《內(nèi)科學》哮喘課件

支氣管哮喘溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院王良興支氣管哮喘溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國鄧麗君我們先來看一則案例實際上，幾乎每一個接受過正規(guī)治療的哮喘患者都知道隨身攜帶急救藥的重要性，如果這位小伙子身邊有急救藥，可能不至于送命《大連晚報》

2012-12-2126歲男子蒸桑拿哮喘發(fā)作沒有帶藥導致身亡“快救救他，他哮喘發(fā)作了?！?2月18日23時30分左右，一位滿臉青紫的小伙子被眾人架到市中心醫(yī)院急診室，當醫(yī)生沖出來要全力搶救的時候，發(fā)現(xiàn)他早已經(jīng)去世了。這位小伙子年僅26歲，英年早逝只因在蒸桑拿時哮喘發(fā)作，而沒有隨身攜帶哮喘急救藥。我們先來看一則案例實際上，幾乎每一個接受過正規(guī)治療的哮喘患者由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬我們再來看另一則案例

哮喘患者？最出色的運動員！誰能想到，貝克漢姆，這位超級球星竟然從小就是一名哮喘病患者為何哮喘患者貝克漢姆可以承受如此巨大運動量？這個簡單的秘訣就是：始終堅持極為規(guī)律的藥物治療我們再來看另一則案例

哮喘患者？最出色的運動員！誰能想到，貝美國田徑全能喬伊娜美國田徑全能喬伊娜美國女影星沙朗司通美國女影星沙朗司通定義是由多種細胞（如嗜酸性細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。定義是由多種細胞（如嗜酸性細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、

流行病學

哮喘是常見的慢性疾病全球有1.6億哮喘患者我國有3000萬哮喘患者哮喘的發(fā)病率和死亡率在升高我國哮喘患病率約為0.5-5%流行病學哮喘是常見的慢性疾病全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）病因多基因遺傳有關受環(huán)境因素和遺傳因素的雙重影響環(huán)境因素包括吸入物食物氣候妊娠感染藥物運動病因多基因遺傳有關吸入物感染發(fā)病機制變態(tài)反應氣道炎癥氣道高反應神經(jīng)機制發(fā)病機制變態(tài)反應變態(tài)反應T淋巴細胞抗原肥大細胞嗜堿粒細胞IgEIgE受體（FcεR1）IgE受體（FcεR1）IgEIgE釋放多種活性物質(zhì)平滑肌收縮粘液分泌增加血管通透性增高炎癥細胞浸潤變態(tài)反應T淋巴細胞抗原肥大細胞嗜堿粒細胞IgEIgE受體（F變態(tài)反應速發(fā)型哮喘（IAR)：吸入變應原幾乎同時發(fā)生，15～30分鐘到達高峰，2小時后逐漸恢復正常遲發(fā)型哮喘（LAR）：約6小時左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。是慢性炎癥反應的結果雙相型哮喘（OAR)變態(tài)反應速發(fā)型哮喘（IAR)：吸入變應原幾乎同時發(fā)生，15～氣道炎癥氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)表現(xiàn)為多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸粒細胞和T淋巴細胞等在氣道的浸潤和聚集可分泌50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細胞因子，關系十分復雜(ET-1/MMP,AMs)氣道炎癥氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)氣道高反應（AHR)氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應氣道炎癥是導致AHR的重要機制之一常有家族傾向，受遺傳因素的影響為哮喘患者的共同病理生理特征長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出現(xiàn)AHR氣道高反應（AHR)氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反神經(jīng)機制β腎上腺素受體功能低下迷走神經(jīng)張力亢進α腎上腺素神經(jīng)的反應性增加非腎上腺素非膽堿能（NANC)神經(jīng)的作用（血管活性腸肽、NO;P物質(zhì)、神經(jīng)激肽）神經(jīng)機制β腎上腺素受體功能低下遺傳易感個體環(huán)境因素炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道高反應性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘遺傳易感個體環(huán)境因素炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)

