三度房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理查房(同名202)課件

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理制作者：樂(lè)樂(lè)指導(dǎo)老師：楊洋Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理制作者：樂(lè)樂(lè)2.疾病概述

3.相關(guān)護(hù)理

目錄病例導(dǎo)入疾病概述相關(guān)護(hù)理健康教育2.疾病概述3.相關(guān)護(hù)理2病例導(dǎo)入【基本資料】病區(qū)：十九病區(qū)床號(hào)：10床姓名：劉曉曉年齡：78性別：女入院時(shí)間：2014-02-16【主訴】乏力、跌倒伴頭暈10天

病例導(dǎo)入【基本資料】3病例簡(jiǎn)介【現(xiàn)病史】患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、下床跌倒，伴頭暈，無(wú)意識(shí)模糊，未治療，8天前發(fā)現(xiàn)心率過(guò)慢，約40次/分，遂至我院急診。查肌酸激酶MB亞型：15U/L，肌酸激酶MM亞型：242U/L，心肌肌鈣蛋白T：0.032ng/ml，BNP：6767.0pg/ml。心電圖示：Ⅲ度AVB。急診給予異丙腎維持心室率、利尿、擴(kuò)血管、降壓等藥物治療后，今患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科行進(jìn)一步診療。病例簡(jiǎn)介【現(xiàn)病史】4病例簡(jiǎn)介【相關(guān)既往史】【疾病史】：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史【個(gè)人史】：生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)抽煙、喝酒等不良嗜好，否認(rèn)疫區(qū)駐留史?！炯易迨贰浚悍裾J(rèn)家族遺傳病患者，否認(rèn)家族傳染病患者，父母子女均健康?！居盟幨贰浚洪L(zhǎng)期服用美托洛爾病例簡(jiǎn)介【相關(guān)既往史】5病例簡(jiǎn)介【輔助檢查】1.心電圖檢查：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯胸部正位X線(xiàn)：兩肺慢性炎癥，左上肺陳舊灶，隨訪(fǎng)2.心臟超聲檢查：1.左房增大2.二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化3.升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣鈣化4.輕度肺動(dòng)脈高壓病例簡(jiǎn)介【輔助檢查】6病例簡(jiǎn)介【診斷】入院診斷：心功能不全、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯出院診斷：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器術(shù)后病例簡(jiǎn)介【診斷】7病例簡(jiǎn)介【陽(yáng)性化驗(yàn)指標(biāo)】1.血常規(guī)：

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

3.73↓

3.80--5.10

X10^12/L

血紅蛋白

107↓

115--150

g/L

紅細(xì)胞壓積32.7↓

35.0--45.0%

2.心臟標(biāo)志物：

肌酸激酶

192

↑26--140

U/L

肌酸激酶MM亞型182

↑

16--140

U/L

心肌肌鈣蛋白T0.035↑<0.03

ng/ml

BNP

8004.0

↑0--300

pg/ml

病例簡(jiǎn)介【陽(yáng)性化驗(yàn)指標(biāo)】8病例簡(jiǎn)介【陽(yáng)性化驗(yàn)指標(biāo)】3：肝功能，酶類(lèi)，血脂

凝血酶原時(shí)間

14.5

↑10.0--13.0

秒

凝血酶原時(shí)間比值1.27

↑

0.8--1.2

秒

國(guó)際正常化比值

1.27

↑0.5--1.2

秒

高密度脂蛋白膽固醇

0.61↓

>1.04

mmol/L

低密度脂蛋白膽固醇

3.22↑<3.12

mmol/L

脂蛋白(a)

1319

↑

0-300

mg/L

無(wú)機(jī)磷

1.39

↑ 0.9-1.34

mmol/L

鎂

1.06

↑0.67--1.04mmol/L

肌酸激酶

192

↑ 26--140

U/L

估算腎小球?yàn)V過(guò)率(根據(jù)MDRD方程)

