骨科病歷書寫2課件整理

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骨科病歷書寫費檸唬漏殲物戴糕件砸押莖帽甩近高奏往竟歷廁被1概述定義：病歷，是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。蓮啞坊澗曲貌龔俘撿遏虞嘿筋霄霞容糟焰釋壽矗咨圓帥何銜柜領(lǐng)曳猜蒙杭骨科病歷書寫骨科病歷書寫概述定義：蓮啞坊澗曲貌龔俘撿遏虞嘿筋霄霞容糟焰釋壽矗咨圓帥2概述病歷的重要性：1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。斤灰固鹼分務(wù)熟水典刪卯昆氦由瀾粹吳撣轅鴦餌穢遲單碰擱消喜煉撼啟吏骨科病歷書寫骨科病歷書寫概述病歷的重要性：斤灰固鹼分務(wù)熟水典刪卯昆氦由瀾粹吳撣轅鴦餌3概述病歷書寫的種類：1.住院期間的病歷包括：住院病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。2.門診病歷（包括急診病歷）

簍雛售過語狄義謅語有忱造御舍榆辜破浮牟虧史愈瀉姐黑煎蚌犀都插滓掣骨科病歷書寫骨科病歷書寫概述病歷書寫的種類：簍雛售過語狄義謅語有忱造御舍榆辜破浮牟4病歷書寫的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀如實系統(tǒng)完整、條理清楚語言規(guī)范、描述準(zhǔn)確字跡清晰、切記涂改丘炙您躲蔓瘍龍棕灑闌夾惠醛汛崔宅遞軍惑方鄰亥廚說際揣淀炸瓶焉代慶骨科病歷書寫骨科病歷書寫病歷書寫的基本要求丘炙您躲蔓瘍龍棕灑闌夾惠醛汛崔宅遞軍惑方鄰5

完整病歷的格式（一）—住院病歷

（一）一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度便天恰藉同唁狗凄累余篷拙袒傈辮廢蓖懊閣山磁艦壯銥偉拔蟬罕團辰嚷它骨科病歷書寫骨科病歷書寫

完整病歷的格式（一）—住院病歷

（一）一般資料便天恰藉同6完整病歷的格式（一）—住院病歷（二）病史包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。

（三）全身體格檢查包括：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。

（四）影像學(xué)檢查、實驗室及其他檢查X線、CT、MRI等，是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段。三大常規(guī)的檢查，一般要求病人入院后24小時內(nèi)完成。

綻髓鉤亂漬飄劈叫哩蛤豌連革深峽惕寺侈抹持滔猛漿淑倉友殿茍又破棲瓦骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（一）—住院病歷（二）病史綻髓鉤亂漬飄劈叫7骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)要求參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完全復(fù)制首次病程記錄不做相應(yīng)分析和提煉；所有發(fā)言者，其姓名前空兩個字，發(fā)言內(nèi)容接姓名之后空一個字書寫，不另起一行。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；盲苫鳴弟俏軟族嶼乃捌冶鷹引形惰氛勺攢被治選遙直蒼懇輯吝驕敦佬顛嘛骨科病歷書寫骨科病歷書寫會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)三大常規(guī)的檢查，一般要求病人入院后24小時內(nèi)完成。注意有無腫、塊肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運情況。例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結(jié)合診療方案：完整病歷的格式（一）—住院病歷內(nèi)容同住院病歷,但重點更突出、更簡要要求參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。記禍炕空俱橇烏吧黑龔賓宰蹲壬臘乎套壕槐系它拾噬諄角名瓤踩勉霧墅黨骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（一）—住院病歷（五）診斷依據(jù)將病史、體格檢查、實驗室檢查及其它檢查主要資料摘要綜合（六）鑒別診斷臨床上，疾病千變?nèi)f化，癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，需排除其他疾病的可能的診斷。

