結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)最新版課件

結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)框架解讀技術(shù)要點(diǎn)更新意義技術(shù)爭議2018年5月1日實(shí)施結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)框架解讀2018年1結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)WS196-2017結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者活動(dòng)性結(jié)核病非活動(dòng)性結(jié)核病肺外結(jié)核病肺結(jié)核非活動(dòng)性肺外結(jié)核病非活動(dòng)性肺結(jié)核病結(jié)核病變發(fā)生于肺、氣管、支氣管和胸膜按病原學(xué)檢查結(jié)果按耐藥狀況按治療史非耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核病單耐藥結(jié)核病多耐藥結(jié)核病耐多藥結(jié)核病廣泛耐藥結(jié)核病利福平耐藥結(jié)核病初治結(jié)核病復(fù)治結(jié)核病涂片陽性肺結(jié)核涂片陰性肺結(jié)核培養(yǎng)陽性肺結(jié)核培養(yǎng)陰性肺結(jié)核分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核未痰檢肺結(jié)核結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）概略圖結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者活動(dòng)性結(jié)核病非活動(dòng)性結(jié)核2一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)檢測方法：結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD

(卡介菌純蛋白衍化物；TB-PPDγ-干擾素釋放試驗(yàn)一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）3制品種類規(guī)

格皮內(nèi)注射劑量結(jié)核菌純蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml＊1ml/支0.1ml(2IU)／人次50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次1、我國常用純蛋白衍生物（PPD）規(guī)格和劑量制品種類規(guī)格皮內(nèi)注射劑量結(jié)核菌純蛋白衍生物20IU/ml4檢查手臂在良好的光線平面上檢查受檢者前臂掌側(cè)面注射部位定位于左前臂掌側(cè)中下1/3交界處，避開疤痕，血管和皺褶皮膚消毒：用75%酒精進(jìn)行局部皮膚消毒2、結(jié)核菌素試驗(yàn)步驟檢查手臂2、結(jié)核菌素試驗(yàn)步驟5

注射將針頭斜面和針管刻度向上，左手拉緊注射部位皮膚，右手持注射器，與皮膚呈15～20角度刺入皮內(nèi)；注射局部隨即出現(xiàn)6～8mm大小的圓形橘皮樣皮丘(有毛孔出現(xiàn))注射6光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂遇紅暈與硬結(jié)不一致，以手觸摸，確定硬結(jié)界限判斷反應(yīng)大小以硬結(jié)為準(zhǔn)用透明尺測量硬結(jié)縱橫徑記錄方式：橫徑數(shù)×縱徑數(shù)（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應(yīng)，也應(yīng)在記錄大小以后注明。光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂715歲以下（18歲以下）①胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、發(fā)育遲緩等兒童肺結(jié)核可疑癥狀利福平耐藥結(jié)核?。和ㄟ^表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。（2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查陽性者涂片陰性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陰性支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)，國際上有爭議（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽性者20IU/ml＊1ml/支患者痰、胸水、支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分支桿菌病原學(xué)檢查陽性；涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核凡符合下列項(xiàng)目之一者：硬結(jié)平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽性即包含利福平任意耐藥，不論是否為利福平單耐藥、利福平多耐藥或廣泛耐藥胸膜增厚、粘連或伴鈣化2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象72h（48h～96h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)記錄硬結(jié)橫徑縱徑，如果局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎者記錄下來陰性（-）：無反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者陽性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5mm者為陽性硬結(jié)平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽性硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性3、結(jié)果判定15歲以下（18歲以下）72h（48h～96h）檢查反8

4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理局部大水泡反應(yīng)，可用無菌針頭吸出滲液，預(yù)防感染局部潰瘍，可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大，減少活動(dòng)熱敷，疑有感染時(shí)抗生素治療。發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)，及時(shí)就診確定是結(jié)素引起，還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過敏處理暈厥及速發(fā)性全身過敏反應(yīng),應(yīng)及時(shí)急救處置4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理9在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌有感染地區(qū)以PPD反應(yīng)≥10mm視為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HIV陽性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月和與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應(yīng)≥5mm應(yīng)視為感染。IGRAs檢測陽性說明存在結(jié)核分枝桿菌感染，臨床上可用于LTBI的診斷

5、結(jié)核潛伏感染判斷標(biāo)準(zhǔn)在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm10指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）涂片陽性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對(duì)檢測所使用的抗結(jié)核藥物耐藥分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）1ml(5IU)／人次（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容重視PPD試驗(yàn)（5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性觀點(diǎn)不統(tǒng)一）72h（48h～96h）檢查反應(yīng)。20IU/ml＊1ml/支兒童可表現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)育遲緩。二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B）指結(jié)核病變發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜結(jié)核屬肺結(jié)核范疇。在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。肺組織病理符合結(jié)核病病理改變1ml(5IU)／人次2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B）具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查111、結(jié)核病癥狀1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。2）胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀3）肺外結(jié)核：相應(yīng)臟器受累癥狀1、結(jié)核病癥狀121）細(xì)菌學(xué)檢查涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)2）分子生物學(xué)檢查分枝桿菌核酸檢測（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）2、結(jié)核病病原學(xué)檢測1）細(xì)菌學(xué)檢查2、結(jié)核病病原學(xué)檢測13指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）原發(fā)性肺結(jié)核血性播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎影像3、影像學(xué)檢查指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查14肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變典型的結(jié)核病變病理改變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成組織涂片抗酸染色或分子生物學(xué)檢查在病變區(qū)找到病原菌4、組織病理學(xué)檢查肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變4、組織病理學(xué)檢15按病變部位：1、肺結(jié)核（PTB）指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位的結(jié)核病。分為以下5種類型：原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)