46.51↓>60

尿酸

455

↑

155--357

μmol/L

病例簡(jiǎn)介【陽(yáng)性化驗(yàn)指標(biāo)】9BNP-B型尿鈉肽BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。以BNP100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到90%，而B(niǎo)NP超過(guò)400pg/ml提示患者存在心力衰竭（HeartFailure，簡(jiǎn)稱(chēng)HF）的可能性達(dá)95%。目前以1000pg/ml為具有臨床意義的臨界值。BNP-B型尿鈉肽BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮10病例簡(jiǎn)介【治療原則】1.一般治療，臥床休息，低鹽低脂普食2.藥物治療：避免使用抑制房室傳導(dǎo)阻滯的藥物（停用美托洛爾）加快心率：——異丙腎上腺素，阿托品靜滴利尿：——呋塞米口服營(yíng)養(yǎng)心肌——萬(wàn)爽力口服3.手術(shù)治療：擇期行起搏器安裝術(shù)。病例簡(jiǎn)介【治療原則】11病例簡(jiǎn)介【飲食原則】低鹽低脂普食1、低鹽飲食要求每天食鹽總量控制在6克以?xún)?nèi)，既可以防控高血壓又可以降低血容量，為心臟減負(fù)。病例簡(jiǎn)介【飲食原則】12病例簡(jiǎn)介2.低脂肪飲食1）每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸物，肥肉，豬油及含脂肪多的點(diǎn)心。2）食物烹調(diào)可采用蒸，鹵，煮，燴等，少用油或不用油的方法來(lái)改善食物的色香味。3）可選用脫脂奶，或肉湯去油，忌用油脂糕餅，奶油糖果，果仁等。病例簡(jiǎn)介2.低脂肪飲食13疾病概述——Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯疾病概述——Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯14疾病概述概念病因分度診斷檢查癥狀體征治療疾病概述概念病因分度診斷檢查癥狀體征治療15概念房室傳導(dǎo)阻滯：又稱(chēng)房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。概念房室傳導(dǎo)阻滯：又稱(chēng)房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)16病因①以各種原因的心肌炎癥最常見(jiàn)：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。③迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷：心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。病因①以各種原因的心肌炎癥最常見(jiàn)：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其17分度第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，全部沖動(dòng)仍能傳導(dǎo)第二度Ⅰ型：傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一次沖動(dòng)不能傳導(dǎo);Ⅱ型：間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯;第三度又稱(chēng)完全型房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)全部沖動(dòng)不能被傳導(dǎo)分度第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，全部沖動(dòng)仍能傳導(dǎo)第二度Ⅰ型18癥狀體征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無(wú)癥狀。聽(tīng)診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長(zhǎng)，心室收縮開(kāi)始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺(jué)。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽(tīng)診時(shí)心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。癥狀體征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無(wú)癥狀。聽(tīng)診時(shí)心尖部第一心音減19癥狀體征Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)40－60次／分，病人可能無(wú)癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。癥狀體征Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及20診斷檢查【診斷檢查】1.根據(jù)病史、癥狀和體征。2.依據(jù)心電圖診斷

診斷檢查【診斷檢查】21心電圖特征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)沖動(dòng)都能傳倒至心室，但P-R間期超過(guò)0.20秒10mm/mV25mm/秒Ⅱ本圖為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長(zhǎng)0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ心電圖特征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)沖動(dòng)都能傳倒至心室，但P-R22Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng),相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導(dǎo)阻滯；Ⅱ本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①23(2)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定不變,下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-普肯也系統(tǒng)；當(dāng)QRS波群正常，阻滯可位于房室結(jié)內(nèi)。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：II度II型房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ(2)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，24Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，各不相干。②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約40～60次/分，QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。10mm/mV25mm/秒Ⅱ提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：10mm/mV25mm/秒Ⅱ提示：II25治療要點(diǎn)一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無(wú)需特殊處理。嚴(yán)重的二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識(shí)喪失、阿-斯綜合征發(fā)作時(shí)，需要植入起搏器治療，以免發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間心臟停跳，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。治療要點(diǎn)一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無(wú)需特殊處理26永久起搏器植入術(shù)：與醫(yī)生談話(huà)后，患者同意植入雙腔起搏器

