食管癌綜合治療課件整理

食管癌綜合治療26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。食管癌綜合治療食管癌綜合治療26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。食管癌綜合治療及合理用藥提綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結語實驗教學在科學教學過程中起著重要的作用。為了有效地發(fā)揮實驗教學的作用，在實驗前要明確實驗目的，做好實驗準備，可以讓學生有目的地、充分地準備實驗中所要用到的所有材料，有目的地進行實驗操作和有目的地觀察實驗過程，引導學生去自行探索和應用知識，使科學教學活動成為生動活潑的、學生樂于投入的認識實踐活動?？茖W學科是一門指導小學生積極探索周圍環(huán)境，初步認識世界，進行生活和科學啟蒙教育的綜合性課程，也是一門實驗課。目前，農村小學雖然改變了重知識傳授，輕技能培訓和學法指導的傾向，逐步認識到實驗在科學中的地位，但有的仍存在走過場現象，實驗教學有效作用遠未發(fā)揮出來。如何有效地發(fā)揮實驗教學的作用，筆者談一下個人的點滴體會。1明確實驗目的，做好實驗準備不管是教師演示實驗還是學生操作實驗，教師自己首先要明確實驗的目的，并在實驗前明確地向學生提出。這樣，不論是教師還是學生，都可以有目的地、充分地準備實驗中所要用到的所有材料，有目的地進行實驗操作和有目的地觀察實驗過程，以保證實驗教學收到預期的效果。另外，學生對實驗是感興趣的，如果實驗的目的不明確，學生往往從興趣出發(fā)，常常會離開觀察的重點，把注意力集中到次要的或與實驗不相干的方面去。筆者在每一堂科學課前，都明確告訴學生這次實驗的目的。如教學“磚、瓦和陶器、瓷器”一課前一天，就設計了一張表格（表1）發(fā)給每一位學生。學生看到表格，一目了然，明確了此次實驗的目的和要求，也知道了該準備哪些材料。第二天上學時有備而來，在實驗課上，學生會按照表格中的要求去實驗，去觀察。這樣就有利于達到預期的實驗效果。提早準備實驗課的一些材料也尤為重要。因為沒有材料實驗無法進行，材料的殘缺也會影響實驗的效果。就如在教學“磚、瓦和陶器、瓷器”一課時，在研究磚、瓦和陶器、瓷器的硬度、吸水性強弱、在水中沉浮情況、是否易折斷的過程中，磚、瓦、陶器、瓷器，還有水、盛水的桶或盆，這幾種材料是缺一不可的。如缺了水或盛水的桶，實驗就無法進行，如缺了磚、瓦、陶器、瓷器中的其中一種，實驗結果就不能準確地肯定，這也就影響了實驗的效果。所以說實驗前明確實驗的目的，做好實驗的準備，是必不可少的一步。2鼓勵大膽動手，開放實驗課堂在小學階段，學生是活潑好動的，但反映在實驗課上有時卻不盡如人意。學生完全按照教師的口令去做，不會“亂”動，生怕一旦動錯，就會受到老師的批評，還不如不動。久而久之，就只有少數學生敢動手，其他只做旁觀者，置身事外?？茖W教學的基本過程是學生在教師的指導下主動地認識事物、獲取知識和應用知識，充分發(fā)揮學生的主動性和積極性，盡可能地誘導學生去自行探索和應用知識，使科學教學活動成為生動活潑的、學生樂于從事的認識實踐活動。那如何讓學生動起手來呢？除了要注意安全外，盡管讓學生放手去動，即使稍稍違反常規(guī)，或不按要求得出與理論完全相反的結論，教師也不能立刻加以否定或進行批評，應鼓勵、支持他們與全班或小組同學進行交流、討論或鼓勵他們再動手操作，讓他們在交流討論或動手操作中發(fā)現正確的理論。如筆者在指導學生比較“木片”“紙片”“金屬片”“塑料片”的吸水能力強弱的實驗時，先讓每一組學生選擇了厚薄、大小相同的木片、紙、金屬、塑料各一片平放在課桌上，然后用滴管分別在它們的上面滴一滴水，再觀察他們的吸水能力。等學生觀察完畢，筆者指定其中一組的代表匯報以上四種材料吸水性的強弱，結果這位學生說塑料片的吸水性比木片強。這時，其他組學生紛紛舉手，表示不同意。筆者很快地做了個手勢，示意他們把手放下，也沒有急著肯定他說得不對，而是說：“老師發(fā)現你們觀察得很認真、很仔細，那請你們再仔細看看，并用手去摸摸木片和塑料片的表面，肯定會有新的發(fā)現?！边@組學生聽后立即去看去摸。一會兒，原先說塑料片的吸水性比木片強的那位學生興奮地站起來說：“老師，我知道了，剛才我的說法是錯誤的，應該說木片的吸水性比塑料片的吸水性強多了。”其他學生聽后，熱烈地鼓起掌來?？磥恚@樣既不會傷害學生的自尊心，還激勵他們，更不會感到“懼怕”動手操作，并給他們創(chuàng)造的機會?？茖W的認識對象不只是書本上的那點現成的知識，而是包括自然界、社會和生活環(huán)境。我們要把學生從禁錮的課堂和書本中解脫出來，必須還給學生自由支配的時間和空間。于是，筆者常常在科學課結束后，讓學生離開課堂，跑到操場上，走進田野里，跨上石橋，爬上山岡，回到家里自己去實驗、探索，通過各種各樣的事物探索科學知識。比如學了“植物的葉”后，讓學生自己到樹下比較枯樹葉與新鮮葉的異同點，并進行制作標本等。學了“磚、瓦和陶器、瓷器”一課后，讓學生親自去磚瓦廠了解磚胚與已燒制成的磚的特性的異同。又如學了“水和食用油”一課后，讓他們自己動手去了解其他液體的特性。再如“金魚”一課，學生在課內通過觀察知道金魚是靠鰭游泳、靠鰓呼吸的。由于課堂觀察的時間有限，效果也不明顯，某些學生也有認識不足。于是，筆者課后要求學生自己去養(yǎng)金魚，自行設計觀察的方法，進一步研究金魚鰭、鰓的作用及金魚的其他特點，讓學生回家親自去種花、種草、種豆、種菜等，觀察它們的發(fā)芽情況、生長過程。這樣，不局限于課堂中獲得的知識，對于學生擴大視野、接受新知識、探索新的奧秘有著重要作用。3注意小結，勤于記錄演示實驗和學生自己操作僅僅是實驗教學的一部分，要使感性認識上升到理性認識，才能完全達到實驗教學的目的。學生往往實驗完畢后，就以為是完成了任務了，不懂得小結。這樣，導致實驗有始無終，不了了之，達不到實驗的目的。在實驗操作完后，讓各組學生派代表闡述操作過程和所看到的現象，讓學生把剛才的操作過程和觀察的現象在腦中重演一遍，然后根據老師和各組學生共同研討達成的新知、實驗得出的結論，教師應給予一個歸結性的結論，免得學生對某些事物特性的認識含糊不清，或認識錯誤。例如，用推針筒來證明空氣是否易壓縮的實驗后，在班上進行交流討論“空氣是否易壓縮”的特性時，有的學生說“空氣易壓縮”，有的學生說“推針筒時覺得那么吃力，說明空氣不能壓縮”，還有的說“空氣是可以壓縮的，但很難壓縮”?？磥?，部分學生對空氣是否易壓縮這一特性比較模糊。這時，老師應引導學生對空氣這一特性進一步的歸納總結。教師可以這樣引導學生：我們從實驗中看到，水一壓，就溢出來了，而空氣呢？即使我們壓時覺得有些吃力，把它從較大的體積壓縮到了較小的體積，但是，壓時空氣并沒有溢出來。這應該說空氣還是易壓縮的。這樣一小結，學生對空氣容易壓縮這一特性便清晰了。科學就是用事實來說話，如實地記錄各種觀察情況和測量數據是搞好科學探究的基本功，任何一位科學家的科學研究都有記錄。我國著名的氣象學家竺可楨先生堅持每天記錄氣象觀測資料，直到他生命最后一刻，為后人留下了真實可信的豐富的信息資料庫，對氣象學研究做出了巨大的貢獻?？茖W實驗記錄單是否隨意設計，還是千篇一律呢？這應當根據具體的實驗教學內容及操作需要，針對不同年齡孩子的心智特點，結合學生的邏輯思維，根據實驗性原則精心設計，形式可靈活多樣，如表格式、韋恩圖、柱狀圖等。記錄樹的變化，筆者設計表2所示表格。記錄空氣與水的相同點和不同點，筆者又如圖1所示進行設計。有了實驗記錄，我們隨時可以翻閱查找資料。實驗記錄也是數據的計算、統(tǒng)計分析、下定論的依據，也有益于培養(yǎng)學生的語言表達能力，使學生課堂上的交流匯報內容更加豐富，表述更為流暢、思路更為清晰。如此長期訓練學生使用實驗記錄表，將會培養(yǎng)提升學生熱愛科學、踏實認真的科學素養(yǎng)、持之以恒和求實創(chuàng)新的精神。在英語教學中，每一屆高一學生中都會出現這樣一種情況：本來在初中階段英語學得還可以的學生，到高中后英語成績卻大如前，這使許多學生失去了學習英語的熱情和興趣，甚至喪失去了自信，導致英語成績一落十丈，最終放棄英語學習。到底怎么回事呢？其實，原因很簡單，就是因為初、高中英語銜接出現了脫節(jié)，使學生產生了不適應而導致的。那么，要解決這個問題，先要了解初中英語與高中英語在那些方面存在著差異。然后，做好初高中英語教與學的銜接。1.初、高中英語差異的四大表現1.1初高中英語教材的差異初高中英語教材跨度大。盡管我省現在從小學到初中、高中都采用了人教版教材，但初中英語是基礎英語，比較簡單，且要求低；而高中英語容量大，節(jié)奏快，要求高，幾乎每堂課都有新的內容，需要學生及時地掌握、消化和鞏固[1]。以語法為例，在初中階段學生基礎語法內容已經學過了，而在高中階段我們要學習的是更深、更高層次的語法，如定語從句、非謂語動詞、名詞性從句、倒裝結構、虛擬語氣等等，其中部分內容我們并不生疏，但是初中我們所接觸的還只是皮毛，高中階段的學習比之前所學的內容要復雜得多。1.2初高中英語教學方法存在差異初中英語教師的課堂用語較簡單，很多時候用漢語解釋。高中教師一般上課多用英語教學。剛入高中時的第一、二周，新生可能只能聽懂教師講課的一半，甚至更少，但一般過一個月左右，大部分學生會逐漸適應，基本都能聽懂。初中教師對英語教材講解得十分詳細，逐字逐句地翻譯，而且反復操練的機會多。到了高中，教師注重的是對課文篇章結構的理解及深層含義的理解，注重有選擇性地講解重點、難點，不會面面俱到。1.3初高中學生英語學習方法不同初中生對教師的依賴性強，所學內容大部分都是跟著教師進行簡單機械的操練。進入高中，如果仍以這種方法學習高中英語，顯然是行不通的。高中英語需要在理解的基礎上去記憶，才能記得多，記得牢。初中英語因較簡單，內容少，基本不重視課前的預習和課后的復習，僅憑課堂的反復講練就能記住。但到了高中，預習和復習是至關重要的兩個環(huán)節(jié)，不容忽視。沒有作好充分的預習，聽課效率明顯不高，有時甚至全然不懂。沒有作好復習，課堂所學的內容就無法得到鞏固，即使課上聽會的東西也容易忘記，學以致用就會事倍功半，甚至不起作用，高中學習還需要學生獨立思考及創(chuàng)造性思維。1.4初高中英語試題范圍和形式不同初中英語考試的試題大部分都是平時已經做過的，由于內容少，題型簡單，試題變化的幅度不大，所以考試的時候中上層生覺得很輕松，考試成績也比較理想。這就容易給他們造成一種錯覺，認為英語就這么簡單，不用花費大力氣就能學好。但高中英語試題范圍廣泛、題量大，掌握課文知識僅是基礎，還需要大量課外知識的攝入，并且還要具有邏輯思維的能力以及分析、判斷和歸納的能力，這種綜合運用能力在完型填空、閱讀理解和任務型閱讀題型中顯得尤為重要。學生如果只注重單詞的記憶，只停留在知識的表層，那是遠遠不夠的，考試成績當然不盡人意。2.初、高中英語教與學的順利銜接面對以上種種差異，如何正確處理初高中英語教與學的銜接，增強學生信心，培養(yǎng)學生學習熱情和興趣，培養(yǎng)學生應用英語交際能力！應引起我們廣大英語教師重視。我認為應注意以下幾個方面問題：第一，教師應該認真學習，研究初高中教學大綱，深入鉆研教材，了解學生的實際情況，正確地把握教學起點和課堂容量。初高中英語教材都是以“單元式”編排，在語法上采用“循環(huán)式”，在詞匯上采用“循序漸進”的原則，這種編排為初高中銜接創(chuàng)造了條件。同時，教師在一起始階段應深入初中聽課，了解學生現有的知識水平，為更好把握高中教學起點和難度做好鋪墊，我們知道教學起點應是面對大部分學生，不能盲目提高，課堂容量應適當，特別在語言與教學中應把握好尺度、適度地引伸，若太多會造成學生消化不良，還會引起教師因講不完知識而導致拖課、補課等不良習慣[2]。以英語語法為例：初三時，英語課本中已經講到了定語從句，而在高一階段又將更為深入的學習，這就要求教師要了解學生初中階段的學習內容，以新舊知識點的銜接來帶動教學的突破，知識更新的突破，學生適用新的教學方法，以最佳的狀態(tài)投入到高中的英語學習之中。第二，注意課堂教學模式的應用。大部分教師都感覺到初中英語課堂熱鬧、活躍，而高中英語課堂上學生不愛開口。我想，這是由于高中教師過分注重語言知識點的講解，課堂變成教師“一言堂”，使學生認為上課只要帶一支筆和一本筆記本就行。這樣的課堂沒生氣，不易調動學生的學習積極性。所以，教師應采用多種方式，想方設法使課堂活躍，讓學生積極參與，充分調動學生學習的積極性。第三，教師應收集反饋信息，加強教后反思，提高課堂教學效率。古人云：“教然后知困，知困然后能自強也”，教師只有經常不斷收集學生反饋信息，不斷思得（學生得到什么）、不斷思效（教學是否達到預期效果）、思改（還有哪些有待于改進），這樣才能盡快發(fā)現問題，解決問題，有利于師生更好地配合。第四，培養(yǎng)學生養(yǎng)成良好的自學習慣。對高中學生來說，養(yǎng)成良好的預習、復習，借助于工具書進行課外閱讀的習慣至關重要，這是他們通向成功的道路[3]。在平常的教學中要有意識地布置預習任務，然后讓學生歸納所學內容，讓學生發(fā)現問題，解決問題，讓他們熟悉如何進行高中學習。第五，教師應克服幾種錯誤做法。教師不要過分強調應試，而要注重基礎知識掌握，要重視學生聽、說、讀、寫四個技能訓練。不要太早瞄準高考，一步到位。有些教師認為，讓學生早點接觸高考題，在平常的舉例中，常用高考題做例子，隨意加深教學難度。其實，應當先基礎，后技能，最后與高考（模擬）題接觸?？傊敖處煹慕淌菫榱诉_到不需要教”。教師要注意教給學生獲取知識的方法，只有學生掌握了獨立學習的方法，才能達到教師“不教”的目的。高中教師要將自主學習能力的培養(yǎng)滲透到日常教學中去，循序漸進地進行，切不可急躁。高一新生習慣了初中階段的教學方式，學習、掌握一種新的學習方法需要一個過程，教師要注意營造輕松和諧的課堂氣氛，多鼓勵和表揚，并注意選擇適當的課堂教學模式，根據高一學生的學習特點設計各個教學環(huán)節(jié)，加強情景創(chuàng)設，活化教材、活化課堂，充分調動學生的主觀能動性。這樣，師生才能密切配合，共同找到一條符合學生認知心理和認識規(guī)律的英語學習“捷徑”，從而更好地完成初高中英語的銜接。食管癌綜合治療26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。食管1食管癌綜合治療課件整理2食管癌綜合治療課件整理3食管癌綜合治療課件整理4食管癌綜合治療課件整理5食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經驗較多，以氟尿嘧啶類為基礎化療，傾向手術，檢測Her-2等中國食管鱗癌居多，傾向放化療聯(lián)合的保留食管的治療，以鉑類為基礎化療，局部晚期食管癌建議放化療聯(lián)合國外的研究結果不能完全適用于中國的食管鱗癌治療，不能盲目照搬國外的研究結果，應該有條件和有選擇地借鑒國外經驗。食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經驗較6食管腺癌和鱗癌的差異食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。食管腺癌和鱗癌的差異食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。7食管癌中西方診治差異

