顱內動脈瘤護理課件

顱內動脈瘤

Aneurysm編輯課件1顱內動脈瘤

Aneurysm編輯課件1概述顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，４０－６６歲常見。８０％發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。編輯課件2概述顱內動脈瘤系指腦動編輯課件2Willis環(huán)連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動脈系統的大吻合在缺血性腦血管疾病是側枝循環(huán)最充分的供血來源組成：前交通動脈（AcoA）、雙側大腦前動脈近側段、頸內動脈分叉部、雙側后交通動脈（PcoA）、基底動脈頂端、雙側大腦后動脈近側段編輯課件3Willis環(huán)連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動脈系統的大吻合編Willis環(huán)在顱底面蝶鞍上方的腳間池內，下視丘及第三腦室下方，圍繞垂體柄和乳頭體;視神經及動眼神經上方，在視束下方通過，在小腦幕及顳葉的內側形成一環(huán)形的血管吻合。Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺如使環(huán)不完整編輯課件4Willis環(huán)在顱底面蝶鞍上方的腳間池內，下視丘及第三腦室完整Willis環(huán)1右側大腦前動脈A12左側大腦前動脈A13前交通動脈4右側后交通動脈5左側后交通動脈6右側大腦后動脈P17左側大腦后動脈P18基底動脈頂端編輯課件5完整Willis環(huán)1右側大腦前動脈A1編輯課件5形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念愋用}瘤：小于0.5cm 一般動脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型動脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大動脈瘤:大于2.5cm編輯課件6形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁病因1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關。

2.后天因素與動脈硬化有關，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動脈瘤又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動脈瘤又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。

編輯課件7病因1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%臨床表現1.出血癥狀：動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血最多見的原因。表現起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內血腫，產生偏癱及意識障礙。編輯課件8臨床表現1.出血癥狀：編輯課件8臨床表現2.非出血癥狀：由動脈瘤本身對鄰近神經、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關。(1)頸內—后交通動脈瘤常引起患側動眼神經麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現。(3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動脈瘤可出現肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。編輯課件9臨床表現2.非出血癥狀：編輯課件9Hunt分級：Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。

Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經受累癥狀。

Ⅲ級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經系統障礙和顱內壓增高表現。

Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經系統功能障礙、淺昏迷和顱內壓增高表現。

Ⅴ級：嚴重出血，昏迷，對刺激無反應，有一側或兩側瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

編輯課件10Hunt分級：Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直CT表現在CT片上可見蛛網膜下腔、腦池或腦室內出血，并據此可進一步幫助判定動脈瘤部位，如前交通動脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動脈瘤與大腦中動脈側裂段動脈瘤則側裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動脈瘤，可見占位病變，增強掃描可見動脈瘤壁環(huán)形強化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強。

編輯課件11CT表現在CT片上可見蛛網膜下腔、腦池或腦室內出血，并據此可CT表現①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動脈瘤壁有鈣化時，CT易于顯示。。增強掃描，多數動脈瘤腔呈明顯的均一強化圓形或不規(guī)則形，邊緣清晰，有時增厚的動脈瘤壁亦發(fā)生強化，表現為在明顯均一強化邊緣有一輕度的強化環(huán)。

編輯課件12CT表現①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動脈瘤壁有CT表現②動脈瘤內部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形、半弧形的等密度或環(huán)形鈣化病灶內有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增強掃描，病灶內原稍高密度影明顯強化，而原等密度區(qū)強化不明顯。動脈瘤完全由血栓充填時，病灶中心呈等密度、邊緣為高密度或鈣化環(huán)，增強掃描，中心不強化。周邊由于動脈瘤壁富含微血管而發(fā)生環(huán)狀強化。但血栓急性期，新鮮血塊在CT平掃可表現為高密度。

編輯課件13CT表現②動脈瘤內部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形CT表現③動脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動脈瘤體，但CT可根據出血的部位、范圍、大致確定動脈瘤破裂的部位，亦可顯示其相關的并發(fā)癥，如腦梗死、腦水腫、腦積水及腦疝。

