顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件

神經(jīng)外科重癥顱腦

患者的監(jiān)護(hù)

N外ICU神經(jīng)外科重癥顱腦

患者的監(jiān)護(hù)

N外ICU

目標(biāo)一、了解重癥顱腦損傷定義及疾病特點(diǎn)二、掌握監(jiān)護(hù)內(nèi)容三、掌握治療中的注意事項(xiàng)

四、掌握術(shù)后護(hù)理目標(biāo)一、了解重癥顱腦損傷定義及疾

重度顱腦損傷的判斷依據(jù)(1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。重度顱腦損傷的判斷依據(jù)

一、特點(diǎn)

1急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。

2意識(shí)不清，無(wú)自知力。

3煩躁不安，不配合治療。一、特點(diǎn)1急、危、重，病情惡化快，康復(fù)ICU醫(yī)護(hù)人員除具有扎實(shí)的危重病急救知識(shí)和搶救技術(shù)外,還必須有較扎實(shí)的神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)和技能,熟練地應(yīng)用多種監(jiān)護(hù)儀器。并對(duì)一些神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征和檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果有初步分析判斷的能力。ICU醫(yī)護(hù)人員除具有扎實(shí)的危重病急救知識(shí)和搶救技術(shù)外,還必須

二、神經(jīng)外科重癥

患者的監(jiān)護(hù)

二、神經(jīng)外科重癥

患

*急性期死亡率高*主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。*急性期死亡率高

監(jiān)護(hù)的重要性嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能及時(shí)而準(zhǔn)確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。監(jiān)護(hù)的重要性

監(jiān)護(hù)的內(nèi)容血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)ＴPＲＢＰ神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)（一）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等。可以提供有效循環(huán)血量及身體各個(gè)部位的血流動(dòng)態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。（一）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等。

1.心率、心律監(jiān)護(hù)是反映心功能狀態(tài)的主要指標(biāo)。(1)

、中樞性病變致心率變化:心血管運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時(shí)，可引起心率變化。特點(diǎn)：心率變化突然，無(wú)規(guī)律性。(2)、心血管性病變所致心率變化：主要見(jiàn)于原有心臟疾??；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等。1.心率、心律監(jiān)護(hù)(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：二聯(lián)律的“RonT”現(xiàn)象(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：

2、動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)（1）血壓過(guò)高：一過(guò)性升高——應(yīng)激顱內(nèi)高壓、腦血管痙攣血壓過(guò)高可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過(guò)度充血或出血2、動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)

（2）血壓過(guò)低見(jiàn)于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭當(dāng)BP〈77mmHg時(shí)，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。當(dāng)BP〈40mmHg時(shí)，腦組織完全缺血缺氧。長(zhǎng)期低血壓，加重腦水腫。（2）血壓過(guò)低見(jiàn)于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭

3、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對(duì)于病人心功能和血容量的制定以及指導(dǎo)輸液很重要，特別對(duì)于顱內(nèi)高壓患者。患者在脫水情況下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O3、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)正常值：6~12mmH2O

（二）呼吸功能監(jiān)護(hù)顱腦損傷病人常常導(dǎo)致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血?dú)夥治觯ǘ┖粑δ鼙O(jiān)護(hù)顱腦損傷病人常常導(dǎo)致中樞性呼吸障

1、呼吸頻率變化呼吸過(guò)快>30次/分——腦缺氧、顱內(nèi)高壓。呼吸頻率過(guò)快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。呼吸過(guò)慢<10次/分——腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。1、呼吸頻率變化呼吸過(guò)快>30次/分——腦缺

2、血?dú)夥治?/p>

了解病人機(jī)體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號(hào)，也是加劇病情變化、導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一。

2、血?dú)夥治?/p>

了解病人機(jī)體（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)主要指對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)

1、意識(shí)觀察判斷A、意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)：病人對(duì)熟悉的人事，時(shí)間，和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)。1、意識(shí)觀察判斷意識(shí)”(consciousness)是由拉丁文con和scions組合而成，它具有理解和覺(jué)察的雙重意思。意識(shí)障礙是人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)”(consciousness)是由拉丁文con和sci

C、意識(shí)障礙的分類嗜睡：患者對(duì)外界認(rèn)知能力輕度下降，受刺激能覺(jué)醒，對(duì)答切題。神志模糊：對(duì)外界認(rèn)知能力進(jìn)一步下降，受刺激后對(duì)答不切題。淺昏迷：完全無(wú)知覺(jué)和反應(yīng)。但強(qiáng)烈的疼痛刺激可反應(yīng)，腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射仍然存在，生命體癥無(wú)明顯改變。大小便潴留或失禁。C、意識(shí)障礙的分類嗜睡：患者對(duì)外界認(rèn)知能力輕度下

意識(shí)障礙的分類中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反

射。眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱，對(duì)光

反射遲鈍，呼吸減慢或增快，生命體癥不穩(wěn)定。伴或不伴四肢強(qiáng)直性伸展和

角弓

反張(去皮質(zhì)強(qiáng)直)。大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界認(rèn)知能力完全障礙，生命體癥不穩(wěn)定，各種淺反射均消失。

意識(shí)障礙的分類中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御

D、神經(jīng)學(xué)科常見(jiàn)特殊意識(shí)障礙1、去大腦皮層綜合征由于大腦皮層嚴(yán)重缺氧所致，外傷和腦血管病等引起廣泛性皮層損害而形成，表現(xiàn)為語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和意識(shí)喪失，而保留無(wú)意識(shí)的皮質(zhì)下機(jī)能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運(yùn)動(dòng)。2、持續(xù)性植物狀態(tài)指頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮層綜合征癥狀并持續(xù)3個(gè)月以上不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者。D、神經(jīng)學(xué)科常見(jiàn)特殊意識(shí)障礙1、去大腦皮層綜合征

