全腦血管造影技術(shù)

關(guān)于全腦血管造影技術(shù)第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日什么是數(shù)字減影血管造影？

數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是電子計(jì)算機(jī)處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。基本原理是電子計(jì)算機(jī)將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構(gòu)陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

DSA顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，目前被公認(rèn)為血管性疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管內(nèi)介入的技術(shù)要求1.理論技能：如腦和腦血管解剖，腦動(dòng)脈硬化好發(fā)部位等。2.影像學(xué)和相關(guān)知識(shí)。3.掌握疾病的自然預(yù)后和相關(guān)治療。4.具備預(yù)防各種并發(fā)癥的知識(shí)。5.掌握各種腦保護(hù)技能。6.有處理圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。7.相關(guān)藥物的使用：如血糖、血壓、抗凝等藥物的使用。8.相關(guān)培訓(xùn)。第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日數(shù)字減影血管造影設(shè)備條件1.必須具備：透視設(shè)備，C型壁，高壓注射器等。2.消毒滅菌條件，監(jiān)測(cè)設(shè)備，氧氣，吸引器等。3.常備藥品：肝素鈉針，魚精蛋白針，硝普鈉，尿激酶，罌粟堿，鈣離子拮抗藥，腎上腺素，地塞米松，麻醉及抗EP藥。4.防護(hù)設(shè)備：鉛衣，鉛眼睛，鉛圍脖等。5.基本人員配備：醫(yī)師，麻醉師，技術(shù)員，護(hù)士。6.一次性使用材料：椎動(dòng)脈導(dǎo)管，豬尾造影管，高壓注射器，血管鞘，穿刺針，超滑導(dǎo)絲，Y閥套件，三通，獵人頭導(dǎo)管。7.腦血管造影手術(shù)包。第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日技術(shù)培訓(xùn)1.腦血管造影培訓(xùn)：無導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)者，應(yīng)在合格醫(yī)師監(jiān)督下完成100例以上的腦血管造影；有外周血管造影和介入經(jīng)驗(yàn)者，至少進(jìn)行50例腦血管造影。2.動(dòng)脈支架經(jīng)驗(yàn)：頸動(dòng)脈支架植入術(shù)CAS要有25例非頸動(dòng)脈支架經(jīng)驗(yàn)，后參加CAS手工課程，在合格醫(yī)師監(jiān)督下，成功完成至少5例CAS。3.技能保持。4.規(guī)范化操作。第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日DSA的優(yōu)點(diǎn)1.實(shí)時(shí)成像；2.可繪制血管徑路圖；3.減少碘造影劑的用量；4.影象后處理；5.突出微小的密度差別；6.減少膠片用量；7.減少了患者的痛苦。第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日為什么要做全腦血管造影?

它不僅可提供直觀的頸部和腦血管實(shí)時(shí)影像,而且可以充分顯示從動(dòng)脈到靜脈整個(gè)循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布與走行等動(dòng)態(tài)變化，使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因、發(fā)病部位、病變程度，以便選擇最佳的治療方式。這也是保證查清病源，減少誤診和全力救治患者的基礎(chǔ)。第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日

全腦血管造影術(shù)的適應(yīng)證：1.顱內(nèi)外血管性病變,如出血性或閉塞性腦血管病變。2.自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病因檢查。3.頭面部富血性腫瘤,術(shù)前了解血供狀況。4.觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性。5.頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日全腦血管造影術(shù)的禁忌證

１．對(duì)碘過敏者(需經(jīng)過脫敏治療后進(jìn)行,或使用不含碘的造影劑)。

２．有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者。

３．有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者。

4．腦疝晚期,腦干功能衰竭者。

5.生命體征難以維持的。

6.未能控制的高血壓。

7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日造影時(shí)機(jī)

對(duì)與腦卒中來講，只要生命體征穩(wěn)定，越快越好。第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日麻醉1.局部麻醉適合于意識(shí)清楚，基本能夠進(jìn)行合作的患者。2.全身麻醉適合與意識(shí)不清、躁動(dòng)而不能配合檢查的患者。第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影前的準(zhǔn)備1、造影醫(yī)師了解病人情況

①病人的現(xiàn)病史、既往史、過敏史（尤其麻醉藥、造影劑）。

②體格檢查：了解病人的全身情況。注意：雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)。

③查閱TCD、CT、MRI等資料，了解病變部位，以便術(shù)中重視。

第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影前的準(zhǔn)備2、完善實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、PT、INR、APTT