編輯課件14CT表現③動脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動脈瘤體，但CT可根MR表現動脈瘤瘤腔內的血流呈“渦流”現象，在MRI上表現為無信號或低信號，但若動脈瘤腔內部分形成血栓，則信號改變就變得復雜化了。血栓中的正鐵血紅蛋白表現為高信號，若含有含鐵血黃素則表現無或低信號；殘留的瘤腔仍有流空效應，表現無或低信號；動脈瘤周邊可有出血和水腫。MRI血管造影也可以直接顯示動脈瘤。編輯課件15MR表現動脈瘤瘤腔內的血流呈“渦流”現象，在MRI上表現為血管造影（1）造影時機：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級者，應待病情好轉后再造影。對伴發(fā)顱內較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（數字減影血管造影）。除常規(guī)照正側位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動脈瘤占15%~20%，其中破裂動脈瘤的征像是：①動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動脈有血管痙攣；③出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

編輯課件16血管造影編輯課件16鑒別診斷①星形細胞瘤：下丘腦或視交叉星形細胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動脈瘤規(guī)則，而且強化不如動脈瘤明顯。

②垂體瘤：向鞍上生長，常呈葫蘆狀，動脈瘤可有類似表現。但動脈瘤一般無鞍底下陷，正常垂體結構亦保存。

③顱咽管瘤：以青少年多見。當為實質性腫塊時，與動脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見，強化常不及動脈瘤明顯。編輯課件17鑒別診斷①星形細胞瘤：下丘腦或視交叉星形細胞瘤亦為鞍上占位，并發(fā)癥1.腦血管痙攣2.動脈瘤破裂出血3.顱內壓增高編輯課件18并發(fā)癥編輯課件18腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關。常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退編輯課件19腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，分型1977年Saito等將Pool和Pott對腦血管痙攣的分類加以改良后分為3型：①Ｉ型：廣泛而彌漫的腦血管變細，范圍涉及頸內動脈、大腦中動脈與大腦前動脈的近段，血管呈線狀纖細；②Ⅱ型：廣泛性或多支腦動脈的細狹，呈節(jié)段性狹窄；③Ⅲ型：動脈細狹只限于動脈瘤的鄰近動脈分支。

編輯課件20分型1977年Saito等將Pool和Pott分級1984年Auer將腦動脈痙攣分為3級：①Ⅰ級：局部血管痙攣范圍不到50%；②Ⅱ級：局部血管痙攣范圍超過50%；③Ⅲ級：彌漫而廣泛的血管痙攣。

編輯課件21分級1984年Auer將腦動脈痙攣分為3級：編輯課件2臨床表現嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內壓增高等病情進一步惡化時，應考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。

編輯課件22臨床表現嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)治療①3H療法:擴容、升壓、血液稀釋擴容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg升壓:比正常血壓升高40~60mmHg血液稀釋:HCT30%~35%②鈣離子拮抗劑:尼莫地平編輯課件23治療①3H療法:擴容、升壓、血液稀釋編輯課件23動脈瘤破裂出血顱內動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對病情較輕的患者應盡早行動脈瘤的確定性手術治療；對病情較重者，需對動脈瘤加以保護，抗纖溶治療是目前認為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉后又突然加重，出現劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據。編輯課件24動脈瘤破裂出血顱內動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)顱內壓增高顱內動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內壓增高，有下列情況時亦可引起顱內壓增高。

（1）巨大動脈瘤，且其部位足以導致腦脊液通路阻塞。

（2）動脈瘤破裂后形成顱內巨大血腫。

（3）反復多次的蛛網膜下腔出血形成廣泛的蛛網膜粘連而導致交通性腦積水時。

（4）由于嚴重腦血管痙攣而導致腦缺血性水腫時。

當患者有顱內壓增高癥狀時，應進一步查明上述情況。

(5)顱內動脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時可引起急性腦積水，患者出現急性顱內壓增高癥狀，也為顱內動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，應行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。

