耐藥★哌拉西林或替卡西林＋氨基甙★3代頭孢＋氨基甙★3代頭孢＋喹諾酮★泰能704、G－桿菌敗血癥705、厭氧菌敗血癥甲硝唑、替硝唑頭孢西丁泰能715、厭氧菌敗血癥716、真菌敗血癥

兩性霉素B－毒性大

氟康唑、酮康唑

5－氟胞嘧啶

726、真菌敗血癥

兩性霉素B－毒性大

氟康唑、酮康（三）對癥治療毒血癥重，短期（3－5天）使用激素。73（三）對癥治療毒血癥重，短期（3－5天）使用激素。73（四）局部病灶處理膿腫切開引流；化膿性心包炎、膿胸、化膿性關節(jié)炎，穿刺引流后局部應用抗菌藥物；膽道、泌尿道有梗阻者考慮手術；去除留置的導管；有時需去除人工關節(jié)或人工瓣膜。74（四）局部病灶處理膿腫切開引流；74預防

（PREVENTION）

75預防

（PREVENTION）

75減少有創(chuàng)檢查及治療；定期置換靜脈導管；避免濫用抗生素；嚴格執(zhí)行院內感染控制措施。76減少有創(chuàng)檢查及治療；76敗血癥(septicemia)南京醫(yī)科大學傳染病教研室77敗血癥1概念敗血癥是由病原菌侵入血液循環(huán)中生長繁殖，并產生毒素和其他代謝產物所引起的全身性疾病。主要臨床特征為：急性起病、畏寒寒戰(zhàn)、高熱，毒血癥癥狀；以及皮疹、關節(jié)痛、肝脾腫大等；部分病人有遷徙性病灶等嚴重并發(fā)癥。血培養(yǎng)常培養(yǎng)出細菌。本病屬感染性疾病，不屬傳染病。

78概念2相關概念毒血癥狀(ToxemicSymptoms)：病原體的各種代謝產物，包括細菌毒素在內，可引起除發(fā)熱以外的多種癥狀，如疲乏、全身不適、厭食、頭痛、肌肉、關節(jié)、骨骼疼痛等。菌血癥(Bacteremia)：指細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無或僅有輕微的毒血癥狀。79相關概念3全身炎癥反應綜合癥(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應，臨床上符合以下兩條或兩條以上者：1、體溫>38℃或<36℃;2、心率>90次/分；3、呼吸>20次/分，或CO2分壓<4.3kPa(32mmHg)4、白細胞計數(shù)>12×109/L或未成熟細胞>10%80全身炎癥反應綜合癥4全身炎癥反應綜合征(SIRS),

包含有感染性和非感染性兩類。感染性:細菌、病毒、真菌等引起的全身感染，臨床多見膽道感染、腹腔感染、創(chuàng)傷感染等非感染性:創(chuàng)傷、休克、胰腺炎、燒傷、出血性休克、缺血再灌注損傷、免疫性器官損傷等。81全身炎癥反應綜合征(SIRS),包含有感染性和非感染性兩826

病原學（Etiology）

83病原學7（一）分類G+(>40%):葡萄球菌、腸球菌及鏈球菌G-(35～40%):大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌、綠膿桿菌

厭O2菌(5～7%):脆弱類桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌真菌(7～10%):白色念珠菌、曲霉菌其他(<5%):李斯特桿菌84（一）分類8（二）主要病原體1、致病菌：指毒力較強的細菌，發(fā)生在平素身體健康的人，在皮膚、粘膜破損后侵入人體，引起發(fā)病。常見的細菌有：葡萄球菌：金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。治療較難鏈球菌：常見，治療容易。

85（二）主要病原體92、條件致病菌：指毒力較弱的細菌，平時就存在于人體的皮膚、粘膜或腸腔內。此類患者多原有基礎病，或長期使用激素、廣譜抗菌藥物等。在人體抵抗力降低的條件下侵入人體，引起發(fā)病。G-桿菌：大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌862、條件致病菌：1087113、真菌：念珠菌、隱球菌4、厭氧菌：脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌。厭氧菌?；煊谄渌毦腥舅斐傻膮捬醐h(huán)境中。在血培養(yǎng)陰性,抗菌治療無效的發(fā)熱患者中,60%以上是厭氧菌引起的。

