高尿酸血癥與痛風(fēng)課件整理

高尿酸血癥與痛風(fēng)

高尿酸血癥與痛風(fēng)結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎

是由于代謝紊亂.遺傳因素.環(huán)境因素(尤其飲食)導(dǎo)致體內(nèi)結(jié)晶形成而引起的關(guān)節(jié)炎為主的病變.這些結(jié)晶主要是尿酸鈉鹽,焦磷酸鈣及磷灰石鈣等,它們沉積在關(guān)節(jié)的滑模.軟骨.骨質(zhì).肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織,臨床表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,假性痛風(fēng)(偽痛風(fēng))和磷灰石沉積癥.

高尿酸鈉鹽→高尿酸血癥與痛風(fēng)結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎高焦磷酸鈣→假性痛風(fēng)(偽痛風(fēng))

高磷灰石鈣→磷灰石沉積癥結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎是由于代謝紊亂.遺傳因素.環(huán)境因概述

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及／或尿酸排泄減少，引起的一組疾病，其臨床特點(diǎn)為：高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石沉積慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)，但并不是痛風(fēng)的同義詞，約有5－12％高尿酸血癥患者發(fā)生痛風(fēng)。男性血尿酸值超過7mg/dl

女性血尿酸值超過6mg/dl

為相對性高尿酸血癥，痛風(fēng)發(fā)生率增加。概述痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及痛風(fēng)與嘌呤代謝紊亂1.嘌呤代謝異常是高尿酸血癥和痛風(fēng)重要生化基礎(chǔ).

內(nèi)源性合成:谷氨酸→嘌呤

人體內(nèi)的嘌呤來源:

核酸代謝→嘌呤尿酸外源(食物)核酸分解→嘌呤

痛風(fēng)與嘌呤代謝紊亂

尿酸產(chǎn)生↑

腸道20%-25%

2.高尿酸血癥尿酸排泄↓腎臟75%-80%

細(xì)胞分解2%

或二者并有

3.

食物核蛋白↓胃酸

RNA

蛋白質(zhì)核酸DNA

胰核酸酶

單核苷酸胰腸核苷酸酶磷酸核苷核苷酶嘌呤堿嘧啶堿戊糖

尿酸

排出

3.

4.體內(nèi)尿酸的代謝

嘌呤合成體內(nèi)嘌呤組織核酸核糖核酸食物嘌呤嘌呤

尿酸腸道(1/3~1/4)

腎排出

(2/3~3/4)

4.體內(nèi)尿酸的代高尿酸血癥與痛風(fēng)課件整理6.痛風(fēng)及高尿酸血癥分類

類型尿酸代謝紊亂遺傳特征發(fā)病率原發(fā)性一.酶及代謝缺陷

1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成過多,尿酸產(chǎn)生過多X–聯(lián)1%-2%

（5–磷酸核糖–1–焦磷酸)X--聯(lián)

2.HGPRT部分缺陷PRPP濃度增加,尿酸產(chǎn)生過多

(次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶)二.原因未明的分子缺陷

1.產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多多基因10%2.排泄減少腎臟清除減少多基因90%繼發(fā)性一.伴有嘌呤合成增多

1.HGPRT完全缺乏尿酸產(chǎn)生過多Lesch–Nyhan綜合征X–聯(lián)

2.葡萄糖6–磷酸酶缺乏尿酸產(chǎn)生過多和腎臟清除減少,糖原自體蓄積病

l型(VonGierke病)隱性二.伴有核酸轉(zhuǎn)換增加尿酸產(chǎn)生過多,如慢性溶血.紅細(xì)胞增多癥,_

骨髓增生性疾病及化療或放療時(shí)三.伴有腎清除減少腎功能減退,由于藥物.中毒或內(nèi)源性代謝_

產(chǎn)物抑制尿酸排泄和／或吸收增加特發(fā)性高尿酸血癥未明6.痛風(fēng)及高尿酸血癥分類類型

流行病學(xué)