編輯課件25顱內壓增高顱內動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內壓治療手術治療血管內栓塞術非手術治療編輯課件26治療手術治療編輯課件26目的①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經功能保礙。編輯課件27目的編輯課件27手術時機①患者術前的情況：根據動脈瘤的分級評定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級的病例不需等待而盡早手術；Ⅲ級的病例應稍等待至意識較清醒時手術為宜，多在出血后1周以后手術；Ⅳ、Ⅴ級病例，除有明顯的顱內血腫或腦積水時應先行手術清除顱內血腫或腦脊液分流手術外，一般應行非手術療法，直到患者好轉后再手術；②腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數作者認為有腦血管痙攣時，應推遲手術至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；③顱內壓增高的程度：顱內壓增高對手術不利，予以相應治療，待患者情況改善后再手術；④腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術應延遲進行。腦掃描提示腦血流量低者，應延遲手術。

編輯課件28手術時機①患者術前的情況：根據動脈瘤的分級評定，一般而論，屬手術方式分直接手術與間接手術兩類：①直接手術：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤孤立術及動脈瘤壁加固術，其中動脈瘤頸夾閉或結扎術是最合理最有效治療動脈瘤的手術方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應，是最理想的治療方法：

編輯課件29手術方式分直接手術與間接手術顱內動脈瘤術中模擬圖編輯課件30顱內動脈瘤術中模擬圖編輯課件30②間接手術系指結扎頸部動脈的手術，本法適用于海綿竇內動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內前后交通動脈側支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內動脈閉塞，造影證實顱內側支循環(huán)良好時，方可結扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結扎術者，可先行顱內外動脈分流術，待其側支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結扎術。結扎分急性結扎與慢性結扎兩種，前者是指在短期內（數分鐘至數小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內（數天至10余天）逐漸將動脈阻斷。

編輯課件31②間接手術系指結扎頸部動脈的手術，本法適用于海綿竇內動脈瘤或顱內動脈瘤術前和術后DSA編輯課件32顱內動脈瘤術前和術后DSA編輯課件32概念屬于介入治療方法，采取經皮穿刺股（或頸）動脈，插入導引管，再經導引管插入微導管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內或載瘤動脈，經微導管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。

編輯課件33概念屬于介入治療方法，采取經皮穿刺股（或頸）動脈，插入編輯課件34編輯課件34支架(Stent)+線圈(Coil)編輯課件35支架(Stent)+線圈(Coil)編輯課件35寬頸、寬基底動脈瘤編輯課件36寬頸、寬基底動脈瘤編輯課件36適應癥①手術探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術。③動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術危險性大。④因動脈瘤解剖部位特殊不能手術，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動脈分叉部動脈瘤。⑤某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復雜動脈瘤及手術夾閉后又增大的動脈瘤。⑥患者不愿接受手術。

編輯課件37適應癥①手術探查夾閉失敗。編輯課件37Stent+coils編輯課件38Stent+coils編輯課件38方法①彈簧圈栓塞術，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經微導管送入動脈瘤內將動脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。②可脫性球囊栓塞術，系將帶標記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導管送入動脈瘤內，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經血管造影證實滿意閉塞動脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動脈瘤永久閉塞。對不能保留載瘤動脈的顱內動脈瘤，如頸內動脈海綿竇段、基底動脈主干動脈瘤，經血管造影證實顱內前后交通動脈側枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗時，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動脈、頸內動脈或基底動脈。

編輯課件39方法①彈簧圈栓塞術，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機械解脫鎢絲微彈簧適應征

①急性蛛網膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴重的Ⅳ、Ⅴ級病例不允許作開顱手術，或手術需延遲進行；③動脈瘤位于手術不能達到的部位；④拒絕手術治療或等待手術治療的病例。