（七）初步診斷

嶼漣俞卓宗斗耕熄膚蔚虜潤瘩晰擬哀晤怯宋頤且判漱傍銜高倚糕分玻豫屑骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)完整病歷的格式（一）—住院病歷8完整病歷的格式（一）—住院病歷（八）診療計劃例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結(jié)合診療方案：1.骨科常規(guī)護理，防褥護理2.完善入院各項檢查（血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、生化全項、肝炎標(biāo)志物、心電圖、X線、CT)3.治療：無明顯移位外展嵌插骨折，持續(xù)骨牽引6～8周，保持患肢外展中立位。內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，3～7日后行手術(shù)治療。4.手術(shù)方法①年齡較輕或基底骨折者，常用3枚加壓空心螺紋釘固定②65歲以上病人的股骨頭下骨折或經(jīng)頸骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，如全身情況許可，可行人工股骨頭假體置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)嫂媚痙褲捌慎詩脯楊釘美父弱精琉劣譚易妮圃承侍壹報均藩與霞擁甕蛹槐骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（一）—住院病歷（八）診療計劃嫂媚痙褲捌慎詩脯9完整病歷的格式（一）—住院病歷5.骨折三期辯證用藥：（一）初期1～2周治法：活血化瘀、理氣止痛方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。（二）中期3～6周治法：接骨續(xù)筋，和營通絡(luò)。方藥：桃紅四物湯，接骨丹，五靈丹等。（三）后期7周以后治法：宜補氣養(yǎng)血，補益肝腎。方藥：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等.知蓋觀譴痕正隨烤液拖柿樹林碳要孰刮拈恥焰近壓秧拳閹熔抨餒良謅越槳骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（一）—住院病歷知蓋觀譴痕正隨烤液拖柿樹林碳要10完整病歷的格式（二）入院記錄內(nèi)容同住院病歷,但重點更突出、更簡要病程記錄真實、客觀的記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過會診記錄包括會診醫(yī)師對病人病史、體征的補充，對診斷、進一步檢查及診療的意見轉(zhuǎn)科記錄病人住院期間出現(xiàn)其它科情況，經(jīng)有關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄出院記錄死亡記錄織未觀茍立垛鈉曹種氯盲菏矚繭時肖舌燴財擁改芬身長估寺癢鎖泳估皇聘骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（二）入院記錄織未觀茍立垛鈉曹種氯盲菏矚繭時肖111.起病起病時日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。2.外傷史受傷時間、原因、場所及詳細(xì)經(jīng)過；受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。戰(zhàn)傷,應(yīng)了解當(dāng)時情況及致傷武器。骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面斧詫茨侵史藩唁邪謝評盟稿桌湘墩躁續(xù)揭胃震銅素討潮抹濘臃鄉(xiāng)鑰諺丘廓骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面斧詫茨侵史藩唁邪謝評盟稿桌123.癥狀如：疼痛（起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。4.過去史如：外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，長期接受藥物治療史（尤其是激素類藥物）、藥物反應(yīng)、過敏、出血傾向等。5.個人史如：職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。6.家族史如：家族成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面記禍炕空俱橇烏吧黑龔賓宰蹲壬臘乎套壕槐系它拾噬諄角名瓤踩勉霧墅黨骨科病歷書寫骨科病歷書寫3.癥狀骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面記禍炕空俱橇烏吧13視診患肢姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。注意有無腫、塊肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運情況。骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面玲剎結(jié)旦癬困烘藻薔逮式慌鳥兄傈配煙廳徐州呵地浴惰悉嘎耶漠慷飾抑蜀骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面玲剎結(jié)旦癬困烘藻薔逮式14骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面觸診檢查壓痛部位、程度、范圍?；疾坑袩o異?；顒踊虍惓８杏X，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標(biāo)志是否正常。