、肝、腎功能、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、艾滋病抗體、心電圖、胸部X線檢查

3、簽定手術(shù)協(xié)議書

①客觀地介紹手術(shù)情況、獲益、風(fēng)險(xiǎn)。

②病人（病情不允許時(shí)注明）和家屬同時(shí)簽字、蓋手印。

第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影前的準(zhǔn)備4、病人準(zhǔn)備

①雙腹股溝備皮②術(shù)前6h禁飲食

③術(shù)前保留導(dǎo)尿第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影前的準(zhǔn)備5、器械準(zhǔn)備：血管造影手術(shù)包1個(gè)，壓力袋2個(gè).軟包裝等滲鹽水500ml×4袋，Y形閥1個(gè)，三通接頭2個(gè)，腦血管造影導(dǎo)管1根(5F或4F，血管迂曲者酌情選不同形狀的造影導(dǎo)管)，導(dǎo)管鞘1個(gè)(5F或6F)，30cm短導(dǎo)絲和160cm長(zhǎng)導(dǎo)絲各1根。高壓注射器及其連接管，100～200ml造影劑。穿刺針(成人選16G或18G)。第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影前的準(zhǔn)備6、藥物準(zhǔn)備非離子型造影劑200ml、2%利多卡因10ml、軟包0.9％氯化鈉1000ml×2、肝素鈉4支、魚精蛋白2支、0.9％氯化鈉500ml×2及常用抗過敏、降壓藥和搶救用藥物。

7、術(shù)前用藥術(shù)前3h尼莫地平靜脈微量泵3ml/h、術(shù)前30分鐘魯米那0.1肌注、碘過敏試驗(yàn)（術(shù)前造影劑1ml靜脈注射，15min后觀察有無心慌、胸悶、皮疹等）。靜脈通道平衡鹽液500ml

第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序1、體位：病人仰臥，調(diào)整頭位適宜，固定上肢，雙腿稍分開并外展，接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)。

2、消毒：

0.05%碘伏雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，上界平臍，下界大腿上1/3處，外界為腋中線，內(nèi)界大腿內(nèi)側(cè)。以穿刺點(diǎn)為中心向周圍消毒兩遍。

3、鋪無菌單：由臍部至?xí)庝伒?塊手術(shù)巾，第2塊手術(shù)巾在穿刺點(diǎn)上方并與第1塊垂直，第3、4塊手術(shù)巾與第1、2塊成45度角暴露右、左穿刺點(diǎn)。

第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序4、無菌套覆蓋影像增強(qiáng)器、操作面板和遮擋板。5、穿手術(shù)衣，戴無菌手套，生理鹽水沖洗手套，鋪大手術(shù)單。

6、沖洗與抽吸：肝素鹽水沖洗穿刺針、動(dòng)脈鞘、泥鰍導(dǎo)絲、豬尾管，浸透J形導(dǎo)絲。

7、連接：沖洗管、Y形閥、三通。

8、抽吸：2%利多卡因，

9、抽吸：造影劑并接高壓連接管。

第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序10、穿刺置鞘：

優(yōu)先右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，以右側(cè)腹股溝與股動(dòng)脈交界處沿股動(dòng)脈向下1～1.5cm為穿刺點(diǎn)，局麻后穿刺股動(dòng)脈，穿刺針成角30～45

°噴血良好后插入J形導(dǎo)絲（注意：必要時(shí)透視了解導(dǎo)絲位置），置入動(dòng)脈鞘，撤出導(dǎo)絲，注射器抽吸肝素鹽水，連接動(dòng)脈鞘側(cè)管并回抽，回血良好時(shí)注入肝素鹽水，接沖洗管30滴/min左右持續(xù)沖洗。

第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序11、肝素化：置鞘成功后即刻肝素化，首劑：體重kg×2/3＝肝素量mg，1h后給首劑1/2量，以后再1h給上次劑量的1/2，減至10mg時(shí)，則每小時(shí)給10mg。

第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序12、主動(dòng)脈弓造影：

①連接豬尾管與Y形閥，泥鰍導(dǎo)絲插入豬尾管導(dǎo)絲不出頭，豬尾管進(jìn)入動(dòng)脈鞘后進(jìn)導(dǎo)絲20cm左右，透視下將豬尾管置于升主動(dòng)脈。

②擺體位：左側(cè)斜30～45度（一般年齡越大斜度越大），上緣到牙齒平面，造影劑20～25ml/秒，總量25～30ml，壓力700pa

投照。③插入泥鰍導(dǎo)絲，展開豬尾管頭端，撤出豬尾管。

第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序12、主動(dòng)脈弓造影：

第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序13、頸總動(dòng)脈造影①肝素水浸泡造影管，接Y閥，沖洗管腔，進(jìn)泥鰍導(dǎo)絲，導(dǎo)絲不出頭，造影管頭進(jìn)動(dòng)脈鞘后進(jìn)導(dǎo)絲20cm左右，透視下達(dá)升主動(dòng)脈弓，導(dǎo)絲撤到導(dǎo)管內(nèi)，翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭回撤，彈入無名動(dòng)脈（或左頸內(nèi)動(dòng)脈），固定導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，做路徑圖，路徑圖下將導(dǎo)絲置合適位置，沿導(dǎo)絲上導(dǎo)管達(dá)頸總動(dòng)脈起始部。