此型起搏器心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起。搏器的低限頻率，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)功能有障礙，則起器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。永久起搏器植入術(shù)：27手術(shù)方法：患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，鋪巾，局麻下通過(guò)穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導(dǎo)線(xiàn)至右室流出道低位間隔部和右心耳。記錄心腔內(nèi)心電圖，測(cè)定各電極導(dǎo)線(xiàn)參數(shù)。參數(shù)滿(mǎn)意后固定電極導(dǎo)線(xiàn)，于左胸筋膜下做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)線(xiàn)連接后置入囊袋內(nèi)，充分止血，逐層縫合。手術(shù)方法：28三度房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理查房(同名202)課件29相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理護(hù)理級(jí)別2-16：Ⅱ級(jí)護(hù)理2-17：Ⅰ級(jí)護(hù)理2-18：Ⅱ級(jí)護(hù)理護(hù)理級(jí)別2-16：Ⅱ級(jí)護(hù)理31護(hù)理經(jīng)過(guò)1.入院護(hù)理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護(hù)理問(wèn)題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點(diǎn)護(hù)理經(jīng)過(guò)1.入院護(hù)理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護(hù)理問(wèn)題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點(diǎn)護(hù)理經(jīng)過(guò)1.入院護(hù)理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護(hù)理問(wèn)題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點(diǎn)護(hù)理經(jīng)過(guò)1.入院護(hù)理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或32護(hù)理經(jīng)過(guò)【入院宣教】1、耐心熱情介紹病室環(huán)境。2、介紹醫(yī)院規(guī)章制度。3、介紹主治醫(yī)生和床位醫(yī)生，以及責(zé)任護(hù)士。護(hù)理經(jīng)過(guò)【入院宣教】33護(hù)理經(jīng)過(guò)【飲食指導(dǎo)】低鹽低脂飲食該患者喜食油脂高的食物，平日對(duì)食鹽沒(méi)有控制。指導(dǎo)該患者進(jìn)行低鹽低脂飲食，少食多餐，必要時(shí)可與家屬分開(kāi)飲食。護(hù)理經(jīng)過(guò)【飲食指導(dǎo)】34低鹽飲食以一家三口為例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克鹽，每月的量就是6克×3人×30天=540克。也就是說(shuō)，每月差不多用一包鹽就可以了。醬酒、味精里也含有一定的鹽分，在計(jì)算食鹽量時(shí)也要算在內(nèi)。還有，盡量少吃含鹽量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。

