機(jī)械通氣指南解讀課件

機(jī)械通氣指南解讀（部分）蘭溪市中醫(yī)院急診ICU張衛(wèi)軍機(jī)械通氣指南解讀（部分）蘭溪市中醫(yī)院急診ICU1一、危重癥患者人工氣道的選擇及管理人工氣道——為保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接

分類：上人工氣道：

口咽氣道鼻咽氣道下人工氣道氣管插管氣管切開一、危重癥患者人工氣道的選擇及管理人工氣道——為保證氣道通暢2機(jī)械通氣指南解讀課件3目的：保持患者氣道的通暢呼吸道分泌物的清除進(jìn)行機(jī)械通氣應(yīng)用指征取決于：呼吸功能狀況循環(huán)功能狀況中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況

目的：41、建立人工氣道經(jīng)口氣管插管

經(jīng)鼻氣管插管

困難插管術(shù)逆行氣管插管術(shù)

纖支鏡引導(dǎo)的氣管插管術(shù)喉罩通氣1、建立人工氣道經(jīng)口氣管插管5氣管插管適應(yīng)征①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣氣管插管適應(yīng)征①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)6經(jīng)口氣管插管

禁忌征或相對(duì)禁忌征張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管無法后仰（如疑有頸椎骨折）經(jīng)口氣管插管

禁忌征或相對(duì)禁忌征7經(jīng)鼻氣管插管

禁忌征或相對(duì)禁忌征緊急搶救，特別是院前急救嚴(yán)重鼻或頜面骨折凝血功能障礙鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等顱底骨折經(jīng)鼻氣管插管

禁忌征或相對(duì)禁忌征緊急搶救，特別是院前急救8指南提到：若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管指南提到：若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管9逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等②無法張口③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染④嚴(yán)重凝血功能障礙⑤不合作者逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：10機(jī)械通氣指南解讀課件11指南推薦意見1機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管（D級(jí)）指南推薦意見1122、氣管切開的選擇

存在爭議！1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議（專家意見）：10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管>21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)10-21天者則應(yīng)每天評(píng)估“早期”切開2周內(nèi)可考慮氣管切開減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率改善預(yù)后MichaelZ,RolandoB.Tracheostomyinthecriticallyillpatient:who,when,andhow?.ClinPulmMed.2006,13:111–120.2、氣管切開的選擇存在爭13推薦意見2短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開（C級(jí)

）推薦意見2短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開（C14人工氣道的管理一、及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過正確方式的氣道吸引，確保分泌物的充分引流。二、維持正確的氣囊內(nèi)壓（25cmH2O-30cmH2O）人工氣道的管理一、及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過正確15維持合適的壓力最小閉合壓Granja在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)：每天3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄氣道壓對(duì)套囊最小封閉壓的影響

Guyton所做的一項(xiàng)15例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷維持合適的壓力最小閉合壓16保持合適的位置保持合適的位置17機(jī)械通氣指南解讀課件18推薦意見3有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)（C級(jí)）推薦意見3有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)（C級(jí)）19持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引20機(jī)械通氣指南解讀課件21推薦意見4有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引(B級(jí))推薦意見4有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引(B22氣道的濕化：37攝氏度，相對(duì)濕度100%

主動(dòng)濕化：呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）被動(dòng)濕化：應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。氣道的濕化：37攝氏度，相對(duì)濕度100%

主動(dòng)濕化：呼吸機(jī)管23人工鼻與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用人工鼻與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)24推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化(C級(jí))推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推256個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用

6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧26管路的更換Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用（22）另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類似的結(jié)論(23,24)

管路的更換Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增27推薦意見6呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除（B級(jí)）推薦意見6呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管28二、呼吸機(jī)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)二、呼吸機(jī)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)29通氣治療的實(shí)施最主要是要根據(jù)病人病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況,正確選擇和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式.通氣機(jī)參數(shù)的調(diào)整應(yīng)該以明確的治療終點(diǎn)作為指導(dǎo).通氣治療的實(shí)施最主要是要根據(jù)病人病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況,30通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則維持有效的肺泡通氣改善V/Q及氧合盡量減少副作用通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則維持有效的肺泡通氣31通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)是臨床情況（包括基礎(chǔ)疾病、病人情況、個(gè)體狀況、初始通氣后的反應(yīng)及其并發(fā)癥）和動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果。通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)是臨床情況（包括32機(jī)械通氣指南解讀課件33通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置潮氣量和每分通氣量:定容型:潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整.一般為5～12ml/kg，每分通氣量在6～10L/min.定壓型:實(shí)際輸送的潮氣量取決于預(yù)設(shè)壓力水平,氣道阻力,肺內(nèi)順應(yīng)性