高尿酸血癥的發(fā)病率因種族和地區(qū)不同而有差異。歐美地區(qū)約2－18％南太平洋土著人64％歐美痛風(fēng)發(fā)病率約占總?cè)丝诘?.13－0.37％二戰(zhàn)后日本.臺灣經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人們生活水平提高，嘌呤食倍增，一項(xiàng)研究表明30歲以上人高尿酸血癥為17.3%.痛風(fēng)已成為常見病。國外資料顯示1960－1963年痛風(fēng)占風(fēng)濕病?？崎T診人數(shù)5％,1982－1985年痛風(fēng)占風(fēng)濕病專科門診人數(shù)15、6％.國內(nèi)方圻于1980年在北京、上海、廣州對健康成人做血尿酸調(diào)查結(jié)果顯示：男性血尿數(shù)值為4.4±1mg／dI，女性血尿酸值3.4±0.9mg／dI，較歐美、日本、臺灣為低，但1988年以后的調(diào)查也有增高傾向。流行病學(xué)高尿臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)的最初表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎；95％見于中老年男性和5％絕經(jīng)后婦女；約有10－15％先有尿酸腎結(jié)石，較關(guān)節(jié)炎發(fā)病早10年左右；少數(shù)先天性酶缺陷和異常者，其發(fā)病年齡可提前至少年期；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病高峰在50歲近二十年有年輕化傾向,多見于肥胖,腦力勞動者；10－25％患者有家族史。在正常生理狀態(tài)下，血尿酸7mg/dl左右即達(dá)飽和狀態(tài),超飽和時(shí)易形成針狀微結(jié)晶體,析出,以痛風(fēng)石的形式沉積在關(guān)節(jié)軟骨,滑膜等結(jié)締組織.

痛風(fēng)臨床表現(xiàn)分為四類:1.無癥狀高尿酸血癥2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

3.痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4.痛風(fēng)性腎病臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的最初表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性

高尿酸血癥發(fā)生率遠(yuǎn)較痛風(fēng)為高,大多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作在持續(xù)高尿酸血癥后20~40年,10%~40%病人在第一次痛風(fēng)發(fā)作前有過腎絞痛發(fā)作史,也可有腎損害,如蛋白尿.血尿.顯微鏡下白細(xì)胞尿,僅有高尿酸血癥和／或腎結(jié)石但無尿酸鹽沉積和組織炎癥反應(yīng),不能診斷為痛風(fēng),僅少部分高尿酸血癥病人發(fā)生“痛風(fēng)”.高尿酸血癥發(fā)生率遠(yuǎn)較痛風(fēng)為高,大多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作在持續(xù)高尿酸血急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(1)

起病急遽,多于深夜足痛驚醒,疼痛高峰持續(xù)約24－48小時(shí),關(guān)節(jié)及周圍紅腫熱痛.60-70%首發(fā)于砪趾關(guān)節(jié),病程中90%累及,其次為足背（跖跗）.踝.膝.指.腕.肘關(guān)節(jié),反復(fù)發(fā)作逐漸累及多關(guān)節(jié),但肩.髖.脊拄少見.

在溫度較低處(如耳廓.足趾)尿酸鹽溶解度下降,在血供差的部位,如軟骨.肌腱.韌帶處易形成結(jié)晶沉積.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(1)起病急遽,多于深夜足痛驚急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(2)

雖然四季均可發(fā)病,但以春秋最多,飽餐飲酒,局部關(guān)節(jié)損傷,走路多,穿鞋緊,疲勞.寒冷.潮濕,感染及手術(shù)均可誘發(fā).痛風(fēng)發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周而自行緩解,一年內(nèi)復(fù)發(fā)者達(dá)62%,1-2年復(fù)發(fā)16%,2-5年復(fù)發(fā)11%,10年內(nèi)復(fù)發(fā)者4%,僅有7%終生不復(fù)發(fā).

多數(shù)愈發(fā)愈頻,受累關(guān)節(jié)越來越多,最后引起慢性關(guān)節(jié)畸形.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(2)雖然四季均可發(fā)病,但以春秋最多痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)石痛風(fēng)特征性病變,一般血尿酸9.0mg/dI以上時(shí),5%有痛風(fēng)結(jié)節(jié),病程越長發(fā)生結(jié)節(jié)的機(jī)會越多,平均10年左右.典型部位在耳輪,也常見第一大砪趾.指.腕.膝.肘等處,少數(shù)可在鼻軟骨.舌.聲帶.眼瞼.主A.心瓣膜及心肌,小如芝麻,大如雞卵.

痛風(fēng)石出現(xiàn)后果是擴(kuò)大了尿酸鈉鹽池,關(guān)節(jié)炎由于得不到有效治療而反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性期,引起骨質(zhì)破壞及周圍組織纖維化,關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形.

痛風(fēng)結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟,隨著纖維增生質(zhì)地越來越硬,在關(guān)節(jié)附近易磨損處結(jié)節(jié)表皮菲薄易破潰形成瘺管,有白色糊狀物排出可見尿酸鹽結(jié)晶,因尿酸抑菌,繼發(fā)感染少見.

痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)特征性病變,一腎臟病變

痛風(fēng)的腎臟病變可分為尿酸性腎臟病和尿酸鹽性腎臟病.1.尿酸鹽腎病變:慢性腎臟病變是痛風(fēng)最常見的臨床表現(xiàn)之一,占痛風(fēng)病人的20%-40%其臨床表現(xiàn),有兩種類型:①以腎小球病變?yōu)橹?---即所謂痛風(fēng)性腎炎.這些病人平均發(fā)病年齡55歲左右,腎間質(zhì)損害較輕,急性痛風(fēng)發(fā)作后15–25年發(fā)病,也可見于痛風(fēng)發(fā)作前.早期無癥狀,或有輕度腰痛,40-45%輕度水腫和中度血壓升高,尿呈酸性,間歇或持續(xù)蛋白尿,幾乎均有腎小球濃縮功能下降,夜尿及尿比重偏低,約5－10年后腎病變加重,約17－25％死于腎功衰竭.②間質(zhì)性腎臟病變:腎小球損害較輕,可有反復(fù)尿感,白細(xì)胞尿,病程長,最后導(dǎo)致腎衰,可能與尿酸鹽阻塞腎小管有關(guān).

腎臟病變痛風(fēng)的腎臟病變可分為尿酸性腎臟病和腎臟病變(2)

2.

尿酸性腎病:可分為尿路結(jié)石和急性尿酸性腎病:①尿路結(jié)石:尿路結(jié)石是痛風(fēng)病人常見表現(xiàn)之一,在一般人群中尿酸鹽結(jié)石發(fā)病率為0.01%,而在痛風(fēng)病人中高達(dá)10%~25%,較健康人群大1000倍,尿路結(jié)石的發(fā)病率與血尿酸濃度及尿尿酸排泄相關(guān).尿呈酸性,尿酸濃度增加時(shí)易呈結(jié)晶析出,較大結(jié)石可梗阻輸尿管引起腎絞痛及血尿,因尿流不暢可繼發(fā)感染發(fā)生腎盂炎.

急性尿酸性腎病:放化療及突然大量尿酸結(jié)晶廣泛梗阻腎小管少尿.無尿氮質(zhì)血癥腎功衰竭.腎臟病變(2)2.尿酸性腎病:可分為尿路痛風(fēng)的診斷

中老年男性肥胖者,突然發(fā)作.砪趾.足背.踝等單關(guān)節(jié)紅腫劇痛,間歇期無癥狀伴高尿酸血癥,或秋水仙堿治療有特效者可診斷痛風(fēng).但最正確診斷應(yīng)在急性發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中查到嗜中粒細(xì)胞吞噬的針狀尿酸鹽結(jié)晶.臨床常需與丹毒.蜂窩組織炎.化膿性關(guān)節(jié)炎.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.銀屑病關(guān)節(jié)炎.骨腫瘤.偽痛風(fēng)等鑒別.痛風(fēng)的診斷中老年男性肥胖者,突然發(fā)作.砪ARA痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)一.關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶體;或二.用化學(xué)方法或偏光顯微鏡檢查證實(shí)有含有尿酸鹽結(jié)晶的痛風(fēng)結(jié)節(jié);或三.具有下列12項(xiàng)中6項(xiàng)以上者:1.一次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2.炎癥表現(xiàn)在一天內(nèi)到達(dá)高峰

3.單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4.可觀察到的關(guān)節(jié)發(fā)紅

5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6.單側(cè)的跖趾關(guān)節(jié)受累

7.單側(cè)的跗趾關(guān)節(jié)受累8.可疑的痛風(fēng)結(jié)節(jié)

9.高尿酸血癥10.關(guān)節(jié)非對稱性腫大

11.骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨糜爛(X-Ray)12.關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性ARA痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)一.關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶體;治療

痛風(fēng)發(fā)作的治療高尿酸血癥的治療合并癥的治療

NSAIDs一.急性痛風(fēng)秋水仙堿不改變血尿酸濃度逆轉(zhuǎn)血尿酸升高二.反復(fù)發(fā)作保持尿量>1400mI/日慢性痛風(fēng)預(yù)防性劑量秋水仙堿>9個(gè)月無癥狀加用降尿酸藥治療痛風(fēng)發(fā)作的治療急性痛風(fēng)的治療(1)首選NSAIDs,其次秋水仙堿治療用藥越早越好,最初用量宜大當(dāng)前治療失敗的主要原因是常用改變血尿酸濃度藥物(升高或降低血尿酸濃度均可激發(fā)或延長急性痛風(fēng)發(fā)作）

A奧爾芬75mg肌注.Bid或

B萬絡(luò)50mgQd.po或

C其他NSAID最大量均可目前治療急性痛風(fēng)不太主張用大劑量秋水仙堿因此常用其預(yù)防復(fù)發(fā),0.5mg~1mg/日,7~9個(gè)月.急性痛風(fēng)的治療(1)首選NSAIDs,其次秋水仙堿急性痛風(fēng)的治療(2)糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)及激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射是終止急性痛風(fēng)發(fā)作的良好辦法,12-24小時(shí)內(nèi)可完全緩解,適用于腎損害或?qū)ι鲜鏊幬锝汕闆r,但應(yīng)并用預(yù)防劑量秋水堿和NSAIDs以防止復(fù)發(fā),口服療效不穩(wěn)定,停藥易再發(fā).急性痛風(fēng)的治療(2)糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)及激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射是終止高尿酸血癥的治療