2、格拉斯哥昏迷計(jì)分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時(shí)間和程度呈正相關(guān)。1974~1976年英國(guó)兩位學(xué)者提出了GCS計(jì)分法，按病人睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)的情況給予計(jì)分，總分最高為15分，最低為3分。分?jǐn)?shù)越低，表明意識(shí)障礙程度越重。2、格拉斯哥昏迷計(jì)分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷

GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)

言語(yǔ)反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5按囑動(dòng)作6呼喊睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5

刺痛睜眼2亂說(shuō)亂講3刺痛能回避

4

不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛能肢體屈曲3不能言語(yǔ)1

刺痛能肢體過(guò)伸2

不能運(yùn)動(dòng)

1

GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)

顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評(píng)分和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。中型：9~12分，………….30`~6小時(shí)。重型：3~8分，………….6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷

6小時(shí)以上。顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評(píng)分和傷后原發(fā)昏迷時(shí)

3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對(duì)光反射。正常直徑：2~5mm當(dāng)瞳孔輕度增大，對(duì)光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限而出現(xiàn)外斜視和復(fù)視，并有瞳孔散大，直接間接光返消失動(dòng)眼神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)

4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)是指對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射以及對(duì)顱神經(jīng)的密切觀察。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)一些較為明確的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如：?jiǎn)伟c、偏癱等或原有的神經(jīng)障礙加重，都要考慮病情加重或繼發(fā)性損害的可能。4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)是指對(duì)肢體運(yùn)

運(yùn)動(dòng)功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌張力，可用被動(dòng)活動(dòng)病人的肢體判斷.肌力則根據(jù)肢體的自主運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗阻力的能力來(lái)測(cè)定。對(duì)不能合作的病人，只能根據(jù)對(duì)外界的刺激作出的反應(yīng)來(lái)判斷其運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的

肌力分級(jí)5級(jí)肌力正常。4級(jí)可對(duì)抗部分阻力活動(dòng)。3級(jí)肢體能對(duì)抗重力，抬離地面。2級(jí)肌肉可收縮，不能對(duì)抗重力。1級(jí)肌肉僅能抽動(dòng)，無(wú)肢體活動(dòng)。0級(jí)不能活動(dòng)。肌力分級(jí)去皮層強(qiáng)直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷。去腦強(qiáng)直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過(guò)伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直，足向庶側(cè)屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強(qiáng)直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴(yán)重?fù)p傷。肢體弛緩性癱瘓而對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)，表示橋腦-延髓部損傷。病人姿態(tài)勢(shì)對(duì)判斷傷情的意義去皮層強(qiáng)直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋

去皮層僵直及去大腦僵直A，B，C去皮層僵直A：仰臥，頭部姿勢(shì)正常時(shí)，上肢半屈B和C：轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，上肢姿勢(shì)D：去大腦僵直，上下肢均伸直

（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）是腦組織對(duì)蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力，正常成人為70~200mmH2O。準(zhǔn)確、持續(xù)的顱內(nèi)壓、腦注壓監(jiān)測(cè)是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預(yù)后的判斷。（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件當(dāng)顱內(nèi)壓ICP持續(xù)增高時(shí)，易產(chǎn)生視通路神經(jīng)損害，神經(jīng)元及纖維缺血缺氧，代謝障礙，神經(jīng)電信號(hào)傳導(dǎo)阻滯，閃光視覺(jué)誘發(fā)電位波峰潛伏期延長(zhǎng)。我們利用FVEP的這一原理來(lái)反映顱內(nèi)壓的改變當(dāng)顱內(nèi)壓ICP持續(xù)增高時(shí)，易產(chǎn)生視通路神經(jīng)損害，神經(jīng)元及纖維（五）血糖監(jiān)測(cè)近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者研究表明，重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預(yù)后密切相關(guān)。血糖越高，預(yù)后越差。（五）血糖監(jiān)測(cè)近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者研究表明，重型顱腦病人血糖正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。測(cè)血糖時(shí)，盡量避開(kāi)輸葡萄糖液，以免影響檢測(cè)結(jié)果。當(dāng)病人的血糖>11.1mmol/l時(shí)應(yīng)使用胰島素降糖治療，以免加重病情。正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。三、治療中的注意事項(xiàng)三、治療中的注意事項(xiàng)保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預(yù)防并發(fā)癥等治療。重點(diǎn)是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1、頭部體位應(yīng)將病人頭部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內(nèi)壓。1、頭部體位應(yīng)將病人頭部置于正中位,并抬高15

2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。因此，對(duì)發(fā)熱病人應(yīng)盡早查明病因，采取針對(duì)性的治療措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內(nèi)溫度，降低腦組織耗氧量作用。2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加

3、保持適當(dāng)?shù)捏w液循環(huán)

臨床上應(yīng)盡量避免血壓過(guò)高或過(guò)低：低血壓時(shí)可導(dǎo)致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過(guò)高可導(dǎo)致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓。如一時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)積極治療，使血壓保持在相對(duì)正常范圍，以保證有充足的腦血供。3、保持適當(dāng)?shù)捏w液循環(huán)臨床上應(yīng)盡量避免血壓過(guò)顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動(dòng)或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進(jìn)一步使顱內(nèi)壓升高。對(duì)有明顯躁動(dòng)的病人應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)劑。對(duì)已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物，預(yù)防和控制癲癇發(fā)作。4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動(dòng)或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的