編輯課件40適應征

編輯課件40具體措施

①患者應絕對臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；③加強護理，預防各種并發(fā)癥；④用導瀉劑防止便秘；⑤有蛛網膜下腔出血時按蛛網膜下腔出血治療進行；⑥血壓過高的患者適當用降壓藥物，必要時給予控制性低血壓；⑦止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應用；⑧抗腦血管痙攣的治療；⑨防治腦積水的措施。

編輯課件41具體措施編輯課件41顱內動脈瘤術前顱內動脈瘤在臨床上可因血壓突然升高、情緒激動、用力大小便等誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。臨床上常以手術方法切除病變血管及夾閉動脈瘤。為了使病人配合治療，應從以下幾個方面護理病人。1心理護理避免情緒激動，因為情緒激動時，交感神經興奮，引起小動脈痙攣，導致血壓升高，可誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。編輯課件42顱內動脈瘤術前顱內動脈瘤在臨床上可因血壓突然升高、情緒激動、2術前護理（1）進食高蛋白、高熱量、易消化高營養(yǎng)的飲食，以提高機體抵抗力及術后組織的修復能力。（2）術前禁食10～12h，禁飲6～8h，以免麻醉后嘔吐造成誤吸。（3）術前保證充足的睡眠，應盡量減少探視。（4）避免誘發(fā)顱內壓升高的因素，如咳嗽、用力大便、情緒激動等。（5）訓練床上大小便，避免術后因不習慣在床上排便引起便秘、尿潴留，保持大小便通暢。（6）皮膚準備:頭部手術者剃光頭后，用肥皂水和熱水洗凈，以免傷口或顱內感染。天冷時，備皮后要帶帽，以防感冒。（7）有腦室引流者，進手術室前要夾閉引流管，以免因體位的改變造成引流過量或造成穿刺針移位而導致顱內出血，不要隨意松動調節(jié)夾。編輯課件432術前護理編輯課件433術后護理（1）麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向健側，以防嘔吐物誤吸入呼吸道。（2）清醒后，血壓平穩(wěn)者，抬高床頭15～30以利顱內靜脈回流。（3）麻醉清醒后6h，無吞咽障礙方可進食少量流質飲食，以后逐漸改為軟食。（4）有引流者應注意引流袋內口低于引流管出口位置，以免逆行感染。要防止引流管扭曲、脫出，引流液顏色由淺變深時，及時報告醫(yī)護人員。（5）保持血壓平穩(wěn):術后血壓應控制在病人基礎血壓水平，不可隨意自行調快和調慢靜脈降壓藥物速度。血壓過高，可造成手術部位血管破裂出血;血壓過低，可造成腦缺血、腦梗塞。（6）避免誘發(fā)顱內壓升高:進食速度不宜太快防嗆咳，保持大小便通暢，便秘時不要高壓灌腸，應保持安靜，避免情緒激動等。編輯課件44編輯課件44尼莫通應用尼莫通是新一代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，能明顯減輕患者繼發(fā)性腦損害的發(fā)生，早期使用可有效擴張腦血管，晚期因為腦血管中膜變性、纖維增生，不能起解痙作用。本組術后常規(guī)使用尼莫通，50～100ml/d，2～5ml/h持續(xù)泵，常規(guī)給予10～14d。尼莫通使用注意事項：①避光保存，輸注時使用避光注射器和延長管。②輸液方式選擇持續(xù)微泵泵入，以維持其有效、恒定的血藥濃度，利于發(fā)揮療效。③保持輸注通暢，防止管路脫落、扭曲等干擾因素。④觀察血壓變化，血壓低于預定值時先減少輸注量或暫停。本組1例用藥后出現血壓下降，減少用量后血壓回升。⑤注意配伍禁忌，避免與其他鈣離子拮抗劑合用，腦水腫或顱內壓增高者禁用。⑥因尼莫通含有一定濃度的乙醇，單獨使用可發(fā)生心率增快、面部潮紅、胸悶不適等癥狀，對血管也有一定的刺激，故注意觀察病情及有無靜脈炎的發(fā)生。