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置潮氣量和每分通氣量:34潮氣量和每分通氣量有效潮氣量與有效每分通氣量更有意義選擇潮氣量設(shè)置時(shí)應(yīng)避免肺泡過度膨脹Ppeak<40cmH2O，Pplat<30-35cmH2O.潮氣量和每分通氣量有效潮氣量與有效每分通氣量更有意義35通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率:成人一般為12~20次/分不同病因可有所不同通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率:成人一般為12~20次/分36呼吸頻率應(yīng)用輔助控制模式時(shí)預(yù)設(shè)的呼吸頻率根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定.對(duì)吸、呼氣時(shí)間的影響:呼吸頻率主要影響呼氣時(shí)間.呼吸頻率應(yīng)用輔助控制模式時(shí)預(yù)設(shè)的呼吸頻率根據(jù)通氣模式、37通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸、呼時(shí)間比(I:E):預(yù)設(shè)I:E時(shí)要考慮通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,氧合狀態(tài)和自主呼吸水平.自主呼吸患者I:E=1：1.5~1:2,Ti：0.8~1.2s;控制呼吸患者可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間或增加吸呼比.設(shè)置方法:直接設(shè)置（拉斐爾呼吸機(jī)）;設(shè)置吸氣時(shí)間（偉康等）;設(shè)置吸氣時(shí)間百分比.通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸、呼時(shí)間比(I:E):預(yù)設(shè)I:E時(shí)要38吸、呼時(shí)間比吸氣暫停時(shí)間I：E=（吸氣時(shí)間+吸氣暫停時(shí)間）：呼氣時(shí)間吸、呼時(shí)間比吸氣暫停時(shí)間39平臺(tái)壓氣道峰壓氣道壓力時(shí)間吸氣期平臺(tái)壓氣道峰壓氣時(shí)間吸氣期40通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣暫停時(shí)間的意義:有利于氣體在肺內(nèi)的再分布有助于計(jì)算靜態(tài)順應(yīng)性和氣道阻力有利于霧化吸入的藥物在肺內(nèi)的彌散

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣暫停時(shí)間的意義:41通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣流速:常用的預(yù)設(shè)吸氣流速為40~60L/分.容控模式時(shí)可直接設(shè)置,并根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整;壓控模式時(shí)吸氣流速由選擇的壓力水平,氣道阻力及患者的吸氣努力決定通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣流速:常用的預(yù)設(shè)吸氣流速為40~642通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣流速可影響:氣體在肺內(nèi)的分布;CO2排出量;影響PaO2;

Ppeak和Ti

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣流速可影響:43通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置流速波形通常選用減速波或方波.通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置流速波形通常選用減速波或方波.44機(jī)械通氣指南解讀課件45通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氧濃度原則：維持PaO2在8.0kPa以上，盡量減少吸氧濃度。通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氧濃度原則：維持PaO2在8.0kPa46通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度:壓力觸發(fā)-0.5~-1.5cmH2O（PEEP以上）流速觸發(fā)2~5L/min

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度:47容積觸發(fā)（RespironicsViston，DragerBabylog等）氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)）食管壓力觸發(fā)呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼ECG電極感知擴(kuò)張時(shí)的阻抗改變運(yùn)動(dòng)觸發(fā)（如NPBinfrasonics）應(yīng)用運(yùn)動(dòng)傳感器感知腹壁的運(yùn)動(dòng)膈肌電圖觸發(fā)其他觸發(fā)方式呼吸機(jī)的觸發(fā)功能任何與呼吸有關(guān)的信號(hào)均可用作觸發(fā)方式容積觸發(fā)（RespironicsViston，其他觸發(fā)方式48流速觸發(fā)與壓力觸發(fā)的比較Branson等人的研究:10例急性呼吸衰竭恢復(fù)期患者以CPAP模式通氣,分別在Veolar和PB7200呼吸機(jī)上以壓力觸發(fā)和流速觸發(fā),結(jié)果表明:無論哪種呼吸機(jī)以流速觸發(fā)時(shí)病人呼吸作功都比壓力觸發(fā)低.Chest,1994Aug;106(2):540-4流速觸發(fā)與壓力觸發(fā)的比較Branson等人的研究:49流速觸發(fā)①觸發(fā)流量可調(diào)②觸發(fā)流量（可調(diào)）＋持續(xù)流量flow-by（不可調(diào)）③觸發(fā)流量（可調(diào)）＋flow-by（可調(diào)）流速觸發(fā)時(shí)，吸氣和呼氣閥均保持開放好處節(jié)約觸發(fā)功縮短反應(yīng)時(shí)間可迅速發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)的流量改變呼吸機(jī)的觸發(fā)功能流速觸發(fā)①觸發(fā)流量可調(diào)流速觸發(fā)時(shí)，吸氣和呼氣閥好處呼吸機(jī)的觸50機(jī)械通氣指南解讀課件51Aslanian等：流量觸發(fā)所需時(shí)間比壓力觸發(fā)減少43%，流量觸發(fā)用力比壓力觸發(fā)減少62%。但觸發(fā)后用力兩者相同，結(jié)果對(duì)患者總的用力影響很少。無論壓力或流量觸發(fā)，PEEPi的存在均增加觸發(fā)功。呼吸機(jī)的觸發(fā)功能Aslanian等：流量觸發(fā)所需時(shí)間比壓力觸發(fā)減少43%，流52無效觸發(fā)無效觸發(fā)53機(jī)械通氣指南解讀課件54機(jī)械通氣指南解讀課件55重復(fù)觸發(fā)指同一吸氣用力觸發(fā)2次或2次以上呼吸機(jī)送氣延長呼吸機(jī)吸氣時(shí)間可避免此現(xiàn)象發(fā)生通常發(fā)生于患者吸氣用力很強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間較長，而呼吸機(jī)設(shè)置的吸氣時(shí)間很短，在呼吸機(jī)完成送氣以后，遇患者強(qiáng)有力吸氣產(chǎn)生的氣道壓達(dá)觸發(fā)閾值，又產(chǎn)生一次觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，導(dǎo)致輸送于患者的VT和通氣頻率分別是預(yù)置VT和患者自主呼吸頻率的2倍呼吸機(jī)的觸發(fā)功能重復(fù)觸發(fā)指同一吸氣用力觸發(fā)2次或2次以上呼吸機(jī)送氣延長呼吸機(jī)56重復(fù)觸發(fā)重復(fù)觸發(fā)57通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置原則:在不引起誤觸發(fā)的前提下越小越好.通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置原則:在不引起誤觸發(fā)的58通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置壓力上升時(shí)間的調(diào)節(jié)通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置壓力上升時(shí)間的調(diào)節(jié)59吸氣上升時(shí)間流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過設(shè)置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢），導(dǎo)致人-機(jī)不協(xié)調(diào)。現(xiàn)在有許多新一代呼吸機(jī)在壓力通氣時(shí)可讓醫(yī)生選擇壓力上升時(shí)間以適應(yīng)患者的吸氣需要如西門子，Bear，NPB，Hamilton，Bird和Drager等可手控“risetime%”，“pressureslope”或“acceleration%”，但要恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整需根據(jù)患者的吸氣流量需要和呼吸力學(xué)，因此是很難做到的。偉康、C500紐幫可自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間