癥狀肺功能受損氣道高反應性

氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危病理早期無改變?nèi)庋郏悍闻蛎?、肺氣腫、粘液栓鏡下：肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤組織水腫氣管平滑肌肌層肥厚病理早期無改變哮喘的診斷病史和癥狀體格檢查肺功能變應性檢查哮喘的診斷病史和癥狀癥狀發(fā)作性伴有彌漫性哮鳴音的呼氣性呼吸困難咳嗽變異性哮喘運動性哮喘治療后或自行緩解癥狀發(fā)作性伴有彌漫性哮鳴音的呼氣性呼吸困難體檢胸部呈過度通氣狀態(tài)廣泛哮鳴音寂靜胸（silentchest）嚴重哮喘：心率增快、奇脈、胸腹反常運動，發(fā)紺體檢胸部呈過度通氣狀態(tài)實驗室檢查血嗜酸性細胞增高痰涂片見較多嗜酸性細胞發(fā)作期FEV1、FEV1/FVC、MMER、PEF均減少支氣管擴張劑可好轉(zhuǎn)，緩解期可逐漸恢復嚴重發(fā)作PaO2降低，PaCO2正?；蚪档?，呼堿、呼酸或合并代酸X線：發(fā)作期過度通氣過敏原檢查，IgE實驗室檢查血嗜酸性細胞增高哮喘患者FEV1變化1時間(秒)2345FEV1容量正常哮喘患者（服用支氣管擴張劑后）哮喘患者（服用支氣管擴張劑前）哮喘患者FEV1變化1時間(秒)2345FEV1容量正常哮支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗陽性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％支氣管激發(fā)試驗診斷反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽發(fā)作時兩肺可聞及散在或彌漫性、呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽癥狀不典型者至少應有下列三項中的一項診斷反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性哮喘的分期及病情嚴重程度分級急性發(fā)作期非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）哮喘的分期及病情嚴重程度分級《內(nèi)科學》哮喘課件哮喘嚴重程度分級治療前的嚴重程度分級癥狀夜間癥狀PEF第4級重度持續(xù)第3級中度持續(xù)第2級輕度持續(xù)第1級間歇發(fā)作持續(xù)活動受限每日發(fā)作，需每日使用b2激動劑31次/周但<1次/天<1次/周發(fā)作間歇期無癥狀PEF正常經(jīng)常>1次/周>2次/月￡2次/月￡60%預計值變異率>30%>60%-<80%預計值變異率>30%380%預計值變異率20-30%380%預計值變異率<20%只需具備某級的一個特點，即可將其列入該級之中哮喘嚴重程度分級治療前的嚴重程度分級癥狀夜間癥狀PEF第4哮喘的分級根據(jù)嚴重程度根據(jù)控制水平間歇性輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)控制部分控制未控制GINA2006GINA2002GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘的分級根據(jù)嚴重程度根據(jù)控制水平間歇性控制GINA200哮喘臨床控制無（或≤2次/周）日間癥狀無日?；顒雍瓦\動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘臨床控制無（或≤2次/周）日間癥狀GlobalInit哮喘控制水平任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征<80%預計值或個人的最佳值（如已知）正常肺功能?

(PEForFEV1)1次或1次以上/年*無惡化2次以上/周無(2次或2次以下/周)需緩解劑/急救治療任何無夜間癥狀/夜間覺醒任何無活動受限2次以上/周無(2次或2次以下/周)日間癥狀未控制部分控制

(任意一周內(nèi)滿足任一標準)

控制(所有以下標準)特征任何急性加重出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘控制水平任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難：基礎病、體位、粉紅色泡沫樣痰、左心擴大、奔馬率、肺淤血COPD:先咳后喘、兩肺呼吸音下降、肺氣腫體征上氣道阻塞（支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎）：喘鳴、吸氣性呼吸困難，進行性加重變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病（ABPA）：棕褐色粘稠痰或咳出樹枝狀支氣管管型、痰嗜酸細胞增高、痰查及曲菌、胸片可見游走性或固定性浸潤病灶、CT可見近端支氣管囊狀或柱狀擴張、GM陽性鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難：基礎病、體位、粉紅色泡沫樣

典型哮喘CVA癥狀咳嗽、呼吸困難、喘息僅有咳嗽過敏性常見常見氣道高反應性存在存在咳嗽反射敏感性正?；蛟黾诱；蛟黾訉χ夤軘U張劑的反應反應良好反應良好對皮質(zhì)激素的反應反應良好反應良好痰嗜酸粒細胞常見常見支氣管組織嗜酸粒細胞一般一般氣道平滑肌肥大細胞有有ChristopherE,etal.Chest2006;129;116-121典型哮喘CVA癥狀咳嗽、呼吸并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫肺不張慢支、肺氣腫支氣管擴張間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肺心病并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫治療脫離變應原藥物治療急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療哮喘的管理和教育治療脫離變應原

50-70年代對哮喘的認識

-氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療策略支氣管擴張劑解痙為主

50-70年代對哮喘的認識

-氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療

80-90年代初對哮喘本質(zhì)的認識

--氣道慢性炎癥上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道治療策略短效2受體激動劑快速緩解癥狀吸入激素長期抗炎

提倡高劑量

80-90年代初對哮喘本質(zhì)的認識

--氣道慢性炎癥上皮脫落

目前認為哮喘的本質(zhì)--

氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療

目前認為哮喘的本質(zhì)--

氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡《內(nèi)科學》哮喘課件激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體

激素對?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用

?2-激動劑對激素受體的作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用BarnesNice2001激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體激素受體激素抗炎吸入激素與長效2激動劑的協(xié)同作用吸入激素與長效2激動劑作用機制完全不同，可分別作用于哮喘的不同環(huán)節(jié)吸入激素與長效2激動劑在細胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補作用吸入激素與長效2激動劑的協(xié)同作用，可使吸入激素在低劑量時也產(chǎn)生較強的抗炎作用，從而可以減少激素用量吸入激素可以增加2受體數(shù)目，減少2受體下調(diào)吸入激素與長效2激動劑的協(xié)同作用吸入激素與長效2激動劑作

分二次吸入

分二次吸入兩種藥物分別通過兩個吸入器吸入：

藥物沉積在不同部位兩種藥物分別通過兩個吸入器吸入：

藥物沉積在不同部位一次吸入一次吸入通過一個吸入器：同時均勻的沉積在氣道

通過一個吸入器：同時均勻的沉積在氣道

《內(nèi)科學》哮喘課件Symbicort?信必可?

三種規(guī)格:Symbicort?Turbuhaler?160/4.5μgSymbicort?Turbuhaler?80/4.5μgSymbicort?Turbuhaler?

