再生障礙性貧血

關(guān)于再生障礙性貧血第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血1、定義：是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)：骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少；臨床貧血、出血、感染綜合征可能和化學(xué)、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干細(xì)胞或/及造血微環(huán)境損傷，以致紅髓向心性萎縮，被脂肪髓代替，血中全血細(xì)胞減少。骨髓中無惡性細(xì)胞，無網(wǎng)狀纖維增生。第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血

2.病因：發(fā)病原因不明確，可能為：2.1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B192.2.化學(xué)因素：氯霉素、苯、磺胺類藥物（個(gè)體差異大）2.3.放射線2.4.免疫異常第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日

再生障礙性貧血3.發(fā)病機(jī)制3.1.造血干/祖細(xì)胞缺陷(種子)CD34＋細(xì)胞↓(具有自我更新的類原始細(xì)胞)CFU－E紅系，CFU-MEG巨核系，CFU-F成纖維細(xì)胞，CFU－GM粒-單核祖細(xì)胞集落形成能力↓，數(shù)量減少。3.2.造血微環(huán)境損傷（土壤）:骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差、骨髓脂肪化、血竇破壞。

第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日3.3．T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲子）Th1細(xì)胞、CD8＋T抑制細(xì)胞↑CD25＋T細(xì)胞、γδTCR＋T細(xì)胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑

進(jìn)年來蟲子學(xué)說占主導(dǎo)，認(rèn)為T細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)，細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機(jī)制，種子和土壤的改變是異常免疫損傷的結(jié)果再生障礙性貧血

第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日藥物毒物病毒電離輻射干細(xì)胞損傷或功能缺陷自體免疫異常T淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子免疫抗體或免疫復(fù)合物造血衰竭造血微環(huán)境炎性浸潤微環(huán)境缺陷T細(xì)胞增殖分化抑制第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血4.臨床表現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，顱內(nèi)出血危險(xiǎn)重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕

第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日

急慢性再障的鑒別

急性再障慢性再障起病急緩出血嚴(yán)重,常發(fā)生在內(nèi)臟輕,皮膚、粘膜多見感染嚴(yán)重：敗血癥輕：以上呼吸道為主血象中性粒細(xì)胞：＜0.5＞0.5（×109/L）BPC計(jì)數(shù)：＜20＞20（×109/L）網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15＞15（×109/L）骨髓象多部位增生減低增生減低或活躍，

常有增生灶預(yù)后不良，多于6-12月內(nèi)死亡較好，少數(shù)死亡第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：出血

一例患者因再生障礙性貧血致血小板減少而牙齦出血第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：感染第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血5.實(shí)驗(yàn)室檢查5.1血象SAA呈重度全血細(xì)胞減少：HB＜60g／LPLT＜20×109／LWBC＜2×109／L[N]<0.5×109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109／LNSAA:達(dá)不到SAA的程度第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞，血小板極少第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血5.實(shí)驗(yàn)室檢查5.2.骨髓象:多部位骨髓增生減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少但形態(tài)基本正常；淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞比例升高；5.3.骨髓活檢：造血組織均勻減少，脂肪組織增加，造血組織＜25％，脂肪細(xì)胞＞75％（正常1︰1）第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞(1)、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞、桿狀核和分葉核粒細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞核高度致密、濃縮呈“炭核”樣第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血5.實(shí)驗(yàn)室檢查5.4.發(fā)病機(jī)制檢查５.4.1.CD4＋／CD8＋T細(xì)胞↓,Th1:Th2T細(xì)胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑5.4.2.骨髓細(xì)胞染色體核型正常，5.4.3骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強(qiáng)陽性,5.4.4.溶血檢查均陰性第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血6.診斷標(biāo)準(zhǔn)6.1.全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分﹤0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；6.2.一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大;6.3.骨髓多部位增生減低,造血細(xì)胞減少,非造血細(xì)胞比例增高,骨髓小?？仗?6.4.骨髓活檢可見造血組織均勻減少;6.5.除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病;6.6.一般抗貧血治療無效.第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn):SAA-I（AAA）：1.發(fā)病急、貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染和出血。2.血象具備下述三項(xiàng)中二項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<15×109/L；中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；血小板<20×109/L。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn):NSAA（CAA）指達(dá)不到SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AASAA-II型NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血７．鑒別診斷：7.1.遺傳性再障:如:Fanconi貧血7.2:繼發(fā)性再障;7.3.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）7.4.骨髓增生異常綜合征（MDS）7.5.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少7.6.急性造血功能停滯7.7.低增生性白血病7.8.淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日AA與PNH鑒別要點(diǎn)AAPNH出血多、重少、輕感染較多較少鞏膜黃染無部分有肝脾腫大一般無部分有血小板波動(dòng)小波動(dòng)大感染時(shí)WBC不上升上升第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日鑒別要點(diǎn)AAPNH網(wǎng)織紅細(xì)胞減少增高骨髓增生度減低-重度減低、活躍、明顯活躍血清膽紅素不增高輕度增高Rou，s實(shí)驗(yàn)陰性陽性糖水實(shí)驗(yàn)偶陽性陽性酸溶血陰性陽性CD55/CD59正常減低