注：瓷勺一平勺食鹽量約為18克，一啤酒瓶蓋食鹽約3-4克，一小撮（3個(gè)指尖）約為2~3克低鹽飲食35低脂飲食多食低脂肪的食物：豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、芹菜、大蔥、菜花、冬瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆腐、粉絲、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麥、洋蔥、大蒜、茄子、芹萊、木耳、海帶、香菇、魚(yú)、等。低脂飲食36盡量不要食含膽固醇高的食物：動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物腦髓、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃(每只雞蛋蛋黃含250～300mg膽固醇)。高脂食物：肥肉、動(dòng)物油、奶油、花生。高熱量食物：面粉、巧克力、白糖。三度房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理查房(同名202)課件37三度房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理查房(同名202)課件38特殊藥物指導(dǎo)利尿劑：呋塞米1、觀察及準(zhǔn)確記錄尿量。2、注意有無(wú)乏力胃口差的現(xiàn)象。3、對(duì)有頭痛、頭暈低血壓表現(xiàn)時(shí)，緩慢改變體位，以防跌倒。4、定期門(mén)診隨訪(fǎng)，尤其注意隨訪(fǎng)血電解質(zhì)。5、注意胃腸道反應(yīng)：如惡心嘔吐，胃痙攣和腹瀉。特殊藥物指導(dǎo)利尿劑：呋塞米39護(hù)理經(jīng)過(guò)【術(shù)前指導(dǎo)】1、通知患者醫(yī)生談話(huà)的時(shí)間及地點(diǎn)，讓患者及家屬提前準(zhǔn)備，耐心等待。2、術(shù)前遵醫(yī)囑禁食禁飲。3、患者準(zhǔn)備：清潔工作，術(shù)前病服反穿，內(nèi)衣內(nèi)褲都不穿，身上的首飾及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4、做好心理護(hù)理，勸導(dǎo)病人保持樂(lè)觀心態(tài)。護(hù)理經(jīng)過(guò)【術(shù)前指導(dǎo)】40【術(shù)后指導(dǎo)】1.消除緊張情緒，積極配合治療護(hù)理。2.術(shù)后術(shù)側(cè)肢體傷口沙袋壓迫6小時(shí)，如無(wú)特殊情況可下床活動(dòng)。3.術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)避免大幅度活動(dòng)。4.術(shù)后飲食應(yīng)進(jìn)易消化的食物，避免進(jìn)食牛奶、豆類(lèi)、甜食等易產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹、胃部不適。5.若您感到傷口疼痛或頭暈、胸痛等異常情況請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。【術(shù)后指導(dǎo)】41護(hù)理經(jīng)過(guò)【潛在并發(fā)癥的觀察】1、傷口出血感染：加強(qiáng)巡視，密切觀察敷料有無(wú)滲血。2、心衰，心功能不全急性發(fā)作：密切注意患者呼吸形態(tài)和尿量的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3、囊袋積血，囊袋感染：密切監(jiān)測(cè)病人生命體征，發(fā)現(xiàn)體溫升高和血壓異常及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理經(jīng)過(guò)【潛在并發(fā)癥的觀察】424、起搏器帶動(dòng)不良：教會(huì)病人自測(cè)脈搏，若發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器的設(shè)置頻率，及時(shí)通知醫(yī)生。手術(shù)后術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)幅度不要過(guò)大，避免導(dǎo)線(xiàn)脫落。5、電解質(zhì)紊亂：注意觀察病人血常規(guī)的檢驗(yàn)報(bào)告，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。4、起搏器帶動(dòng)不良：教會(huì)病人自測(cè)脈搏，若發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器的43護(hù)理經(jīng)過(guò)【現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問(wèn)題】現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題：焦慮，恐懼：與頻發(fā)暈厥、胸悶氣喘有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全有關(guān)氣體交換受損：與呼吸困難，心功能不全有關(guān)生活自理缺陷：與病情需絕對(duì)臥床有關(guān)頭痛：與房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致腦供血不足有關(guān)護(hù)理經(jīng)過(guò)【現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問(wèn)題】44潛在的護(hù)理問(wèn)題有受傷的危險(xiǎn)：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常起搏器帶動(dòng)不良：與導(dǎo)線(xiàn)脫落，電池耗竭有關(guān)疼痛：與心肌缺血、心絞痛有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑有關(guān)潛在的護(hù)理問(wèn)題451.