883、真菌：念珠菌、隱球菌125、復數(shù)菌：在同一血培養(yǎng)檢到兩種或兩種以上的致病菌，或在72小時以內從同一病人不同血培養(yǎng)標本中檢到兩種或兩種以上的致病菌。6、L型細菌：★是缺失了細胞壁的G+和G-細菌?！镆话闵L困難，在加有血清和維持高滲透壓的培養(yǎng)基上生長?！锒嘁娪诮鹌暇?，表葡菌次之。895、復數(shù)菌：在同一血培養(yǎng)檢到兩種或兩種以上的致病菌，或在72（三）敗血癥病原學種類的一般規(guī)律致病菌的種類因不同年齡、性別、入侵途徑與原發(fā)疾病、免疫防御功能、感染場所而有一定差別。?年齡∶小兒：肺炎球菌、沙門菌、溶鏈成人：腸桿菌、腸球菌、厭氧菌?性別∶女－大腸桿菌90（三）敗血癥病原學種類的一般規(guī)律14?入侵途徑與原發(fā)疾病∶葡萄球菌：靜脈導管、皮膚、傷口、呼吸道肺炎球菌：呼吸道大腸桿菌：泌尿道、腸道、膽道真菌：肺部、腸道?免疫防御功能∶機會性感染91?入侵途徑與原發(fā)疾病∶15（四）病原菌群及其耐藥性變遷“三十年河東，四十年河西”

92（四）病原菌群及其耐藥性變遷“三十年河東，四十年河西”

20~60年

G+球菌為主（鏈球菌和葡萄球菌）

70~80年代

G-桿菌為主（銅綠假單胞菌）

90年代開始

G+球菌再度出現(xiàn)（MRSA、MRSE和腸球菌）

9320~60年G+球菌為主（鏈球菌和葡萄球菌）17近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的主要耐藥細菌耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）引起感染增多耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)；產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異產染色體介導I型酶的革蘭陰性菌(Ampc+株)非發(fā)酵菌群多重耐藥結核桿菌感染94近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的主要耐藥細菌耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）發(fā)病機制

（PATHOGENESIS

）95發(fā)病機制

（PATHOGENESIS）19病原菌因素細菌的毒力與數(shù)量毒力∶內毒素，外毒素，抗吞噬作用數(shù)量∶病原體的致病能力與數(shù)量成正比。96病原菌因素細菌的毒力與數(shù)量20●

G+(以金葡菌為例)：能產生許多酶和毒素①血漿凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。②脂酶:增強細菌在脂肪組織中生存。③透明質酸酶:降解細胞外基質，有利于擴散。④溶血素:破壞細胞膜，導致溶血。⑤表皮剝脫毒素:皮膚損害。⑥腸毒素:腸毒素F可致TSS。97●G+(以金葡菌為例)：能產生許多酶和毒素21

A.S.aureusunderlightmicroscopy,gramstaining

B.

S.aureusunderelectronmicroscopy.98A.S.aureusunderlightG—(以大腸桿菌為例):釋放內毒素①發(fā)熱

②血管內皮損傷③激活補體、激肽、纖溶和凝血四大系統(tǒng)④誘生TNF-a和IL-1，導致休克99G—(以大腸桿菌為例):釋放內毒素23

A.E.coliunderlightmicroscopy,gramstaining

B.

E.coliunderelectronmicroscopy.100A.E.coliunderlight●綠膿桿菌：能產生多種致病物質，其毒力最大。如蛋白酶、殺白細胞素、磷脂酶C及外毒素A等；外毒素A是一很強的蛋白質合成抑制物，可引起組織壞死。

●肺炎球菌：主要依賴其莢膜的抗吞噬作用；尚可產生溶血毒素和神經(jīng)氨酸酶?！穹窝讞U菌：亦具有莢膜，有抗吞噬作用和抗體液中殺菌物質的作用。101●綠膿桿菌：能產生多種致病物質，其毒力最大。如蛋白酶、殺白細機體因素1)中性粒細胞減少：當中性粒細胞0.5×109/L以下時如急性白血病，骨髓移植后，惡性腫瘤患者化療后，再生障礙性貧血以及干擾素治療等。2)某些藥物的應用：(免疫抑制劑，廣譜抗生素及細胞毒類).3)某些基礎病：(肝硬化,尿毒癥,糖尿病及風濕性疾病)，同時存在二種或二種以上原發(fā)疾病時，發(fā)生敗血癥的危險性將明顯增加。102機體因素1)中性粒細胞減少：當中性粒細胞0.5×109/L4)局部屏障防御功能破壞?靜脈導管的留置（靜脈導管置72小時以上者局部可發(fā)生靜脈炎，引起葡萄球菌敗血癥；或動脈內導管）；?氣管切開、人工呼吸器的應用（不動桿菌、沙雷菌屬等革蘭陰性菌敗血癥）；?燒傷創(chuàng)面；?各種插管檢查，如各種內窺鏡檢查、插管造影、導尿管留置（大腸桿菌、綠膿桿菌敗血癥）；內引流管的安置等1034)局部屏障防御功能破壞2710428病理改變