5、限制補(bǔ)液量及補(bǔ)鹽量輸入水量及補(bǔ)鹽量過(guò)多，可加重腦水腫。腦水腫的高峰期是在傷后5~7天，補(bǔ)液量一般控制在2000~2500ml。輸液速度不宜過(guò)快，一般40gtt/min。每日補(bǔ)鹽量不超過(guò)3克，補(bǔ)鉀不超過(guò)3克。目的：使患者保持輕度脫水狀態(tài)。5、限制補(bǔ)液量及補(bǔ)鹽量輸入水量及補(bǔ)鹽量過(guò)多，可加重腦水

6、脫水劑的應(yīng)用常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol20~30min內(nèi)滴完，每6~8小時(shí)給藥一次。Mannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯著。6、脫水劑的應(yīng)用常用脫水劑：Mannitol、La

四、術(shù)后護(hù)理

四、術(shù)后護(hù)理

1、體位略1、體位略

2、引流管的護(hù)理放置引流管的目的：術(shù)后引出滲血預(yù)防再出血引出血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓。2、引流管的護(hù)理放置引流管的目的：

放置引流的類型腦室內(nèi)引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引流管放置引流的類型腦室內(nèi)引流管顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件對(duì)放置腦室內(nèi)、硬膜下引流管的患者，引流袋應(yīng)上提，比側(cè)腦室中點(diǎn)（以耳廓頂點(diǎn)作水平線）高10~15cm。病人過(guò)床時(shí)或送CT檢查時(shí)，應(yīng)夾閉引流管，以免腦脊液過(guò)度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴(yán)格無(wú)菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件

3、骨窗的護(hù)理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位>10mm，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。病人翻身側(cè)臥時(shí)，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。3、骨窗的護(hù)理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位

腦脊液漏的護(hù)理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開(kāi)創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為2~9%。腦脊液漏是因?yàn)轱B骨骨折的同時(shí)撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開(kāi)放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時(shí)，空氣也能逆行逸入造成氣顱。腦脊液漏的護(hù)理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開(kāi)創(chuàng)口流出，是顱

腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼結(jié)膜下出血。腦脊液耳漏：常為顱中窩底骨折累及鼓室所致。腦脊液傷口漏：多見(jiàn)于火器性腦穿通傷初期處理不當(dāng)所致。腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件

處理1、體位：頭高30°，臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢。3、限制液體入量，適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物。處理1、體位：頭高30°，臥向患側(cè)，使

腰穿的護(hù)理目的：1、監(jiān)測(cè)、調(diào)控ICP，指導(dǎo)脫水藥的合理使用。2、了解脊液性狀。3、引流血性腦脊液，減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)物對(duì)腦血管的刺激。4、鞘膜腔內(nèi)注藥。護(hù)理要點(diǎn)：1、去枕平臥4--6小時(shí)。2、注意腰穿后低顱壓。腰穿的護(hù)理目的：4、注意尿管通暢，術(shù)后病人返回病床、膀胱沖洗或復(fù)查CT后，如果有夾閉尿管，應(yīng)及時(shí)放開(kāi)。顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件

腦水腫反跳現(xiàn)象的處理多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2周內(nèi)，腦水腫高峰期或脫水藥逐步減量或補(bǔ)液量過(guò)多、輸液速度過(guò)快出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為病人病情加重，反應(yīng)差，呼吸急促，心率加快，高熱；瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，血壓下降等。CT檢查顯示：原來(lái)?yè)p傷灶密度增高，新出現(xiàn)水腫灶，周圍水腫帶加寬。側(cè)腦室受壓變小，第三腦室消失，中線結(jié)構(gòu)移位。腦水腫反跳現(xiàn)象的處理多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件

處理腦水腫反跳現(xiàn)象一般預(yù)后較差，如不及時(shí)處理，迅速導(dǎo)致全腦功能衰竭、死亡。要求對(duì)于廣泛性腦挫裂傷患者早期緊密監(jiān)測(cè)，特別是神志、瞳孔監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)瞳孔改變，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。立刻加強(qiáng)脫水治療脫水后復(fù)查頭顱CT,如中線移位＞10mm，應(yīng)行開(kāi)顱減壓。處理腦水腫反跳現(xiàn)象一般預(yù)后較差，如不及時(shí)處理

治療過(guò)程中異常反應(yīng)的處理煩躁、血壓升高。管道是否通暢。嘔吐、低血壓。過(guò)敏反應(yīng)或降壓藥過(guò)量。神志突然加深、嘔吐、抽搐。癲癇大發(fā)作、藥物反應(yīng)。治療過(guò)程中異常反應(yīng)的處理煩躁、血壓升高。謝謝謝謝護(hù)理查房規(guī)范與技巧護(hù)理查房規(guī)范與技巧護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務(wù)性的查房、教學(xué)指導(dǎo)性的查房、常規(guī)評(píng)價(jià)性查房。按護(hù)理查房的形式和內(nèi)容可分為個(gè)案護(hù)理查房、教學(xué)查房等。按護(hù)理能級(jí)可分為責(zé)任護(hù)士查房、護(hù)士長(zhǎng)查房和護(hù)理部查房。護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務(wù)性的查房、教學(xué)指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)性護(hù)理查房概念：臨床護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序、實(shí)施效果，了解護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序解決病人護(hù)理問(wèn)題能力的一種最基本、最常用、最主要的方法。臨床業(yè)務(wù)性護(hù)理查房概念：查房地點(diǎn)與位置站立順序查房前準(zhǔn)備一般由護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)主要查房者。每月1～2次，查房時(shí)間以30～40分鐘為宜。查房病例的選擇由責(zé)任護(hù)士提供病例,選擇?？莆Ｖ?、疑難、少見(jiàn)病例。查房地點(diǎn)與位置站立順序查房程序報(bào)告病史護(hù)理評(píng)估（查體、查病歷）討論、評(píng)價(jià)與指導(dǎo)總結(jié)查房程序報(bào)告病史護(hù)理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務(wù)查房與業(yè)務(wù)講座混淆護(hù)理人員查閱文獻(xiàn)資料的意識(shí)淡薄主查人的界定問(wèn)題病歷及查房用物無(wú)固定位置查房程序欠完善查房當(dāng)時(shí)無(wú)記錄，事后補(bǔ)記護(hù)理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務(wù)查房與業(yè)務(wù)講座混淆護(hù)理查房的效果