——治療劑量的差異營養(yǎng)狀況差確診時多為中晚期毒性反應耐受性差治療劑量1.化療用藥量偏低，實際應用≤國外低限水平2.分割藥物降低副反應3.同步放化因毒性反應重，文獻報道較少，相對序貫放化療或交替放化療應用較多國內食管癌患者亟需國內多中心隨機對照臨床劑量確定試驗面世★★★｝食管癌中西方診治差異

——治療8提綱一、概況

二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結語提綱9食管癌治療發(fā)展史20世紀90年代20世紀80年代20世紀70年代19世紀70年代新輔助治療、輔助治療、靶向治療等綜合治療的研究，療效進一步提高。順鉑與氟尿嘧啶等聯(lián)合應用，臨床療效明顯提高?；熤挥糜谕砥谑彻馨?，多數采用單藥治療，療效不理想。1877年Czerny首次報道食管癌手術獲得成功，1940年，吳英愷教授在我國開創(chuàng)外科治療食管癌先河。外科手術單藥化療順鉑綜合治療模式食管癌治療發(fā)展史20世紀90年代20世紀80年代20世紀7010規(guī)范化診治流程規(guī)范化診治流程11治療策略根據病人情況，科學合理安排術前患者（聯(lián)合化療/化放療）術后患者（聯(lián)合化療，化放療）復發(fā)患者（單藥序貫化療、靶向治療）不同類型不同階段不同策略積極準確快速緩解治療更高更快把握機會爭取治愈治療標準規(guī)范細水長流延年益壽治療溫和溫柔TNM

分期治療策略根據病人情況，科學合理安排術前患者（聯(lián)合化療/化放療12分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖13Ⅰ期：首選手術治療心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除，術后不行輔助放療或化療。內鏡下粘膜切除僅限于粘膜內癌，而粘膜下癌應行標準食管癌切除術。Ⅰ期：首選手術治療心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。14II期：首選手術治療如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除T2-3N0M0，術后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T1-2N1M0患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，目前尚無證據支持術后化療。對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。II期：首選手術治療如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療15對于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0：手術為主的綜合治療；對于Ⅲb和Ⅲc：術前輔助治療后再手術；建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術相比，術前同步放化療可能提高患者的總生存率。Ⅲ期：綜合治療建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射16Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)支持內鏡治療Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)內鏡17提綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結語提綱18食管癌化療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈達鉑或洛鉑或奧沙利鉑；2、一線用5-Fu者二線改為卡培他濱或S-1或替加氟或加CF；3、一線用PTX者二線改為GEM或NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二線可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二藥聯(lián)用；5、體弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序貫療法或低劑量DDP+5-Fu的生調節(jié)療法或單藥節(jié)拍化療.中國食管癌規(guī)范化診療指南推薦的化療方案食管癌化療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈19

中外食管癌指南對比注：*

只僅針對食管下段腺癌或賁門腺癌患者。NCCN指南中還列出根治性化放療，推薦方案有：順鉑+5-Fu（1類推薦）、順鉑+伊立替康、順鉑+紫杉醇/多西他賽、多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱、奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱。中外食管癌指南對比注：*只僅針對食管下段腺癌或賁門腺癌患20中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據奧沙利鉑、卡鉑ⅡB類證據順鉑、奈達鉑一線藥物奧沙利鉑、洛鉑二線藥物

中外食管癌指南差異中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據順鉑、奈達鉑一線21輔助性放化療

(術前化療，術前放化療，術后化療，術后放化療)晚期轉移食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)，晚期轉移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療晚期轉移食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)221.1、術前新輔助化療

降低腫瘤級別縮小原發(fā)腫瘤體積控制和消除微小轉移灶對化療藥物體內敏感性的評價

提高手術切除率提高術后長期生存率超過T2及任何淋巴結陽性的局部晚期食管癌患者可考慮行術前新輔助化療目的作用新輔助化療新輔助化療原則1.1、術前新輔助化療

降低腫瘤級別對化療藥物體內敏感性的評23主要III期臨床試驗主要III期臨床試驗24目前標準方案順鉑、5-氟尿嘧啶為基礎的術前聯(lián)合化療方案：有效率40%-58%，病理完全緩解(pCR)率為2.5%-5.0%紫杉醇多西紫杉醇伊立替康奈達鉑等新一代化療藥物新輔助化療目前標準方案順鉑、5-氟尿嘧啶為基礎的術前聯(lián)合化療方案：有效25建議化療2周期后，進行療效評估，對于適合手術的患者間歇2-4周，即可行手術治療。目前常用化療方案DDP+5-Fu/（CF）PTX/CPT-11+DDPNDP+FT207/5-Fu+CF建議化療2周期后，進行療效評估，對于適合手術的患者間歇2-426有淋巴結轉移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者可提高1年生存率，有利于降低術后局部復發(fā)率，不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率DDP+5-FU/卡培他濱PTX+CBPOXA+5-FU/卡培他濱CBP+5-FUPT-11+DDPDOC/PTX+5-FU/卡培他濱放射劑量：臨床靶區(qū)(CTV)劑量40Gy(36-46Gy)。放化療后4~5周左右手術。3周重復1次，共2個療程；1.2、同期化放療人群方案優(yōu)勢有淋巴結轉移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者可提高1年生存率，27改善局部晚期食管癌預后，關鍵在于提高R0切除率，尤其是pCR率與控制圍手術期死亡率，新輔助放化療的人群應該選擇有淋巴結轉移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者新輔助治療有可能錯過切除局部病灶的最佳時機，尤其是治療失敗后造成轉移范圍擴大。治療前多學科會診，制定治療方案；治療中及時評估，及時采取干預措施，進行多學科會商調整治療方案，努力使患者最大受益。新輔助治療需慎重改善局部晚期食管癌預后，關鍵在于提高R0切除率，尤其是pCR281.3.術后輔助化療食管癌術后R0切除R1切除R2切除以5-FU為基礎的放療+化療以5-FU為基礎的放療+化療或挽救治療淋巴結陰性淋巴結陽性腺癌鱗癌T1,N0