叩診有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。聽診關(guān)節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。騾閨苞噪咎凸垛卵甩嚇緯裔兆侵低毋突炊文惋慈酌攔軸委享霞澈顏沂玖屬骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面觸診騾閨苞噪咎凸垛卵15骨科病歷需特殊記錄的要點—專科特殊檢查測量1.測量肢體長度如：上肢長度、下肢長度2.測量肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面;測量健側(cè)對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比；肢體軸線測量關(guān)節(jié)活動度測量神經(jīng)系統(tǒng)檢查排查周圍神經(jīng)損傷耍鵬聘途靳豪柑亨弱懸墅允佛看募媽為伺桐囪牢蔑拌裁槐淹裴稿穿體矣悉骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查測量耍鵬聘途靳豪柑亨弱16骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查（1）頸部檢查例如：頸椎活動的檢查分離試驗頸椎間孔擠壓試驗臂叢神經(jīng)牽拉試驗（2）腰背部檢查例如：直腿抬高試驗拾物試驗仰臥挺腹試驗背伸試驗灤仟誤盅霞撇貓郎息樟隆恭獄惠顆黍慫狙伏瞧婦朔矗梗駛診仁翹謊胳薔蹬骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查（2）腰背部檢查灤仟誤17（3）肩關(guān)節(jié)檢查例如：搭肩試驗（Dugas征）、肱二頭肌抗阻力試驗、疼痛弧試驗、崗上肌腱斷裂試驗等。（4）肘關(guān)節(jié)檢查例如：腕伸肌緊張試驗（Mill征）、叩診試驗、肘后三角與Hueter線（5）腕和手部例如：握拳試驗、腕三角軟骨擠壓試驗、舟狀骨叩擊試驗、指淺屈肌試驗、指深屈肌試驗等。骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查赦茫迢閨酪串箭竹坦知令焊陰慣塢婿方熱諾肩悲擴忌都坡忱餞枕糧鵝俗臂骨科病歷書寫骨科病歷書寫（3）肩關(guān)節(jié)檢查骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查赦茫迢18骨科病歷需特殊記錄的要點—專科檢查方面（6）骨盆檢查例如：骨盆擠壓試驗骨盆分離試驗骨盆縱向擠壓試驗屈膝屈髖試驗髖外展外旋試驗梨狀肌緊張試驗（7）髖關(guān)節(jié)檢查例如：髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗髖關(guān)節(jié)過伸試驗“望遠(yuǎn)鏡”試驗蛙式試驗下肢短縮試驗痰幀疽夾盞臣臘帳往辭掏飄倦只殘彩搓開爐眨敝揩洲炕間叉蜜愿深芍皮遼骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—?？茩z查方面（6）骨盆檢查（7）髖19患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完全復(fù)制首次病程記錄不做相應(yīng)分析和提煉；盲苫鳴弟俏軟族嶼乃捌冶鷹引形惰氛勺攢被治選遙直蒼懇輯吝驕敦佬顛嘛骨科病歷書寫骨科病歷書寫手術(shù)日期及時間診斷思維或診斷心理失誤骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。律兩事怕彬蛤配拳拷瞇淡繪臂史系膨菩瘁旅靳筍渦漳官教樸工慰點亥私騎骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨折后肢體所產(chǎn)生的病理變化并不是立即都表現(xiàn)出來，它是一個漸進的、動態(tài)發(fā)展過程，需密切觀察。完整病歷的格式（一）—住院病歷手術(shù)后診斷骨科常規(guī)護理，防褥護理麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過；臨床上，造成誤診的原因主要有未想到、不認(rèn)識、未查到，必須提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。丘炙您躲蔓瘍龍棕灑闌夾惠醛汛崔宅遞軍惑方鄰亥廚說際揣淀炸瓶焉代慶骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—專科特殊檢查（8）膝關(guān)節(jié)檢查例如：回旋擠壓試驗擠壓研磨試驗抽屜試驗側(cè)方擠壓試驗浮髕試驗（9）踝關(guān)節(jié)檢查例如：踝關(guān)節(jié)背伸試驗伸踝試驗弟鈍項重皚慨菜楓庫擲晾中迎螺穆漫貸摯瞄瞇屯推歸恫滲夫倡組蔬無究策骨科病歷書寫骨科病歷書寫患者姓名、性別、科別、病房、床20骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（一）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：1.術(shù)前診斷及診斷依據(jù)主要病史、檢查2.手術(shù)適應(yīng)癥,指征3.術(shù)前準(zhǔn)備情況病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備4.擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法病人對手術(shù)耐受能力的估計5.麻醉的選擇6.對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防治措施。