對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力。對(duì)管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。在教學(xué)上，能滿足臨床教學(xué)需要，提高教學(xué)質(zhì)量。護(hù)理查房的效果

對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

業(yè)務(wù)查房的臨床應(yīng)用業(yè)務(wù)查房的臨床應(yīng)用

通過(guò)業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

業(yè)務(wù)查房目的

業(yè)務(wù)查房目的

業(yè)務(wù)查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

業(yè)務(wù)查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理

查房的時(shí)間

每次1—2小時(shí)介紹案例10分鐘護(hù)理評(píng)估20分鐘討論50分鐘小結(jié)10分鐘查房的時(shí)間介紹案例

查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人溝通，取得同意與配合。（2）主查者準(zhǔn)備：選擇病人，了解病情，查閱相關(guān)資科。（3）護(hù)士準(zhǔn)備：參加查房前熟悉病情，作提問(wèn)準(zhǔn)備。（4）物品的準(zhǔn)備：治療車，護(hù)理體檢所需用品，病歷。查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人

查房的形式床邊形式（1）進(jìn)入病房順序：主查者(護(hù)士長(zhǎng)）高年資護(hù)師低年資護(hù)師護(hù)士進(jìn)修護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士。查房的形式床邊形式

查房站位

主查者考核者高年資護(hù)師主管護(hù)師低年資護(hù)師責(zé)任護(hù)師

進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士患者

查房站位

主查者患者

示教室形式

學(xué)生和責(zé)任護(hù)士坐在前位（最好是圓形桌）示教室形式學(xué)生和責(zé)任護(hù)士坐在前

匯報(bào)病史基本資料；主訴；現(xiàn)病史；既往史；日常生活形態(tài)；家屬健康史；心理社會(huì)史；客觀資料；匯報(bào)病史基本資料；

匯報(bào)病史入院時(shí)的護(hù)理問(wèn)題及措施；目前病人的病情及存在問(wèn)題；提出感到有困惑需要上級(jí)護(hù)師幫助解決的問(wèn)題。匯報(bào)病史（要求背病史）。匯報(bào)病史入院時(shí)的護(hù)理問(wèn)題及措施；

分析與討論1、主查者對(duì)責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士匯報(bào)的病史、體格檢查，逐項(xiàng)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤予糾正。

2、結(jié)合責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病史、體檢等收集的資料進(jìn)行整理，從病人的生理、心理、社會(huì)等方面進(jìn)行分析。

3、討論責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問(wèn)題是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng)。分析與討論1、主查者對(duì)責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士匯報(bào)

提問(wèn)與總結(jié)主查者提問(wèn)下級(jí)護(hù)士與病人病情有關(guān)的問(wèn)題。主查者綜合分析判斷病人目前存在的問(wèn)題、需進(jìn)一步解決的問(wèn)題。提問(wèn)與總結(jié)主查者提問(wèn)下級(jí)護(hù)士與病人

指導(dǎo)主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展?；卮鹭?zé)任護(hù)士需要幫助解決的問(wèn)題，指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史及護(hù)理過(guò)程中存在的不足。指導(dǎo)主查者結(jié)合本病例

護(hù)理查房應(yīng)注意的問(wèn)題1、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容。

2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想。

3、護(hù)士要掌握一定的溝通技巧，與病人進(jìn)行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實(shí)施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病人康復(fù)。

4、主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。護(hù)理查房應(yīng)注意的問(wèn)題1、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房

考核方法

1、成立考核小組

護(hù)理部主任、副主任、護(hù)理教研室成員及內(nèi)外科副主任護(hù)師。

考核方法1、成立考核小組

2、考核小組查房前對(duì)病人評(píng)估

查房前3天，由主查者選好病人，事先將護(hù)理病歷發(fā)送至考核者，考核人員查房前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估、了解病情。

考核方法考核方法

3、制定考核表

對(duì)整個(gè)查房過(guò)程按“查房考核表”予以考核并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與點(diǎn)評(píng)。

考核方法3、制定考核表對(duì)整個(gè)查房過(guò)程按“查房

考評(píng)內(nèi)容（對(duì)責(zé)任護(hù)士的考評(píng)）(1)病人一般資料。(2)主訴、現(xiàn)病史、既往史。(3)護(hù)理體檢（有意義的結(jié)果）(4)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（有意義的結(jié)果）。(5)入院時(shí)主要護(hù)理問(wèn)題，有效護(hù)理措施。(6)目前病情，目前存在問(wèn)題。(7)提出需上級(jí)護(hù)師幫助解決的問(wèn)題或者困惑問(wèn)題。(8)正確回答主管護(hù)師的提問(wèn)。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史

考評(píng)內(nèi)容（對(duì)責(zé)任護(hù)士的考評(píng)）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史

考評(píng)內(nèi)容（對(duì)責(zé)任護(hù)士的考評(píng)）（1）評(píng)估及時(shí)、全面、具體。（2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，措施有針對(duì)性。（3）措施落實(shí)。（4）效果評(píng)價(jià)到位，有連續(xù)性。（5）通暢、流暢、邏輯性強(qiáng)、無(wú)涂改。（6）對(duì)下級(jí)護(hù)理記錄檢查，修改。