320/9μg布地奈德和福莫特羅在一個吸入裝置內(nèi)Symbicort?信必可?三種規(guī)格:布地奈哮喘治療的藥物支氣管舒張藥Β2腎上腺受體激動劑茶堿類抗膽堿藥抗炎藥糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉其它藥物酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定白三烯拮抗劑：扎魯司特、孟魯司特哮喘治療的藥物支氣管舒張藥Β2腎上腺受體激動劑短效、速效：沙丁胺醇、特布他林長效、速效：福莫特羅長效、慢效：沙美特羅是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物長期應用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應性增高副作用：心悸、骨骼肌震顫Β2腎上腺受體激動劑短效、速效：沙丁胺醇、特布他林《內(nèi)科學》哮喘課件Dowlingetal.AmJRespirCritCareMed.1997;155:327-336.ControlSalmeterol沙美特羅對呼吸道粘膜的保護作用ControlSalmeterolDowlingetal.AmJRespirCri茶堿類(作用機制）抑制磷酸二酯酶，提高cAMP濃度拮抗腺苷受體刺激腎上腺分泌腎上腺素增強呼吸肌的收縮增強氣道纖毛清除功能和抗炎茶堿類(作用機制）抑制磷酸二酯酶，提高cAMP濃度茶堿類口服：6～10mg/kg，控釋型200~600mg/d靜注：首次劑量：4~6mg/kg，注射時間＞10分鐘維持量：0.8～1.0mg/kg/h，≤1.0g副作用：胃腸道癥狀、心血管癥狀、抽搐安全濃度：6～15μg/ml慎用：發(fā)熱，妊娠，小兒，老年，肝、心、腎功能障礙，甲亢減少用量：合用西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物時茶堿類口服：6～10mg/kg，控釋型200~600mg/d抗膽堿藥阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性——支氣管舒張適用于夜間哮喘及多痰者MDI，tid副作用少，口干、口苦商品：愛喘樂：溴化異丙托品，泰烏托品抗膽堿藥阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性——支氣管舒糖皮質(zhì)激素抑制炎癥細胞的遷移和活化抑制細胞因子的生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強平滑肌細胞β2受體的敏感性減少微血管滲漏糖皮質(zhì)激素抑制炎癥細胞的遷移和活化糖皮質(zhì)激素結構細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞

樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量

(凋亡)細胞因子數(shù)量細胞因子數(shù)量糖皮質(zhì)激素針對氣道炎癥反應的所有環(huán)節(jié)糖皮質(zhì)激素結。。。。。炎嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細糖皮質(zhì)激素（吸入）Beclomethasome、budesonide、fluticasoneMDI或干粉劑吸入200～600μg/d少數(shù)可引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適劑量＞1mg/d長期使用可引起骨質(zhì)疏松可聯(lián)合長效β2激動劑或控釋茶堿糖皮質(zhì)激素（吸入）Beclomethasome、budeso糖皮質(zhì)激素治療哮喘的首選藥物口服劑：潑尼松、潑尼松龍大劑量、短療程，30～40mg/d靜脈：起效時間2～6小時琥珀酸氫化可的松100～400mg/d，地塞米松10～30mg/d，甲潑尼龍80～160mg/d糖皮質(zhì)激素治療哮喘的首選藥物色苷酸鈉非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質(zhì)預防變應原引起速發(fā)和遲發(fā)反應，以及運動和通氣過度引起的氣道收縮霧化吸入3.5～7mg，或干粉吸入20mg，tid少數(shù)可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹、孕婦慎用色苷酸鈉非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物其它藥物酮替酚（Ketotifen）、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定白三烯受體拮抗劑：Zafirlukast：20mgbidMontelukast：10mgqd胃腸道癥狀、少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高其它藥物酮替酚（Ketotifen）、阿司咪唑、曲尼斯特、氯急性發(fā)作期的治療（目的）盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復肺功能預防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥急性發(fā)作期的治療（目的）盡快緩解氣道阻塞

非急性發(fā)作期的治療《內(nèi)科學》哮喘課件哮喘教育環(huán)境控制五步治療方案緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長效2-激動劑低劑量ICS加長效2激動劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動劑

按需使用速效2-激動劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育環(huán)境控制五步治療方案緩釋茶堿低劑量ICS抗Ig如果未能達到哮喘控制，則應升級治療直至達到控制如果已經(jīng)達到哮喘控制，必須對控制水平進行長期監(jiān)測如果已經(jīng)至少3個月維持控制，考慮將治療步驟降級最終確定達到維持控制的最低步驟和最低藥物治療劑量哮喘病情容易反復，當有失去控制的提示出現(xiàn)，應及時調(diào)整治療方案，以重新達到控制GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治療方案的調(diào)整原則如果未能達到哮喘控制，則應升級治療直至達到控制Global何時開始減量治療？對大多數(shù)哮喘控制藥物來說，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在3－4個月后才可能發(fā)揮最大作用對于嚴重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時間可能更長只有當哮喘達到并維持哮喘控制至少3個月時，才能考慮減量治療何時開始減量治療？對大多數(shù)哮喘控制藥物來說，哮喘病情的改善在減量治療方案

當聯(lián)合使用ICS和LABA達到哮喘控制，并維持至少3個月時：最佳的減量方案是將激素劑量減少約50％，并繼續(xù)使用長效β2受體激動劑(證據(jù)級別B)如果仍能維持控制，可以進一步減少激素劑量，直至激素劑量減少至最低有效維持劑量時，才可考慮停用長效β2受體激動劑(證據(jù)級別D)。也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次。減量治療方案