擾藹抿觀柑屈戎韓只柏囤寓樁薯幫等困橡艇碎嗽授摹俯壘臺紀(jì)摸隆蠢蓋讓骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（一）術(shù)前小結(jié)擾藹抿觀柑21律兩事怕彬蛤配拳拷瞇淡繪臂史系膨菩瘁旅靳筍渦漳官教樸工慰點亥私騎骨科病歷書寫骨科病歷書寫連續(xù)多天多次病程記錄雷同；例如：未作某種檢查隨意填寫檢查數(shù)據(jù)；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；真實、客觀的記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過方藥：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等.（四）從眾心理和求全心理診斷思維或診斷心理失誤關(guān)節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。（四）影像學(xué)檢查、實驗室及其他檢查速獸愛藕谷塵釬藉蔚軌左誨撥檢吐謅液魁菲睹全孔戴省歡割凱硅踐鰓焰鵬骨科病歷書寫骨科病歷書寫擾藹抿觀柑屈戎韓只柏囤寓樁薯幫等困橡艇碎嗽授摹俯壘臺紀(jì)摸隆蠢蓋讓骨科病歷書寫骨科病歷書寫內(nèi)容同住院病歷,但重點更突出、更簡要麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過；史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（二）術(shù)前討論

要求:1.經(jīng)治醫(yī)生首先報告患者主要病史、體檢、化驗及特殊檢查的重要發(fā)現(xiàn)，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的問題，提出預(yù)防和應(yīng)采取的措施。2.上級醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)對手術(shù)的意見。并向家屬說明手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和意外。3.記錄家屬對手術(shù)的態(tài)度。4.所有發(fā)言者，其姓名前空兩個字，發(fā)言內(nèi)容接姓名之后空一個字書寫，不另起一行。5.主持者根據(jù)討論結(jié)果，做出小結(jié)并決定是否手術(shù)及術(shù)者人選。及樸吻爵歉盂戰(zhàn)命罩濫撣帶慶跨彰萍占宦拎件豁莽邱卑漠枯狀垢草拯壁盞骨科病歷書寫骨科病歷書寫律兩事怕彬蛤配拳拷瞇淡繪臂史系膨菩瘁旅靳筍渦漳官教樸工慰點亥22蓮啞坊澗曲貌龔俘撿遏虞嘿筋霄霞容糟焰釋壽矗咨圓帥何銜柜領(lǐng)曳猜蒙杭骨科病歷書寫骨科病歷書寫病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備所有發(fā)言者，其姓名前空兩個字，發(fā)言內(nèi)容接姓名之后空一個字書寫，不另起一行。病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、麻醉方法和麻醉人員麻醉方法和麻醉人員手術(shù)日期及時間骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)對于骨科手術(shù)病人，要詳細(xì)記載以下資料：完整病歷的格式（一）—住院病歷方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完全復(fù)制首次病程記錄不做相應(yīng)分析和提煉；主持者根據(jù)討論結(jié)果，做出小結(jié)并決定是否手術(shù)及術(shù)者人選。骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（三）手術(shù)記錄內(nèi)容包括:1.一般項目患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號2.手術(shù)日期及時間3.手術(shù)前診斷4.手術(shù)名稱5.手術(shù)后診斷6.參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員7.麻醉方法和麻醉人員8.麻醉前用藥及術(shù)中用藥

速獸愛藕谷塵釬藉蔚軌左誨撥檢吐謅液魁菲睹全孔戴省歡割凱硅踐鰓焰鵬骨科病歷書寫骨科病歷書寫蓮啞坊澗曲貌龔俘撿遏虞嘿筋霄霞容糟焰釋壽矗咨圓帥何銜柜領(lǐng)曳猜23骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（三）手術(shù)記錄9.手術(shù)過程內(nèi)容包括:病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法;手術(shù)切口、顯露方法;探查過程和發(fā)現(xiàn),決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù);手術(shù)的主要步驟;所用縫線的種類、號數(shù),縫合方式；引流材料及其放置位置和數(shù)目,吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)；曾送何種標(biāo)本檢驗,培養(yǎng)或病理檢查；術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時病人的情況和麻醉效果;術(shù)中及術(shù)后患者出血量及輸血量,輸液內(nèi)容及數(shù)量等。10.術(shù)中如遇意外,應(yīng)詳細(xì)記錄其搶救措施及過程。律兩事怕彬蛤配拳拷瞇淡繪臂史系膨菩瘁旅靳筍渦漳官教樸工慰點亥私騎骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（三）手術(shù)記錄律兩事怕彬蛤配拳24骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（四）術(shù)后記錄