結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸按病變部位：162、肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名2、肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位17按病原學(xué)檢查結(jié)果涂片陽性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陽性涂片陰性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陰性培養(yǎng)陽性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陰性分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性未痰檢肺結(jié)核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查肺外結(jié)核的病原學(xué)分類參照?qǐng)?zhí)行按病原學(xué)檢查結(jié)果18按耐藥狀況敏感結(jié)核病。結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對(duì)檢測所使用的抗結(jié)核藥物耐藥

耐藥結(jié)核病。結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長。耐藥結(jié)核病分為以下幾種類型：單耐藥結(jié)核病:對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥結(jié)核?。簩?duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外）耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）：至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）：對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥的耐多藥結(jié)核病利福平耐藥結(jié)核病：通過表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。即包含利福平任意耐藥，不論是否為利福平單耐藥、利福平多耐藥或廣泛耐藥按耐藥狀況19按治療史

1、初治結(jié)核病，指符合下列情況之一：從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者2、復(fù)治結(jié)核病，指符合下列情況之一：因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者初治失敗和復(fù)發(fā)患者

按治療史20三、非活動(dòng)性肺結(jié)核病無活動(dòng)性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變a)鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）b)索條狀病灶（邊緣清晰）c)硬結(jié)性病灶d)凈化空洞胸膜增厚、粘連或伴鈣化非活動(dòng)性肺外結(jié)核診斷參照非活動(dòng)性肺結(jié)核執(zhí)行三、非活動(dòng)性肺結(jié)核病21分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD；4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理15歲以下（18歲以下）組織形態(tài)學(xué)+病原學(xué)檢查5歲以下與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者；暈厥及速發(fā)性全身過敏反應(yīng),應(yīng)及時(shí)急救處置胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測陽性者20IU/ml＊1ml/支結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）概略圖重視PPD試驗(yàn)（5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性觀點(diǎn)不統(tǒng)一）（肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核）（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽性者2)伴有肺結(jié)核可疑癥狀在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。2）僅結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：支氣管鏡下表現(xiàn)：黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺等1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大體現(xiàn)疾病三級(jí)預(yù)防感染者、患者、非活動(dòng)患者界定肺結(jié)核范疇保持工作延續(xù)利于傳染源管理主要更新分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）體現(xiàn)疾病三級(jí)預(yù)防主要更新22痰涂片陽性肺結(jié)核僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核）臨床診斷病例確診病例疑似病例成人及5歲以上兒童僅胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變5歲以下兒童有肺結(jié)核可疑癥狀伴以下任一條a)有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性c)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性成人1)胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2)伴以下任一條a)有肺結(jié)核可疑癥狀b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性c)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性d)結(jié)核抗體檢查陽性e)肺外組織病理為結(jié)核病變f)支氣管鏡鏡下符合結(jié)核病改變兒童1)胸部影像學(xué)有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2)伴有肺結(jié)核可疑癥狀3)伴結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性1）2份痰涂片抗酸桿菌檢查陽性2）1份痰涂片抗酸桿菌檢查陽性+胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變3）1份痰涂片抗酸桿菌檢查陽性+1份痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2）僅結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2）僅分枝桿菌核酸檢測陽性肺組織病理符合結(jié)核病病理改變分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核肺組織病理學(xué)陽性肺結(jié)核涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)分子生物學(xué)檢查：分枝桿菌核酸檢測（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）結(jié)核病病原學(xué)檢查肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）概略圖痰涂片陽性僅分枝桿菌分離肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例確診病例疑23一、疑似病例凡符合下列條件之一者：（1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時(shí)伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性者（2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變兒童肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血兒童肺結(jié)核多有發(fā)熱，還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩兒童定義：小于15歲（WHO標(biāo)準(zhǔn)18歲；報(bào)表標(biāo)準(zhǔn)15歲）一、疑似病例24二、臨床診斷病例結(jié)核病病原學(xué)或病理學(xué)檢查陰性，經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時(shí)符合下列條件之一者：（1）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀者（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性者（3）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性者（4）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者二、臨床診斷病例25（