T2,N0

T3-4,N0

T1-2,N0

T3-4,N0

觀察觀察或以5-FU為基礎的放療/化療以5-FU為基礎的放療/化療觀察或以5-FU為基礎的放療/化療觀察或以5-FU為基礎的放療+化療觀察觀察或以鉑類/5-FU類為基礎的放療/化療鱗癌近端或中段食管腺癌遠端食管腺癌，GEJ1.3.術后輔助化療食管癌術后R0R1R2以5-FU為291.3.術后輔助化療輔助治療目的：防止腫瘤復發(fā)和遠處轉移

延長術后患者的OS和PFS手術治療失敗的主要原因術前已有潛在的微小轉移灶術中切除不徹底、淋巴結清掃不完全術后患者免疫功能降低術后可能因負反饋大量腫瘤細胞進入增殖周期1.3.術后輔助化療輔助治療目的：防止腫瘤復發(fā)和遠處轉移

30年輕、低分化、淋巴/神經血管侵犯、殘端陽性、淋巴結陽性等DDP/5-FU、DDP/CF/5-FU、DDP/PTX(或TXT)一般用4-6周期術前曾接受化療或化放療者，術后需根據癌殘留程度判斷術前治療的有效性，決定輔助治療是否更換方案。術后輔助治療人群周期方案年輕、低分化、淋巴/神經血管侵犯、殘端陽性、淋巴結陽性等DD31根治性切術術后輔助治療取決于手術切緣是否為陽性、淋巴結有無轉移和組織學特點等。具體建議：T1N0，切除長度不足、伴低分化或未分化、年齡＜40歲者；T2N0，伴淋巴管、及神經浸潤或切緣陽性者；T3-4N0或T1-4N1-3，外侵或淋巴結轉移嚴重者；發(fā)現或可疑有遠處轉移的任何T任何N的M1患者。

食管癌術后輔助治療小結-1根治性切術術后輔助治療取決于手術切緣是否為陽性32食管癌術后輔助治療小結-2食管姑息術后R1、R2切除術后接受輔助治療已成為共識，可以耐受放化療者，推薦5-FU為基礎的化療聯(lián)合放療，可以延長生存期?？汕谐氖彻馨┬g前行放化療者，術后適時行輔助化療對進一步改善生存期有意義。放療應術后早期應用，一但出現復發(fā)轉移再放療的療效極差。食管癌術后輔助治療小結-2食管姑息術后R1、R2切除33食管腺癌和食管胃結合部癌術后輔助治療獲益得到越來越多的試驗支持，尤其是伴淋巴結陽性等高危因素者，生存獲益可能更有優(yōu)勢。食管鱗癌術后

輔助治療的價值還有爭議，國外多建議觀察，亞洲及國內專家推薦積極治療，尤其是淋巴結陽性、T3-4等高危因素者，推薦鉑類/5-FU為基礎的化療聯(lián)合放療。

食管癌術后輔助治療小結-3食管腺癌和食管胃結合部癌術后食管癌術后輔助治療小結-334我國食管癌術后輔助治療的指南對于Ⅱ期、Ⅲ期推行以手術為主的綜合治療，推薦術前先行同時放化療或化療（包括介入治療）或放療，再手術，術后4周左右再化療，有癌灶殘留者，按術中放置的金屬標記定位設野放療或同時放化療

食管癌術后輔助治療小結-4中國食管癌規(guī)范化診治指南我國食管癌術后輔助治療的指南食管癌術后輔助治療小35術后輔助治療的共識與差異國內以鱗癌為主，多為中晚期，目前沒有標準的方案，但術后治療較積極期待更多的隨機臨床試驗出爐.中西方食管癌治療分歧主要集中在鱗癌上：1.國外以腺癌為主國內>90%為鱗癌2.國外臨床試驗基于腺癌或胃食管癌結合部癌3.NCCN指南不完全適用于中國食管癌的臨床實踐術后輔助治療的共識與差異國內以鱗癌為主，多為中晚期，目前沒有36輔助性放化療

(術前化療，術前放化療，術后化療，術后放化療)晚期轉移性食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)，晚期轉移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療(術前化療，術前放化療，術后化療，術后放化療37吻合口復發(fā)：可考慮再切除。之前未應用放療或化療：首選放療同步5-FU+DDP化療及其他選擇，包括內鏡治療。放化療后出現的局部復發(fā)：應該判斷患者是否能夠耐受手術以及復發(fā)灶是否可切除。若術后復發(fā)，則應考慮行姑息治療。2.1、局部復發(fā)食管癌吻合口復發(fā)：可考慮再切除。2.1、局部復發(fā)食管癌38綜合治療、姑息治療和支持治療2.2、不可切除的食管癌免疫系統(tǒng)疾病T4b、N3和Ⅳ期惡病質不能耐受手術造血系統(tǒng)疾病嚴重心肺疾病不可切除的食管癌綜合治療、姑息治療和支持治療2.2、不可切除的食管癌免疫系統(tǒng)39對T4b、N3的患者，同期放化療能增強食管癌局部腫瘤的控制和減少遠處轉移，提高患者的生存率；對Ⅳ期不能切除腫瘤的患者，首選50～50.4Gy放療并同時5-FU+DDP聯(lián)合化療；S-1/順鉑同步放療對晚期頸段食管癌有較好的臨床療效，延長生存期，不良反應可以耐受，有可能替代傳統(tǒng)的手術治療。不可切除的食管癌對T4b、N3的患者，同期放化療能增強食管癌局部腫瘤的控制和40KPS評分≤60分或ECOG評分≥3分的患者給予最佳支持治療。PS評分尚可的患者可單獨給予最佳支持治療或加用化療。單純放療只用于不能接受化療的患者或作為姑息治療。原則123原則KPS評分≤60分或ECOG評分≥3分的患者給予最佳支持治療41DDP+5-FUDDP+CF-5-FUNDP+5-FUPTX/DOC+DDPCPT-11+DDP晚期食管癌的化學治療一線方案依據：樣本較大療效較肯定生存期較長耐受性較好用藥方法較簡便對鱗癌療效較好對鱗癌、腺癌都有效DDP+5-FU晚期食管癌的化學治療一線方案依據：42一線化療1.以4-6個周期為妥；2.一旦發(fā)現疾病進展，若緩解期超過6個月者，再進行一線有效方案的復治或二線治療；3.若化療4個周期后，病灶SD者，可繼續(xù)用一線方案或調整改換進行二線治療；4.化療2個周期復查，疾病進展或毒性不能耐受者，應立即改換調整一線治療方案或開始二線治療。一線化療1.以4-6個周期為妥；431.一線治療有效緩解時間超過6個月者，二線仍可用原方案或調整改用其他一線方案；2.除因劑量過大而減量仍然可使用外，基本不再用一線治療不能耐受的藥物；3.身弱、年邁或骨髓功能低下者，可用VCR/BLM或PYM同步化療法或低劑量DDP/5-FU生化修飾療法或節(jié)拍療法等；4.不宜用聯(lián)合化療者可用單藥治療。晚期食管癌的二線化學治療1.一線治療有效緩解時間超過6個月者，二線仍可用原方案或調整44目

的預防和減輕患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治療，盡可能保證患者生活質量。如能減輕主要的癥狀。二線治療2個周期沒有改善，KPS評分≤60分，疾病進展或不宜耐受二線化療或出現嚴重并發(fā)癥或伴隨病患者。適應證2.3、最佳支持治療

目的預防和減輕患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治療，45

食管梗阻營養(yǎng)支持；消炎、解痙：選用消炎解痙液或碘醋合劑或開管散或開道散等含咽；食管擴張術或食管內支架置放；激光切開松解；光動力治療（PDT）或放療（腔內照射）；放置胃管造瘺或腸造瘺。最佳支持治療食管梗阻最佳支持治療46