焦慮，恐懼做好疾病知識(shí)指導(dǎo)，向病人及家屬講解疾病的常見(jiàn)誘因及防治知識(shí)。安撫病人情緒，囑病人家屬多關(guān)心病人，加強(qiáng)患者的社會(huì)支持。加強(qiáng)心理護(hù)理，認(rèn)真傾聽(tīng)病人的主訴，鼓勵(lì)和安慰病人。1.焦慮，恐懼46護(hù)理措施2.活動(dòng)無(wú)耐力休息與體位：宜臥床休息，盡量避免左側(cè)臥位。制定合理的活動(dòng)計(jì)劃：傷口拆除后可適量活動(dòng)，以不引起乏力氣喘為宜。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，靜注時(shí)速度宜慢，注意監(jiān)測(cè)用藥前、用藥過(guò)程中及用藥后的心率以判斷藥物療效。護(hù)理措施2.活動(dòng)無(wú)耐力473.氣體交換受損遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，并做好氧氣導(dǎo)管的護(hù)理。4.生活自理缺陷協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，日常生活用品放在病人伸手可及處。3.氣體交換受損485.有受傷的危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素。告知床欄的使用方法，并懸掛防跌倒警示牌。避免誘因：避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)或緊張。遵醫(yī)囑給與治療：患者心率小于40次每分時(shí)可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。5.有受傷的危險(xiǎn)49護(hù)理措施6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常評(píng)估危險(xiǎn)因素心電監(jiān)護(hù)：注意觀察心電監(jiān)護(hù)數(shù)值變化以及報(bào)警記錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。積極配合搶救：若病人突發(fā)心力衰竭應(yīng)迅速建立靜脈通道,備好搶救用物和藥品，協(xié)助醫(yī)生搶救。護(hù)理措施6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常50健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的常見(jiàn)誘因及防治知識(shí)。說(shuō)明遵醫(yī)囑服藥的重要性，囑有異常及時(shí)就診。飲食指導(dǎo)：囑病人多服用纖維素豐富的食物，保持大便通暢。休息與活動(dòng)指導(dǎo)：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到充分的休息。注意勞逸結(jié)合、避免情緒激動(dòng)，不可過(guò)度勞累。家庭護(hù)理指導(dǎo):教給患者及家屬自測(cè)脈搏的方法，以利于自我監(jiān)測(cè)病情。囑家屬注意陪護(hù)病人，盡量不要讓病人獨(dú)自外出。健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的常見(jiàn)誘因及防治知51起搏器健康指導(dǎo)：1）指導(dǎo)病人自測(cè)脈搏，然后記錄，脈搏數(shù)應(yīng)不少于起搏器頻率。若發(fā)生心悸，胸悶，頭暈或起搏器上皮膚持續(xù)性跳痛應(yīng)及時(shí)就診。2）在就醫(yī)其他疾病時(shí)應(yīng)告訴醫(yī)生你有安裝起搏器，禁做核磁共振，超短波之類(lèi)的理療，因可能使起搏器停止工作。在有閉路電視監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所內(nèi)若感到有癥狀，可立即離開(kāi)。3）裝起搏器的一側(cè)上肢1個(gè)月內(nèi)因避免作幅度過(guò)大和過(guò)于用力的動(dòng)作，如打網(wǎng)球和提重物等，防止導(dǎo)線(xiàn)和電極的脫落。起搏器健康指導(dǎo)：524）埋藏起搏器的前胸壁應(yīng)避免受壓，衣服不可穿的過(guò)緊。如果傷口出現(xiàn)紅腫或流液，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5）保持良好心態(tài)，飲食上注意營(yíng)養(yǎng)，多吃蔬菜水果，避免便秘。5）囑病人定時(shí)隨訪(fǎng)，2個(gè)月內(nèi)每2~3周隨訪(fǎng)一次，之后每?jī)蓚€(gè)月隨訪(fǎng)一次。6）起搏器壽命大約在5~7年或以上，如起搏心律低于最初安裝后心率的10%，提示電池將衰竭，需到醫(yī)院進(jìn)行檢查。4）埋藏起搏器的前胸壁應(yīng)避免受壓，衣服不可穿的過(guò)緊。如果傷口53Thankyou!三度房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理查房(同名202)課件54無(wú)垠文海邀你暢享更改PPT母版功能鍵：PPT文檔討論群：253147947無(wú)垠文海邀你暢享更改PPT母版功能鍵：PPT文檔討論群：255