60機(jī)械通氣指南解讀課件61

Pramp

—壓力上升時(shí)間

Pramp概念:調(diào)整達(dá)到呼吸機(jī)設(shè)定的供氣壓力值所需的時(shí)間。

有時(shí)在治療ARDS患者使用PCV時(shí)設(shè)置較低的Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強(qiáng)的通氣需求相協(xié)調(diào)。有時(shí)設(shè)置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力。Pramp壓力上升時(shí)間50200低Pramp高PrampPramp—壓力上升時(shí)間Pramp壓力上升時(shí)間5020062通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置呼氣觸發(fā)靈敏度(Esens):PSV模式時(shí)吸氣流速降至最大吸氣流速的一定百分比或?qū)嶋H吸氣流速為若干L/分時(shí)轉(zhuǎn)為呼氣.PB840:Esens1~45%可調(diào)節(jié)通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置呼氣觸發(fā)靈敏度(Esens):PSV模式63Flow原吸氣時(shí)間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%Time

ETS概念：PSV壓力支持通氣時(shí),呼吸機(jī)需保持壓力恒定,若ETS=25%當(dāng)病人吸氣流速減少到最高流速的25%時(shí)吸氣停止,呼氣開始。ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。

臨床：

降低ETS值將延長吸氣時(shí)間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時(shí)間,常規(guī)ETS設(shè)在25%可能會(huì)造成吸氣時(shí)間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)

ETS—呼氣觸發(fā)靈敏度

ExpiratoryTriggerSensitivityFlow原吸氣時(shí)間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%T64改變呼氣觸發(fā)敏感性（ETS）在容量切換通氣模式，吸氣時(shí)間是預(yù)定的。而在PSV時(shí)，吸氣與呼氣的切換是與患者的吸氣相關(guān)的。不同品牌呼吸機(jī)之間存在差異，如900C，ETS定為峰流量的25%（固定），PB－7200定為5L/min。這種固定ETS可導(dǎo)致某些患者的呼氣的人-機(jī)不協(xié)調(diào)。如COPD患者，因阻力和順應(yīng)性增加[慢時(shí)間常數(shù)（R·C）]，流量降至ETS水平的時(shí)間很長，導(dǎo)致機(jī)械吸氣持續(xù)到患者的神經(jīng)呼氣。如Jubran等測(cè)定，COPD患者PSV20cmH2O，5例呼吸機(jī)還在送氣時(shí)，患者已呼氣肌收縮，宛如反比通氣。改變呼氣觸發(fā)敏感性（ETS）在容量切換通氣模式，吸氣時(shí)間是預(yù)65患者的呼氣時(shí)間常數(shù)長的（如COPD），ETS應(yīng)選較高值；呼氣時(shí)間常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化），ETS應(yīng)選較低值。選擇ETS的原則ETS患者的呼氣時(shí)間常數(shù)長的（如COPD），選擇ETS的ETS66吸氣時(shí)間人－機(jī)不同步PflowToolateswitchoverProperswitchoverTooearlyswitchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths吸氣時(shí)間人－機(jī)不同步PflowToolateswitch67