先應(yīng)除外一過性和繼發(fā)性,脫水.劇烈運(yùn)動.大量飲酒等經(jīng)常引起一過性高尿酸血癥,腎功低下.甲狀腺功能低下,骨髓增生性疾病,紅細(xì)胞增多癥等可引起繼發(fā)性高尿酸血癥.

排尿酸劑使經(jīng)腎臟排泄尿酸增加,可能使尿路結(jié)石發(fā)生或加重,因此原有尿路結(jié)石者宜使用抑制尿酸生成劑.從小劑量開始,在3-6個(gè)月內(nèi)逐漸加量并維持治療.高尿酸血癥的治療先應(yīng)除外一過性和繼發(fā)性,脫高尿酸血癥的治療(2)確保尿量2000mI/d以上,有尿酸排泄增加者,易引起尿路結(jié)石及腎臟損害,對尿酸生成過多型使用排尿酸劑時(shí)易使尿中尿酸排泄量增多而析出,因此應(yīng)多飲水.糾正酸性尿:尿PH5.0時(shí)尿溶解15mg/dI,PH6.0

溶解度為22mg/dI,PH7.0溶解度高達(dá)158-200mg/dl,宜用碳酸氫鈉.枸櫞酸制劑糾正酸性尿使其PH6.0-6.5為宜.高尿酸血癥的治療(2)確保尿量2000mI/d以上,有尿酸高尿酸血癥的治療(3)排尿酸藥:主要通過抑制近端腎小管對尿酸的重吸收而促進(jìn)尿酸排泄.A羧苯磺胺(丙磺舒Probenecid),初始計(jì)量250mgBid,二周后增量至500mgtid,約5%患者可有皮疹.發(fā)熱.胃腸刺激.腎絞痛等副反應(yīng).B苯磺唑酮(SuIfinpyrozone),排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng),

開始劑量50mgbid,逐漸增量至100mgtid,可與丙磺舒合用有協(xié)同作用,該藥較丙磺舒副作用少.C苯澳馬龍(benzbromarone),如痛風(fēng)利仙(narcaricin)是較前二者更強(qiáng)的降尿酸藥,開始劑量25mg/日,逐漸可增至100mg,毒副作用少,對肝腎功能無影響.高尿酸血癥的治療(3)排尿酸藥:主要通過抑制近端腎小管對尿酸高尿酸血癥的治療(4)抑制尿酸生成藥:別嘌呤醇(aIIopurinoI)其結(jié)構(gòu)類似黃嘌呤,有較強(qiáng)的抑制黃嘌呤氧化酶作用,從而阻斷次黃嘌呤向黃嘌呤.黃嘌呤向尿酸的代謝轉(zhuǎn)化,逐漸氧化生成易溶于水的黃嘌呤從尿中排出,并能在PRPP存在時(shí)轉(zhuǎn)變成相對應(yīng)的核苷酸,消耗PRPP使IMP合成減少,因而可迅速降低血尿酸值,抑制痛風(fēng)石和腎結(jié)石形成,并促進(jìn)痛風(fēng)石溶解.劑量:每次100mg每日2-3次,最大劑量600mg/日.不良反應(yīng)有過敏性皮疹.藥物熱.胃腸不適.白細(xì)胞及血小板減少.肝功能損害等.高尿酸血癥的治療(4)抑制尿酸生成藥:別嘌呤醇(aIIopu痛風(fēng)間歇期及慢性期的治療

目標(biāo):防止急性發(fā)作,降低血尿酸,減少倂發(fā)癥

1.預(yù)防急性發(fā)作:低嘌呤食,戒酒,多飲水至少2000ml/日,勿過勞,避免創(chuàng)傷及精神刺激,治療合倂癥:減肥.降壓.調(diào)脂.降糖……常用藥:秋水仙堿0.5mg~1mg.QN.PO.

腎臟正常者可用促進(jìn)尿酸排泄藥

2.控制飲食(低嘌呤飲食)→降尿酸藥腎功差或24小時(shí)尿酸高者用抑制尿酸生成藥(別嘌呤醇)3.食物中嘌呤食量表:如下痛風(fēng)間歇期及慢性期的治療目標(biāo):防止急性發(fā)

食物中嘌呤含量表每100g食物中食物名稱(含量mg/100g)>150心臟.綿羊肉174.肉醬236~356.小牛胰436.沙丁魚234.