當聯(lián)合使用ICS和LABA達到哮喘控制，并維持免疫治療特異性（脫敏療法）塵螨為主強調(diào)標準化，目前有安脫達、阿羅格產(chǎn)品調(diào)節(jié)TH1/TH2平衡，可以達到根治療程3~5年非特異性卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等免疫治療特異性（脫敏療法）哮喘管理計劃的六個部分教育病人與醫(yī)生發(fā)展成伙伴關系盡可能應用肺功能評估和監(jiān)測哮喘的癥狀的嚴重程度避免和控制哮喘的觸發(fā)因素建立長期管理計劃建立哮喘發(fā)作時的計劃提供定期的隨訪哮喘管理計劃的六個部分教育病人與醫(yī)生發(fā)展成伙伴關系盡可能應用哮喘病人教育的內(nèi)容相信通過長期、規(guī)范的治療，可以有效地控制哮喘。了解誘發(fā)哮喘的誘因。初步了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制。熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及處理方法。了解峰流速儀的使用，并鼓勵記錄哮喘日記。學會在哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法哮喘病人教育的內(nèi)容相信通過長期、規(guī)范的治療，可以有效地控制哮哮喘病人教育的內(nèi)容初步了解常用藥物的作用特點、正確用法、不良反應及如何減少不良反應。正確掌握吸入方法。認識哮喘惡化的征象以及如何采取相應措施。知道何時去就診或看急診。了解心理因素在哮喘發(fā)病和治療中的作用，掌握必要的心理調(diào)節(jié)技術。哮喘病人教育的內(nèi)容初步了解常用藥物的作用特點、正確用法、不良大多數(shù)患者可以通過藥物治療

實現(xiàn)哮喘治療目標

GINA2006指出，大多數(shù)患者可以通過藥物治療實現(xiàn)哮喘的治療目標，即達到并維持哮喘臨床控制。GINA2006;GINA2002BatemanEDetal.AJRCCM2004GINA2002提出哮喘治療目標GOAL研究證實：大多數(shù)患者使用藥物治療可以實現(xiàn)指南定義的哮喘控制目標（同時滿足多項控制指標）GINA2006提出哮喘治療目標是否可實現(xiàn)？可以實現(xiàn)!大多數(shù)患者可以通過藥物治療

實現(xiàn)哮喘治療目標

GINA200澳鐵人三項運動員斯諾希爾沒被哮喘擊退的鐵人

澳鐵人三項運動員

謝謝

!

哮喘的階梯療法減輕吸入β激動劑prn減輕吸入β激動劑prn吸入β激動劑prn減輕吸入β激動劑prn控制:每天一次給藥必要時加長效支氣管擴張劑控制:每天一次吸入激素必要時加長效支氣管擴張劑Controller:每天吸入激素每天使用支氣管擴張劑每日/隔日口服激素控制后，降級PEF:>80%PEF:60-80%PEF:<60%STEP1:IntermittentSTEP2:MildPersistentSTEP3:ModeratePersistentSTEP4:SeverePersistentStepdownOutcome:ControlofAsthmaOutcome:BestPossibleResultsPEF:60-80%哮喘的階梯療法減輕減輕吸入β激動劑prn減輕控制:控制:C哮喘階梯療法

第一級：間歇發(fā)作無需用藥因癥吸入短效

b2激動劑，但不超過1次/周

運動前吸入短效

b2激動劑、色甘酸鹽或奈多羅米不斷評價給藥技術、順從性和環(huán)境控制若不能控制則升級Reviewtreatmenteverythreemonths3個月無發(fā)作則降級治療控制用藥緩解用藥哮喘階梯療法

第一級：間歇發(fā)作無需用藥因癥吸入短效b2激動每日用藥:吸入糖皮質(zhì)激素、色甘酸鹽或奈多羅米或口服茶堿緩釋劑如果需要，增加吸入糖皮質(zhì)激素的量或加用長效支氣管擴張劑因癥吸入短效

b2激動劑，但不超過3~4次/天哮喘階梯療法

第二級：輕度持續(xù)ControllersRelievers不斷評價給藥技術、順從性和環(huán)境控制若不能控制則升級Reviewtreatmenteverythreemonths3個月無發(fā)作則降級治療每日用藥:因癥吸入短效b2激動劑，但不超過3~4次/天哮喘每日用藥:吸入糖皮質(zhì)激素

(800-2000μg);長效支氣管擴張劑:長效吸入性b2

激動劑或茶堿緩釋劑ControllersRelievers哮喘階梯療法

第三級：中度持續(xù)不斷評價給藥技術、順從性和環(huán)境控制若不能控制則升級Reviewtreatmenteverythreemonths3個月無發(fā)作則降級治療因癥吸入短效

b2激動劑，但不超過3~4次/天每日用藥:ControllersRelievers哮喘階梯療每日用藥:吸入糖皮質(zhì)激素

(800-2000μg或更高劑量);長效支氣管擴張劑:長效吸入性b2

激動劑或茶堿緩釋劑糖皮質(zhì)激素口服制劑ControllersRelievers哮喘階梯療法

第四級：重度持續(xù)不斷評價給藥技術、順從性和環(huán)境控制若不能控制則升級Reviewtreatmenteverythreemonths3個月無發(fā)作則降級治療因癥吸入短效

b2激動劑，但不超過3~4次/天每日用藥:ControllersRelievers哮喘階梯療

GINA方案中、重度哮喘病人的治療ICS+LABA重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇按需使用速效2受體激動劑吸入激素(GINA2002)