研究表明：PSV時(shí)呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的PSV水平，設(shè)置的壓力上升時(shí)間，患者用力的大小，患者的呼氣時(shí)間常數(shù)，患者的神經(jīng)吸氣時(shí)間等。這些因素的任何一種改變，均可引起呼氣不協(xié)調(diào)。故有必要研究和發(fā)展自動(dòng)調(diào)整ETS功能。ETS研究表明：PSV時(shí)呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的PS68偉康、紐幫E500等已設(shè)計(jì)了自動(dòng)調(diào)節(jié)ETS功能。此功能基于閉合環(huán)技術(shù)，依靠公式推導(dǎo)設(shè)計(jì)，在峰流量的10%~55%的范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。研究顯示：ETS的自動(dòng)調(diào)節(jié)確能改善人-機(jī)協(xié)調(diào)，節(jié)約患者呼吸功。ETS偉康、紐幫E500等已設(shè)計(jì)了自動(dòng)調(diào)節(jié)ETS功能。此功能基于閉69機(jī)械通氣指南解讀課件70自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（AutomaticTubeCompensation，ATC）為克服氣管插管的阻力，我們常加用5cmH2O的PS來代償。但導(dǎo)管的阻力與其管徑和流量相關(guān)。流量大時(shí)阻力增加，5cmH2O的PS可能代償不足，流量過小可能代償過度。ATC的功能，能根據(jù)流量和管徑連續(xù)自動(dòng)計(jì)算為克服導(dǎo)管阻力所需的壓力自動(dòng)調(diào)整PS代償水平。就呼吸功而論，患者宛如沒有人工氣道，故也稱“電子拔管”。自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（AutomaticTubeCompensa71自動(dòng)氣流（Autoflow）Autoflow可加用于各種容量預(yù)置型通氣模式，降低氣道壓，也可用于反比通氣時(shí)，降低人-機(jī)對(duì)抗時(shí)氣壓傷的危險(xiǎn)。容量控制通氣時(shí)，吸氣流量是由潮氣量和吸氣時(shí)間決定的，不管患者的氣道阻力和肺順應(yīng)性。Autoflow的功能是自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣流量，這種自動(dòng)調(diào)節(jié)是按照設(shè)置的潮氣量和當(dāng)時(shí)的肺順應(yīng)性來進(jìn)行的。無論在吸氣相或呼氣相，患者均可無干擾的自主呼吸（開放活瓣）。自動(dòng)氣流（Autoflow）Autoflow可加用于各種容量72通氣新模式在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn)能較好保留自主呼吸的通氣模式有兩類持續(xù)氣道正壓（CPAP），是在患者完全自主呼吸的基礎(chǔ)上加一持續(xù)的正壓。如果讓自主呼吸在兩個(gè)不同水平的氣道上進(jìn)行，即為雙相氣道正壓（BIPAP）或氣道壓力釋放通氣（APRV）。壓力支持通氣（PSV），在此基礎(chǔ)上近年發(fā)展了多種新模式：如壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）、容量支持通氣（VSV）、容量保障壓力支持通氣（VAPSV）、適應(yīng)性支持通氣（ASV）和成比例輔助通氣（PAV）。通氣新模式在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn)能較好保留自主呼吸的通氣模式73通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置PEEP:功能增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量,有利于氧向血液內(nèi)彌散,增加氧合;

對(duì)肺水的分布產(chǎn)生有利影響;改善通氣/血流比例;使萎陷的肺泡復(fù)張,并在呼氣末保持肺泡的開放;增加肺順應(yīng)性,減少呼吸功.

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置PEEP:功能74PEEP副作用:增加氣道峰壓和平均氣道壓,減少回心血量,增加靜脈壓和顱內(nèi)壓.高氣道平臺(tái)壓增加了氣壓傷的危險(xiǎn).PEEP副作用:增加氣道峰壓和平均氣道壓,減少回心血量,增加75PEEP對(duì)13例阻塞性肺病患者測(cè)定PEEPi,其均值為9.544.3cmH2O,加用PEEP可部分抵消PEEPi,而對(duì)VT影響不大.AppliedPEEPduringpressuresupportreducestheinspiratorythresholdloadofintrinsicPEEPChest,1997,Jan,111(1):188-93.PEEP對(duì)13例阻塞性肺病患者測(cè)定PEEPi,其均值為9.576通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置PEEP的設(shè)置:下限通常設(shè)在P-V曲線下拐點(diǎn)之上2cmH2O外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%.通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置PEEP的設(shè)置:77通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置嘆氣：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大潮氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置嘆氣：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%78機(jī)械通氣指南解讀課件79呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整原則根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整原則根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)80呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整

為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:增加FiO2,盡快糾正嚴(yán)重缺氧;加用PEEP,從3～5ｃｍＨ2Ｏ開始逐漸增加,直至達(dá)目標(biāo)值;延長吸氣時(shí)間,增加I:E值,直至反比通氣;增加潮氣量;降低氧耗(如止驚、退熱、鎮(zhèn)靜等);增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰及心律失常,增加心輸出量).