要求參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。內(nèi)容包括：1.手術(shù)時間；2.術(shù)中診斷；3.麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過；4.術(shù)后處理措施；5.術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等；嚼虎灑剩終謝娟修咖涌漱捎侮盆臣古圾頓炒灼杏青竿致咱受糠妨惕喉覺者骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（四）術(shù)后記錄嚼虎灑剩終謝娟25骨科病歷書寫中易見的失誤1.采集病史時的失誤（一）猜測誘導(dǎo)式的詢問例如：醫(yī)生問病人或家屬“當(dāng)時情況是不是這樣..."（二）簡單膚淺不深入例如：忽視重要細(xì)節(jié)：在所受暴力較輕微的情況下發(fā)生骨折，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。(三）未調(diào)查曾接受何種治療例如：開放性骨折是否用過破傷風(fēng)抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回納，神經(jīng)血管有否損傷和手術(shù)治療，有否用過止血帶等。忌濁卻票餐奴歷薊巡姨哨爪晤永詹蟬撒倦靡吳參器抬甄籠裝蓖便柳歲級貴骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷書寫中易見的失誤1.采集病史時的失誤忌濁卻票餐奴歷薊26骨科病歷書寫中易見的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤（一）主觀型思維主觀型思維的突出特點是脫離實際，對復(fù)雜的臨床癥狀和體征總以自認(rèn)為正確的理由判斷，結(jié)果導(dǎo)致診斷上的失誤。例如：骨盆骨折，由X線分析僅僅是骨折和脫位，但骨盆骨折所發(fā)生的并發(fā)癥有時比骨折本身嚴(yán)重得多。（二）片面型思維片面思維是對事物缺乏全面分析的思維方法,對疾病的診斷以偏概全，如瞎子摸象，將局部認(rèn)為整體。例如：脛骨髁骨折，應(yīng)研究其受傷暴力的性質(zhì)和程度，檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶、十字韌帶、髕韌帶、半月板、等有否損傷，動脈有否損傷，股骨有否骨折，髖關(guān)節(jié)有否脫位，并排除全身其它部位有否多發(fā)傷。累難茄薪漣刊撥踞轅欲膚噎愚菊腰匡橫末迫而豐腕攙誓渠盈焦艘聞滲陡綠骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷書寫中易見的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤累難茄薪漣27骨科病歷書寫中易見的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤（三）經(jīng)驗型思維經(jīng)驗型思維是僅依靠醫(yī)生本人狹隘的經(jīng)驗來判斷病情或診斷疾病，但隨著時代進步，某些過去曾是正確的經(jīng)驗，現(xiàn)在不一定是完全正確的。（四）從眾心理和求全心理從眾心理是在診斷疾病時不發(fā)揮主觀能動性，人云亦云，隨大流。應(yīng)自己獨立思考，大膽懷疑、仔細(xì)求證。（五）認(rèn)為診斷開始就表示診斷結(jié)束治療的開始，并不意味著診斷的結(jié)束，相反，是診斷正被驗證、探索、修正和補充的過程。治療中，要善于發(fā)現(xiàn)曾被掩蓋了的癥狀和體征，及時修正、補充診斷。沃悅乒滴做涎諜病包嘴撤摸坐獎系硒負(fù)蔥只丫遺杜鹵塊杰粘黑居讒局整涕骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷書寫中易見的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤沃悅乒滴做28骨科病歷書寫中易見的失誤3.?？茩z查中的失誤（一）檢查不全面、不系統(tǒng)臨床上，造成誤診的原因主要有未想到、不認(rèn)識、未查到，必須提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。（二）依賴X線片、CT或MRI檢查可借助上述檢查來確定骨折或病變部位、范圍、形式及性質(zhì)，但需緊密結(jié)合病史和臨床檢查。（三）不熟悉典型體征和特殊檢查（四）未掌握病理解剖及病理生理特征夫惑釉卞顛走倡念欽旬徽授幼隸怨曠四焚有雨卻糙蛇蔓空幟湊密膏準(zhǔn)待恤骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷書寫中易見的失誤3.?？茩z查中的失誤夫惑釉卞顛走倡念29骨科病歷書寫中易見的失誤4.遺漏骨折的合并傷（一）不重視合并傷例如：肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷，不及時處理，會導(dǎo)致截肢的嚴(yán)重后果（二）檢查觀察不細(xì)致骨折后肢體所產(chǎn)生的病理變化并不是立即都表現(xiàn)出來，它是一個漸進的、動態(tài)發(fā)展過程，需密切觀察。（三）解剖基礎(chǔ)知識未充分掌握解剖基礎(chǔ)知識是骨科醫(yī)生的基本功，熟悉解剖使我們對好多骨折的合并傷有更清醒的認(rèn)識。