②擺體位：標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，上緣到眶下線水平,第三頸椎位于屏幕正中，一般造影劑5ml/秒，總量7mL，壓力300Pa，投照，如發(fā)現(xiàn)血管重疊或病變顯示不好，可右側(cè)斜適當(dāng)角度（一般45度）再次投照。

第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序14、頸內(nèi)動(dòng)脈造影①如果頸內(nèi)動(dòng)脈開口狹窄，導(dǎo)絲、導(dǎo)管不通過狹窄段，導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈造影，一般造影劑5～6ml/秒，總量6～9ml，壓力200Pa，投照。②若無頸內(nèi)動(dòng)脈開口狹窄，頸總動(dòng)脈造影后做路徑圖，上導(dǎo)絲到頸內(nèi)動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲推進(jìn)導(dǎo)管到頸動(dòng)脈竇遠(yuǎn)端，撤出導(dǎo)絲。

擺體位：側(cè)位，上界平顱蓋骨，左界到額骨前緣。正位＋湯氏位：上界平顱蓋骨，下界平牙齒。造影劑一般用5ml/秒，總量7ml，壓力200Pa投照。

第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序14、頸內(nèi)動(dòng)脈造影

第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序15、椎動(dòng)脈造影①路徑圖下造影管沿導(dǎo)絲推進(jìn)到椎動(dòng)脈開口近端，撤出導(dǎo)絲，投照（如椎動(dòng)脈開口顯示不好，可適當(dāng)加湯氏位并對(duì)側(cè)斜），一般造影劑4～5ml/秒，總量6～7ml，壓力200Pa。②顱內(nèi)造影，正位時(shí)頭顱位于屏幕正中，側(cè)位時(shí)屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部造影，一般造影劑4～5ml/秒，總量6～7ml，壓力200Pa。

第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序15、椎動(dòng)脈造影

第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序弓上血管造影：

原則上先做已知病變血管，也可由右側(cè)向左側(cè)依次造影，或?qū)Ч苓M(jìn)入那條血管，做哪條血管。根據(jù)主動(dòng)脈弓造影情況選擇造影管，常用導(dǎo)管5F單彎管、獵人頭管2型、西蒙管2型

第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦血管造影操作程序

第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日電版變異的類型

第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日造影中需要注意的問題

①肝素化：手術(shù)全程肝素化，術(shù)后魚精蛋白按1:1～1.5中和。

②雙沖洗：術(shù)中持續(xù)雙沖洗，注意排空管道和Y形閥內(nèi)氣體。

③導(dǎo)絲：導(dǎo)絲沿路徑圖推進(jìn)，導(dǎo)絲頭端不超出視野，導(dǎo)絲一般不通過狹窄段。

④導(dǎo)管：根據(jù)主動(dòng)脈弓造影選擇不同的導(dǎo)管，導(dǎo)管盡可能沿導(dǎo)絲進(jìn)退，以減少導(dǎo)管頭對(duì)血管壁的損傷，導(dǎo)管頭端盡可能不觸及血管壁，導(dǎo)管一般不進(jìn)入狹窄段和椎動(dòng)脈內(nèi)。

⑤各段腦供血?jiǎng)用}和顱內(nèi)靜脈竇不可遺漏。

⑥發(fā)現(xiàn)狹窄病變后，調(diào)整影像增強(qiáng)器，使影像增強(qiáng)器沿狹窄段血管軸線變換投照位，多角度投照，找出狹窄切線位放大投照。