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整81呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整為維持恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:最直接的方法是調(diào)整通氣量,可以在VT不變情況下,通過調(diào)節(jié)通氣頻率來增加或降低Vmin;也可在頻率不變情況下改變VT,或VT和頻率同時(shí)改變。

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整為維持恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)82呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整在ARDS、危重型哮喘等實(shí)行控制性低通氣時(shí),允許PaCO2逐漸增加,但希望增加的速度最好控制在<10mmHg/h的水平

在顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高的患者實(shí)行有意過度通氣時(shí),希望維持PaCO2在25～30mmHg之間,以便降低顱內(nèi)壓

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整在ARDS、危重型哮喘等實(shí)行控制性低通氣時(shí),83呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整為加強(qiáng)患者呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:增加觸發(fā)敏感度或用流速觸發(fā);增加設(shè)置的峰流速、試用不同的吸氣流速波形;試用壓力控制或壓力支持通氣;試用較高或較低的VT;試用較高或較低的通氣頻率等;必要時(shí)還可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑.呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整為加強(qiáng)患者呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:84肺復(fù)張的實(shí)施呼吸機(jī)正壓通氣可引起肺損傷(VILI),其中最主要的原因是肺泡反復(fù)開放和閉合產(chǎn)生的剪切力.1992年Lachmann首先提出了“開放肺通道”的概念,目的是減少周期性的肺泡萎陷和重新開放,保持肺泡處于穩(wěn)定狀態(tài),避免導(dǎo)致低V/Q比和分流.肺復(fù)張的實(shí)施呼吸機(jī)正壓通氣可引起肺損傷(VILI),85肺復(fù)張的實(shí)施方法1:每分鐘內(nèi)幾次周期性增加PEEP值,直至SpO2上升.方法2:控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，吸氣壓力3045cmH2O、持續(xù)時(shí)間3040s、I:E為1~2:1,PEEP至少10-20cmH2O.方法3:直接用CPAP模式,35~40cmH2O持續(xù)時(shí)間3040s.在肺復(fù)張過程中觀察血?dú)饨Y(jié)果,再減低吸氣壓力或PEEP.肺復(fù)張的實(shí)施方法1:每分鐘內(nèi)幾次周期性增加PEEP值,直至S86肺復(fù)張的實(shí)施動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)都顯示:肺復(fù)張術(shù)可以明顯改善氧合.CurrentOpinioninCriticalCare,2001,7:15-20.CriticalCareMedicine,1999,27:1946-52.肺復(fù)張的實(shí)施動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)都顯示:肺復(fù)張術(shù)可以明顯改善87機(jī)械通氣指南解讀課件88謝謝！謝謝！89機(jī)械通氣指南解讀（部分）蘭溪市中醫(yī)院急診ICU張衛(wèi)軍機(jī)械通氣指南解讀（部分）蘭溪市中醫(yī)院急診ICU90一、危重癥患者人工氣道的選擇及管理人工氣道——為保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接

分類：上人工氣道：

口咽氣道鼻咽氣道下人工氣道氣管插管氣管切開一、危重癥患者人工氣道的選擇及管理人工氣道——為保證氣道通暢91機(jī)械通氣指南解讀課件92目的：保持患者氣道的通暢呼吸道分泌物的清除進(jìn)行機(jī)械通氣應(yīng)用指征取決于：呼吸功能狀況循環(huán)功能狀況中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況

目的：931、建立人工氣道經(jīng)口氣管插管

經(jīng)鼻氣管插管

困難插管術(shù)逆行氣管插管術(shù)

纖支鏡引導(dǎo)的氣管插管術(shù)喉罩通氣1、建立人工氣道經(jīng)口氣管插管94氣管插管適應(yīng)征①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣氣管插管適應(yīng)征①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)95經(jīng)口氣管插管

禁忌征或相對(duì)禁忌征張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管無法后仰（如疑有頸椎骨折）經(jīng)口氣管插管

禁忌征或相對(duì)禁忌征96經(jīng)鼻氣管插管

禁忌征或相對(duì)禁忌征緊急搶救，特別是院前急救嚴(yán)重鼻或頜面骨折凝血功能障礙鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等顱底骨折經(jīng)鼻氣管插管

禁忌征或相對(duì)禁忌征緊急搶救，特別是院前急救97指南提到：若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管指南提到：若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管98逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等②無法張口③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染④嚴(yán)重凝血功能障礙⑤不合作者逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：99機(jī)械通氣指南解讀課件100指南推薦意見1機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管（D級(jí)）指南推薦意見11012、氣管切開的選擇

存在爭議！1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議（專家意見）：10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管>21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)10-21天者則應(yīng)每天評(píng)估“早期”切開2周內(nèi)可考慮氣管切開減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率改善預(yù)后MichaelZ,RolandoB.Tracheostomyinthecriticallyillpatient:who,when,andhow?.ClinPulmMed.2006,13:111–120.2、氣管切開的選擇存在爭102推薦意見2短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開（C級(jí)

）推薦意見2短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開（C103人工氣道的管理一、及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過正確方式的氣道吸引，確保分泌物的充分引流。二、維持正確的氣囊內(nèi)壓（25cmH2O-30cmH2O）人工氣道的管理一、及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過正確104維持合適的壓力最小閉合壓Granja在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)：每天3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄氣道壓對(duì)套囊最小封閉壓的影響

Guyton所做的一項(xiàng)15例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷維持合適的壓力最小閉合壓105保持合適的位置保持合適的位置106機(jī)械通氣指南解讀課件107推薦意見3有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)（C級(jí)）推薦意見3有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)（C級(jí)）108持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引109機(jī)械通氣指南解讀課件110推薦意見4有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引(B級(jí))推薦意見4有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引(B111氣道的濕化：37攝氏度，相對(duì)濕度100%