食管破裂與穿孔立即禁食、禁飲、禁咽唾液；廣譜抗生素應用；止血、輸血、補液、腸外營養(yǎng)；食管支架置放，阻塞瘺口；對胸腔、肺、縱隔等部位的積液、積膿，盡快在CT或B超引導下抽出或封閉引流；積極外科處理。最佳支持治療食管破裂與穿孔最佳支持治療47

疼痛按三階梯止痛療法進行止痛治療。癌性惡病質維持基本營養(yǎng)；應用食欲促進劑：如孕酮（甲地孕酮、甲羥孕酮）、激素（糖皮質激素、同化類激素）；應用代謝調節(jié)劑：如沙利度胺、非甾體類抗炎藥物、硫酸肼、胰島素等；生物治療及扶正中藥治療。最佳支持治療疼痛最佳支持治療48

出血如果是食管-主動脈瘺引起的急性出血，這種食管癌出血則可能臨終事件，要特別謹慎；止血藥物治療；如果出血主要發(fā)生在腫瘤表面，用雙極電凝或氬等離子體凝固治療有可能會有效控制這種出血；外照射放療；介入治療止血最佳支持治療出血最佳支持治療49

癌性乏力治療貧血相關性乏力；治療白細胞、血小板減少性乏力；治療癌因性疲乏癥；治療甲狀腺功能減退性乏力；治療低蛋白血癥；治療癌性抑郁癥。最佳支持治療癌性乏力最佳支持治療50靶向藥物在食管癌新輔助治療方面的研究多是Ⅰ/Ⅱ期臨床，大部分是聯(lián)合放化療，有較好的安全性和一定的客觀療效。2.4、食管癌的靶向治療靶向藥物在食管癌新輔助治療方面的研究多是Ⅰ/Ⅱ期臨床51ToGA：針對HER2陽性人群（特別胃食管結合部癌）BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.*IHC3+和/或FISH+a由研究者的判別來選擇3803例患者接受篩選810例HER2-陽性*

(22.1%)584例符合所有入組條件的HER2-陽性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他濱a+順鉑(n=290)5-FU或卡培他濱a

+順鉑+曲妥珠單抗(n=294)主要終點：OS次要終點：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛強度、止痛劑使用劑量、體重變化、藥代動力學分層因素：局部晚期vs.轉移性；胃癌vs.胃食管結合部癌；可測量vs.不可測量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他濱vs.5-FUToGA：針對HER2陽性人群（特別胃食管結合部癌）Bang52BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.時間(月)361.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亞組OS的探索性分析時間(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全組ToGA：曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亞組BangJY,etal.Lancet2010;3531、病理證實ESCC2、頸段，中、上胸段3、不能手術切除4、PS評分0-1n=45cetuximab400mg/m2w1、250mg/m2/w2-8DDP:20mg/m2/ww2-8PTX:45mg/m2/ww2-8同期放療59.4Gy1.8Gy/dd1-54w

試驗設計西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術切除的食管鱗狀細胞癌一項前瞻性，多中心II期臨床試驗2013ASCOabstre15030主要觀察：緩解率次要觀察：OS、PFS、KRAS突變狀態(tài)、安全性1、病理證實ESCC試驗設計西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國54二、常見的不良反應皮疹、黏膜炎、乏力、惡心等；三、所有樣本KRAS基因檢測密碼子12或13沒有發(fā)現突變。一、臨床療效結論：1、西妥昔單抗聯(lián)合放化療治療中國食管鱗癌可提高臨床緩解率;

2、KRAS基因突變率較低，不作為預測療效的指標。2013ASCOabstre15030西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術切除的食管鱗狀細胞癌一項前瞻性，多中心II期臨床試驗二、常見的不良反應皮疹、黏膜炎、乏力、惡心等；一、臨床療效551、病理證實食管下段、GEJ、胃腺癌2、可手術切除3、未經治療4、年齡>18歲5、PS評分0-1ECX方案：表柔比星50mg/m2d1順鉑60mg/m2d1卡培他濱1250mg/m2d1-21q3w術前和術后各3周期ECX+B方案：表柔比星50mg/m2d1順鉑60mg/m2d1卡培他濱1250mg/m2d1-21貝伐單抗7.5mg/m2d1q3w術前和術后各3周期試驗設計表阿霉素/順鉑/卡培他濱（ECX)/聯(lián)合貝伐單抗（B）治療可切除的胃癌、食管胃交界（OGJ）或食管下端腺癌的患者:ST03試驗

2013ASCOabstrTPS4156第一階段主要觀察：安全性第二階段主要觀察：OS第二階段次要觀察：DFS、R0切除率、RR、不良反應1、病理證實食管下段、ECX方案：表柔比星50mg/m561、病理證實食管鱗癌2、不可手術切除或轉移復發(fā)3、既往未行放化療和

抗EGFR靶向治療4、PS評分0-1n=487CapeOX方案+P（安慰劑）：L-OHP130mg/m2d1卡培他濱：850mg/m2bidd1-14q3wCapeOX方案+L（拉帕替尼）：

CAP：850mg/m2bidd1-14q3wL-OHP:130mg/m2d1L：1250mgd1-21試驗設計拉帕替尼/卡培他濱/奧沙利鉑（CapeOX方案）

治療HER2(+)晚期或轉移性胃癌、食管或胃食管

交界部腺癌:TRIO-013/LOGiC試驗

2013ASCOabstrLBA4001主要觀察：OS次要觀察:PFS、總緩解率、安全性和不良反應1、病理證實食管鱗癌CapeOX方案+P（安慰劑）：57臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法58臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法59臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法60食管腺癌常用的方案臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法食管腺癌常用的方案臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法61常用化療藥物的毒性反應及注意事項骨髓抑制、過敏反應、體液潴留和水腫以及胃腸道反應多西他賽靜滴60分鐘，用藥前口服地塞米松預防過敏反應和體液潴留綜合癥。測心率、血壓變化。加強骨髓抑制的觀察。伊立替康胃腸道反應、延遲性腹瀉、急性膽堿能綜合征、白細胞、血小板減少、貧血及骨髓抑制或合并嚴重感染。靜脈滴注時間通常30分鐘，最長不超過60分鐘。密切監(jiān)測血象及肝腎功能。本藥是一種輻射增敏劑，與放療同時應用可產生嚴重毒性。5-氟尿嘧啶食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、脫發(fā)，嚴重者血便、腸穿孔用藥前予甲酰四氫葉酸靜滴，開始用藥42分鐘內滴速240ml/h。注意粘膜反應，口腔炎應；嚴重腹瀉通知醫(yī)生，必要時停藥。常用化療藥物的毒性反應及注意事項骨髓抑制、過敏反應、體液潴留62嚴重惡心、嘔吐、腎毒性、骨髓抑制、聽神經損害、耳鳴、耳聾、視神經乳頭水腫、外周神經毒性順