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核（6）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變且胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性或結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性任一條者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎支氣管鏡下表現(xiàn)：黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺等（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查26（7）兒童肺結(jié)核臨床診斷病例須同時(shí)具備以下兩條：①胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、發(fā)育遲緩等兒童肺結(jié)核可疑癥狀②具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性任一項(xiàng)兒童結(jié)核診斷：重視流行病學(xué)史；重視PPD試驗(yàn)（5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性觀點(diǎn)不統(tǒng)一）（7）兒童肺結(jié)核臨床診斷病例須同時(shí)具備以下兩條：27三、確診病例病原學(xué)、組織病理學(xué)陽性病例1、痰涂片陽性肺結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽性（2）1份痰標(biāo)本涂抗片酸桿菌檢查陽性，同時(shí)胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變者（3）1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽性，并且1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性者包括：萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查涂片做為確診依據(jù)理由：1）及早管理傳染源；2）全國約一半的縣級(jí)不能未開展培陽檢查；3）全球多數(shù)國家均采用此標(biāo)準(zhǔn)三、確診病例282、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，至少2份痰標(biāo)本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)陽性者3、分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測陽性者注：分子學(xué)確診病例，胸部影像學(xué)檢查須有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核診斷294、肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者典型的結(jié)核結(jié)節(jié)在病變組織找到病原菌4、肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷305、氣管、支氣管結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者（2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查陽性者5、氣管、支氣管結(jié)核診斷316、結(jié)核性胸膜炎診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽性者6、結(jié)核性胸膜炎診斷32人群對(duì)兒童結(jié)核診斷：5歲以下；15歲以下（18歲以下）肺結(jié)核范疇肺、氣管及支氣管、胸膜診斷新技術(shù)應(yīng)用涂片---熒光染色培陽---液體培陽分子生物學(xué)檢查---DNA、RNA檢查免疫學(xué)檢查---γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性結(jié)核病理學(xué)陽性---進(jìn)行了界定非結(jié)核分枝桿菌---鑒別診斷主要更新人群主要更新33判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名1ml(2IU)／人次1ml(5IU)／人次淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大，減少活動(dòng)熱敷，疑有感染時(shí)抗生素治療。發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)，及時(shí)就診確定是結(jié)素引起，還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過敏處理（2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2）僅分枝桿菌核酸檢測陽性硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性涂片、培養(yǎng)、核酸檢查，任意一項(xiàng)檢查陽性，為分枝桿菌病原學(xué)檢查陽性，可做為結(jié)核病確診依據(jù)。胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測陽性者2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象將針頭斜面和針管刻度向上，左手拉緊注射部位皮膚，右手持注射器，與皮膚呈15～20角度刺入皮內(nèi)；20IU/ml＊1ml/支疑似或臨床診斷病例，應(yīng)甄別除外非活動(dòng)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核（肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核）利福平耐藥結(jié)核病：通過表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。對(duì)HIV陽性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月和與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應(yīng)≥5mm應(yīng)視為感染。1、我國常用純蛋白衍生物（PPD）規(guī)格和劑量肺組織病理符合結(jié)核病病理改變痰涂片檢查熒光染色可以提高陽性檢出率陰性患者僅需看50個(gè)視野，可降低工作量涂片陽性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定各項(xiàng)診斷技術(shù)的利用判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度痰涂片檢查各項(xiàng)診斷技術(shù)的利用34分枝桿菌分離培陽國際通用金標(biāo)準(zhǔn)液體培陽能提高10%陽性檢出率敏感性低于分子學(xué)檢查，耗時(shí)長分枝桿菌分子生物學(xué)檢查分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）技術(shù)有待完善、實(shí)驗(yàn)室要求高（有影像學(xué)陽性可確診）分枝桿菌分離培陽35免疫學(xué)檢查結(jié)核菌抗原及抗體檢查敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)及γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性陽性提示結(jié)核分枝桿菌感染，不能判定是否為活動(dòng)結(jié)核結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)，國際上有爭議免疫學(xué)檢查36影像學(xué)檢查判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度90%的病變通過普通平片可以發(fā)現(xiàn)疑似或臨床診斷病例，應(yīng)甄別除外非活動(dòng)結(jié)核組織病理學(xué)檢查組織形態(tài)學(xué)+病原學(xué)檢查影像學(xué)檢查37小結(jié)1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)與原分類標(biāo)準(zhǔn)的主要變化2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀5、新標(biāo)準(zhǔn)“肺結(jié)核”的界定6、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容8、何為肺結(jié)核臨床診斷病例9、何為肺結(jié)核確診病例小結(jié)1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)與原分類標(biāo)準(zhǔn)38新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：

結(jié)核潛伏感染者、活動(dòng)性結(jié)核病、非活動(dòng)結(jié)核。

規(guī)范“感染者、非活動(dòng)性結(jié)核”人群管理，預(yù)防感染者發(fā)病、降低非活動(dòng)結(jié)核人群復(fù)發(fā)。規(guī)范非活動(dòng)結(jié)核診斷依據(jù)，降低結(jié)核病過診行為,節(jié)省醫(yī)療資源。1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)