（PATHOLOGY）105病理改變29重要器官的組織和細胞水腫、變性及壞死遷徙性病灶滲出性漿膜腔炎癥廣泛的血管內皮損傷單核巨噬細胞系統(tǒng)的增生106重要器官的組織和細胞水腫、變性及壞死遷徙性病灶30臨床表現(xiàn)

（CLINICALMANIFESTATIONS）107臨床表現(xiàn)

（CLINICALMANIFESTATIONS）共同表現(xiàn)不同致病菌敗血癥特點108共同表現(xiàn)32潛伏期除致病菌引起的敗血癥可以追尋到外傷、手術、擠壓癤瘡等誘因外，條件致病菌引起的敗血癥大多無明確潛伏期。109潛伏期33共同表現(xiàn)110共同表現(xiàn)341，毒血癥癥狀1).突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或稽留熱型2).全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀3).頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀.4).心動過速和呼吸急促.5).重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦病6).新生兒、年老體弱以及有基礎病者常無發(fā)熱，甚至低體溫1111，毒血癥癥狀35可有嚴重的毒血癥癥狀過高熱或體溫不升（＞40.5℃or＜36℃

）中毒性腦病中毒性心肌炎中毒性肝炎中毒性腸麻痹感染性休克等112可有嚴重的毒血癥癥狀過高熱或體溫不升（＞40.5℃or2，皮膚損害（Skinlesions

）瘀點多見，分布于軀干、四肢、眼結膜、口腔粘膜，甚至可至足底及甲床，為數(shù)常不多；蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等，以球菌感染多見；壞死性皮疹可見于綠膿桿菌敗血癥。

1132，皮膚損害（Skinlesions）373，關節(jié)癥狀（Jointinvolvement）主要表現(xiàn)為關節(jié)炎，關節(jié)腫痛及關節(jié)腔積液。表現(xiàn)為大關節(jié)紅腫、疼痛、活動受限。多見于革蘭陽性球菌和產堿桿菌敗血癥。其機理為變態(tài)反應。

1143，關節(jié)癥狀（Jointinvolvement）384，肝脾腫大（Hepatosplenomegaly）

輕度腫大，當發(fā)生中毒性肝炎或肝膿腫時則肝

腫大可顯著、伴明顯壓痛，并可出現(xiàn)黃疸。1154，肝脾腫大（Hepatosplenomegaly）

5，遷徙性損害（Metastasis）由細菌栓子播散至身體其他部分布引起。多見于化膿球菌（尤其是金葡菌）、厭氧菌等所致的敗血癥。常見者有皮下膿腫、肺膿腫、關節(jié)膿腫、骨髓炎、心包炎等。1165，遷徙性損害（Metastasis）40

AcuteendocarditisduetoS.aureusShowingvirtuallycompletedestructionofmitralvalve117AcuteendocarditisduetoS6.原發(fā)病灶Primaryinfection1).大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā)部位不同而不同；2).確定原發(fā)灶對選用抗生素具有重要意義。1186.原發(fā)病灶Primaryinfection42不同敗血癥的臨床特點119不同敗血癥的臨床特點431，金葡菌敗血癥①醫(yī)院外感染的金葡菌敗血癥，病前一般情況良好，男性青年。原發(fā)灶為皮膚及外科傷口感染。急起發(fā)病，寒戰(zhàn)高熱，皮疹，關節(jié)癥狀等。易發(fā)生遷徙性損害。1201，金葡菌敗血癥44②醫(yī)院內感染的金葡菌敗血癥，多見于長期留置輸液管，大手術后患者和老年人。從口腔膜和呼吸道入侵者多數(shù)為免疫功能低下者。醫(yī)院內感染的金葡菌往往系多重耐藥株。治療極為困難。121②醫(yī)院內感染的金葡菌敗血癥，多見于長期留置輸液管，大手術后患2，表皮葡萄球菌（表葡菌）敗血癥占敗血癥的10％－15％。院內感染者多；常見于體內留置異物后；耐藥情況重，有MRSE；以醫(yī)院內感染者為多。1222，表皮葡萄球菌（表葡菌）敗血癥占敗血癥的10％－15％3，革蘭陰性桿菌敗血癥