鉑檢查腎功能。用藥前后須水化、堿化、利尿，補液量2000ml以上。化療前采用有效鎮(zhèn)吐藥治療。有聽力減退、耳鳴、頭暈等立即停藥。吉西他濱骨髓抑制特別血小板降低、便秘、腹瀉、口腔炎、發(fā)熱、皮疹和流感樣癥狀，過敏靜滴30～90分鐘，稀釋后立即使用。用藥期避免食用可能引起腹瀉的食物，禁用增加腸蠕動的藥物。與亞葉酸、5-FU聯(lián)合應用，應先使用本藥。常用化療藥物的毒性反應及注意事項紫杉醇骨髓抑制、過敏反應、低血壓或心動過緩、周圍神經病變、關節(jié)痛、肌痛、脫發(fā)靜滴3小時，密切觀察有無過敏反應，給藥預防過敏反應。與順鉑聯(lián)合應用，先用紫杉醇，后用順鉑，可增加療效，降低毒性反應。嚴重惡心、嘔吐、腎毒性、骨髓抑制、聽神經損害、耳鳴、耳聾、視63神經毒性、胃腸道反應、腹瀉、血液學毒性奧沙利鉑須在氟尿嘧啶前給藥。不要與堿性藥物或溶液或氯化物一起使用。低溫可致上呼吸道痙攣和周圍神經毒性,需避冷。常用化療藥物的毒性反應及注意事項表柔比星惡心、嘔吐、腹瀉、口腔炎、心臟毒性、骨髓抑制、脫發(fā)、組織壞死快速靜滴，監(jiān)測心電圖，密切觀察心肌毒性反應，注意左心衰竭。用藥后1～2d可出現紅色尿，一般在2d后消失。奈達鉑骨髓抑制、食欲不振、惡心、嘔吐及腎毒性聽力損害、骨髓、肝、腎功能不良合并感染和水痘者及老年人慎用。忌與鋁器皿接觸，避光。神經毒性、胃腸道反應、腹瀉、血液學毒性奧沙利鉑須在氟尿嘧啶前64食管癌的治療局部晚期及轉移性食管癌所占比例大：>80%單純手術或放療效果差：5年生存率20%食管癌綜合治療引起重視強化局部控制：放療改善全身控制：化療如何合理的組合各種治療方式，即合理的綜合治療策略成為關注的焦點！食管癌的治療局部晚期及轉移性食管癌如何合理的組合各種治療方式65結語我國屬于食管癌高發(fā)國家,與西方國家的食管癌相比，在病因及發(fā)病學、病理類型、手術方式等諸多方面都有很大差異，我們必須加快開展高質量的臨床研究，積累自己的經驗，探索出有中國特色的治療模式，提高我國食管癌的治療水平。

感謝您的聆聽!結語我國屬于食管癌高發(fā)國家,與西方國家的食管癌相66謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好學，如日出之陽；壯而好學，如日中之光；志而好學，如炳燭之光。——劉向