編輯課件45尼莫通應用尼莫通是新一代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，能明顯減切口護理術后應嚴密觀察切口引流管的情況，若引流液為鮮紅、粘稠可能有活動性出血，應及時通知主管醫(yī)生。若引流液為粉紅色呈水樣液，懷疑為腦脊液，及時通知主管醫(yī)師，同時將負壓改為常壓。保持切口敷料整潔干燥，發(fā)現敷料潮濕及時通知醫(yī)師更換。編輯課件46切口護理編輯課件46腦室引流管護理

腦室內置管引流的目的是排除血性腦脊液，可從病因上減少引起腦血管痙攣的因素。護理①本組控制引流量在150～300ml/天，引流高度為額上8～15cm。②嚴格無菌操作，防止顱內感染，整個引流裝置密閉，定時更換敷料和腦室引流袋。③觀察腦脊液色、質、量，每3天留取腦脊液送檢常規(guī)和細菌培養(yǎng)。④保持引流通暢，觀察有無波動，通過調節(jié)引流高低來控制引流量。⑤妥善固定，防誤拔和非計劃性拔管，躁動患者適當保護性約束或使用鎮(zhèn)靜劑。定時順行擠壓導管，防阻塞、扭曲。⑥適時拔除引流管。本組于術后5～7d拔除，無一例出現脫管和感染。（7）并發(fā)癥的預防:①肺部并發(fā)癥預防:鼓勵病人咳嗽排痰，以增加肺活量并隨時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。②如病人出現神志改變和頭痛、嘔吐，可能有腦水腫或顱內出血，應及時報告醫(yī)生處理。③預防褥瘡:每1～2h翻身1次，避免皮膚長期受壓破損，隨時更換尿濕、污染的床單。④保持口腔清潔，防止口腔感染，每次進食后應漱口，以去除食物殘渣，預防口腔感染。

編輯課件47腦室引流管護理腦室內置管引流的目的是排除血性腦脊液，可從療效評價1.治愈：動脈瘤切除或消失，癥狀消失，恢復正常工作。2.好轉：間接手術或動脈瘤未切除，臨床癥狀明顯好轉，部分恢復工作。3.未愈：動脈瘤未處理，癥狀無改善。編輯課件48療效評價1.治愈：動脈瘤切除或消失，癥狀消失，恢復正THANKS編輯課件49THANKS編輯課件49顱內動脈瘤

Aneurysm編輯課件50顱內動脈瘤

Aneurysm編輯課件1概述顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，４０－６６歲常見。８０％發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。編輯課件51概述顱內動脈瘤系指腦動編輯課件2Willis環(huán)連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動脈系統的大吻合在缺血性腦血管疾病是側枝循環(huán)最充分的供血來源組成：前交通動脈（AcoA）、雙側大腦前動脈近側段、頸內動脈分叉部、雙側后交通動脈（PcoA）、基底動脈頂端、雙側大腦后動脈近側段編輯課件52Willis環(huán)連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動脈系統的大吻合編Willis環(huán)在顱底面蝶鞍上方的腳間池內，下視丘及第三腦室下方，圍繞垂體柄和乳頭體;視神經及動眼神經上方，在視束下方通過，在小腦幕及顳葉的內側形成一環(huán)形的血管吻合。Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺如使環(huán)不完整編輯課件53Willis環(huán)在顱底面蝶鞍上方的腳間池內，下視丘及第三腦室完整Willis環(huán)1右側大腦前動脈A12左側大腦前動脈A13前交通動脈4右側后交通動脈5左側后交通動脈6右側大腦后動脈P17左側大腦后動脈P18基底動脈頂端編輯課件54完整Willis環(huán)1右側大腦前動脈A1編輯課件5形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念愋用}瘤：小于0.5cm 一般動脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型動脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大動脈瘤:大于2.5cm編輯課件55形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁病因1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關。