酵母570~94075~150鱈魚.鵝.松雞.肝.腎.羊腿.馬鮫魚.鷓鴣.鴿.大馬哈魚.

貝肉.火雞.小牛肉.鹿肉.75蘆筍.鱸魚.牛肉.牛肉湯.腦.小雞.蟹.鴨.鰻.火腿.大豆.扁豆.

比目魚.龍蝦.羊排.牡蠣.蠶蟲.蘑菇.青豆.豬肉.野兔肉.魚子.

河蝦.菠菜.舌頭.嘌呤含量低或1.飲料:碳酸氫鈉,巧克力,可可.咖啡.果汁茶;2.精米.精白面粉無嘌呤飲食3.麥面包.4.谷類及谷類制品.;5.乳酪.;6.蛋.;7.脂肪類;8.水果;9.瓊脂;10.牛乳;11.糖;12蔬菜;13.魚肝油食物中嘌呤含量表痛風(fēng)石

痛風(fēng)石的治療原則是將血尿酸濃度降至可以使痛風(fēng)石表面尿酸回收至血液的濃度,最佳濃度是正常尿酸范圍中間值,這需應(yīng)用降尿酸藥數(shù)年,秋水仙堿和NSAlDs在控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)并不能預(yù)防痛風(fēng)石的形成,實(shí)際上可預(yù)防炎癥反應(yīng)可增加痛風(fēng)石的形成.

除非痛風(fēng)石發(fā)生在不尋常部位而壓迫了重要結(jié)構(gòu)(如脊髓),一般不主張外科切除,發(fā)生在其它非重要部位的痛風(fēng)石,除非有急需的適應(yīng)癥,通過降低血尿酸多可吸收,感染性痛風(fēng)石可用抗生素和局部方法治愈,但當(dāng)與血管病有關(guān)時(shí),需清創(chuàng)術(shù)治療.痛風(fēng)石痛風(fēng)石的治療原則是將血尿酸濃度降至高尿酸血癥與痛風(fēng)課件整理謝謝觀賞！謝謝觀賞！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr高尿酸血癥與痛風(fēng)

高尿酸血癥與痛風(fēng)結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎

是由于代謝紊亂.遺傳因素.環(huán)境因素(尤其飲食)導(dǎo)致體內(nèi)結(jié)晶形成而引起的關(guān)節(jié)炎為主的病變.這些結(jié)晶主要是尿酸鈉鹽,焦磷酸鈣及磷灰石鈣等,它們沉積在關(guān)節(jié)的滑模.軟骨.骨質(zhì).肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織,臨床表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,假性痛風(fēng)(偽痛風(fēng))和磷灰石沉積癥.

高尿酸鈉鹽→高尿酸血癥與痛風(fēng)結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎高焦磷酸鈣→假性痛風(fēng)(偽痛風(fēng))

高磷灰石鈣→磷灰石沉積癥結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎是由于代謝紊亂.遺傳因素.環(huán)境因概述

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及／或尿酸排泄減少，引起的一組疾病，其臨床特點(diǎn)為：高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石沉積慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)，但并不是痛風(fēng)的同義詞，約有5－12％高尿酸血癥患者發(fā)生痛風(fēng)。男性血尿酸值超過7mg/dl

女性血尿酸值超過6mg/dl

為相對性高尿酸血癥，痛風(fēng)發(fā)生率增加。概述痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及痛風(fēng)與嘌呤代謝紊亂1.嘌呤代謝異常是高尿酸血癥和痛風(fēng)重要生化基礎(chǔ).

內(nèi)源性合成:谷氨酸→嘌呤

人體內(nèi)的嘌呤來源:

核酸代謝→嘌呤尿酸外源(食物)核酸分解→嘌呤

痛風(fēng)與嘌呤代謝紊亂

尿酸產(chǎn)生↑

腸道20%-25%

2.高尿酸血癥尿酸排泄↓腎臟75%-80%

細(xì)胞分解2%

或二者并有

3.

食物核蛋白↓胃酸

RNA

蛋白質(zhì)核酸DNA

胰核酸酶

單核苷酸胰腸核苷酸酶磷酸核苷核苷酶嘌呤堿嘧啶堿戊糖

尿酸

排出

3.