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸。——海貝爾

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅?！芗{勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoCha67食管癌綜合治療26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。食管癌綜合治療食管癌綜合治療26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。食管癌綜合治療及合理用藥提綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結語實驗教學在科學教學過程中起著重要的作用。為了有效地發(fā)揮實驗教學的作用，在實驗前要明確實驗目的，做好實驗準備，可以讓學生有目的地、充分地準備實驗中所要用到的所有材料，有目的地進行實驗操作和有目的地觀察實驗過程，引導學生去自行探索和應用知識，使科學教學活動成為生動活潑的、學生樂于投入的認識實踐活動。科學學科是一門指導小學生積極探索周圍環(huán)境，初步認識世界，進行生活和科學啟蒙教育的綜合性課程，也是一門實驗課。目前，農村小學雖然改變了重知識傳授，輕技能培訓和學法指導的傾向，逐步認識到實驗在科學中的地位，但有的仍存在走過場現象，實驗教學有效作用遠未發(fā)揮出來。如何有效地發(fā)揮實驗教學的作用，筆者談一下個人的點滴體會。1明確實驗目的，做好實驗準備不管是教師演示實驗還是學生操作實驗，教師自己首先要明確實驗的目的，并在實驗前明確地向學生提出。這樣，不論是教師還是學生，都可以有目的地、充分地準備實驗中所要用到的所有材料，有目的地進行實驗操作和有目的地觀察實驗過程，以保證實驗教學收到預期的效果。另外，學生對實驗是感興趣的，如果實驗的目的不明確，學生往往從興趣出發(fā)，常常會離開觀察的重點，把注意力集中到次要的或與實驗不相干的方面去。筆者在每一堂科學課前，都明確告訴學生這次實驗的目的。如教學“磚、瓦和陶器、瓷器”一課前一天，就設計了一張表格（表1）發(fā)給每一位學生。學生看到表格，一目了然，明確了此次實驗的目的和要求，也知道了該準備哪些材料。第二天上學時有備而來，在實驗課上，學生會按照表格中的要求去實驗，去觀察。這樣就有利于達到預期的實驗效果。提早準備實驗課的一些材料也尤為重要。因為沒有材料實驗無法進行，材料的殘缺也會影響實驗的效果。就如在教學“磚、瓦和陶器、瓷器”一課時，在研究磚、瓦和陶器、瓷器的硬度、吸水性強弱、在水中沉浮情況、是否易折斷的過程中，磚、瓦、陶器、瓷器，還有水、盛水的桶或盆，這幾種材料是缺一不可的。如缺了水或盛水的桶，實驗就無法進行，如缺了磚、瓦、陶器、瓷器中的其中一種，實驗結果就不能準確地肯定，這也就影響了實驗的效果。所以說實驗前明確實驗的目的，做好實驗的準備，是必不可少的一步。2鼓勵大膽動手，開放實驗課堂在小學階段，學生是活潑好動的，但反映在實驗課上有時卻不盡如人意。學生完全按照教師的口令去做，不會“亂”動，生怕一旦動錯，就會受到老師的批評，還不如不動。久而久之，就只有少數學生敢動手，其他只做旁觀者，置身事外?？茖W教學的基本過程是學生在教師的指導下主動地認識事物、獲取知識和應用知識，充分發(fā)揮學生的主動性和積極性，盡可能地誘導學生去自行探索和應用知識，使科學教學活動成為生動活潑的、學生樂于從事的認識實踐活動。那如何讓學生動起手來呢？除了要注意安全外，盡管讓學生放手去動，即使稍稍違反常規(guī)，或不按要求得出與理論完全相反的結論，教師也不能立刻加以否定或進行批評，應鼓勵、支持他們與全班或小組同學進行交流、討論或鼓勵他們再動手操作，讓他們在交流討論或動手操作中發(fā)現正確的理論。如筆者在指導學生比較“木片”“紙片”“金屬片”“塑料片”的吸水能力強弱的實驗時，先讓每一組學生選擇了厚薄、大小相同的木片、紙、金屬、塑料各一片平放在課桌上，然后用滴管分別在它們的上面滴一滴水，再觀察他們的吸水能力。等學生觀察完畢，筆者指定其中一組的代表匯報以上四種材料吸水性的強弱，結果這位學生說塑料片的吸水性比木片強。這時，其他組學生紛紛舉手，表示不同意。筆者很快地做了個手勢，示意他們把手放下，也沒有急著肯定他說得不對，而是說：“老師發(fā)現你們觀察得很認真、很仔細，那請你們再仔細看看，并用手去摸摸木片和塑料片的表面，肯定會有新的發(fā)現?！边@組學生聽后立即去看去摸。一會兒，原先說塑料片的吸水性比木片強的那位學生興奮地站起來說：“老師，我知道了，剛才我的說法是錯誤的，應該說木片的吸水性比塑料片的吸水性強多了?！逼渌麑W生聽后，熱烈地鼓起掌來。看來，這樣既不會傷害學生的自尊心，還激勵他們，更不會感到“懼怕”動手操作，并給他們創(chuàng)造的機會。科學的認識對象不只是書本上的那點現成的知識，而是包括自然界、社會和生活環(huán)境。我們要把學生從禁錮的課堂和書本中解脫出來，必須還給學生自由支配的時間和空間。于是，筆者常常在科學課結束后，讓學生離開課堂，跑到操場上，走進田野里，跨上石橋，爬上山岡，回到家里自己去實驗、探索，通過各種各樣的事物探索科學知識。比如學了“植物的葉”后，讓學生自己到樹下比較枯樹葉與新鮮葉的異同點，并進行制作標本等。學了“磚、瓦和陶器、瓷器”一課后，讓學生親自去磚瓦廠了解磚胚與已燒制成的磚的特性的異同。又如學了“水和食用油”一課后，讓他們自己動手去了解其他液體的特性。再如“金魚”一課，學生在課內通過觀察知道金魚是靠鰭游泳、靠鰓呼吸的。由于課堂觀察的時間有限，效果也不明顯，某些學生也有認識不足。于是，筆者課后要求學生自己去養(yǎng)金魚，自行設計觀察的方法，進一步研究金魚鰭、鰓的作用及金魚的其他特點，讓學生回家親自去種花、種草、種豆、種菜等，觀察它們的發(fā)芽情況、生長過程。這樣，不局限于課堂中獲得的知識，對于學生擴大視野、接受新知識、探索新的奧秘有著重要作用。3注意小結，勤于記錄演示實驗和學生自己操作僅僅是實驗教學的一部分，要使感性認識上升到理性認識，才能完全達到實驗教學的目的。學生往往實驗完畢后，就以為是完成了任務了，不懂得小結。這樣，導致實驗有始無終，不了了之，達不到實驗的目的。在實驗操作完后，讓各組學生派代表闡述操作過程和所看到的現象，讓學生把剛才的操作過程和觀察的現象在腦中重演一遍，然后根據老師和各組學生共同研討達成的新知、實驗得出的結論，教師應給予一個歸結性的結論，免得學生對某些事物特性的認識含糊不清，或認識錯誤。例如，用推針筒來證明空氣是否易壓縮的實驗后，在班上進行交流討論“空氣是否易壓縮”的特性時，有的學生說“空氣易壓縮”，有的學生說“推針筒時覺得那么吃力，說明空氣不能壓縮”，還有的說“空氣是可以壓縮的，但很難壓縮”?？磥?，部分學生對空氣是否易壓縮這一特性比較模糊。這時，老師應引導學生對空氣這一特性進一步的歸納總結。教師可以這樣引導學生：我們從實驗中看到，水一壓，就溢出來了，而空氣呢？即使我們壓時覺得有些吃力，把它從較大的體積壓縮到了較小的體積，但是，壓時空氣并沒有溢出來。這應該說空氣還是易壓縮的。這樣一小結，學生對空氣容易壓縮這一特性便清晰了?？茖W就是用事實來說話，如實地記錄各種觀察情況和測量數據是搞好科學探究的基本功，任何一位科學家的科學研究都有記錄。我國著名的氣象學家竺可楨先生堅持每天記錄氣象觀測資料，直到他生命最后一刻，為后人留下了真實可信的豐富的信息資料庫，對氣象學研究做出了巨大的貢獻?？茖W實驗記錄單是否隨意設計，還是千篇一律呢？這應當根據具體的實驗教學內容及操作需要，針對不同年齡孩子的心智特點，結合學生的邏輯思維，根據實驗性原則精心設計，形式可靈活多樣，如表格式、韋恩圖、柱狀圖等。記錄樹的變化，筆者設計表2所示表格。記錄空氣與水的相同點和不同點，筆者又如圖1所示進行設計。