2.后天因素與動脈硬化有關，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動脈瘤又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動脈瘤又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。

編輯課件56病因1.先天性動脈瘤最為多見，占80%～90%臨床表現1.出血癥狀：動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血最多見的原因。表現起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內血腫，產生偏癱及意識障礙。編輯課件57臨床表現1.出血癥狀：編輯課件8臨床表現2.非出血癥狀：由動脈瘤本身對鄰近神經、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關。(1)頸內—后交通動脈瘤常引起患側動眼神經麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現。(3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動脈瘤可出現肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。編輯課件58臨床表現2.非出血癥狀：編輯課件9Hunt分級：Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。

Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經受累癥狀。

Ⅲ級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經系統障礙和顱內壓增高表現。

Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經系統功能障礙、淺昏迷和顱內壓增高表現。

Ⅴ級：嚴重出血，昏迷，對刺激無反應，有一側或兩側瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

編輯課件59Hunt分級：Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直CT表現在CT片上可見蛛網膜下腔、腦池或腦室內出血，并據此可進一步幫助判定動脈瘤部位，如前交通動脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動脈瘤與大腦中動脈側裂段動脈瘤則側裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動脈瘤，可見占位病變，增強掃描可見動脈瘤壁環(huán)形強化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強。

編輯課件60CT表現在CT片上可見蛛網膜下腔、腦池或腦室內出血，并據此可CT表現①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動脈瘤壁有鈣化時，CT易于顯示。。增強掃描，多數動脈瘤腔呈明顯的均一強化圓形或不規(guī)則形，邊緣清晰，有時增厚的動脈瘤壁亦發(fā)生強化，表現為在明顯均一強化邊緣有一輕度的強化環(huán)。

編輯課件61CT表現①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動脈瘤壁有CT表現②動脈瘤內部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形、半弧形的等密度或環(huán)形鈣化病灶內有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增強掃描，病灶內原稍高密度影明顯強化，而原等密度區(qū)強化不明顯。動脈瘤完全由血栓充填時，病灶中心呈等密度、邊緣為高密度或鈣化環(huán)，增強掃描，中心不強化。周邊由于動脈瘤壁富含微血管而發(fā)生環(huán)狀強化。但血栓急性期，新鮮血塊在CT平掃可表現為高密度。

編輯課件62CT表現②動脈瘤內部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形CT表現③動脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動脈瘤體，但CT可根據出血的部位、范圍、大致確定動脈瘤破裂的部位，亦可顯示其相關的并發(fā)癥，如腦梗死、腦水腫、腦積水及腦疝。

編輯課件63CT表現③動脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動脈瘤體，但CT可根MR表現動脈瘤瘤腔內的血流呈“渦流”現象，在MRI上表現為無信號或低信號，但若動脈瘤腔內部分形成血栓，則信號改變就變得復雜化了。血栓中的正鐵血紅蛋白表現為高信號，若含有含鐵血黃素則表現無或低信號；殘留的瘤腔仍有流空效應，表現無或低信號；動脈瘤周邊可有出血和水腫。MRI血管造影也可以直接顯示動脈瘤。編輯課件64MR表現動脈瘤瘤腔內的血流呈“渦流”現象，在MRI上表現為血管造影（1）造影時機：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級者，應待病情好轉后再造影。對伴發(fā)顱內較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（數字減影血管造影）。除常規(guī)照正側位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動脈瘤占15%~20%，其中破裂動脈瘤的征像是：①動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動脈有血管痙攣；③出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

編輯課件65血管造影編輯課件16鑒別診斷①星形細胞瘤：下丘腦或視交叉星形細胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動脈瘤規(guī)則，而且強化不如動脈瘤明顯。