第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血8.治療8.1.支持治療8.1.1.保護(hù)措施預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸危險(xiǎn)因素、心理護(hù)理8.1.2.對(duì)癥治療糾正貧血控制出血控制感染護(hù)肝治療第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血8.2.免疫治療8.2.1.抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）:主要用于SAA，皮試馬：ALG10～15mg/(kg.d)×5天免：ATG3～5mg/(kg.d)×5天注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴12～16小時(shí)，可與環(huán)胞素合成,同時(shí)用糖皮質(zhì)激素防過敏反應(yīng)和血清病第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血8.2.2.環(huán)胞素適應(yīng)全部AA，6mg(kg.d)×1年注：使用時(shí)要個(gè)體化，及時(shí)調(diào)整劑量8.2.3.CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（MMF），環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍等治療SAA第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血8.3.促造血治療8.3.1.雄激素:適用于全部AA司坦唑醇（康力龍）2mgtid.十一丙酸睪酮（安雄）40～80mgtid.達(dá)那唑0.2tid.丙酸睪丸酮100mg肌注qd.第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血8.3.2.造血生長因素:適用全部AA，特別是SAA粒-單系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d;促紅細(xì)胞生成素（EPO）50～100u/(kg.d)第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日

8.4.造血干細(xì)胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日

獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強(qiáng)的免疫抑制治療可能對(duì)清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為防止復(fù)發(fā)，延長維持治療是必需的。對(duì)免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇再障治療的進(jìn)步一方面受移植整體技術(shù)改進(jìn)的影響，尤其是相合無關(guān)移植，同時(shí)也依賴于新型更特異的能誘導(dǎo)對(duì)啟動(dòng)抗原永久耐受的免疫抑制藥物的引入第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血再生障礙性貧血治療過程中應(yīng)注意的問題

1．早期治療：慢性再障治療前病程短者療效較好，治療前病程大于2年者，有效率為57.9%，小于半年者高達(dá)90.0%，早期治療是提高療效的關(guān)鍵。重型再障來勢(shì)兇猛，變化迅速，若不及時(shí)治療，很容易出現(xiàn)不可控制的感染和致命性顱內(nèi)出血而死亡，喪失治療機(jī)會(huì)。第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血

2．堅(jiān)持治療：首先是治療方案確定后應(yīng)堅(jiān)持治療半年以上，切忌療程不足而頻繁換藥，因?yàn)樵僬系闹委熢诙唐趦?nèi)不易見效，治療敏感者一般需要3～6個(gè)月時(shí)間。其次是對(duì)治療不要喪失信心，如久治不愈的難治性慢性再障,經(jīng)綜合治療3～5年以上仍可取得理想的效果。第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日再生障礙性貧血3．維持治療：雄性激素治療有效的病例，停藥后近期復(fù)發(fā)率高達(dá)20%以上。慢性再障臨床緩解后應(yīng)繼續(xù)使用雄性激素及中醫(yī)藥維持治療2年以上，然后逐漸減量，遠(yuǎn)期療效好，可基本杜絕復(fù)發(fā)，獲得治愈機(jī)會(huì)。重型再障患者緩解后應(yīng)繼續(xù)用雄性激素、環(huán)孢霉素A及中藥維持治療1～2年，環(huán)孢霉素A逐漸減量乃至停用，再繼續(xù)使用雄性激素和中藥維持治療2年以上。維持治療能降低再障的復(fù)發(fā)率、提高遠(yuǎn)期療效。第三十四頁，共三十七頁，