GINA方案中、重度哮喘病人的治療ICS+LABA重度持續(xù)抗原未分化T細胞Th-0IL-12(-)Th-2應答IL-4,13IL-9,4IL-3IL-3,5;GMCSF哮喘發(fā)病機制樹突狀細胞Th-1應答（IFN-γ，淋巴毒素，IL-2）IL-12(+)細胞免疫和中性粒細胞性炎癥IgE→肥大細胞→嗜堿細胞→嗜酸細胞炎癥介質(zhì)如組胺，前列腺素，白三烯，酶等氣道高反應性氣道阻塞哮喘癥狀（-）抗原未分化T細胞IL-12(-)Th-2應答IL-4,13IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細胞是主要的調(diào)控細胞嗜酸粒細胞是主要的效應細胞Th1/Th2細胞因子失衡IgEICAM-1/3IL-1CD4antigen后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr支氣管哮喘溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院王良興支氣管哮喘溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國鄧麗君我們先來看一則案例實際上，幾乎每一個接受過正規(guī)治療的哮喘患者都知道隨身攜帶急救藥的重要性，如果這位小伙子身邊有急救藥，可能不至于送命《大連晚報》

2012-12-2126歲男子蒸桑拿哮喘發(fā)作沒有帶藥導致身亡“快救救他，他哮喘發(fā)作了?！?2月18日23時30分左右，一位滿臉青紫的小伙子被眾人架到市中心醫(yī)院急診室，當醫(yī)生沖出來要全力搶救的時候，發(fā)現(xiàn)他早已經(jīng)去世了。這位小伙子年僅26歲，英年早逝只因在蒸桑拿時哮喘發(fā)作，而沒有隨身攜帶哮喘急救藥。我們先來看一則案例實際上，幾乎每一個接受過正規(guī)治療的哮喘患者由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬1770-1827由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬我們再來看另一則案例

哮喘患者？最出色的運動員！誰能想到，貝克漢姆，這位超級球星竟然從小就是一名哮喘病患者為何哮喘患者貝克漢姆可以承受如此巨大運動量？這個簡單的秘訣就是：始終堅持極為規(guī)律的藥物治療我們再來看另一則案例

哮喘患者？最出色的運動員！誰能想到，貝美國田徑全能喬伊娜美國田徑全能喬伊娜美國女影星沙朗司通美國女影星沙朗司通定義是由多種細胞（如嗜酸性細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。定義是由多種細胞（如嗜酸性細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、

流行病學

哮喘是常見的慢性疾病全球有1.6億哮喘患者我國有3000萬哮喘患者哮喘的發(fā)病率和死亡率在升高我國哮喘患病率約為0.5-5%流行病學哮喘是常見的慢性疾病全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）病因多基因遺傳有關受環(huán)境因素和遺傳因素的雙重影響環(huán)境因素包括吸入物食物氣候妊娠感染藥物運動病因多基因遺傳有關吸入物感染發(fā)病機制變態(tài)反應氣道炎癥氣道高反應神經(jīng)機制發(fā)病機制變態(tài)反應變態(tài)反應T淋巴細胞抗原肥大細胞嗜堿粒細胞IgEIgE受體（FcεR1）IgE受體（FcεR1）IgEIgE釋放多種活性物質(zhì)平滑肌收縮粘液分泌增加血管通透性增高炎癥細胞浸潤變態(tài)反應T淋巴細胞抗原肥大細胞嗜堿粒細胞IgEIgE受體（F變態(tài)反應速發(fā)型哮喘（IAR)：吸入變應原幾乎同時發(fā)生，15～30分鐘到達高峰，2小時后逐漸恢復正常遲發(fā)型哮喘（LAR）：約6小時左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。是慢性炎癥反應的結果雙相型哮喘（OAR)變態(tài)反應速發(fā)型哮喘（IAR)：吸入變應原幾乎同時發(fā)生，15～氣道炎癥氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)表現(xiàn)為多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸粒細胞和T淋巴細胞等在氣道的浸潤和聚集可分泌50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細胞因子，關系十分復雜(ET-1/MMP,AMs)氣道炎癥氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)氣道高反應（AHR)氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應氣道炎癥是導致AHR的重要機制之一常有家族傾向，受遺傳因素的影響為哮喘患者的共同病理生理特征長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出現(xiàn)AHR氣道高反應（AHR)氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反神經(jīng)機制β腎上腺素受體功能低下迷走神經(jīng)張力亢進α腎上腺素神經(jīng)的反應性增加非腎上腺素非膽堿能（NANC)神經(jīng)的作用（血管活性腸肽、NO;P物質(zhì)、神經(jīng)激肽）神經(jīng)機制β腎上腺素受體功能低下遺傳易感個體環(huán)境因素炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道高反應性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘遺傳易感個體環(huán)境因素炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)

