腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)課件

腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范2013----(成人質(zhì)控版)國家衛(wèi)計(jì)委腦損傷質(zhì)控評價(jià)中心引言1968年,美國哈佛醫(yī)學(xué)委員會(huì)提出了腦死亡的概念與標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)70年代，我國開始了腦死亡判定的理論研討與臨床實(shí)踐。2003年中華醫(yī)學(xué)雜志等主要醫(yī)學(xué)雜志刊登了衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組制訂的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(征求意見稿)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)(征求意見稿)》。2012年3月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)批準(zhǔn)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院作為國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評價(jià)中心。2013年，該中心在10年來腦死亡判定臨床實(shí)踐與研究的基礎(chǔ)上．對上述2個(gè)文件進(jìn)行了修改與完善，希望新的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)》作為醫(yī)學(xué)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)推動(dòng)我國腦死亡判定工作有序、規(guī)范地開展。第一部分腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)一、判定的先決條件(一)昏迷原因明確(二)排除了各種原因的可逆性昏迷二、臨床判定(一)深昏迷(二)腦干反射消失(三)無自主呼吸靠呼吸機(jī)維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸。以上3項(xiàng)臨床判定必須全部具備。第一部分腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)四、判定時(shí)間臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12h后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。第二部分腦死亡判定技術(shù)規(guī)范腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。腦死亡判定如下。一,先決條件二,臨床判定三,確認(rèn)試驗(yàn)四,判定步驟五,判定人員一、先決條件(一)昏迷原因明確原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病?；杳栽虿幻鞔_者不能實(shí)施腦死亡判定。(二)排除各種原因的可逆性昏迷可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等；低溫(膀胱溫度或肛溫≤32oC)；嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病等。二、臨床判定(一)深昏迷(二)腦干反射消失[5項(xiàng)](三)無自主呼吸二、臨床判定(一)深昏迷檢查方法及結(jié)果判定：拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動(dòng)。格拉斯哥昏迷評分(GlasgowComaScale，GCS)為3分。二、臨床判定(二)腦干反射消失1．瞳孔對光反射：2．角膜反射：3．頭眼反射：4．前庭眼反射：5．咳嗽反射：檢查方法/結(jié)果判定/注意事項(xiàng)二、臨床判定(二)腦干反射消失2．角膜反射：檢查方法:抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動(dòng)作。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。結(jié)果判定:雙眼均無眨眼動(dòng)作即可判定為角膜反射消失。注意事項(xiàng):即使未見明確眨眼動(dòng)作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時(shí)，不應(yīng)判定為角膜反射消失。眼部疾病或外傷、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變均可影響角膜反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。二、臨床判定(二)腦干反射消失3．頭眼反射：檢查方法:用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。結(jié)果判定:當(dāng)頭部向左側(cè)或向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，即可判定為頭眼反射消失。注意事項(xiàng):眼外肌疾病可影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。頸椎外傷時(shí)禁止此項(xiàng)檢查，以免損傷脊髓。二、臨床判定(二)腦干反射消失4．前庭眼反射：檢查方法:用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0~4℃鹽水20ml，注入一側(cè)外耳道，注入時(shí)間20~30s，同時(shí)撐開兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。結(jié)果判定:注水后觀察1～3min，若無眼球震顫即可判定為前庭眼反射消失。注意事項(xiàng):檢查前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項(xiàng)檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時(shí)，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，不應(yīng)判定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可影響前庭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗(yàn)不同，后者采用20℃的冷水或體溫±7℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。二、臨床判定(二)腦干反射消失5．咳嗽反射：檢查方法:用長度超過人工氣道的吸引管刺激受檢者氣管黏膜，引起咳嗽反射。結(jié)果判定:刺激氣管黏膜無咳嗽動(dòng)作，判定為咳嗽反射消失。注意事項(xiàng):刺激氣管黏膜時(shí)，出現(xiàn)胸、腹部運(yùn)動(dòng)，不能判定為咳嗽反射消失。二、臨床判定(二)腦干反射消失1．瞳孔對光反射：2．角膜反射：3．頭眼反射：4．前庭眼反射：5．咳嗽反射：上述5項(xiàng)腦干反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若5項(xiàng)腦干反射中有不能判定的項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)增加確認(rèn)試驗(yàn)項(xiàng)目。二、臨床判定1.先決條件：(1)膀胱溫度或肛溫≥36.5℃。如體溫低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升溫。(2)收縮壓≥90mmHg或平均動(dòng)脈壓≥60mmHg。如血壓低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升壓藥物。(3)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)≥200mmHg。如PaO2低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可吸入100％氧氣10～15min。(4)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaC02)35—45mmHg。如PaC02低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45mmHg。二、臨床判定2.試驗(yàn)方法與步驟：脫離呼吸機(jī)8～10min。(2)脫離呼吸機(jī)后即刻將輸氧導(dǎo)管通過人工氣道置于隆突水平，輸入100％氧氣6L/min。(3)密切觀察胸、腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)。(4)脫離呼吸機(jī)8～10min，抽取動(dòng)脈血檢測PaCO2，恢復(fù)機(jī)械通氣.二、臨床判定4.結(jié)果判定：(1)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時(shí)須即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)對下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，須將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)至少由2名醫(yī)師(1名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和1名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動(dòng)脈血)完成。二、臨床判定4.結(jié)果判定：(1)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時(shí)須即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)對下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，須將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后