考評(píng)內(nèi)容（對(duì)責(zé)任護(hù)士的考評(píng)）（1）評(píng)估及時(shí)、全面、具體。

考評(píng)內(nèi)容(對(duì)主查者的考評(píng))

（1）總結(jié)分析病人的生理、心理、社會(huì)。（2）主要存在問(wèn)題（3）主要護(hù)理措施（4）下一步的護(hù)理重點(diǎn)。（5）介紹目前與疾病相關(guān)的護(hù)理進(jìn)展。

病情護(hù)理分析

考評(píng)內(nèi)容(對(duì)主查者的考評(píng))

（1）總結(jié)分析病

考評(píng)內(nèi)容(對(duì)主查者的考評(píng))

(1)方式：?jiǎn)l(fā)、示范、提問(wèn)。(2)回答下級(jí)護(hù)士提出問(wèn)題：正確、流暢程度(3)對(duì)下級(jí)護(hù)士匯報(bào)病史存在的問(wèn)題能予以糾正。(4)查房時(shí)分析有針對(duì)性、邏輯性、條理性。

對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)考評(píng)內(nèi)容(對(duì)主查者的考評(píng))對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)

結(jié)果通過(guò)業(yè)務(wù)查房促進(jìn)了服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變；增加護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的能力；提高各級(jí)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)；完善護(hù)理查房的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系；有利于護(hù)理質(zhì)量提高及護(hù)理人才的培養(yǎng)；推廣應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；結(jié)果通過(guò)業(yè)務(wù)查房促進(jìn)了服務(wù)理念的

護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄

簡(jiǎn)要病史

生理方面主訴

是病人感覺(jué)最主要、最明顯的癥狀或體癥及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，或病人此次求醫(yī)的原因。現(xiàn)病史

圍繞主訴詳細(xì)描述病人自患病以來(lái)疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護(hù)理的全過(guò)程，是病史的主體部分。包括發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療和護(hù)理經(jīng)過(guò)、疾病對(duì)病人生活的影響等。（應(yīng)包括重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果及陽(yáng)性結(jié)果）

護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄

簡(jiǎn)要病史生理方面討論內(nèi)容1、記錄主查者對(duì)病例進(jìn)行重點(diǎn)的分析析內(nèi)容。如:分析責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問(wèn)題是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng).。2、記錄主查者綜合分析判斷病人目前存在的問(wèn)題、需進(jìn)一步解決的問(wèn)題。3、記錄主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展。4、記錄主查者指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史及護(hù)理過(guò)程中存在的不足。討論內(nèi)容1、記錄主查者對(duì)病例進(jìn)行重點(diǎn)的分析析內(nèi)解決問(wèn)題1、明確匯報(bào)病史及護(hù)理過(guò)程中存在的不足。2、了解病人目前存在的問(wèn)題、需進(jìn)一步解決的問(wèn)題。3、澄清了一些護(hù)理上困惑的問(wèn)題4、了解本疾病有關(guān)的國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展。

解決問(wèn)題1、明確匯報(bào)病史及護(hù)理過(guò)程中存在神經(jīng)外科重癥顱腦

患者的監(jiān)護(hù)

N外ICU神經(jīng)外科重癥顱腦

患者的監(jiān)護(hù)

N外ICU

目標(biāo)一、了解重癥顱腦損傷定義及疾病特點(diǎn)二、掌握監(jiān)護(hù)內(nèi)容三、掌握治療中的注意事項(xiàng)

四、掌握術(shù)后護(hù)理目標(biāo)一、了解重癥顱腦損傷定義及疾

重度顱腦損傷的判斷依據(jù)(1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。重度顱腦損傷的判斷依據(jù)

一、特點(diǎn)

1急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。

2意識(shí)不清，無(wú)自知力。

3煩躁不安，不配合治療。一、特點(diǎn)1急、危、重，病情惡化快，康復(fù)ICU醫(yī)護(hù)人員除具有扎實(shí)的危重病急救知識(shí)和搶救技術(shù)外,還必須有較扎實(shí)的神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)和技能,熟練地應(yīng)用多種監(jiān)護(hù)儀器。并對(duì)一些神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征和檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果有初步分析判斷的能力。ICU醫(yī)護(hù)人員除具有扎實(shí)的危重病急救知識(shí)和搶救技術(shù)外,還必須

二、神經(jīng)外科重癥

患者的監(jiān)護(hù)

二、神經(jīng)外科重癥

患

*急性期死亡率高*主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。*急性期死亡率高

監(jiān)護(hù)的重要性嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能及時(shí)而準(zhǔn)確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。監(jiān)護(hù)的重要性

監(jiān)護(hù)的內(nèi)容血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)ＴPＲＢＰ神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)（一）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等?？梢蕴峁┯行аh(huán)血量及身體各個(gè)部位的血流動(dòng)態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。（一）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等。

1.心率、心律監(jiān)護(hù)是反映心功能狀態(tài)的主要指標(biāo)。(1)

、中樞性病變致心率變化:心血管運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時(shí)，可引起心率變化。特點(diǎn)：心率變化突然，無(wú)規(guī)律性。(2)、心血管性病變所致心率變化：主要見(jiàn)于原有心臟疾病；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等。1.心率、心律監(jiān)護(hù)(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：二聯(lián)律的“RonT”現(xiàn)象(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：

2、動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)（1）血壓過(guò)高：一過(guò)性升高——應(yīng)激顱內(nèi)高壓、腦血管痙攣血壓過(guò)高可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過(guò)度充血或出血2、動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)