癥狀肺功能受損氣道高反應性

氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危病理早期無改變?nèi)庋郏悍闻蛎洝⒎螝饽[、粘液栓鏡下：肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤組織水腫氣管平滑肌肌層肥厚病理早期無改變哮喘的診斷病史和癥狀體格檢查肺功能變應性檢查哮喘的診斷病史和癥狀癥狀發(fā)作性伴有彌漫性哮鳴音的呼氣性呼吸困難咳嗽變異性哮喘運動性哮喘治療后或自行緩解癥狀發(fā)作性伴有彌漫性哮鳴音的呼氣性呼吸困難體檢胸部呈過度通氣狀態(tài)廣泛哮鳴音寂靜胸（silentchest）嚴重哮喘：心率增快、奇脈、胸腹反常運動，發(fā)紺體檢胸部呈過度通氣狀態(tài)實驗室檢查血嗜酸性細胞增高痰涂片見較多嗜酸性細胞發(fā)作期FEV1、FEV1/FVC、MMER、PEF均減少支氣管擴張劑可好轉(zhuǎn)，緩解期可逐漸恢復嚴重發(fā)作PaO2降低，PaCO2正?；蚪档?，呼堿、呼酸或合并代酸X線：發(fā)作期過度通氣過敏原檢查，IgE實驗室檢查血嗜酸性細胞增高哮喘患者FEV1變化1時間(秒)2345FEV1容量正常哮喘患者（服用支氣管擴張劑后）哮喘患者（服用支氣管擴張劑前）哮喘患者FEV1變化1時間(秒)2345FEV1容量正常哮支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗陽性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％支氣管激發(fā)試驗診斷反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽發(fā)作時兩肺可聞及散在或彌漫性、呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽癥狀不典型者至少應有下列三項中的一項診斷反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性哮喘的分期及病情嚴重程度分級急性發(fā)作期非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）哮喘的分期及病情嚴重程度分級《內(nèi)科學》哮喘課件哮喘嚴重程度分級治療前的嚴重程度分級癥狀夜間癥狀PEF第4級重度持續(xù)第3級中度持續(xù)第2級輕度持續(xù)第1級間歇發(fā)作持續(xù)活動受限每日發(fā)作，需每日使用b2激動劑31次/周但<1次/天<1次/周發(fā)作間歇期無癥狀PEF正常經(jīng)常>1次/周>2次/月￡2次/月￡60%預計值變異率>30%>60%-<80%預計值變異率>30%380%預計值變異率20-30%380%預計值變異率<20%只需具備某級的一個特點，即可將其列入該級之中哮喘嚴重程度分級治療前的嚴重程度分級癥狀夜間癥狀PEF第4哮喘的分級根據(jù)嚴重程度根據(jù)控制水平間歇性輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)控制部分控制未控制GINA2006GINA2002GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘的分級根據(jù)嚴重程度根據(jù)控制水平間歇性控制GINA200哮喘臨床控制無（或≤2次/周）日間癥狀無日?；顒雍瓦\動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘臨床控制無（或≤2次/周）日間癥狀GlobalInit哮喘控制水平任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征<80%預計值或個人的最佳值（如已知）正常肺功能?

(PEForFEV1)1次或1次以上/年*無惡化2次以上/周無(2次或2次以下/周)需緩解劑/急救治療任何無夜間癥狀/夜間覺醒任何無活動受限2次以上/周無(2次或2次以下/周)日間癥狀未控制部分控制

(任意一周內(nèi)滿足任一標準)

控制(所有以下標準)特征任何急性加重出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘控制水平任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難：基礎病、體位、粉紅色泡沫樣痰、左心擴大、奔馬率、肺淤血COPD:先咳后喘、兩肺呼吸音下降、肺氣腫體征上氣道阻塞（支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎）：喘鳴、吸氣性呼吸困難，進行性加重變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）：棕褐色粘稠痰或咳出樹枝狀支氣管管型、痰嗜酸細胞增高、痰查及曲菌、胸片可見游走性或固定性浸潤病灶、CT可見近端支氣管囊狀或柱狀擴張、GM陽性鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難：基礎病、體位、粉紅色泡沫樣

典型哮喘CVA癥狀咳嗽、呼吸困難、喘息僅有咳嗽過敏性常見常見氣道高反應性存在存在咳嗽反射敏感性正?；蛟黾诱；蛟黾訉χ夤軘U張劑的反應反應良好反應良好對皮質(zhì)激素的反應反應良好反應良好痰嗜酸粒細胞常見常見支氣管組織嗜酸粒細胞一般一般氣道平滑肌肥大細胞有有ChristopherE,etal.Chest2006;129;116-121典型哮喘CVA癥狀咳嗽、呼吸并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫肺不張慢支、肺氣腫支氣管擴張間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肺心病并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫治療脫離變應原藥物治療急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療哮喘的管理和教育治療脫離變應原

50-70年代對哮喘的認識

-氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療策略支氣管擴張劑解痙為主

50-70年代對哮喘的認識

-氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療

80-90年代初對哮喘本質(zhì)的認識

--氣道慢性炎癥上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道治療策略短效2受體激動劑快速緩解癥狀吸入激素長期抗炎

提倡高劑量

80-90年代初對哮喘本質(zhì)的認識

--氣道慢性炎癥上皮脫落

目前認為哮喘的本質(zhì)--

氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療

目前認為哮喘的本質(zhì)--

氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡《內(nèi)科學》哮喘課件激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體

激素對?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用

?2-激動劑對激素受體的作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用BarnesNice2001激素與2受體激動劑之間的相互作用?2-受體激素受體激素抗炎吸入激素與長效2激動劑的協(xié)同作用吸入激素與長效2激動劑作用機制完全不同，可分別作用于哮喘的不同環(huán)節(jié)吸入激素與長效2激動劑在細胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補作用吸入激素與長效2激動劑的協(xié)同作用，可使吸入激素在低劑量時也產(chǎn)生較強的抗炎作用，從而可以減少激素用量吸入激素可以增加2受體數(shù)目，減少2受體下調(diào)吸入激素與長效2激動劑的協(xié)同作用吸入激素與長效2激動劑作

分二次吸入

分二次吸入兩種藥物分別通過兩個吸入器吸入：

藥物沉積在不同部位兩種藥物分別通過兩個吸入器吸入：

藥物沉積在不同部位一次吸入一次吸入通過一個吸入器：同時均勻的沉積在氣道

通過一個吸入器：同時均勻的沉積在氣道

《內(nèi)科學》哮喘課件Symbicort?信必可?