有了實驗記錄，我們隨時可以翻閱查找資料。實驗記錄也是數據的計算、統(tǒng)計分析、下定論的依據，也有益于培養(yǎng)學生的語言表達能力，使學生課堂上的交流匯報內容更加豐富，表述更為流暢、思路更為清晰。如此長期訓練學生使用實驗記錄表，將會培養(yǎng)提升學生熱愛科學、踏實認真的科學素養(yǎng)、持之以恒和求實創(chuàng)新的精神。在英語教學中，每一屆高一學生中都會出現這樣一種情況：本來在初中階段英語學得還可以的學生，到高中后英語成績卻大如前，這使許多學生失去了學習英語的熱情和興趣，甚至喪失去了自信，導致英語成績一落十丈，最終放棄英語學習。到底怎么回事呢？其實，原因很簡單，就是因為初、高中英語銜接出現了脫節(jié)，使學生產生了不適應而導致的。那么，要解決這個問題，先要了解初中英語與高中英語在那些方面存在著差異。然后，做好初高中英語教與學的銜接。1.初、高中英語差異的四大表現1.1初高中英語教材的差異初高中英語教材跨度大。盡管我省現在從小學到初中、高中都采用了人教版教材，但初中英語是基礎英語，比較簡單，且要求低；而高中英語容量大，節(jié)奏快，要求高，幾乎每堂課都有新的內容，需要學生及時地掌握、消化和鞏固[1]。以語法為例，在初中階段學生基礎語法內容已經學過了，而在高中階段我們要學習的是更深、更高層次的語法，如定語從句、非謂語動詞、名詞性從句、倒裝結構、虛擬語氣等等，其中部分內容我們并不生疏，但是初中我們所接觸的還只是皮毛，高中階段的學習比之前所學的內容要復雜得多。1.2初高中英語教學方法存在差異初中英語教師的課堂用語較簡單，很多時候用漢語解釋。高中教師一般上課多用英語教學。剛入高中時的第一、二周，新生可能只能聽懂教師講課的一半，甚至更少，但一般過一個月左右，大部分學生會逐漸適應，基本都能聽懂。初中教師對英語教材講解得十分詳細，逐字逐句地翻譯，而且反復操練的機會多。到了高中，教師注重的是對課文篇章結構的理解及深層含義的理解，注重有選擇性地講解重點、難點，不會面面俱到。1.3初高中學生英語學習方法不同初中生對教師的依賴性強，所學內容大部分都是跟著教師進行簡單機械的操練。進入高中，如果仍以這種方法學習高中英語，顯然是行不通的。高中英語需要在理解的基礎上去記憶，才能記得多，記得牢。初中英語因較簡單，內容少，基本不重視課前的預習和課后的復習，僅憑課堂的反復講練就能記住。但到了高中，預習和復習是至關重要的兩個環(huán)節(jié)，不容忽視。沒有作好充分的預習，聽課效率明顯不高，有時甚至全然不懂。沒有作好復習，課堂所學的內容就無法得到鞏固，即使課上聽會的東西也容易忘記，學以致用就會事倍功半，甚至不起作用，高中學習還需要學生獨立思考及創(chuàng)造性思維。1.4初高中英語試題范圍和形式不同初中英語考試的試題大部分都是平時已經做過的，由于內容少，題型簡單，試題變化的幅度不大，所以考試的時候中上層生覺得很輕松，考試成績也比較理想。這就容易給他們造成一種錯覺，認為英語就這么簡單，不用花費大力氣就能學好。但高中英語試題范圍廣泛、題量大，掌握課文知識僅是基礎，還需要大量課外知識的攝入，并且還要具有邏輯思維的能力以及分析、判斷和歸納的能力，這種綜合運用能力在完型填空、閱讀理解和任務型閱讀題型中顯得尤為重要。學生如果只注重單詞的記憶，只停留在知識的表層，那是遠遠不夠的，考試成績當然不盡人意。2.初、高中英語教與學的順利銜接面對以上種種差異，如何正確處理初高中英語教與學的銜接，增強學生信心，培養(yǎng)學生學習熱情和興趣，培養(yǎng)學生應用英語交際能力！應引起我們廣大英語教師重視。我認為應注意以下幾個方面問題：第一，教師應該認真學習，研究初高中教學大綱，深入鉆研教材，了解學生的實際情況，正確地把握教學起點和課堂容量。初高中英語教材都是以“單元式”編排，在語法上采用“循環(huán)式”，在詞匯上采用“循序漸進”的原則，這種編排為初高中銜接創(chuàng)造了條件。同時，教師在一起始階段應深入初中聽課，了解學生現有的知識水平，為更好把握高中教學起點和難度做好鋪墊，我們知道教學起點應是面對大部分學生，不能盲目提高，課堂容量應適當，特別在語言與教學中應把握好尺度、適度地引伸，若太多會造成學生消化不良，還會引起教師因講不完知識而導致拖課、補課等不良習慣[2]。以英語語法為例：初三時，英語課本中已經講到了定語從句，而在高一階段又將更為深入的學習，這就要求教師要了解學生初中階段的學習內容，以新舊知識點的銜接來帶動教學的突破，知識更新的突破，學生適用新的教學方法，以最佳的狀態(tài)投入到高中的英語學習之中。第二，注意課堂教學模式的應用。大部分教師都感覺到初中英語課堂熱鬧、活躍，而高中英語課堂上學生不愛開口。我想，這是由于高中教師過分注重語言知識點的講解，課堂變成教師“一言堂”，使學生認為上課只要帶一支筆和一本筆記本就行。這樣的課堂沒生氣，不易調動學生的學習積極性。所以，教師應采用多種方式，想方設法使課堂活躍，讓學生積極參與，充分調動學生學習的積極性。第三，教師應收集反饋信息，加強教后反思，提高課堂教學效率。古人云：“教然后知困，知困然后能自強也”，教師只有經常不斷收集學生反饋信息，不斷思得（學生得到什么）、不斷思效（教學是否達到預期效果）、思改（還有哪些有待于改進），這樣才能盡快發(fā)現問題，解決問題，有利于師生更好地配合。第四，培養(yǎng)學生養(yǎng)成良好的自學習慣。對高中學生來說，養(yǎng)成良好的預習、復習，借助于工具書進行課外閱讀的習慣至關重要，這是他們通向成功的道路[3]。在平常的教學中要有意識地布置預習任務，然后讓學生歸納所學內容，讓學生發(fā)現問題，解決問題，讓他們熟悉如何進行高中學習。第五，教師應克服幾種錯誤做法。教師不要過分強調應試，而要注重基礎知識掌握，要重視學生聽、說、讀、寫四個技能訓練。不要太早瞄準高考，一步到位。有些教師認為，讓學生早點接觸高考題，在平常的舉例中，常用高考題做例子，隨意加深教學難度。其實，應當先基礎，后技能，最后與高考（模擬）題接觸?？傊?，“教師的教是為了達到不需要教”。教師要注意教給學生獲取知識的方法，只有學生掌握了獨立學習的方法，才能達到教師“不教”的目的。高中教師要將自主學習能力的培養(yǎng)滲透到日常教學中去，循序漸進地進行，切不可急躁。高一新生習慣了初中階段的教學方式，學習、掌握一種新的學習方法需要一個過程，教師要注意營造輕松和諧的課堂氣氛，多鼓勵和表揚，并注意選擇適當的課堂教學模式，根據高一學生的學習特點設計各個教學環(huán)節(jié)，加強情景創(chuàng)設，活化教材、活化課堂，充分調動學生的主觀能動性。這樣，師生才能密切配合，共同找到一條符合學生認知心理和認識規(guī)律的英語學習“捷徑”，從而更好地完成初高中英語的銜接。食管癌綜合治療26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。食管68食管癌綜合治療課件整理69食管癌綜合治療課件整理70食管癌綜合治療課件整理71食管癌綜合治療課件整理72食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經驗較多，以氟尿嘧啶類為基礎化療，傾向手術，檢測Her-2等中國食管鱗癌居多，傾向放化療聯(lián)合的保留食管的治療，以鉑類為基礎化療，局部晚期食管癌建議放化療聯(lián)合國外的研究結果不能完全適用于中國的食管鱗癌治療，不能盲目照搬國外的研究結果，應該有條件和有選擇地借鑒國外經驗。食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經驗較73食管腺癌和鱗癌的差異食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。食管腺癌和鱗癌的差異食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。74食管癌中西方診治差異