第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日術(shù)后處理

拔動(dòng)脈鞘，壓迫股動(dòng)脈15min，無出血后加壓包扎，2kg鹽袋壓迫穿刺點(diǎn)5～6h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h，每30min觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日造影常見并發(fā)癥處理1.穿刺部位血腫：直徑小于10CM的不處理；大于10CM的24小時(shí)后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開清除。皮下血腫是腦血管造影常見的并發(fā)癥，原因：①、盲目穿刺導(dǎo)致股動(dòng)脈損傷;②、不正確的壓迫止血方法;③、穿刺側(cè)下肢過早負(fù)重;④、抗凝藥物的使用;⑤、凝血功能障礙等。第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日造影常見并發(fā)癥處理1.皮下血腫對(duì)策：①、術(shù)前摸清股動(dòng)脈走行，沿股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)并與身體縱軸成15-20度進(jìn)行穿刺，必要時(shí)左右旁開約5mm，重新穿刺時(shí)應(yīng)把穿刺針退至皮下后再進(jìn)針;②、準(zhǔn)確摸到按壓點(diǎn)，此點(diǎn)為穿刺針進(jìn)入股動(dòng)脈處，也就是動(dòng)脈鞘與搏動(dòng)的股動(dòng)脈的分界點(diǎn)，按壓時(shí)間為15-20分鐘，按壓結(jié)束后觀察數(shù)秒發(fā)現(xiàn)未出血后用彈力繃帶加壓包扎;③、穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)24小時(shí)，避免坐起或突然增加腹壓，若用力咳嗽，用手壓住穿刺點(diǎn)上方;④、必要時(shí)停用肝素等抗凝藥，并用魚精蛋白中和;⑤、完善術(shù)前常規(guī)則檢查，如：血型、血常規(guī)則及凝血功能。詢問患者穿刺點(diǎn)及其周圍是否有較明顯疼痛感，并觀察穿刺部位是否滲血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及皮膚顏色、皮膚溫度等情況。若發(fā)生出血或皮下血腫應(yīng)重新加壓包扎并延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日造影常見并發(fā)癥處理2.血管痙攣：原因?yàn)閷?dǎo)絲、導(dǎo)管(和)或造影劑對(duì)血管的機(jī)械性刺激所致。對(duì)策：①、預(yù)防性使用用“尼莫同”等藥。②、及時(shí)消除血管刺激。3.血管夾層：股動(dòng)脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴(yán)重者需放支架或抗凝。主動(dòng)脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會(huì)診。4.血栓或栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子，行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管壁斑塊脫落則無有效處理。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日造影常見并發(fā)癥處理5.血管穿孔或血管壁撕裂：及時(shí)中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵，不能閉塞的壓迫或手術(shù)修補(bǔ)。6.血栓性靜脈炎：抬高患肢，減少疼痛。嚴(yán)格抗凝來預(yù)防。7.穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺：局部壓迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術(shù)修復(fù)。8.后腹膜血腫：原因①穿刺點(diǎn)過高。②導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷髂動(dòng)脈所致。極為兇險(xiǎn)，我院無招。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理1.心血管反應(yīng)：血壓下降，肺水腫，椎動(dòng)脈缺血等。2.電生理反應(yīng)：頸動(dòng)脈壺腹部注射較大劑量造影劑，可引起血壓下降和心率減慢。（迷走神經(jīng)張力反射引起）3.腎功能異常：造影劑在體內(nèi)的半衰期約25分鐘，排除唯一途徑是腎臟，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因。發(fā)生造影劑相關(guān)的腎功能損害的危險(xiǎn)因素還有低血容量、糖尿病、心衰、年齡超過70歲等。介入操作后發(fā)生腎功損害的另一機(jī)制是腎動(dòng)脈血栓形成。第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理4.過敏樣反應(yīng)：輕度如顏面潮紅、多汗、瘙癢等可觀察，一般無需特殊處理。中度包括惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管痙攣、呼吸困難和心悸等。處理時(shí)一般要皮下或靜脈注射腎上腺素，靜脈注射苯海拉明，吸支氣管擴(kuò)張劑、吸氧等。重度包括心律失常、低血壓、嚴(yán)重支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫、EP發(fā)作、甚至休克、死亡。處理除上述搶救外，往往需快速補(bǔ)液，必要時(shí)氣管切開。5.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。6.血液系統(tǒng)反應(yīng)：凝血功能改變。第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日注意！?。?duì)于并發(fā)癥，預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療?。。〉谒氖?，共五十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)介入血管內(nèi)治療在臨床中應(yīng)用范圍1.顱腦腫瘤；2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；3.腦動(dòng)靜脈畸形；4.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；5.頸動(dòng)脈海綿竇瘺；6.頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；7.腦靜脈和靜脈竇血栓；8.脊髓脊柱血管病。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日Seldinger技術(shù)骶正中動(dòng)脈腹主動(dòng)脈髂總動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈髂外動(dòng)脈腹壁下動(dòng)脈旋髂深動(dòng)脈股深動(dòng)脈旋髂淺動(dòng)脈旋股外側(cè)動(dòng)脈股淺動(dòng)脈第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日在腹股溝韌帶中點(diǎn)下0.5厘米處觸及股動(dòng)脈博動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn)基本操作流程局部浸潤(rùn)麻穿刺點(diǎn)周圍組織以尖刀垂直切開穿刺點(diǎn)皮膚３毫米以血管鉗