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房56什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展什么是需要注如何57一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目58解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理59教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容60三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：1、由護(hù)士61根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序62按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線(xiàn)展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理63以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房641評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?5以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向66整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL67護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技68四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象69五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總701、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人71四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專(zhuān)科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房72教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)73教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)742、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（475123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目76教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：77教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：78教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢793、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效80教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）81五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：82（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專(zhuān)科知識(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)83（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、專(zhuān)科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受841、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問(wèn)題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，解決實(shí)際問(wèn)題4、通過(guò)有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析851、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問(wèn)題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問(wèn)與答疑是常用的形式，但教師在討論問(wèn)題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.86

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)。根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)87老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)88對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)89謝謝！謝90常用疾病名稱(chēng)1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱(chēng)91○5.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎92○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎93第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病94第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)濕?。┦且唤M以?xún)?nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類(lèi)引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論95

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類(lèi)，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織?。╟onne961.屬自身免疫病，曾稱(chēng)膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴(lài)其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱(chēng)膠原病。自身免疫性是結(jié)97后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，98表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)主要疾病名稱(chēng)彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)主要疾病名稱(chēng)彌漫性99

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)100

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)101表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A102[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱(chēng)下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎103[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]104表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見(jiàn)抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見(jiàn)Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1052.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、106

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤107

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見(jiàn)。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）108

[X線(xiàn)平片及影像學(xué)]一、X線(xiàn)平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線(xiàn)平片及影像學(xué)]109[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]110

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)111

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱(chēng)為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類(lèi)藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting112表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴(lài)氨酸醛和賴(lài)氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)113風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾病（總論）風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一114一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見(jiàn)的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？115(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？116（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見(jiàn)于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？117(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類(lèi)？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1185.類(lèi)風(fēng)濕因子是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類(lèi)？常用的慢作用藥物有幾種？5.類(lèi)風(fēng)濕因子是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？119ICD-10疾病編碼