——治療劑量的差異營養(yǎng)狀況差確診時多為中晚期毒性反應耐受性差治療劑量1.化療用藥量偏低，實際應用≤國外低限水平2.分割藥物降低副反應3.同步放化因毒性反應重，文獻報道較少，相對序貫放化療或交替放化療應用較多國內食管癌患者亟需國內多中心隨機對照臨床劑量確定試驗面世★★★｝食管癌中西方診治差異

——治療75提綱一、概況

二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結語提綱76食管癌治療發(fā)展史20世紀90年代20世紀80年代20世紀70年代19世紀70年代新輔助治療、輔助治療、靶向治療等綜合治療的研究，療效進一步提高。順鉑與氟尿嘧啶等聯(lián)合應用，臨床療效明顯提高?；熤挥糜谕砥谑彻馨?，多數采用單藥治療，療效不理想。1877年Czerny首次報道食管癌手術獲得成功，1940年，吳英愷教授在我國開創(chuàng)外科治療食管癌先河。外科手術單藥化療順鉑綜合治療模式食管癌治療發(fā)展史20世紀90年代20世紀80年代20世紀7077規(guī)范化診治流程規(guī)范化診治流程78治療策略根據病人情況，科學合理安排術前患者（聯(lián)合化療/化放療）術后患者（聯(lián)合化療，化放療）復發(fā)患者（單藥序貫化療、靶向治療）不同類型不同階段不同策略積極準確快速緩解治療更高更快把握機會爭取治愈治療標準規(guī)范細水長流延年益壽治療溫和溫柔TNM

分期治療策略根據病人情況，科學合理安排術前患者（聯(lián)合化療/化放療79分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖80Ⅰ期：首選手術治療心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除，術后不行輔助放療或化療。內鏡下粘膜切除僅限于粘膜內癌，而粘膜下癌應行標準食管癌切除術。Ⅰ期：首選手術治療心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。81II期：首選手術治療如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除T2-3N0M0，術后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T1-2N1M0患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，目前尚無證據支持術后化療。對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。II期：首選手術治療如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療82對于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0：手術為主的綜合治療；對于Ⅲb和Ⅲc：術前輔助治療后再手術；建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術相比，術前同步放化療可能提高患者的總生存率。Ⅲ期：綜合治療建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射83Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)支持內鏡治療Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)內鏡84提綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結語提綱85食管癌化療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈達鉑或洛鉑或奧沙利鉑；2、一線用5-Fu者二線改為卡培他濱或S-1或替加氟或加CF；3、一線用PTX者二線改為GEM或NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二線可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二藥聯(lián)用；5、體弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序貫療法或低劑量DDP+5-Fu的生調節(jié)療法或單藥節(jié)拍化療.中國食管癌規(guī)范化診療指南推薦的化療方案食管癌化療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈86

中外食管癌指南對比注：*

只僅針對食管下段腺癌或賁門腺癌患者。NCCN指南中還列出根治性化放療，推薦方案有：順鉑+5-Fu（1類推薦）、順鉑+伊立替康、順鉑+紫杉醇/多西他賽、多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱、奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱。中外食管癌指南對比注：*只僅針對食管下段腺癌或賁門腺癌患87中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據奧沙利鉑、卡鉑ⅡB類證據順鉑、奈達鉑一線藥物奧沙利鉑、洛鉑二線藥物

中外食管癌指南差異中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據順鉑、奈達鉑一線88輔助性放化療

(術前化療，術前放化療，術后化療，術后放化療)晚期轉移食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)，晚期轉移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療晚期轉移食管癌的放化療及姑息治療(局部復發(fā)891.1、術前新輔助化療

降低腫瘤級別縮小原發(fā)腫瘤體積控制和消除微小轉移灶對化療藥物體內敏感性的評價

提高手術切除率提高術后長期生存率超過T2及任何淋巴結陽性的局部晚期食管癌患者可考慮行術前新輔助化療目的作用新輔助化療新輔助化療原則1.1、術前新輔助化療

降低腫瘤級別對化療藥物體內敏感性的評90主要III期臨床試驗主要III期臨床試驗91目前標準方案順鉑、5-氟尿嘧啶為基礎的術前聯(lián)合化療方案：有效率40%-58%，病理完全緩解(pCR)率為2.5%-5.0%紫杉醇多西紫杉醇伊立替康奈達鉑等新一代化療藥物新輔助化療目前標準方案順鉑、5-氟尿