4.體內(nèi)尿酸的代謝

嘌呤合成體內(nèi)嘌呤組織核酸核糖核酸食物嘌呤嘌呤

尿酸腸道(1/3~1/4)

腎排出

(2/3~3/4)

4.體內(nèi)尿酸的代高尿酸血癥與痛風(fēng)課件整理6.痛風(fēng)及高尿酸血癥分類

類型尿酸代謝紊亂遺傳特征發(fā)病率原發(fā)性一.酶及代謝缺陷

1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成過多,尿酸產(chǎn)生過多X–聯(lián)1%-2%

（5–磷酸核糖–1–焦磷酸)X--聯(lián)

2.HGPRT部分缺陷PRPP濃度增加,尿酸產(chǎn)生過多

(次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶)二.原因未明的分子缺陷

1.產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多多基因10%2.排泄減少腎臟清除減少多基因90%繼發(fā)性一.伴有嘌呤合成增多

1.HGPRT完全缺乏尿酸產(chǎn)生過多Lesch–Nyhan綜合征X–聯(lián)

2.葡萄糖6–磷酸酶缺乏尿酸產(chǎn)生過多和腎臟清除減少,糖原自體蓄積病

l型(VonGierke病)隱性二.伴有核酸轉(zhuǎn)換增加尿酸產(chǎn)生過多,如慢性溶血.紅細(xì)胞增多癥,_

骨髓增生性疾病及化療或放療時(shí)三.伴有腎清除減少腎功能減退,由于藥物.中毒或內(nèi)源性代謝_

產(chǎn)物抑制尿酸排泄和／或吸收增加特發(fā)性高尿酸血癥未明6.痛風(fēng)及高尿酸血癥分類類型

流行病學(xué)

高尿酸血癥的發(fā)病率因種族和地區(qū)不同而有差異。歐美地區(qū)約2－18％南太平洋土著人64％歐美痛風(fēng)發(fā)病率約占總?cè)丝诘?.13－0.37％二戰(zhàn)后日本.臺灣經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人們生活水平提高，嘌呤食倍增，一項(xiàng)研究表明30歲以上人高尿酸血癥為17.3%.痛風(fēng)已成為常見病。國外資料顯示1960－1963年痛風(fēng)占風(fēng)濕病專科門診人數(shù)5％,1982－1985年痛風(fēng)占風(fēng)濕病?？崎T診人數(shù)15、6％.國內(nèi)方圻于1980年在北京、上海、廣州對健康成人做血尿酸調(diào)查結(jié)果顯示：男性血尿數(shù)值為4.4±1mg／dI，女性血尿酸值3.4±0.9mg／dI，較歐美、日本、臺灣為低，但1988年以后的調(diào)查也有增高傾向。流行病學(xué)高尿臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)的最初表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎；95％見于中老年男性和5％絕經(jīng)后婦女；約有10－15％先有尿酸腎結(jié)石，較關(guān)節(jié)炎發(fā)病早10年左右；少數(shù)先天性酶缺陷和異常者，其發(fā)病年齡可提前至少年期；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病高峰在50歲近二十年有年輕化傾向,多見于肥胖,腦力勞動者；10－25％患者有家族史。在正常生理狀態(tài)下，血尿酸7mg/dl左右即達(dá)飽和狀態(tài),超飽和時(shí)易形成針狀微結(jié)晶體,析出,以痛風(fēng)石的形式沉積在關(guān)節(jié)軟骨,滑膜等結(jié)締組織.

痛風(fēng)臨床表現(xiàn)分為四類:1.無癥狀高尿酸血癥2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

3.痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4.痛風(fēng)性腎病臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的最初表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性

高尿酸血癥發(fā)生率遠(yuǎn)較痛風(fēng)為高,大多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作在持續(xù)高尿酸血癥后20~40年,10%~40%病人在第一次痛風(fēng)發(fā)作前有過腎絞痛發(fā)作史,也可有腎損害,如蛋白尿.血尿.顯微鏡下白細(xì)胞尿,僅有高尿酸血癥和／或腎結(jié)石但無尿酸鹽沉積和組織炎癥反應(yīng),不能診斷為痛風(fēng),僅少部分高尿酸血癥病人發(fā)生“痛風(fēng)”.高尿酸血癥發(fā)生率遠(yuǎn)較痛風(fēng)為高,大多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作在持續(xù)高尿酸血急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(1)

起病急遽,多于深夜足痛驚醒,疼痛高峰持續(xù)約24－48小時(shí),關(guān)節(jié)及周圍紅腫熱痛.60-70%首發(fā)于砪趾關(guān)節(jié),病程中90%累及,其次為足背（跖跗）.踝.膝.指.腕.肘關(guān)節(jié),反復(fù)發(fā)作逐漸累及多關(guān)節(jié),但肩.髖.脊拄少見.