（2）血壓過(guò)低見(jiàn)于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭當(dāng)BP〈77mmHg時(shí)，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。當(dāng)BP〈40mmHg時(shí)，腦組織完全缺血缺氧。長(zhǎng)期低血壓，加重腦水腫。（2）血壓過(guò)低見(jiàn)于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭

3、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對(duì)于病人心功能和血容量的制定以及指導(dǎo)輸液很重要，特別對(duì)于顱內(nèi)高壓患者。患者在脫水情況下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O3、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)正常值：6~12mmH2O

（二）呼吸功能監(jiān)護(hù)顱腦損傷病人常常導(dǎo)致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血?dú)夥治觯ǘ┖粑δ鼙O(jiān)護(hù)顱腦損傷病人常常導(dǎo)致中樞性呼吸障

1、呼吸頻率變化呼吸過(guò)快>30次/分——腦缺氧、顱內(nèi)高壓。呼吸頻率過(guò)快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。呼吸過(guò)慢<10次/分——腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。1、呼吸頻率變化呼吸過(guò)快>30次/分——腦缺

2、血?dú)夥治?/p>

了解病人機(jī)體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號(hào)，也是加劇病情變化、導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一。

2、血?dú)夥治?/p>

了解病人機(jī)體（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)主要指對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)

1、意識(shí)觀察判斷A、意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)：病人對(duì)熟悉的人事，時(shí)間，和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)。1、意識(shí)觀察判斷意識(shí)”(consciousness)是由拉丁文con和scions組合而成，它具有理解和覺(jué)察的雙重意思。意識(shí)障礙是人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)”(consciousness)是由拉丁文con和sci

C、意識(shí)障礙的分類嗜睡：患者對(duì)外界認(rèn)知能力輕度下降，受刺激能覺(jué)醒，對(duì)答切題。神志模糊：對(duì)外界認(rèn)知能力進(jìn)一步下降，受刺激后對(duì)答不切題。淺昏迷：完全無(wú)知覺(jué)和反應(yīng)。但強(qiáng)烈的疼痛刺激可反應(yīng)，腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射仍然存在，生命體癥無(wú)明顯改變。大小便潴留或失禁。C、意識(shí)障礙的分類嗜睡：患者對(duì)外界認(rèn)知能力輕度下

意識(shí)障礙的分類中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反

射。眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱，對(duì)光

反射遲鈍，呼吸減慢或增快，生命體癥不穩(wěn)定。伴或不伴四肢強(qiáng)直性伸展和

角弓

反張(去皮質(zhì)強(qiáng)直)。大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界認(rèn)知能力完全障礙，生命體癥不穩(wěn)定，各種淺反射均消失。

意識(shí)障礙的分類中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御

D、神經(jīng)學(xué)科常見(jiàn)特殊意識(shí)障礙1、去大腦皮層綜合征由于大腦皮層嚴(yán)重缺氧所致，外傷和腦血管病等引起廣泛性皮層損害而形成，表現(xiàn)為語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和意識(shí)喪失，而保留無(wú)意識(shí)的皮質(zhì)下機(jī)能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運(yùn)動(dòng)。2、持續(xù)性植物狀態(tài)指頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮層綜合征癥狀并持續(xù)3個(gè)月以上不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者。D、神經(jīng)學(xué)科常見(jiàn)特殊意識(shí)障礙1、去大腦皮層綜合征

2、格拉斯哥昏迷計(jì)分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時(shí)間和程度呈正相關(guān)。1974~1976年英國(guó)兩位學(xué)者提出了GCS計(jì)分法，按病人睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)的情況給予計(jì)分，總分最高為15分，最低為3分。分?jǐn)?shù)越低，表明意識(shí)障礙程度越重。2、格拉斯哥昏迷計(jì)分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷

GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)

言語(yǔ)反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5按囑動(dòng)作6呼喊睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5

刺痛睜眼2亂說(shuō)亂講3刺痛能回避

4

不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛能肢體屈曲3不能言語(yǔ)1

刺痛能肢體過(guò)伸2

不能運(yùn)動(dòng)

1

GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)

顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評(píng)分和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。中型：9~12分，………….30`~6小時(shí)。重型：3~8分，………….6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷

6小時(shí)以上。顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評(píng)分和傷后原發(fā)昏迷時(shí)

3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對(duì)光反射。正常直徑：2~5mm當(dāng)瞳孔輕度增大，對(duì)光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限而出現(xiàn)外斜視和復(fù)視，并有瞳孔散大，直接間接光返消失動(dòng)眼神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)

4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)是指對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射以及對(duì)顱神經(jīng)的密切觀察。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)一些較為明確的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如：?jiǎn)伟c、偏癱等或原有的神經(jīng)障礙加重，都要考慮病情加重或繼發(fā)性損害的可能。4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)是指對(duì)肢體運(yùn)

運(yùn)動(dòng)功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌張力，可用被動(dòng)活動(dòng)病人的肢體判斷.肌力則根據(jù)肢體的自主運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗阻力的能力來(lái)測(cè)定。對(duì)不能合作的病人，只能根據(jù)對(duì)外界的刺激作出的反應(yīng)來(lái)判斷其運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的

肌力分級(jí)5級(jí)肌力正常。4級(jí)可對(duì)抗部分阻力活動(dòng)。3級(jí)肢體能對(duì)抗重力，抬離地面。2級(jí)肌肉可收縮，不能對(duì)抗重力。1級(jí)肌肉僅能抽動(dòng)，無(wú)肢體活動(dòng)。0級(jí)不能活動(dòng)。肌力分級(jí)去皮層強(qiáng)直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷。去腦強(qiáng)直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過(guò)伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直，足向庶側(cè)屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強(qiáng)直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴(yán)重?fù)p傷。肢體弛緩性癱瘓而對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)，表示橋腦-延髓部損傷。病人姿態(tài)勢(shì)對(duì)判斷傷情的意義去皮層強(qiáng)直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋

去皮層僵直及去大腦僵直A，B，C去皮層僵直A：仰臥，頭部姿勢(shì)正常時(shí)，上肢半屈B和C：轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，上肢姿勢(shì)D：去大腦僵直，上下肢均伸直

（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）是腦組織對(duì)蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力，正常成人為70~200mmH2O。準(zhǔn)確、持續(xù)的顱內(nèi)壓、腦注壓監(jiān)測(cè)是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預(yù)后的判斷。（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件當(dāng)顱內(nèi)壓ICP持續(xù)增高時(shí)，易產(chǎn)生視通路神經(jīng)損害，神經(jīng)元及纖維缺血缺氧，代謝障礙，神經(jīng)電信號(hào)傳導(dǎo)阻滯，閃光視覺(jué)誘發(fā)電位波峰潛伏期延長(zhǎng)。我們利用FVEP的這一原理來(lái)反映顱內(nèi)壓的改變當(dāng)顱內(nèi)壓ICP持續(xù)增高時(shí)，易產(chǎn)生視通路神經(jīng)損害，神經(jīng)元及纖維（五）血糖監(jiān)測(cè)近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者研究表明，重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預(yù)后密切相關(guān)。血糖越高，預(yù)后越差。（五）血糖監(jiān)測(cè)近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者研究表明，重型顱腦病人血糖正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。測(cè)血糖時(shí)，盡量避開(kāi)輸葡萄糖液，以免影響檢測(cè)結(jié)果。當(dāng)病人的血糖>11.1mmol/l時(shí)應(yīng)使用胰島素降糖治療，以免加重病情。正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。三、治療中的注意事項(xiàng)三、治療中的注意事項(xiàng)保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預(yù)防并發(fā)癥等治療。重點(diǎn)是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1、頭部體位應(yīng)將病人頭部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內(nèi)壓。1、頭部體位應(yīng)將病人頭部置于正中位,并抬高15

2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。因此，對(duì)發(fā)熱病人應(yīng)盡早查明病因，采取針對(duì)性的治療措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內(nèi)溫度，降低腦組織耗氧量作用。2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加

3、保持適當(dāng)?shù)捏w液循環(huán)

臨床上應(yīng)盡量避免血壓過(guò)高或過(guò)低：低血壓時(shí)可導(dǎo)致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過(guò)高可導(dǎo)致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓。如一時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)積極治療，使血壓保持在相對(duì)正常范圍，以保證有充足的腦血供。3、保持適當(dāng)?shù)捏w液循環(huán)臨床上應(yīng)盡量避免血壓過(guò)顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動(dòng)或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進(jìn)一步使顱內(nèi)壓升高。對(duì)有明顯躁動(dòng)的病人應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)劑。對(duì)已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物，預(yù)防和控制癲癇發(fā)作。4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動(dòng)或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的

5、限制補(bǔ)液量及補(bǔ)鹽量輸入水量及補(bǔ)鹽量過(guò)多，可加重腦水腫。腦水腫的高峰期是在傷后5~7天，補(bǔ)液量一般控制在2000~2500ml。輸液速度不宜過(guò)快，一般40gtt/min。每日補(bǔ)鹽量不超過(guò)3克，補(bǔ)鉀不超過(guò)3克。目的：使患者保持輕度脫水狀態(tài)。5、限制補(bǔ)液量及補(bǔ)鹽量輸入水量及補(bǔ)鹽量過(guò)多，可加重腦水

6、脫水劑的應(yīng)用常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol20~30min內(nèi)滴完，每6~8小時(shí)給藥一次。Mannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯著。6、脫水劑的應(yīng)用常用脫水劑：Mannitol、La

四、術(shù)后護(hù)理

四、術(shù)后護(hù)理

1、體位略1、體位略

2、引流管的護(hù)理放置引流管的目的：術(shù)后引出滲血預(yù)防再出血引出血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓。2、引流管的護(hù)理放置引流管的目的：

放置引流的類型腦室內(nèi)引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引流管放置引流的類型腦室內(nèi)引流管顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件對(duì)放置腦室內(nèi)、硬膜下引流管的患者，引流袋應(yīng)上提，比側(cè)腦室中點(diǎn)（以耳廓頂點(diǎn)作水平線）高10~15cm。病人過(guò)床時(shí)或送CT檢查時(shí)，應(yīng)夾閉引流管，以免腦脊液過(guò)度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴(yán)格無(wú)菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件

3、骨窗的護(hù)理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位>10mm，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。病人翻身側(cè)臥時(shí)，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。3、骨窗的護(hù)理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位

腦脊液漏的護(hù)理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開(kāi)創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為2~9%。腦脊液漏是因?yàn)轱B骨骨折的同時(shí)撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開(kāi)放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時(shí)，空氣也能逆行逸入造成氣顱。腦脊液漏的護(hù)理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開(kāi)創(chuàng)口流出，是顱

腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼結(jié)膜下出血。腦脊液耳漏：常為顱中窩底骨折累及鼓室所致。腦脊液傷口漏：多見(jiàn)于火器性腦穿通傷初期處理不當(dāng)所致。腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件

處理1、體位：頭高30°，臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢。3、限制液體入量，適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物。處理1、體位：頭高30°，臥向患側(cè)，使