主動(dòng)濕化：呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）被動(dòng)濕化：應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。氣道的濕化：37攝氏度，相對(duì)濕度100%

主動(dòng)濕化：呼吸機(jī)管112人工鼻與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用人工鼻與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)113推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化(C級(jí))推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推1146個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用

6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧115管路的更換Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用（22）另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類似的結(jié)論(23,24)

管路的更換Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增116推薦意見6呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除（B級(jí)）推薦意見6呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管117二、呼吸機(jī)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)二、呼吸機(jī)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)118通氣治療的實(shí)施最主要是要根據(jù)病人病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況,正確選擇和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式.通氣機(jī)參數(shù)的調(diào)整應(yīng)該以明確的治療終點(diǎn)作為指導(dǎo).通氣治療的實(shí)施最主要是要根據(jù)病人病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況,119通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則維持有效的肺泡通氣改善V/Q及氧合盡量減少副作用通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則維持有效的肺泡通氣120通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)是臨床情況（包括基礎(chǔ)疾病、病人情況、個(gè)體狀況、初始通氣后的反應(yīng)及其并發(fā)癥）和動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果。通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)是臨床情況（包括121機(jī)械通氣指南解讀課件122通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置潮氣量和每分通氣量:定容型:潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整.一般為5～12ml/kg，每分通氣量在6～10L/min.定壓型:實(shí)際輸送的潮氣量取決于預(yù)設(shè)壓力水平,氣道阻力,肺內(nèi)順應(yīng)性

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置潮氣量和每分通氣量:123潮氣量和每分通氣量有效潮氣量與有效每分通氣量更有意義選擇潮氣量設(shè)置時(shí)應(yīng)避免肺泡過度膨脹Ppeak<40cmH2O，Pplat<30-35cmH2O.潮氣量和每分通氣量有效潮氣量與有效每分通氣量更有意義124通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率:成人一般為12~20次/分不同病因可有所不同通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率:成人一般為12~20次/分125呼吸頻率應(yīng)用輔助控制模式時(shí)預(yù)設(shè)的呼吸頻率根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定.對(duì)吸、呼氣時(shí)間的影響:呼吸頻率主要影響呼氣時(shí)間.呼吸頻率應(yīng)用輔助控制模式時(shí)預(yù)設(shè)的呼吸頻率根據(jù)通氣模式、126通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸、呼時(shí)間比(I:E):預(yù)設(shè)I:E時(shí)要考慮通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,氧合狀態(tài)和自主呼吸水平.自主呼吸患者I:E=1：1.5~1:2,Ti：0.8~1.2s;控制呼吸患者可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間或增加吸呼比.設(shè)置方法:直接設(shè)置（拉斐爾呼吸機(jī)）;設(shè)置吸氣時(shí)間（偉康等）;設(shè)置吸氣時(shí)間百分比.通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸、呼時(shí)間比(I:E):預(yù)設(shè)I:E時(shí)要127吸、呼時(shí)間比吸氣暫停時(shí)間I：E=（吸氣時(shí)間+吸氣暫停時(shí)間）：呼氣時(shí)間吸、呼時(shí)間比吸氣暫停時(shí)間128平臺(tái)壓氣道峰壓氣道壓力時(shí)間吸氣期平臺(tái)壓氣道峰壓氣時(shí)間吸氣期129通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣暫停時(shí)間的意義:有利于氣體在肺內(nèi)的再分布有助于計(jì)算靜態(tài)順應(yīng)性和氣道阻力有利于霧化吸入的藥物在肺內(nèi)的彌散

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣暫停時(shí)間的意義:130通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣流速:常用的預(yù)設(shè)吸氣流速為40~60L/分.容控模式時(shí)可直接設(shè)置,并根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整;壓控模式時(shí)吸氣流速由選擇的壓力水平,氣道阻力及患者的吸氣努力決定通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣流速:常用的預(yù)設(shè)吸氣流速為40~6131通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣流速可影響:氣體在肺內(nèi)的分布;CO2排出量;影響PaO2;

Ppeak和Ti

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣流速可影響:132通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置流速波形通常選用減速波或方波.通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置流速波形通常選用減速波或方波.133機(jī)械通氣指南解讀課件134通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氧濃度原則：維持PaO2在8.0kPa以上，盡量減少吸氧濃度。通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氧濃度原則：維持PaO2在8.0kPa135通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度:壓力觸發(fā)-0.5~-1.5cmH2O（PEEP以上）流速觸發(fā)2~5L/min