與原分類標(biāo)準(zhǔn)的主要變化新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS139HIV感染及艾滋患者；5歲以下與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者；學(xué)校尤其是中小學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核的密切接觸者。2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象40遇紅暈與硬結(jié)不一致，以手觸摸，確定硬結(jié)界限新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：對(duì)兒童結(jié)核診斷：5歲以下；對(duì)HIV陽性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月和與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應(yīng)≥5mm應(yīng)視為感染。3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法利福平耐藥結(jié)核?。和ㄟ^表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。非活動(dòng)性肺外結(jié)核診斷參照非活動(dòng)性肺結(jié)核執(zhí)行肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）90%的病變通過普通平片可以發(fā)現(xiàn)符合以下二項(xiàng)條件之一：2）全國約一半的縣級(jí)不能未開展培陽檢查；3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容胸膜增厚、粘連或伴鈣化多耐藥結(jié)核病：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外）光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂20IU/ml＊1ml/支涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD；TB-PPDγ-干擾素釋放試驗(yàn)無免疫功能受損人群PPD局部硬結(jié)大于10mm以上及γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性視為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法

遇紅暈與硬結(jié)不一致，以手觸摸，確定硬結(jié)界限結(jié)核菌素試驗(yàn)：BC415IU結(jié)核菌素，72小時(shí)：

硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者，陰性

硬結(jié)平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽性

硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性

硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎

者為強(qiáng)陽性4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀

5IU結(jié)核菌素，72小時(shí)：4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀

42

指結(jié)核病變發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜結(jié)核屬肺結(jié)核范疇。按傳染病管理執(zhí)行相應(yīng)的登記及疫情報(bào)告。5、新標(biāo)準(zhǔn)“肺結(jié)核”的界定指結(jié)核病變發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜結(jié)核屬肺結(jié)43

咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以

上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。

兒童可表現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)育遲緩。6、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以44

涂片、培養(yǎng)、核酸檢查，任意一項(xiàng)檢查陽性，為分枝桿菌病原學(xué)檢查陽性，可做為結(jié)核病確診依據(jù)。7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容涂片、培養(yǎng)、核酸檢查，任意一項(xiàng)檢查陽性，為分枝桿菌病原學(xué)45臨床診斷病例，又稱菌陰肺結(jié)核，無病原學(xué)或病理學(xué)檢查陽性的依據(jù)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、相關(guān)輔助檢查、診斷治療等綜合措施診斷的肺結(jié)核患者。8、何為肺結(jié)核臨床診斷病例臨床診斷病例，又稱菌陰肺結(jié)核，無病原學(xué)或病理學(xué)46

符合以下二項(xiàng)條件之一：患者痰、胸水、支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分支桿菌病原學(xué)檢查陽性；支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。9、何為肺結(jié)核確診病例符合以下二項(xiàng)條件之一：9、何為肺結(jié)核確診病例47謝謝！謝謝！48

4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理局部大水泡反應(yīng)，可用無菌針頭吸出滲液，預(yù)防感染局部潰瘍，可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大，減少活動(dòng)熱敷，疑有感染時(shí)抗生素治療。發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)，及時(shí)就診確定是結(jié)素引起，還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過敏處理暈厥及速發(fā)性全身過敏反應(yīng),應(yīng)及時(shí)急救處置4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理49二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B）具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)二、活動(dòng)性結(jié)核病（TB）50指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）原發(fā)性肺結(jié)核血性播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎影像3、影像學(xué)檢查指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查51肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變典型的結(jié)核病變病理改變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成組織涂片抗酸染色或分子生物學(xué)檢查在病變區(qū)找到病原菌4、組織病理學(xué)檢查肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變4、組織病理學(xué)檢521）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變胸膜增厚、粘連或伴鈣化注射部位定位于左前臂掌側(cè)中下1/3交界處，避開疤痕，血管和皺褶指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核8、何為肺結(jié)核臨床診斷病例1ml(5IU)／人次1ml(5IU)／人次1)胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變判斷反應(yīng)大小以硬結(jié)為準(zhǔn)①胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、發(fā)育遲緩等兒童肺結(jié)核可疑癥狀3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法1)胸部影像學(xué)有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變凡符合下列項(xiàng)目之一者：涂片陽性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陽性肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀按病變部位：1、肺結(jié)核（PTB）指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位的結(jié)核病。分為以下5種類型：原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)

結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變按病變部位：53分枝桿菌分離培陽國際通用金標(biāo)準(zhǔn)液體培陽能提高10%陽性檢出率敏感性低于分子學(xué)檢查，耗時(shí)長分枝桿菌分子生物學(xué)檢查分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）技術(shù)有待完善、實(shí)驗(yàn)室要求高（有影像學(xué)陽性可確診）分枝桿菌分離培陽54影像學(xué)檢查判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度90%的病變通過普通平片可以發(fā)現(xiàn)疑似或臨床診斷病例，應(yīng)甄別除外非活動(dòng)結(jié)核組織病理學(xué)檢查組織形態(tài)學(xué)+病原學(xué)檢查影像學(xué)檢查55肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者敏感性低于分子學(xué)檢查，耗時(shí)長結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核②具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性任一項(xiàng)兒童肺結(jié)核多有發(fā)熱，還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩患者痰、胸水、支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分支桿菌病原學(xué)檢查陽性；（1）2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽性新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：2、復(fù)治結(jié)核病，指符合下列情況之一：多耐藥結(jié)核病：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外）7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容用透明尺測量硬結(jié)縱橫徑4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀1、初治結(jié)核病，指符合下列情況之一：4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者規(guī)范非活動(dòng)結(jié)核診斷依據(jù)，降低結(jié)核病過診行為,節(jié)省醫(yī)療資源。（1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時(shí)伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性者硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD；1ml(5IU)／人次4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)