病前患者一般情況多較差，多數(shù)為女性，老年，有免疫防御功能缺陷的原發(fā)病，以院內感染者較多。致病菌多從泌尿生殖道、腸道或膽道等入侵。臨床表現(xiàn)：原有疾病的基礎上，突然出現(xiàn)原因不明的高熱，寒戰(zhàn)，大汗部分病人可有雙峰熱、少數(shù)病人可有體溫不升；遷徙性病灶較少見；意識障礙和休克（約40%發(fā)生感染性休克）多見。嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、DIC等。

1233，革蘭陰性桿菌敗血癥47G+和G-敗血癥的區(qū)別

G+球菌敗血癥G-桿菌敗血癥年齡青、壯年老人、小孩性別男性多見女性多見病前健康情況健康有原發(fā)基礎病原發(fā)病皮膚癤腫膽道、泌尿道、腸道感染擠壓有無皮疹多少譫妄、昏迷多少休克少多腎臟損傷少多遷徙性病灶多少124G+和G-敗血癥的區(qū)別

G+球菌敗血癥G-桿菌敗血癥年齡青4，腸球菌敗血癥近年發(fā)病率增高，占院內感染敗血癥的10％；入侵途徑：泌尿生殖道；易發(fā)生于消化道腫瘤和腹腔感染者；對各種抗菌藥物耐藥；易并發(fā)心內膜炎。1254，腸球菌敗血癥近年發(fā)病率增高，占院內感染敗血癥的10％；45，厭氧菌敗血癥占敗血癥的7－20％；主要為內源性感染；原發(fā)病灶多為腸道、膽道，其次為產道感染，少數(shù)為褥瘡、潰瘍等；多發(fā)生于免疫功能低下者及慢性病者，如動脈硬化、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥、褥瘡潰瘍及新生兒；分泌物有腐臭味，貧血；1265，厭氧菌敗血癥占敗血癥的7－20％；50臨床表現(xiàn)與G－敗血癥相似，有自身特點。①高膽紅素血癥、血清膽紅素高出正常的10倍以上，黃疸發(fā)生率10－40％②易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫③易并發(fā)肺炎④嬰幼兒發(fā)生率尤高主要致病菌為脆弱類桿菌，多為混合感染。127臨床表現(xiàn)與G－敗血癥相似，有自身特點。516，真菌敗血癥

l

長期接受腎上腺皮質激素、廣譜抗菌藥物、腫瘤化療，以及靜脈插管輸液（特別是高營養(yǎng)治療）、透析療法等患者

l以白念珠菌為最多見，多數(shù)伴細菌感染。

l病程進展緩慢，臨床毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細菌感染掩蓋，部分病例僅在尸檢時發(fā)現(xiàn)。真菌敗血癥多數(shù)為播散型，病變累及心內膜、肝、脾、肺等。

l真菌培養(yǎng)可以確診。1286，真菌敗血癥527、L菌敗血癥發(fā)熱不易控制；WBC總數(shù)不高，但有核左移現(xiàn)象，中性粒細胞漿見空泡、中毒顆粒等中毒退行變；易伴發(fā)間質性肺炎，可作為診斷線索；L菌對作用于蛋白質合成的抗菌藥物較敏感，對作用于細胞壁的抗菌藥物不敏感。1297、L菌敗血癥發(fā)熱不易控制；53（四）特殊類型的敗血癥1，新生兒敗血癥2，老年人敗血癥3，燒傷后敗血癥4，醫(yī)院內感染敗血癥130（四）特殊類型的敗血癥54

五、實驗室檢查

（一）血象1).白細胞增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒顆粒，2).嗜酸性粒細胞減少或消失，3).WBC計數(shù)正常甚至下降可見于G—敗血癥，但N仍增高。131五、實驗室檢查55（二）病原學檢查－－血培養(yǎng)原則：“一先四多”即用抗菌藥物之前、多量（＞10ml）、多部位（血、局部膿液）、多種培養(yǎng)基、多次132（二）病原學檢查－－血培養(yǎng)56（三）其他檢查

1).LimulusLysateTest(LLT):可檢測G—敗血癥中的內毒素，但不能鑒別為何種病原菌；

2).出現(xiàn)臟器損害時，行相關檢查；

3).有化膿性關節(jié)炎時行X-Ray檢查；

4).若疑有心內膜炎時行心臟超聲。

133（三）其他檢查57

六、診斷與鑒別診斷

（一）診斷l(xiāng)有敗血癥的可能：凡原因不明的急性發(fā)熱患者，白細胞及中性粒細胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染時；l可能性較大：新