腰穿的護(hù)理目的：1、監(jiān)測(cè)、調(diào)控ICP，指導(dǎo)脫水藥的合理使用。2、了解脊液性狀。3、引流血性腦脊液，減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)物對(duì)腦血管的刺激。4、鞘膜腔內(nèi)注藥。護(hù)理要點(diǎn)：1、去枕平臥4--6小時(shí)。2、注意腰穿后低顱壓。腰穿的護(hù)理目的：4、注意尿管通暢，術(shù)后病人返回病床、膀胱沖洗或復(fù)查CT后，如果有夾閉尿管，應(yīng)及時(shí)放開(kāi)。顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件

腦水腫反跳現(xiàn)象的處理多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2周內(nèi)，腦水腫高峰期或脫水藥逐步減量或補(bǔ)液量過(guò)多、輸液速度過(guò)快出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為病人病情加重，反應(yīng)差，呼吸急促，心率加快，高熱；瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，血壓下降等。CT檢查顯示：原來(lái)?yè)p傷灶密度增高，新出現(xiàn)水腫灶，周圍水腫帶加寬。側(cè)腦室受壓變小，第三腦室消失，中線結(jié)構(gòu)移位。腦水腫反跳現(xiàn)象的處理多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件顱腦損傷病人的監(jiān)護(hù)課件

處理腦水腫反跳現(xiàn)象一般預(yù)后較差，如不及時(shí)處理，迅速導(dǎo)致全腦功能衰竭、死亡。要求對(duì)于廣泛性腦挫裂傷患者早期緊密監(jiān)測(cè)，特別是神志、瞳孔監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)瞳孔改變，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。立刻加強(qiáng)脫水治療脫水后復(fù)查頭顱CT,如中線移位＞10mm，應(yīng)行開(kāi)顱減壓。處理腦水腫反跳現(xiàn)象一般預(yù)后較差，如不及時(shí)處理

治療過(guò)程中異常反應(yīng)的處理煩躁、血壓升高。管道是否通暢。嘔吐、低血壓。過(guò)敏反應(yīng)或降壓藥過(guò)量。神志突然加深、嘔吐、抽搐。癲癇大發(fā)作、藥物反應(yīng)。治療過(guò)程中異常反應(yīng)的處理煩躁、血壓升高。謝謝謝謝護(hù)理查房規(guī)范與技巧護(hù)理查房規(guī)范與技巧護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務(wù)性的查房、教學(xué)指導(dǎo)性的查房、常規(guī)評(píng)價(jià)性查房。按護(hù)理查房的形式和內(nèi)容可分為個(gè)案護(hù)理查房、教學(xué)查房等。按護(hù)理能級(jí)可分為責(zé)任護(hù)士查房、護(hù)士長(zhǎng)查房和護(hù)理部查房。護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務(wù)性的查房、教學(xué)指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)性護(hù)理查房概念：臨床護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序、實(shí)施效果，了解護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序解決病人護(hù)理問(wèn)題能力的一種最基本、最常用、最主要的方法。臨床業(yè)務(wù)性護(hù)理查房概念：查房地點(diǎn)與位置站立順序查房前準(zhǔn)備一般由護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)主要查房者。每月1～2次，查房時(shí)間以30～40分鐘為宜。查房病例的選擇由責(zé)任護(hù)士提供病例,選擇?？莆Ｖ?、疑難、少見(jiàn)病例。查房地點(diǎn)與位置站立順序查房程序報(bào)告病史護(hù)理評(píng)估（查體、查病歷）討論、評(píng)價(jià)與指導(dǎo)總結(jié)查房程序報(bào)告病史護(hù)理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務(wù)查房與業(yè)務(wù)講座混淆護(hù)理人員查閱文獻(xiàn)資料的意識(shí)淡薄主查人的界定問(wèn)題病歷及查房用物無(wú)固定位置查房程序欠完善查房當(dāng)時(shí)無(wú)記錄，事后補(bǔ)記護(hù)理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務(wù)查房與業(yè)務(wù)講座混淆護(hù)理查房的效果

對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力。對(duì)管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。在教學(xué)上，能滿足臨床教學(xué)需要，提高教學(xué)質(zhì)量。護(hù)理查房的效果

對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

業(yè)務(wù)查房的臨床應(yīng)用業(yè)務(wù)查房的臨床應(yīng)用

通過(guò)業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

業(yè)務(wù)查房目的

業(yè)務(wù)查房目的

業(yè)務(wù)查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

業(yè)務(wù)查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理

查房的時(shí)間

每次1—2小時(shí)介紹案例10分鐘護(hù)理評(píng)估20分鐘討論50分鐘小結(jié)10分鐘查房的時(shí)間介紹案例

查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人溝通，取得同意與配合。（2）主查者準(zhǔn)備：選擇病人，了解病情，查閱相關(guān)資科。（3）護(hù)士準(zhǔn)備：參加查房前熟悉病情，作提問(wèn)準(zhǔn)備。（4）物品的準(zhǔn)備：治療車，護(hù)理體檢所需用品，病歷。查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人

查房的形式床邊形式（1）進(jìn)入病房順序：主查者(護(hù)士長(zhǎng)）高年資護(hù)師低年資護(hù)師護(hù)士進(jìn)修護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士。查房的形式床邊形式

查房站位

主查者考核者高年資護(hù)師主管護(hù)師低年資護(hù)師責(zé)任護(hù)師

進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士患者

查房站位

主查者患者

示教室形式

學(xué)生和責(zé)任護(hù)士坐在前位（最好是圓形桌）示教室形式學(xué)生和責(zé)任護(hù)士坐在前

匯報(bào)病史基本資料；主訴；現(xiàn)病史；既往史；日常生活形態(tài)；家屬健康史；心