三種規(guī)格:Symbicort?Turbuhaler?160/4.5μgSymbicort?Turbuhaler?80/4.5μgSymbicort?Turbuhaler?

320/9μg布地奈德和福莫特羅在一個吸入裝置內(nèi)Symbicort?信必可?三種規(guī)格:布地奈哮喘治療的藥物支氣管舒張藥Β2腎上腺受體激動劑茶堿類抗膽堿藥抗炎藥糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉其它藥物酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定白三烯拮抗劑：扎魯司特、孟魯司特哮喘治療的藥物支氣管舒張藥Β2腎上腺受體激動劑短效、速效：沙丁胺醇、特布他林長效、速效：福莫特羅長效、慢效：沙美特羅是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物長期應用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應性增高副作用：心悸、骨骼肌震顫Β2腎上腺受體激動劑短效、速效：沙丁胺醇、特布他林《內(nèi)科學》哮喘課件Dowlingetal.AmJRespirCritCareMed.1997;155:327-336.ControlSalmeterol沙美特羅對呼吸道粘膜的保護作用ControlSalmeterolDowlingetal.AmJRespirCri茶堿類(作用機制）抑制磷酸二酯酶，提高cAMP濃度拮抗腺苷受體刺激腎上腺分泌腎上腺素增強呼吸肌的收縮增強氣道纖毛清除功能和抗炎茶堿類(作用機制）抑制磷酸二酯酶，提高cAMP濃度茶堿類口服：6～10mg/kg，控釋型200~600mg/d靜注：首次劑量：4~6mg/kg，注射時間＞10分鐘維持量：0.8～1.0mg/kg/h，≤1.0g副作用：胃腸道癥狀、心血管癥狀、抽搐安全濃度：6～15μg/ml慎用：發(fā)熱，妊娠，小兒，老年，肝、心、腎功能障礙，甲亢減少用量：合用西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物時茶堿類口服：6～10mg/kg，控釋型200~600mg/d抗膽堿藥阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性——支氣管舒張適用于夜間哮喘及多痰者MDI，tid副作用少，口干、口苦商品：愛喘樂：溴化異丙托品，泰烏托品抗膽堿藥阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性——支氣管舒糖皮質(zhì)激素抑制炎癥細胞的遷移和活化抑制細胞因子的生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強平滑肌細胞β2受體的敏感性減少微血管滲漏糖皮質(zhì)激素抑制炎癥細胞的遷移和活化糖皮質(zhì)激素結構細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞

樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量

(凋亡)細胞因子數(shù)量細胞因子數(shù)量糖皮質(zhì)激素針對氣道炎癥反應的所有環(huán)節(jié)糖皮質(zhì)激素結。。。。。炎嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細糖皮質(zhì)激素（吸入）Beclomethasome、budesonide、fluticasoneMDI或干粉劑吸入200～600μg/d少數(shù)可引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適劑量＞1mg/d長期使用可引起骨質(zhì)疏松可聯(lián)合長效β2激動劑或控釋茶堿糖皮質(zhì)激素（吸入）Beclomethasome、budeso糖皮質(zhì)激素治療哮喘的首選藥物口服劑：潑尼松、潑尼松龍大劑量、短療程，30～40mg/d靜脈：起效時間2～6小時琥珀酸氫化可的松100～400mg/d，地塞米松10～30mg/d，甲潑尼龍80～160mg/d糖皮質(zhì)激素治療哮喘的首選藥物色苷酸鈉非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質(zhì)預防變應原引起速發(fā)和遲發(fā)反應，以及運動和通氣過度引起的氣道收縮霧化吸入3.5～7mg，或干粉吸入20mg，tid少數(shù)可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹、孕婦慎用色苷酸鈉非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物其它藥物酮替酚（Ketotifen）、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定白三烯受體拮抗劑：Zafirlukast：20mgbidMontelukast：10mgqd胃腸道癥狀、少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高其它藥物酮替酚（Ketotifen）、阿司咪唑、曲尼斯特、氯急性發(fā)作期的治療（目的）盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復肺功能預防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥急性發(fā)作期的治療（目的）盡快緩解氣道阻塞

非急性發(fā)作期的治療《內(nèi)科學》哮喘課件哮喘教育環(huán)境控制五步治療方案緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長效2-激動劑低劑量ICS加長效2激動劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動劑

按需使用速效2-激動劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育環(huán)境控制五步治療方案緩釋茶堿低劑量ICS抗Ig如果未能達到哮喘控制，則應升級治療直至達到控制如果已經(jīng)達到哮喘控制，必須對控制水平進行長期監(jiān)測如果已經(jīng)至少3個月維持控制，考慮將治療步驟降級最終確定達到維持控制的最低步驟和最低藥物治療劑量哮喘病情容易反復，當有失去控制的提示出現(xiàn)，應及時調(diào)整治療方案，以重新達到控制GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治療方案的調(diào)整原則如果未能達到哮喘控制，則應升級治療直至達到控制Global何時開始減量治療？對大多數(shù)哮喘控制藥物來說，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在3－4個月后才可能發(fā)揮最大作用對于嚴重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時間可能更長只有當哮喘達到并維持哮喘控制至少3個月時，才能考慮減量治療何時開始減量治療？對大多數(shù)哮喘控制藥物來說，哮喘病情的改善在減量治療方案