②垂體瘤：向鞍上生長，常呈葫蘆狀，動脈瘤可有類似表現。但動脈瘤一般無鞍底下陷，正常垂體結構亦保存。

③顱咽管瘤：以青少年多見。當為實質性腫塊時，與動脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見，強化常不及動脈瘤明顯。編輯課件66鑒別診斷①星形細胞瘤：下丘腦或視交叉星形細胞瘤亦為鞍上占位，并發(fā)癥1.腦血管痙攣2.動脈瘤破裂出血3.顱內壓增高編輯課件67并發(fā)癥編輯課件18腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關。常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退編輯課件68腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，分型1977年Saito等將Pool和Pott對腦血管痙攣的分類加以改良后分為3型：①Ｉ型：廣泛而彌漫的腦血管變細，范圍涉及頸內動脈、大腦中動脈與大腦前動脈的近段，血管呈線狀纖細；②Ⅱ型：廣泛性或多支腦動脈的細狹，呈節(jié)段性狹窄；③Ⅲ型：動脈細狹只限于動脈瘤的鄰近動脈分支。

編輯課件69分型1977年Saito等將Pool和Pott分級1984年Auer將腦動脈痙攣分為3級：①Ⅰ級：局部血管痙攣范圍不到50%；②Ⅱ級：局部血管痙攣范圍超過50%；③Ⅲ級：彌漫而廣泛的血管痙攣。

編輯課件70分級1984年Auer將腦動脈痙攣分為3級：編輯課件2臨床表現嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內壓增高等病情進一步惡化時，應考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。

編輯課件71臨床表現嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)治療①3H療法:擴容、升壓、血液稀釋擴容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg升壓:比正常血壓升高40~60mmHg血液稀釋:HCT30%~35%②鈣離子拮抗劑:尼莫地平編輯課件72治療①3H療法:擴容、升壓、血液稀釋編輯課件23動脈瘤破裂出血顱內動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對病情較輕的患者應盡早行動脈瘤的確定性手術治療；對病情較重者，需對動脈瘤加以保護，抗纖溶治療是目前認為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉后又突然加重，出現劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據。編輯課件73動脈瘤破裂出血顱內動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)顱內壓增高顱內動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內壓增高，有下列情況時亦可引起顱內壓增高。

（1）巨大動脈瘤，且其部位足以導致腦脊液通路阻塞。

（2）動脈瘤破裂后形成顱內巨大血腫。

（3）反復多次的蛛網膜下腔出血形成廣泛的蛛網膜粘連而導致交通性腦積水時。

（4）由于嚴重腦血管痙攣而導致腦缺血性水腫時。

當患者有顱內壓增高癥狀時，應進一步查明上述情況。

(5)顱內動脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時可引起急性腦積水，患者出現急性顱內壓增高癥狀，也為顱內動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，應行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。

編輯課件74顱內壓增高顱內動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內壓治療手術治療血管內栓塞術非手術治療編輯課件75治療手術治療編輯課件26目的①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經功能保礙。編輯課件76目的編輯課件27手術時機①患者術前的情況：根據動脈瘤的分級評定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級的病例不需等待而盡早手術；Ⅲ級的病例應稍等待至意識較清醒時手術為宜，多在出血后1周以后手術；Ⅳ、Ⅴ級病例，除有明顯的顱內血腫或腦積水時應先行手術清除顱內血腫或腦脊液分流手術外，一般應行非手術療法，直到患者好轉后再手術；②腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數作者認為有腦血管痙攣時，應推遲手術至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；③顱內壓增高的程度：顱內壓增高對手術不利，予以相應治療，待患者情況改善后再手術；④腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術應延遲進行。腦掃描提示腦血流量低者，應延遲手術。

編輯課件77手術時機①患者術前的情況：根據動脈瘤的分級評定，一般而論，屬手術方式分直接手術與間接手術兩類：①直接手術：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤孤立術及動脈瘤壁加固術，其中動脈瘤頸夾閉或結扎術是最合理最有效治療動脈瘤的手術方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應，是最理想的治療方法：