結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）皮膚消毒：用75%酒精進(jìn)行局部皮膚消毒支氣管鏡下表現(xiàn)：黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺等5、結(jié)核潛伏感染判斷標(biāo)準(zhǔn)非結(jié)核分枝桿菌---鑒別診斷涂片、培養(yǎng)、核酸檢查，任意一項(xiàng)檢查陽性，為分枝桿菌病原學(xué)檢查陽性，可做為結(jié)核病確診依據(jù)。遇紅暈與硬結(jié)不一致，以手觸摸，確定硬結(jié)界限b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性（2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變15歲以下（18歲以下）結(jié)核病理學(xué)陽性---進(jìn)行了界定判斷反應(yīng)大小以硬結(jié)為準(zhǔn)1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)，及時(shí)就診確定是結(jié)素引起，還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過敏處理2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)6、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測陽性者液體培陽能提高10%陽性檢出率1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。記錄方式：橫徑數(shù)×縱徑數(shù)（mm）硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位的結(jié)核病。2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。6、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對(duì)檢測所使用的抗結(jié)核藥物耐藥2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）概略圖涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查涂片做為確診依據(jù)理由：1）及早管理傳染源；局部大水泡反應(yīng)，可用無菌針頭吸出滲液，預(yù)防感染結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變記錄硬結(jié)橫徑縱徑，如果局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎者記錄下來e)肺外組織病理為結(jié)核病變小結(jié)1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)與原分類標(biāo)準(zhǔn)的主要變化2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀5、新標(biāo)準(zhǔn)“肺結(jié)核”的界定6、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容8、何為肺結(jié)核臨床診斷病例9、何為肺結(jié)核確診病例肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-P56結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)框架解讀技術(shù)要點(diǎn)更新意義技術(shù)爭議2018年5月1日實(shí)施結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)框架解讀2018年57結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)WS196-2017結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者活動(dòng)性結(jié)核病非活動(dòng)性結(jié)核病肺外結(jié)核病肺結(jié)核非活動(dòng)性肺外結(jié)核病非活動(dòng)性肺結(jié)核病結(jié)核病變發(fā)生于肺、氣管、支氣管和胸膜按病原學(xué)檢查結(jié)果按耐藥狀況按治療史非耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核病單耐藥結(jié)核病多耐藥結(jié)核病耐多藥結(jié)核病廣泛耐藥結(jié)核病利福平耐藥結(jié)核病初治結(jié)核病復(fù)治結(jié)核病涂片陽性肺結(jié)核涂片陰性肺結(jié)核培養(yǎng)陽性肺結(jié)核培養(yǎng)陰性肺結(jié)核分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核未痰檢肺結(jié)核結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）概略圖結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者活動(dòng)性結(jié)核病非活動(dòng)性結(jié)核58一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)檢測方法：結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD

(卡介菌純蛋白衍化物；TB-PPDγ-干擾素釋放試驗(yàn)一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）59制品種類規(guī)

格皮內(nèi)注射劑量結(jié)核菌純蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml＊1ml/支0.1ml(2IU)／人次50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次1、我國常用純蛋白衍生物（PPD）規(guī)格和劑量制品種類規(guī)格皮內(nèi)注射劑量結(jié)核菌純蛋白衍生物20IU/ml60檢查手臂在良好的光線平面上檢查受檢者前臂掌側(cè)面注射部位定位于左前臂掌側(cè)中下1/3交界處，避開疤痕，血管和皺褶皮膚消毒：用75%酒精進(jìn)行局部皮膚消毒2、結(jié)核菌素試驗(yàn)步驟檢查手臂2、結(jié)核菌素試驗(yàn)步驟61

注射將針頭斜面和針管刻度向上，左手拉緊注射部位皮膚，右手持注射器，與皮膚呈15～20角度刺入皮內(nèi)；注射局部隨即出現(xiàn)6～8mm大小的圓形橘皮樣皮丘(有毛孔出現(xiàn))注射62光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂遇紅暈與硬結(jié)不一致，以手觸摸，確定硬結(jié)界限判斷反應(yīng)大小以硬結(jié)為準(zhǔn)用透明尺測量硬結(jié)縱橫徑記錄方式：橫徑數(shù)×縱徑數(shù)（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應(yīng)，也應(yīng)在記錄大小以后注明。光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂6315歲以下（18歲以下）①胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、發(fā)育遲緩等兒童肺結(jié)核可疑癥狀利福平耐藥結(jié)核?。和ㄟ^表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。（2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查陽性者涂片陰性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陰性支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)，國際上有爭議（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽性者20IU/ml＊1ml/支患者痰、胸水、支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分支桿菌病原學(xué)檢查陽性；涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核凡符合下列項(xiàng)目之一者：硬結(jié)平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽性即包含利福平任意耐藥，不論是否為利福平單耐藥、利福平多耐藥或廣泛耐藥胸膜增厚、粘連或伴鈣化2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象72h（48h～96h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)記錄硬結(jié)橫徑縱徑，如果局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎者記錄下來陰性（-）：無反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者陽性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5mm者為陽性硬結(jié)平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽性硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性3、結(jié)果判定15歲以下（18歲以下）72h（48h～96h）檢查反64