當聯(lián)合使用ICS和LABA達到哮喘控制，并維持至少3個月時：最佳的減量方案是將激素劑量減少約50％，并繼續(xù)使用長效β2受體激動劑(證據(jù)級別B)如果仍能維持控制，可以進一步減少激素劑量，直至激素劑量減少至最低有效維持劑量時，才可考慮停用長效β2受體激動劑(證據(jù)級別D)。也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次。減量治療方案

當聯(lián)合使用ICS和LABA達到哮喘控制，并維持免疫治療特異性（脫敏療法）塵螨為主強調(diào)標準化，目前有安脫達、阿羅格產(chǎn)品調(diào)節(jié)TH1/TH2平衡，可以達到根治療程3~5年非特異性卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等免疫治療特異性（脫敏療法）哮喘管理計劃的六個部分教育病人與醫(yī)生發(fā)展成伙伴關系盡可能應用肺功能評估和監(jiān)測哮喘的癥狀的嚴重程度避免和控制哮喘的觸發(fā)因素建立長期管理計劃建立哮喘發(fā)作時的計劃提供定期的隨訪哮喘管理計劃的六個部分教育病人與醫(yī)生發(fā)展成伙伴關系盡可能應用哮喘病人教育的內(nèi)容相信通過長期、規(guī)范的治療，可以有效地控制哮喘。了解誘發(fā)哮喘的誘因。初步了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制。熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及處理方法。了解峰流速儀的使用，并鼓勵記錄哮喘日記。學會在哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法哮喘病人教育的內(nèi)容相信通過長期、規(guī)范的治療，可以有效地控制哮哮喘病人教育的內(nèi)容初步了解常用藥物的作用特點、正確用法、不良反應及如何減少不良反應。正確掌握吸入方法。認識哮喘惡化的征象以及如何采取相應措施。知道何時去就診或看急診。了解心理因素在哮喘發(fā)病和治療中的作用，掌握必要的心理調(diào)節(jié)技術。哮喘病人教育的內(nèi)容初步了解常用藥物的作用特點、正確用法、不良大多數(shù)患者可以通過藥物治療

實現(xiàn)哮喘治療目標

GINA2006指出，大多數(shù)患者可以通過藥物治療實現(xiàn)哮喘的治療目標，即達到并維持哮喘臨床控制。GINA2006;GINA2002BatemanEDetal.AJRCCM2004GINA2002提出哮喘治療目標GOAL研究證實：大多數(shù)患者使用藥物治療可以實現(xiàn)指南定義的哮喘控制目標（同時滿足多項控制指標）GINA2006提出哮喘治療目標是否可實現(xiàn)？可以實現(xiàn)!大多數(shù)患者可以通過藥物治療

實現(xiàn)哮喘治療目標

GINA200澳鐵人三項運動員斯諾希爾沒被哮喘擊退的鐵人

澳鐵人三項運動員

謝謝

!

哮喘的階梯療法減輕吸入β激動劑prn減輕吸入β激動劑prn吸入β激動劑prn減輕吸入β激動劑prn控制:每天一次給藥必要時加長效支氣管擴張劑控制:每天一次吸入激素必要時加長效支氣管擴張劑Controller:每天吸入激素每天使用支氣管擴張劑每日/隔日口服激素控制后，降級PEF:>80%PEF:60-80%PEF:<60%STEP1:IntermittentSTEP2:MildPersistentSTEP3:ModeratePersistentSTEP4:SeverePersistentStepdownOutcome:ControlofAsthmaOutcome:BestPossibleResultsPEF:60-80%哮喘的階梯療法減輕減輕吸入β激動劑prn減輕控制:控制:C哮喘階梯療法

第一級：間歇發(fā)作無需用藥因癥吸入短效

b2激動劑，但不超過1次/周

運動前吸入短效

b2激動劑、色甘酸鹽或奈多羅米不斷評價給藥技術、順從性和環(huán)境控制若不能控制則升級Reviewtreatmenteverythreemonths3個月無發(fā)作則降級治療控制用藥緩解用藥哮喘階梯療法

第一級：間歇發(fā)作無需用藥因癥吸入短效b2激動每日用藥:吸入糖皮質(zhì)激素、色甘酸鹽或奈多羅米或口服茶堿緩釋劑如果需要，增加吸入糖皮質(zhì)激素的量或加用長效支氣管擴張劑因癥吸入短效

b2激動劑，但不超過3~4次/天哮喘階梯療法

第二級：輕度持續(xù)ControllersRelievers不斷評價給藥技術、順從性和環(huán)境控制若不能控制則升級Reviewtreatmenteverythreemonths3個月無發(fā)作則降級治療每日用藥:因癥吸入短效b2激動劑，但不超過3~4次/天哮喘每日用藥:吸入糖皮質(zhì)激素

(800-2000μg);長效支氣管擴張劑:長效吸入性b2

激動劑或茶堿緩釋劑ControllersRelievers哮喘階梯療法

第三級：中度持續(xù)不斷評價給藥技術、順從性和環(huán)境控制若不能控制則升級Reviewtreatmenteverythreemonths3個月無發(fā)作則降級治療因癥吸入短效

b2激動劑，但不超過3~4次/天每日用藥:ControllersRelievers哮喘階梯療每日用藥:吸入糖皮質(zhì)激素

(800-2000μg或更高劑量);長效支氣管擴張劑:長效吸入性b2

激動劑或茶堿緩釋劑