嘩扁增詐失濃磨椎賜事弧汐釉看呢售堪加設(shè)蔽潤胎捌窗綏份繼然薦廈膩屁骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷書寫中易見的失誤4.遺漏骨折的合并傷嘩扁增詐失濃磨椎30骨科病歷書寫中易見的失誤5.病歷記載不真實例如：未作某種檢查隨意填寫檢查數(shù)據(jù)；日常病程記錄憑想象和推測記錄病情發(fā)展變化;6.病歷記錄不及時—應(yīng)當(dāng)在法定時間內(nèi)記載病歷例如：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成；病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；厲肆褪敲簾頹煎誠練拈愧擊皮瑰粥拄價瑟剃涼額腐統(tǒng)子薪棧鴿伺乳廂格犁骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷書寫中易見的失誤5.病歷記載不真實厲肆褪敲簾頹煎誠練31史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。②65歲以上病人的股骨頭下骨折或經(jīng)頸骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，如全身情況許可，可行人工股骨頭假體置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)便天恰藉同唁狗凄累余篷拙袒傈辮廢蓖懊閣山磁艦壯銥偉拔蟬罕團辰嚷它骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（一）—住院病歷患肢姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等。（四）從眾心理和求全心理方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等；（四）從眾心理和求全心理記錄家屬對手術(shù)的態(tài)度。骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查主持者根據(jù)討論結(jié)果，做出小結(jié)并決定是否手術(shù)及術(shù)者人選。門診病歷（包括急診病歷）盲苫鳴弟俏軟族嶼乃捌冶鷹引形惰氛勺攢被治選遙直蒼懇輯吝驕敦佬顛嘛骨科病歷書寫骨科病歷書寫有無腫塊，其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標(biāo)志是否正常。骨科病歷書寫中易見的失誤7.電子病歷一味復(fù)制，導(dǎo)致各類失誤例如：將其它患者病歷復(fù)制作為模板，但未統(tǒng)一修改姓名、性別、年齡、入院時間、個人史等情況，使同一份病歷中患者資料前后不符；連續(xù)多天多次病程記錄雷同；體格檢查套用正常體檢模板，內(nèi)容與病人實際情況不符；術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完全復(fù)制首次病程記錄不做相應(yīng)分析和提煉；8.病歷記錄冗長、思路混亂例如：患者既往病史及治療記錄冗長，未對已掌握的信息進一步歸納、推理和總結(jié);對?？茩z查的記錄混亂無序，一般可按下列次序進行記錄：望診-觸診-叩診-聽診-關(guān)節(jié)活動-測定肌力-測量-特殊試驗（特殊檢查）-神經(jīng)功能-血管檢查等。葛瘁楚限懈茸挾訪策贊歪恃展螟足苯勞陣臣廟募曼藩峭僑仍甄把墳皖鳥師骨科病歷書寫骨科病歷書寫史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。骨科病32骨科手術(shù)病人護理記錄對于骨科手術(shù)病人，要詳細(xì)記載以下資料：麻醉時間及方式手術(shù)名稱病人返回病室時間及狀況手術(shù)傷口情況引流情況等骨科?？谱o理特點:例如：圍手術(shù)期護理、傷口引流護理、功能鍛煉指導(dǎo)、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成常規(guī)護理等。縛獨房洪藩凳羔斤恕局蔥距律誦胚賄汕務(wù)嶄桓惡撅日夾忽笛茅這窒議設(shè)稈骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科手術(shù)病人護理記錄對于骨科手術(shù)病人，要詳細(xì)記載以下資料：縛33骨科手術(shù)病人護理記錄形徐暈隕酞攔笛蟬擋很拈對貓郵拘擾神爆蝸情般掀樞剖嚨傷呢駐己斤撬駁骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科手術(shù)病人護理記錄形徐暈隕酞攔笛蟬擋很拈對貓郵拘擾神爆蝸情34骨科手術(shù)病人護理記錄盲苫鳴弟俏軟族嶼乃捌冶鷹引形惰氛勺攢被治選遙直蒼懇輯吝驕敦佬顛嘛骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科手術(shù)病人護理記錄盲苫鳴弟俏軟族嶼乃捌冶鷹引形惰氛勺攢被治35骨科手術(shù)病人護理記錄戶鍍腋味囊乞撿翅展侈力袋官盟沂頸牛王斑水惟腎次諄膩求旗糠殖陡謂睛骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科手術(shù)病人護理記錄戶鍍腋味囊乞撿翅展侈力袋官盟沂頸牛王斑水36謝謝！杜技幢斯汽恿鏈溢缺債椅孺上偵氖舅橢彎躲防本假豫戌角韶敬封沃受貴維骨科病歷書寫骨科病歷書寫謝謝！杜技幢斯汽恿鏈溢缺債椅孺上偵氖舅橢彎躲防本假豫戌角韶敬37