在溫度較低處(如耳廓.足趾)尿酸鹽溶解度下降,在血供差的部位,如軟骨.肌腱.韌帶處易形成結(jié)晶沉積.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(1)起病急遽,多于深夜足痛驚急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(2)

雖然四季均可發(fā)病,但以春秋最多,飽餐飲酒,局部關(guān)節(jié)損傷,走路多,穿鞋緊,疲勞.寒冷.潮濕,感染及手術(shù)均可誘發(fā).痛風(fēng)發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周而自行緩解,一年內(nèi)復(fù)發(fā)者達(dá)62%,1-2年復(fù)發(fā)16%,2-5年復(fù)發(fā)11%,10年內(nèi)復(fù)發(fā)者4%,僅有7%終生不復(fù)發(fā).

多數(shù)愈發(fā)愈頻,受累關(guān)節(jié)越來越多,最后引起慢性關(guān)節(jié)畸形.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(2)雖然四季均可發(fā)病,但以春秋最多痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)石痛風(fēng)特征性病變,一般血尿酸9.0mg/dI以上時(shí),5%有痛風(fēng)結(jié)節(jié),病程越長發(fā)生結(jié)節(jié)的機(jī)會越多,平均10年左右.典型部位在耳輪,也常見第一大砪趾.指.腕.膝.肘等處,少數(shù)可在鼻軟骨.舌.聲帶.眼瞼.主A.心瓣膜及心肌,小如芝麻,大如雞卵.

痛風(fēng)石出現(xiàn)后果是擴(kuò)大了尿酸鈉鹽池,關(guān)節(jié)炎由于得不到有效治療而反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性期,引起骨質(zhì)破壞及周圍組織纖維化,關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形.

痛風(fēng)結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟,隨著纖維增生質(zhì)地越來越硬,在關(guān)節(jié)附近易磨損處結(jié)節(jié)表皮菲薄易破潰形成瘺管,有白色糊狀物排出可見尿酸鹽結(jié)晶,因尿酸抑菌,繼發(fā)感染少見.

痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)特征性病變,一腎臟病變

痛風(fēng)的腎臟病變可分為尿酸性腎臟病和尿酸鹽性腎臟病.1.尿酸鹽腎病變:慢性腎臟病變是痛風(fēng)最常見的臨床表現(xiàn)之一,占痛風(fēng)病人的20%-40%其臨床表現(xiàn),有兩種類型:①以腎小球病變?yōu)橹?---即所謂痛風(fēng)性腎炎.這些病人平均發(fā)病年齡55歲左右,腎間質(zhì)損害較輕,急性痛風(fēng)發(fā)作后15–25年發(fā)病,也可見于痛風(fēng)發(fā)作前.早期無癥狀,或有輕度腰痛,40-45%輕度水腫和中度血壓升高,尿呈酸性,間歇或持續(xù)蛋白尿,幾乎均有腎小球濃縮功能下降,夜尿及尿比重偏低,約5－10年后腎病變加重,約17－25％死于腎功衰竭.②間質(zhì)性腎臟病變:腎小球損害較輕,可有反復(fù)尿感,白細(xì)胞尿,病程長,最后導(dǎo)致腎衰,可能與尿酸鹽阻塞腎小管有關(guān).

腎臟病變痛風(fēng)的腎臟病變可分為尿酸性腎臟病和腎臟病變(2)

2.

尿酸性腎病:可分為尿路結(jié)石和急性尿酸性腎病:①尿路結(jié)石:尿路結(jié)石是痛風(fēng)病人常見表現(xiàn)之一,在一般人群中尿酸鹽結(jié)石發(fā)病率為0.01%,而在痛風(fēng)病人中高達(dá)10%~25%,較健康人群大1000倍,尿路結(jié)石的發(fā)病率與血尿酸濃度及尿尿酸排泄相關(guān).尿呈酸性,尿酸濃度增加時(shí)易呈結(jié)晶析出,較大結(jié)石可梗阻輸尿管引起腎絞痛及血尿,因尿流不暢可繼發(fā)感染發(fā)生腎盂炎.

急性尿酸性腎病:放化療及突然大量尿酸結(jié)晶廣泛梗阻腎小管少尿.無尿氮質(zhì)血癥腎功衰竭.腎臟病變(2)2.尿酸性腎病:可分為尿路痛風(fēng)的診斷

中老年男性肥胖者,突然發(fā)作.砪趾.足背.踝等單關(guān)節(jié)紅腫劇痛,間歇期無癥狀伴高尿酸血癥,或秋水仙堿治療有特效者可診斷痛風(fēng).但最正確診斷應(yīng)在急性發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中查到嗜中粒細(xì)胞吞噬的針狀尿酸鹽結(jié)晶.臨床常需與丹毒.蜂窩組織炎.化膿性關(guān)節(jié)炎.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.銀屑病關(guān)節(jié)炎.骨腫瘤.偽痛風(fēng)等鑒別.痛風(fēng)的診斷中老年男性肥胖者,突然發(fā)作.砪ARA痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)一.關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶體;或二.用化學(xué)方法或偏光顯微鏡檢查證實(shí)有含有尿酸鹽結(jié)晶的痛風(fēng)結(jié)節(jié);或三.具有下列12項(xiàng)中6項(xiàng)以上者:1.一次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2.炎癥表現(xiàn)在一天內(nèi)到達(dá)高峰