4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理局部大水泡反應(yīng)，可用無菌針頭吸出滲液，預(yù)防感染局部潰瘍，可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大，減少活動(dòng)熱敷，疑有感染時(shí)抗生素治療。發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)，及時(shí)就診確定是結(jié)素引起，還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過敏處理暈厥及速發(fā)性全身過敏反應(yīng),應(yīng)及時(shí)急救處置4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理65在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌有感染地區(qū)以PPD反應(yīng)≥10mm視為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HIV陽性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月和與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應(yīng)≥5mm應(yīng)視為感染。IGRAs檢測陽性說明存在結(jié)核分枝桿菌感染，臨床上可用于LTBI的診斷

5、結(jié)核潛伏感染判斷標(biāo)準(zhǔn)在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm66指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）涂片陽性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對(duì)檢測所使用的抗結(jié)核藥物耐藥分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）1ml(5IU)／人次（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容重視PPD試驗(yàn)（5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性觀點(diǎn)不統(tǒng)一）72h（48h～96h）檢查反應(yīng)。20IU/ml＊1ml/支兒童可表現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)育遲緩。二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B）指結(jié)核病變發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜結(jié)核屬肺結(jié)核范疇。在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。肺組織病理符合結(jié)核病病理改變1ml(5IU)／人次2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B）具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查671、結(jié)核病癥狀1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。2）胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀3）肺外結(jié)核：相應(yīng)臟器受累癥狀1、結(jié)核病癥狀681）細(xì)菌學(xué)檢查涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)2）分子生物學(xué)檢查分枝桿菌核酸檢測（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）2、結(jié)核病病原學(xué)檢測1）細(xì)菌學(xué)檢查2、結(jié)核病病原學(xué)檢測69指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）原發(fā)性肺結(jié)核血性播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎影像3、影像學(xué)檢查指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查70肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變典型的結(jié)核病變病理改變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成組織涂片抗酸染色或分子生物學(xué)檢查在病變區(qū)找到病原菌4、組織病理學(xué)檢查肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變4、組織病理學(xué)檢71按病變部位：1、肺結(jié)核（PTB）指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位的結(jié)核病。分為以下5種類型：原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)

結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸按病變部位：722、肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名2、肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位73按病原學(xué)檢查結(jié)果涂片陽性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陽性涂片陰性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陰性培養(yǎng)陽性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陰性分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性未痰檢肺結(jié)核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查肺外結(jié)核的病原學(xué)分類參照?qǐng)?zhí)行按病原學(xué)檢查結(jié)果74按耐藥狀況敏感結(jié)核病。結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對(duì)檢測所使用的抗結(jié)核藥物耐藥

耐藥結(jié)核病。結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長。耐藥結(jié)核病分為以下幾種類型：單耐藥結(jié)核病:對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥結(jié)核?。簩?duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外）耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）：至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）：對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥的耐多藥結(jié)核病利福平耐藥結(jié)核?。和ㄟ^表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。即包含利福平任意耐藥，不論是否為利福平單耐藥、利福平多耐藥或廣泛耐藥按耐藥狀況75按治療史

1、初治結(jié)核病，指符合下列情況之一：從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者2、復(fù)治結(jié)核病，指符合下列情況之一：因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者初治失敗和復(fù)發(fā)患者