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度:136容積觸發(fā)（RespironicsViston，DragerBabylog等）氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)）食管壓力觸發(fā)呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼ECG電極感知擴(kuò)張時(shí)的阻抗改變運(yùn)動(dòng)觸發(fā)（如NPBinfrasonics）應(yīng)用運(yùn)動(dòng)傳感器感知腹壁的運(yùn)動(dòng)膈肌電圖觸發(fā)其他觸發(fā)方式呼吸機(jī)的觸發(fā)功能任何與呼吸有關(guān)的信號(hào)均可用作觸發(fā)方式容積觸發(fā)（RespironicsViston，其他觸發(fā)方式137流速觸發(fā)與壓力觸發(fā)的比較Branson等人的研究:10例急性呼吸衰竭恢復(fù)期患者以CPAP模式通氣,分別在Veolar和PB7200呼吸機(jī)上以壓力觸發(fā)和流速觸發(fā),結(jié)果表明:無論哪種呼吸機(jī)以流速觸發(fā)時(shí)病人呼吸作功都比壓力觸發(fā)低.Chest,1994Aug;106(2):540-4流速觸發(fā)與壓力觸發(fā)的比較Branson等人的研究:138流速觸發(fā)①觸發(fā)流量可調(diào)②觸發(fā)流量（可調(diào)）＋持續(xù)流量flow-by（不可調(diào)）③觸發(fā)流量（可調(diào)）＋flow-by（可調(diào)）流速觸發(fā)時(shí)，吸氣和呼氣閥均保持開放好處節(jié)約觸發(fā)功縮短反應(yīng)時(shí)間可迅速發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)的流量改變呼吸機(jī)的觸發(fā)功能流速觸發(fā)①觸發(fā)流量可調(diào)流速觸發(fā)時(shí)，吸氣和呼氣閥好處呼吸機(jī)的觸139機(jī)械通氣指南解讀課件140Aslanian等：流量觸發(fā)所需時(shí)間比壓力觸發(fā)減少43%，流量觸發(fā)用力比壓力觸發(fā)減少62%。但觸發(fā)后用力兩者相同，結(jié)果對(duì)患者總的用力影響很少。無論壓力或流量觸發(fā)，PEEPi的存在均增加觸發(fā)功。呼吸機(jī)的觸發(fā)功能Aslanian等：流量觸發(fā)所需時(shí)間比壓力觸發(fā)減少43%，流141無效觸發(fā)無效觸發(fā)142機(jī)械通氣指南解讀課件143機(jī)械通氣指南解讀課件144重復(fù)觸發(fā)指同一吸氣用力觸發(fā)2次或2次以上呼吸機(jī)送氣延長呼吸機(jī)吸氣時(shí)間可避免此現(xiàn)象發(fā)生通常發(fā)生于患者吸氣用力很強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間較長，而呼吸機(jī)設(shè)置的吸氣時(shí)間很短，在呼吸機(jī)完成送氣以后，遇患者強(qiáng)有力吸氣產(chǎn)生的氣道壓達(dá)觸發(fā)閾值，又產(chǎn)生一次觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，導(dǎo)致輸送于患者的VT和通氣頻率分別是預(yù)置VT和患者自主呼吸頻率的2倍呼吸機(jī)的觸發(fā)功能重復(fù)觸發(fā)指同一吸氣用力觸發(fā)2次或2次以上呼吸機(jī)送氣延長呼吸機(jī)145重復(fù)觸發(fā)重復(fù)觸發(fā)146通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置原則:在不引起誤觸發(fā)的前提下越小越好.通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置原則:在不引起誤觸發(fā)的147通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置壓力上升時(shí)間的調(diào)節(jié)通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置壓力上升時(shí)間的調(diào)節(jié)148吸氣上升時(shí)間流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過設(shè)置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢），導(dǎo)致人-機(jī)不協(xié)調(diào)。現(xiàn)在有許多新一代呼吸機(jī)在壓力通氣時(shí)可讓醫(yī)生選擇壓力上升時(shí)間以適應(yīng)患者的吸氣需要如西門子，Bear，NPB，Hamilton，Bird和Drager等可手控“risetime%”，“pressureslope”或“acceleration%”，但要恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整需根據(jù)患者的吸氣流量需要和呼吸力學(xué)，因此是很難做到的。偉康、C500紐幫可自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間

149機(jī)械通氣指南解讀課件150

Pramp

—壓力上升時(shí)間

Pramp概念:調(diào)整達(dá)到呼吸機(jī)設(shè)定的供氣壓力值所需的時(shí)間。

有時(shí)在治療ARDS患者使用PCV時(shí)設(shè)置較低的Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強(qiáng)的通氣需求相協(xié)調(diào)。有時(shí)設(shè)置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力。Pramp壓力上升時(shí)間50200低Pramp高PrampPramp—壓力上升時(shí)間Pramp壓力上升時(shí)間50200151通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置呼氣觸發(fā)靈敏度(Esens):PSV模式時(shí)吸氣流速降至最大吸氣流速的一定百分比或?qū)嶋H吸氣流速為若干L/分時(shí)轉(zhuǎn)為呼氣.PB840:Esens1~45%可調(diào)節(jié)通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置呼氣觸發(fā)靈敏度(Esens):PSV模式152Flow原吸氣時(shí)間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%Time

ETS概念：PSV壓力支持通氣時(shí),呼吸機(jī)需保持壓力恒定,若ETS=25%當(dāng)病人吸氣流速減少到最高流速的25%時(shí)吸氣停止,呼氣開始。ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。

臨床：

降低ETS值將延長吸氣時(shí)間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時(shí)間,常規(guī)ETS設(shè)在25%可能會(huì)造成吸氣時(shí)間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)