編輯課件78手術方式分直接手術與間接手術顱內動脈瘤術中模擬圖編輯課件79顱內動脈瘤術中模擬圖編輯課件30②間接手術系指結扎頸部動脈的手術，本法適用于海綿竇內動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內前后交通動脈側支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內動脈閉塞，造影證實顱內側支循環(huán)良好時，方可結扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結扎術者，可先行顱內外動脈分流術，待其側支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結扎術。結扎分急性結扎與慢性結扎兩種，前者是指在短期內（數分鐘至數小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內（數天至10余天）逐漸將動脈阻斷。

編輯課件80②間接手術系指結扎頸部動脈的手術，本法適用于海綿竇內動脈瘤或顱內動脈瘤術前和術后DSA編輯課件81顱內動脈瘤術前和術后DSA編輯課件32概念屬于介入治療方法，采取經皮穿刺股（或頸）動脈，插入導引管，再經導引管插入微導管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內或載瘤動脈，經微導管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。

編輯課件82概念屬于介入治療方法，采取經皮穿刺股（或頸）動脈，插入編輯課件83編輯課件34支架(Stent)+線圈(Coil)編輯課件84支架(Stent)+線圈(Coil)編輯課件35寬頸、寬基底動脈瘤編輯課件85寬頸、寬基底動脈瘤編輯課件36適應癥①手術探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術。③動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術危險性大。④因動脈瘤解剖部位特殊不能手術，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動脈分叉部動脈瘤。⑤某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復雜動脈瘤及手術夾閉后又增大的動脈瘤。⑥患者不愿接受手術。

編輯課件86適應癥①手術探查夾閉失敗。編輯課件37Stent+coils編輯課件87Stent+coils編輯課件38方法①彈簧圈栓塞術，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經微導管送入動脈瘤內將動脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。②可脫性球囊栓塞術，系將帶標記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導管送入動脈瘤內，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經血管造影證實滿意閉塞動脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動脈瘤永久閉塞。對不能保留載瘤動脈的顱內動脈瘤，如頸內動脈海綿竇段、基底動脈主干動脈瘤，經血管造影證實顱內前后交通動脈側枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗時，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動脈、頸內動脈或基底動脈。

編輯課件88方法①彈簧圈栓塞術，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機械解脫鎢絲微彈簧適應征

①急性蛛網膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴重的Ⅳ、Ⅴ級病例不允許作開顱手術，或手術需延遲進行；③動脈瘤位于手術不能達到的部位；④拒絕手術治療或等待手術治療的病例。

編輯課件89適應征

編輯課件40具體措施

①患者應絕對臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；③加強護理，預防各種并發(fā)癥；④用導瀉劑防止便秘；⑤有蛛網膜下腔出血時按蛛網膜下腔出血治療進行；⑥血壓過高的患者適當用降壓藥物，必要時給予控制性低血壓；⑦止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應用；⑧抗腦血管痙攣的治療；⑨防治腦積水的措施。

編輯課件90具體措施編輯課件41顱內動脈瘤術前顱內動脈瘤在臨床上可因血壓突然升高、情緒激動、用力大小便等誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。臨床上常以手術方法切除病變血管及夾閉動脈瘤。為了使病人配合治療，應從以下幾個方面護理病人。1心理護理避免情緒激動，因為情緒激動時，交感神經興奮，引起小動脈痙攣，導致血壓升高，可誘發(fā)腦出血，甚至危及生命。編輯課件91顱內動脈瘤術前顱內動脈瘤在臨床上可因血壓突然升高、情緒激動、2術前護理（1）進食高蛋白、高熱量、易消化高營養(yǎng)的飲食，以提高機體抵抗力及術后組織的修復能力。（2）術前禁食10～12h，禁飲6～8h，以免麻醉后嘔吐造成誤吸。（3）術前保證充