按治療史76三、非活動(dòng)性肺結(jié)核病無活動(dòng)性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變a)鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）b)索條狀病灶（邊緣清晰）c)硬結(jié)性病灶d)凈化空洞胸膜增厚、粘連或伴鈣化非活動(dòng)性肺外結(jié)核診斷參照非活動(dòng)性肺結(jié)核執(zhí)行三、非活動(dòng)性肺結(jié)核病77分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD；4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理15歲以下（18歲以下）組織形態(tài)學(xué)+病原學(xué)檢查5歲以下與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者；暈厥及速發(fā)性全身過敏反應(yīng),應(yīng)及時(shí)急救處置胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測陽性者20IU/ml＊1ml/支結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）概略圖重視PPD試驗(yàn)（5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性觀點(diǎn)不統(tǒng)一）（肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核）（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽性者2)伴有肺結(jié)核可疑癥狀在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。2）僅結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：支氣管鏡下表現(xiàn)：黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺等1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大體現(xiàn)疾病三級(jí)預(yù)防感染者、患者、非活動(dòng)患者界定肺結(jié)核范疇保持工作延續(xù)利于傳染源管理主要更新分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）體現(xiàn)疾病三級(jí)預(yù)防主要更新78痰涂片陽性肺結(jié)核僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核）臨床診斷病例確診病例疑似病例成人及5歲以上兒童僅胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變5歲以下兒童有肺結(jié)核可疑癥狀伴以下任一條a)有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性c)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性成人1)胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2)伴以下任一條a)有肺結(jié)核可疑癥狀b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性c)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性d)結(jié)核抗體檢查陽性e)肺外組織病理為結(jié)核病變f)支氣管鏡鏡下符合結(jié)核病改變兒童1)胸部影像學(xué)有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2)伴有肺結(jié)核可疑癥狀3)伴結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性1）2份痰涂片抗酸桿菌檢查陽性2）1份痰涂片抗酸桿菌檢查陽性+胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變3）1份痰涂片抗酸桿菌檢查陽性+1份痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2）僅結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2）僅分枝桿菌核酸檢測陽性肺組織病理符合結(jié)核病病理改變分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核肺組織病理學(xué)陽性肺結(jié)核涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)分子生物學(xué)檢查：分枝桿菌核酸檢測（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）結(jié)核病病原學(xué)檢查肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）概略圖痰涂片陽性僅分枝桿菌分離肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例確診病例疑79一、疑似病例凡符合下列條件之一者：（1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時(shí)伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性者（2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變兒童肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血兒童肺結(jié)核多有發(fā)熱，還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩兒童定義：小于15歲（WHO標(biāo)準(zhǔn)18歲；報(bào)表標(biāo)準(zhǔn)15歲）一、疑似病例80二、臨床診斷病例結(jié)核病病原學(xué)或病理學(xué)檢查陰性，經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時(shí)符合下列條件之一者：（1）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀者（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性者（3）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性者（4）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者二、臨床診斷病例81（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核（6）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變且胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性或結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性任一條者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎支氣管鏡下表現(xiàn)：黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺等（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查82（7）兒童肺結(jié)核臨床診斷病例須同時(shí)具備以下兩條：①胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、發(fā)育遲緩等兒童肺結(jié)核可疑癥狀②具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性任一項(xiàng)兒童結(jié)核診斷：重視流行病學(xué)史；重視PPD試驗(yàn)（5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性觀點(diǎn)不統(tǒng)一）（7）兒童肺結(jié)核臨床診斷病例須同時(shí)具備以下兩條：83三、確診病例病原學(xué)、組織病理學(xué)陽性病例1、痰涂片陽性肺結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽性（2）1份痰標(biāo)本涂抗片酸桿菌檢查陽性，同時(shí)胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變者（3）1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽性，并且1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性者包括：萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查涂片做為確診依據(jù)理由：1）及早管理傳染源；2）全國約一半的縣級(jí)不能未開展培陽檢查；3）全球多數(shù)國家均采用此標(biāo)準(zhǔn)三、確診病例842、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，至少2份痰標(biāo)本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)陽性者3、分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測陽性者注：分子學(xué)確診病例，胸部影像學(xué)檢查須有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核診斷854、肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者典型的結(jié)核結(jié)節(jié)在病變組織找到病原菌4、肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷865、氣管、支氣管結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者（2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查陽性者5、氣管、支氣管結(jié)核診斷876、結(jié)核性胸膜炎診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽性者6、結(jié)核性胸膜炎診斷88人群對(duì)兒童結(jié)核診斷：5歲以下；15歲以下（18歲以下）肺結(jié)核范疇肺、氣管及支氣管、胸膜診斷新技術(shù)應(yīng)用涂片---熒光染色培陽---液體培陽分子生物學(xué)檢查---DNA、RNA檢查免疫學(xué)檢查---γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性結(jié)核病理學(xué)陽性---進(jìn)行了界定非結(jié)核分枝桿菌---鑒別診斷主要更新人群主要更新89判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名1ml(2IU)／人次1ml(5IU)／人次淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大，減少活動(dòng)熱敷，疑有感染時(shí)抗生素治療。發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)，及時(shí)就診確定是結(jié)素引起，還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過敏處理（2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2）僅分枝桿菌核酸檢測陽性硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性涂片、培養(yǎng)、核酸檢查，任意一項(xiàng)檢查陽性，為分枝桿菌病原學(xué)檢查陽性，可做為結(jié)核病確診依據(jù)。胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測陽性者2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象將針頭斜面和針管刻度向上，左手拉緊注射部位皮膚，右手持注射器，與皮膚呈15～20角度刺入皮內(nèi)；20IU/ml＊1ml/支疑似或臨床診斷病例，應(yīng)甄別除外非活動(dòng)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核（肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核）利福平耐藥結(jié)核?。和ㄟ^表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。對(duì)HIV陽性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月和與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應(yīng)≥5mm應(yīng)視為感染。1、我國常用純蛋白衍生物（PPD）規(guī)格和劑量肺組織病理符合結(jié)核病病理改變痰涂片檢查熒光染色可以提高陽性檢出率陰性患者僅需看50個(gè)視野，可降低工作量涂片陽性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定各項(xiàng)診斷技術(shù)的利用判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度痰涂片檢查各項(xiàng)診斷技術(shù)的利用90分枝桿菌分離培陽國際通用金標(biāo)準(zhǔn)液體培陽能提高10%陽性檢出率敏感性低于分子學(xué)檢查，耗時(shí)長分枝桿菌分子生物學(xué)檢查分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）技術(shù)有待完善、實(shí)驗(yàn)室要求高（有影像學(xué)陽性可確診）分枝桿菌分離培陽91免疫學(xué)檢查結(jié)核菌抗原及抗體檢查敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)及γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性陽性提示結(jié)核分枝桿菌感染，不能判定是否為活動(dòng)結(jié)核結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)，國際上有爭議免疫學(xué)檢查92影像學(xué)檢查判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度90%的病變通過普通平片可以發(fā)現(xiàn)疑似或臨床診斷病例，應(yīng)甄別除外非活動(dòng)結(jié)核組織病理學(xué)檢查組織形態(tài)學(xué)+病原學(xué)檢查影像學(xué)檢查93小結(jié)1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)與原分類標(biāo)準(zhǔn)的主要變化2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀5、新標(biāo)準(zhǔn)“肺結(jié)核”的界定6、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容8、何為肺結(jié)核臨床診斷病例9、何為肺結(jié)核確診病例小結(jié)1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)與原分類標(biāo)準(zhǔn)94新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：