3.單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4.可觀察到的關(guān)節(jié)發(fā)紅

5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6.單側(cè)的跖趾關(guān)節(jié)受累

7.單側(cè)的跗趾關(guān)節(jié)受累8.可疑的痛風(fēng)結(jié)節(jié)

9.高尿酸血癥10.關(guān)節(jié)非對稱性腫大

11.骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨糜爛(X-Ray)12.關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性ARA痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)一.關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶體;治療

痛風(fēng)發(fā)作的治療高尿酸血癥的治療合并癥的治療

NSAIDs一.急性痛風(fēng)秋水仙堿不改變血尿酸濃度逆轉(zhuǎn)血尿酸升高二.反復(fù)發(fā)作保持尿量>1400mI/日慢性痛風(fēng)預(yù)防性劑量秋水仙堿>9個(gè)月無癥狀加用降尿酸藥治療痛風(fēng)發(fā)作的治療急性痛風(fēng)的治療(1)首選NSAIDs,其次秋水仙堿治療用藥越早越好,最初用量宜大當(dāng)前治療失敗的主要原因是常用改變血尿酸濃度藥物(升高或降低血尿酸濃度均可激發(fā)或延長急性痛風(fēng)發(fā)作）

A奧爾芬75mg肌注.Bid或

B萬絡(luò)50mgQd.po或

C其他NSAID最大量均可目前治療急性痛風(fēng)不太主張用大劑量秋水仙堿因此常用其預(yù)防復(fù)發(fā),0.5mg~1mg/日,7~9個(gè)月.急性痛風(fēng)的治療(1)首選NSAIDs,其次秋水仙堿急性痛風(fēng)的治療(2)糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)及激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射是終止急性痛風(fēng)發(fā)作的良好辦法,12-24小時(shí)內(nèi)可完全緩解,適用于腎損害或?qū)ι鲜鏊幬锝汕闆r,但應(yīng)并用預(yù)防劑量秋水堿和NSAIDs以防止復(fù)發(fā),口服療效不穩(wěn)定,停藥易再發(fā).急性痛風(fēng)的治療(2)糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)及激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射是終止高尿酸血癥的治療

先應(yīng)除外一過性和繼發(fā)性,脫水.劇烈運(yùn)動.大量飲酒等經(jīng)常引起一過性高尿酸血癥,腎功低下.甲狀腺功能低下,骨髓增生性疾病,紅細(xì)胞增多癥等可引起繼發(fā)性高尿酸血癥.

排尿酸劑使經(jīng)腎臟排泄尿酸增加,可能使尿路結(jié)石發(fā)生或加重,因此原有尿路結(jié)石者宜使用抑制尿酸生成劑.從小劑量開始,在3-6個(gè)月內(nèi)逐漸加量并維持治療.高尿酸血癥的治療先應(yīng)除外一過性和繼發(fā)性,脫高尿酸血癥的治療(2)確保尿量2000mI/d以上,有尿酸排泄增加者,易引起尿路結(jié)石及腎臟損害,對尿酸生成過多型使用排尿酸劑時(shí)易使尿中尿酸排泄量增多而析出,因此應(yīng)多飲水.糾正酸性尿:尿PH5.0時(shí)尿溶解15mg/dI,PH6.0

溶解度為22mg/dI,PH7.0溶解度高達(dá)158-200mg/dl,宜用碳酸氫鈉.枸櫞酸制劑糾正酸性尿使其PH6.0-6.5為宜.高尿酸血癥的治療(2)確保尿量2000mI/d以上,有尿酸高尿酸血癥的治療(3)排尿酸藥:主要通過抑制近端腎小管對尿酸的重吸收而促進(jìn)尿酸排泄.A羧苯磺胺(丙磺舒Probenecid),初始計(jì)量250mgBid,二周后增量至500mgtid,約5%患者可有皮疹.發(fā)熱.胃腸刺激.腎絞痛等副反應(yīng).B苯磺唑酮(SuIfinpyrozone),排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng),

開始劑量50mgbid,逐漸增量至100mgtid,可與丙磺舒合用有協(xié)同作用,該藥較丙磺舒副作用少.C苯澳馬龍(benzbromarone),如痛風(fēng)利仙(narcaricin)是較前二者更強(qiáng)的降尿酸藥,開始劑量25mg/日,逐漸可增至100mg,毒副作用