疾病分類(lèi)ICD-10疾病編碼

疾病分類(lèi)120疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)的概述國(guó)際疾病分類(lèi)的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類(lèi)與手術(shù)分類(lèi)是打開(kāi)這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類(lèi)病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類(lèi)與手術(shù)分類(lèi)是121疾病分類(lèi)是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類(lèi)規(guī)則為一體。分類(lèi)分類(lèi)源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類(lèi)”即歸類(lèi)，按一定程序排列類(lèi)群。廣義分類(lèi)的觀點(diǎn)：分類(lèi)學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門(mén)別類(lèi)的科學(xué)。分類(lèi)是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類(lèi)是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科122統(tǒng)一的疾病命名是分類(lèi)的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱(chēng)，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱(chēng)：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類(lèi)的基礎(chǔ)123國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開(kāi)始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱(chēng)。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類(lèi)互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱(chēng)是一種常見(jiàn)的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q(chēng)威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類(lèi)時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱(chēng)，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見(jiàn)，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見(jiàn)的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類(lèi)中歸類(lèi)于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國(guó)際疾病命名法124疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門(mén)別類(lèi)，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類(lèi)125疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫(xiě)并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱(chēng)為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類(lèi)表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類(lèi)系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見(jiàn)操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法126疾病分類(lèi)軸心疾病分類(lèi)軸心：分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類(lèi)時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類(lèi)的分類(lèi)軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類(lèi)也稱(chēng)之為多軸心分類(lèi)。疾病分類(lèi)的軸心也是分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類(lèi)將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類(lèi)的每個(gè)層次的分類(lèi)軸心只有一個(gè)，但是類(lèi)目下的亞目分類(lèi)，有一部分有兩個(gè)分類(lèi)軸心。疾病分類(lèi)軸心127疾病分類(lèi)的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類(lèi)，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類(lèi)疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類(lèi)編碼。一個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類(lèi)方案的初衷沒(méi)有一種分類(lèi)是萬(wàn)能的，一個(gè)分類(lèi)方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿(mǎn)意。疾病分類(lèi)的目的128國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10表現(xiàn)形式129國(guó)際疾病分類(lèi)的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類(lèi)：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)的方法，簡(jiǎn)稱(chēng)ICD.2、國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂版：簡(jiǎn)稱(chēng)ICD_10全稱(chēng)是《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》它涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類(lèi)，共22章。國(guó)際疾病分類(lèi)的概念和內(nèi)容130ICD—10分類(lèi)的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類(lèi)的系統(tǒng)特點(diǎn)131疾病分類(lèi)與疾病命名疾病分類(lèi)：國(guó)際疾病分類(lèi)：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類(lèi)全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱(chēng)表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類(lèi)的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類(lèi)的基礎(chǔ)，沒(méi)有名稱(chēng)就無(wú)法分類(lèi)疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類(lèi)表，反而言之，將一個(gè)疾病分類(lèi)表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開(kāi)，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱(chēng)，這時(shí)的疾病分類(lèi)表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類(lèi)系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類(lèi)的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿(mǎn)足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類(lèi)與疾病命名132主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類(lèi)為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：133國(guó)際疾病分類(lèi)基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類(lèi)目表三位數(shù)類(lèi)目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類(lèi)目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。國(guó)際疾病分類(lèi)基礎(chǔ)134為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類(lèi)的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不能分類(lèi)與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類(lèi)到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾135一般優(yōu)先分類(lèi)章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類(lèi)時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類(lèi)要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類(lèi)章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類(lèi)于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類(lèi)于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉?yè)p傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。一般優(yōu)先分類(lèi)章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病136特殊組合章的分類(lèi)順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章一般優(yōu)選分類(lèi)章最后分類(lèi)章附加編碼章特殊組合章的分類(lèi)順序137第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語(yǔ)拼音拼寫(xiě)出來(lái)，然后按英文字母的順序排列，即漢語(yǔ)拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊(cè)138主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）三度房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理查房(同名202)課件139例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重140ICD-10專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)類(lèi)目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類(lèi)目表：指四位數(shù)的編碼表類(lèi)目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開(kāi)放性骨折。ICD-10專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)141說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁(yè)）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開(kāi)放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開(kāi)放性傷口。說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才142殘余類(lèi)目（剩余類(lèi)目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類(lèi)那些不能歸類(lèi)到該類(lèi)目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類(lèi)目（剩余類(lèi)目）：143主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱(chēng)次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語(yǔ)言困難語(yǔ)言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類(lèi)到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱(chēng)之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院144多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱(chēng)之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱(chēng)就可以滿(mǎn)足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說(shuō)明腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專(zhuān)用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線(xiàn)后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁(yè)）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類(lèi)：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類(lèi)，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類(lèi)。損傷與中毒的外因分類(lèi)：損傷的外部原因索引（1453-1553頁(yè)）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分145ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語(yǔ)、指示短語(yǔ)）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號(hào)（術(shù)語(yǔ)內(nèi)容完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱(chēng)）、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。ICD-10符號(hào)：146NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類(lèi)軸心沒(méi)有具體說(shuō)明。根據(jù)分類(lèi)軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤(pán)脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷147編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對(duì)編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書(shū)館索引圖書(shū)時(shí)用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時(shí)首先需要的確定術(shù)語(yǔ)，它的確定時(shí)編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個(gè)疾病診斷可能有多個(gè)查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導(dǎo)詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲(chóng)病、可以選擇侵染或感染為主導(dǎo)詞。豬肉十二指腸鉤蟲(chóng)病主導(dǎo)詞：感染編碼查找的方法1486、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱(chēng)查，如果查不到，可以將病作為主導(dǎo)詞。結(jié)腸病7、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期是對(duì)其并發(fā)癥的分類(lèi)，從時(shí)間上分為三個(gè)階段。產(chǎn)褥期腦出血產(chǎn)褥期-出血-腦8、損傷如指出了類(lèi)型如脫位，撕裂傷，以損傷的類(lèi)型作為主導(dǎo)詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開(kāi)放性的，以“傷口”作為主導(dǎo)詞。沒(méi)有指出任何類(lèi)型的以“損傷”為主導(dǎo)詞。例如：眼損傷查損傷-眼頭部槍傷查傷口-頭部9、部位一般不能做主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位這個(gè)詞作為被修飾詞時(shí)，可以作為主導(dǎo)詞。雞胸游走性睪丸6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱(chēng)查，如果查不到，可以將病149疑難編碼的查找利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內(nèi)膜異位癥—子宮N80.0按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥中風(fēng)根據(jù)疾病的病因病理或臨床表現(xiàn)來(lái)變通主導(dǎo)詞。短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個(gè)臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術(shù)造成保留腸管多少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙）吸收不良——綜合征——手術(shù)后依據(jù)分類(lèi)編碼原則，解剖部位找不到時(shí)可以放大部位解決編碼。藍(lán)趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點(diǎn)，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。主導(dǎo)詞：栓塞-動(dòng)脈--肢---下I74.3通過(guò)殘余類(lèi)目解決編碼不足疑難編碼的查找150索引中查找主導(dǎo)詞的方法首字筆畫(huà)查找法首字拼音查找法書(shū)眉拼音查找法查找編碼會(huì)遇到“見(jiàn)”或者“另見(jiàn)”見(jiàn)：必須見(jiàn)，另見(jiàn)：可見(jiàn)可不見(jiàn)例如：扁桃體炎，查扁桃體的—見(jiàn)情況，這表示主導(dǎo)詞錯(cuò)誤，必須重新選擇。另見(jiàn)是后跟著情況：如膜-另見(jiàn)情況，其下有若干個(gè)修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。索引中查找主導(dǎo)詞的方法151核對(duì)編碼在第一卷中進(jìn)行，主要是看第一卷中章、節(jié)、類(lèi)目、亞目下的包括和不包括的注釋或指示行說(shuō)明。步驟非常重要，可以糾正查找編碼時(shí)的疏忽錯(cuò)誤。卷一中有注釋詞：包括，不包括，注、和，或，需要時(shí)等。注釋短語(yǔ)：方括號(hào)中的：見(jiàn)第四位數(shù)亞目編碼下的“需要時(shí)使用附加編碼”等核對(duì)編碼152疾病編碼的操作程序：實(shí)際的病案編碼工作中，絕不是僅僅針對(duì)疾病診斷名稱(chēng)，疾病分類(lèi)編碼實(shí)質(zhì)上是對(duì)病人病情的診斷信息進(jìn)行加工，編碼時(shí)必須閱讀病案，請(qǐng)教醫(yī)生，了解病人疾病診斷和實(shí)際內(nèi)涵，加工成ICD編碼，以利于