ETS—呼氣觸發(fā)靈敏度

ExpiratoryTriggerSensitivityFlow原吸氣時(shí)間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%T153改變呼氣觸發(fā)敏感性（ETS）在容量切換通氣模式，吸氣時(shí)間是預(yù)定的。而在PSV時(shí)，吸氣與呼氣的切換是與患者的吸氣相關(guān)的。不同品牌呼吸機(jī)之間存在差異，如900C，ETS定為峰流量的25%（固定），PB－7200定為5L/min。這種固定ETS可導(dǎo)致某些患者的呼氣的人-機(jī)不協(xié)調(diào)。如COPD患者，因阻力和順應(yīng)性增加[慢時(shí)間常數(shù)（R·C）]，流量降至ETS水平的時(shí)間很長，導(dǎo)致機(jī)械吸氣持續(xù)到患者的神經(jīng)呼氣。如Jubran等測(cè)定，COPD患者PSV20cmH2O，5例呼吸機(jī)還在送氣時(shí)，患者已呼氣肌收縮，宛如反比通氣。改變呼氣觸發(fā)敏感性（ETS）在容量切換通氣模式，吸氣時(shí)間是預(yù)154患者的呼氣時(shí)間常數(shù)長的（如COPD），ETS應(yīng)選較高值；呼氣時(shí)間常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化），ETS應(yīng)選較低值。選擇ETS的原則ETS患者的呼氣時(shí)間常數(shù)長的（如COPD），選擇ETS的ETS155吸氣時(shí)間人－機(jī)不同步PflowToolateswitchoverProperswitchoverTooearlyswitchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths吸氣時(shí)間人－機(jī)不同步PflowToolateswitch156

研究表明：PSV時(shí)呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的PSV水平，設(shè)置的壓力上升時(shí)間，患者用力的大小，患者的呼氣時(shí)間常數(shù)，患者的神經(jīng)吸氣時(shí)間等。這些因素的任何一種改變，均可引起呼氣不協(xié)調(diào)。故有必要研究和發(fā)展自動(dòng)調(diào)整ETS功能。ETS研究表明：PSV時(shí)呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的PS157偉康、紐幫E500等已設(shè)計(jì)了自動(dòng)調(diào)節(jié)ETS功能。此功能基于閉合環(huán)技術(shù)，依靠公式推導(dǎo)設(shè)計(jì)，在峰流量的10%~55%的范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。研究顯示：ETS的自動(dòng)調(diào)節(jié)確能改善人-機(jī)協(xié)調(diào)，節(jié)約患者呼吸功。ETS偉康、紐幫E500等已設(shè)計(jì)了自動(dòng)調(diào)節(jié)ETS功能。此功能基于閉158機(jī)械通氣指南解讀課件159自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（AutomaticTubeCompensation，ATC）為克服氣管插管的阻力，我們常加用5cmH2O的PS來代償。但導(dǎo)管的阻力與其管徑和流量相關(guān)。流量大時(shí)阻力增加，5cmH2O的PS可能代償不足，流量過小可能代償過度。ATC的功能，能根據(jù)流量和管徑連續(xù)自動(dòng)計(jì)算為克服導(dǎo)管阻力所需的壓力自動(dòng)調(diào)整PS代償水平。就呼吸功而論，患者宛如沒有人工氣道，故也稱“電子拔管”。自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（AutomaticTubeCompensa160自動(dòng)氣流（Autoflow）Autoflow可加用于各種容量預(yù)置型通氣模式，降低氣道壓，也可用于反比通氣時(shí)，降低人-機(jī)對(duì)抗時(shí)氣壓傷的危險(xiǎn)。容量控制通氣時(shí)，吸氣流量是由潮氣量和吸氣時(shí)間決定的，不管患者的氣道阻力和肺順應(yīng)性。Autoflow的功能是自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣流量，這種自動(dòng)調(diào)節(jié)是按照設(shè)置的潮氣量和當(dāng)時(shí)的肺順應(yīng)性來進(jìn)行的。無論在吸氣相或呼氣相，患者均可無干擾的自主呼吸（開放活瓣）。自動(dòng)氣流（Autoflow）Autoflow可加用于各種容量161通氣新模式在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn)能較好保留自主呼吸的通氣模式有兩類持續(xù)氣道正壓（CPAP），是在患者完全自主呼吸的基礎(chǔ)上加一持續(xù)的正壓。如果讓自主呼吸在兩個(gè)不同水平的氣道上進(jìn)行，即為雙相氣道正壓（BIPAP）或氣道壓力釋放通氣（APRV）。壓力支持通氣（PSV），在此基礎(chǔ)上近年發(fā)展了多種新模式：如壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）、容量支持通氣（VSV）、容量保障壓力支持通氣（VAPSV）、適應(yīng)性支持通氣（ASV）和成比例輔助通氣（PAV）。通氣新模式在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn)能較好保留自主呼吸的通氣模式162通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置PEEP:功能增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量,有利于氧向血液內(nèi)彌散,增加氧合;

對(duì)肺水的分布產(chǎn)生有利影響;改善