結(jié)核潛伏感染者、活動(dòng)性結(jié)核病、非活動(dòng)結(jié)核。

規(guī)范“感染者、非活動(dòng)性結(jié)核”人群管理，預(yù)防感染者發(fā)病、降低非活動(dòng)結(jié)核人群復(fù)發(fā)。規(guī)范非活動(dòng)結(jié)核診斷依據(jù)，降低結(jié)核病過診行為,節(jié)省醫(yī)療資源。1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)

與原分類標(biāo)準(zhǔn)的主要變化新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS195HIV感染及艾滋患者；5歲以下與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者；學(xué)校尤其是中小學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核的密切接觸者。2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象96遇紅暈與硬結(jié)不一致，以手觸摸，確定硬結(jié)界限新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：對(duì)兒童結(jié)核診斷：5歲以下；對(duì)HIV陽性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月和與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應(yīng)≥5mm應(yīng)視為感染。3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法利福平耐藥結(jié)核?。和ㄟ^表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。非活動(dòng)性肺外結(jié)核診斷參照非活動(dòng)性肺結(jié)核執(zhí)行肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）90%的病變通過普通平片可以發(fā)現(xiàn)符合以下二項(xiàng)條件之一：2）全國約一半的縣級(jí)不能未開展培陽檢查；3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容胸膜增厚、粘連或伴鈣化多耐藥結(jié)核?。簩?duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外）光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂20IU/ml＊1ml/支涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD；TB-PPDγ-干擾素釋放試驗(yàn)無免疫功能受損人群PPD局部硬結(jié)大于10mm以上及γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性視為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法

遇紅暈與硬結(jié)不一致，以手觸摸，確定硬結(jié)界限結(jié)核菌素試驗(yàn)：BC975IU結(jié)核菌素，72小時(shí)：

硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者，陰性

硬結(jié)平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽性

硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性

硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎

者為強(qiáng)陽性4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀

5IU結(jié)核菌素，72小時(shí)：4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀

98

指結(jié)核病變發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜結(jié)核屬肺結(jié)核范疇。按傳染病管理執(zhí)行相應(yīng)的登記及疫情報(bào)告。5、新標(biāo)準(zhǔn)“肺結(jié)核”的界定指結(jié)核病變發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜結(jié)核屬肺結(jié)99

咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以

上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。

兒童可表現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)育遲緩。6、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以100

涂片、培養(yǎng)、核酸檢查，任意一項(xiàng)檢查陽性，為分枝桿菌病原學(xué)檢查陽性，可做為結(jié)核病確診依據(jù)。7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容涂片、培養(yǎng)、核酸檢查，任意一項(xiàng)檢查陽性，為分枝桿菌病原學(xué)101臨床診斷病例，又稱菌陰肺結(jié)核，無病原學(xué)或病理學(xué)檢查陽性的依據(jù)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、相關(guān)輔助檢查、診斷治療等綜合措施診斷的肺結(jié)核患者。8、何為肺結(jié)核臨床診斷病例臨床診斷病例，又稱菌陰肺結(jié)核，無病原學(xué)或病理學(xué)102

符合以下二項(xiàng)條件之一：患者痰、胸水、支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分支桿菌病原學(xué)檢查陽性；支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。9、何為肺結(jié)核確診病例符合以下二項(xiàng)條件之一：9、何為肺結(jié)核確診病例103謝謝！謝謝！104

4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理局部大水泡反應(yīng)，可用無菌針頭吸出滲液，預(yù)防感染局部潰瘍，可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大，減少活動(dòng)熱敷，疑有感染時(shí)抗生素治療。發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)，及時(shí)就診確定是結(jié)素引起，還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過敏處理暈厥及速發(fā)性全身過敏反應(yīng),應(yīng)及時(shí)急救處置4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理105二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B）具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)二、活動(dòng)性結(jié)核病（TB）106指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）原發(fā)性肺結(jié)核血性播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎影像3、影像學(xué)檢查指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查107肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變典型的結(jié)核病變病