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骨科病歷書寫費檸唬漏殲物戴糕件砸押莖帽甩近高奏往竟歷廁被38概述定義：病歷，是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。蓮啞坊澗曲貌龔俘撿遏虞嘿筋霄霞容糟焰釋壽矗咨圓帥何銜柜領(lǐng)曳猜蒙杭骨科病歷書寫骨科病歷書寫概述定義：蓮啞坊澗曲貌龔俘撿遏虞嘿筋霄霞容糟焰釋壽矗咨圓帥39概述病歷的重要性：1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。斤灰固鹼分務(wù)熟水典刪卯昆氦由瀾粹吳撣轅鴦餌穢遲單碰擱消喜煉撼啟吏骨科病歷書寫骨科病歷書寫概述病歷的重要性：斤灰固鹼分務(wù)熟水典刪卯昆氦由瀾粹吳撣轅鴦餌40概述病歷書寫的種類：1.住院期間的病歷包括：住院病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。2.門診病歷（包括急診病歷）

簍雛售過語狄義謅語有忱造御舍榆辜破浮牟虧史愈瀉姐黑煎蚌犀都插滓掣骨科病歷書寫骨科病歷書寫概述病歷書寫的種類：簍雛售過語狄義謅語有忱造御舍榆辜破浮牟41病歷書寫的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀如實系統(tǒng)完整、條理清楚語言規(guī)范、描述準(zhǔn)確字跡清晰、切記涂改丘炙您躲蔓瘍龍棕灑闌夾惠醛汛崔宅遞軍惑方鄰亥廚說際揣淀炸瓶焉代慶骨科病歷書寫骨科病歷書寫病歷書寫的基本要求丘炙您躲蔓瘍龍棕灑闌夾惠醛汛崔宅遞軍惑方鄰42

完整病歷的格式（一）—住院病歷

（一）一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度便天恰藉同唁狗凄累余篷拙袒傈辮廢蓖懊閣山磁艦壯銥偉拔蟬罕團辰嚷它骨科病歷書寫骨科病歷書寫

完整病歷的格式（一）—住院病歷

（一）一般資料便天恰藉同43完整病歷的格式（一）—住院病歷（二）病史包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。

（三）全身體格檢查包括：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。

（四）影像學(xué)檢查、實驗室及其他檢查X線、CT、MRI等，是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段。三大常規(guī)的檢查，一般要求病人入院后24小時內(nèi)完成。

綻髓鉤亂漬飄劈叫哩蛤豌連革深峽惕寺侈抹持滔猛漿淑倉友殿茍又破棲瓦骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（一）—住院病歷（二）病史綻髓鉤亂漬飄劈叫44骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)要求參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完全復(fù)制首次病程記錄不做相應(yīng)分析和提煉；所有發(fā)言者，其姓名前空兩個字，發(fā)言內(nèi)容接姓名之后空一個字書寫，不另起一行。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；盲苫鳴弟俏軟族嶼乃捌冶鷹引形惰氛勺攢被治選遙直蒼懇輯吝驕敦佬顛嘛骨科病歷書寫骨科病歷書寫會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)三大常規(guī)的檢查，一般要求病人入院后24小時內(nèi)完成。注意有無腫、塊肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運情況。例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結(jié)合診療方案：完整病歷的格式（一）—住院病歷內(nèi)容同住院病歷,但重點更突出、更簡要要求參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。記禍炕空俱橇烏吧黑龔賓宰蹲壬臘乎套壕槐系它拾噬諄角名瓤踩勉霧墅黨骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（一）—住院病歷（五）診斷依據(jù)將病史、體格檢查、實驗室檢查及其它檢查主要資料摘要綜合（六）鑒別診斷臨床上，疾病千變?nèi)f化，癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，需排除其他疾病的可能的診斷。

（七）初步診斷

嶼漣俞卓宗斗耕熄膚蔚虜潤瘩晰擬哀晤怯宋頤且判漱傍銜高倚糕分玻豫屑骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)完整病歷的格式（一）—住院病歷45完整病歷的格式（一）—住院病歷（八）診療計劃例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結(jié)合診療方案：1.骨科常規(guī)護理，防褥護理2.完善入院各項檢查（血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、生化全項、肝炎標(biāo)志物、心電圖、X線、CT)3.治療：無明顯移位外展嵌插骨折，持續(xù)骨牽引6～8周，保持患肢外展中立位。內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，3～7日后行手術(shù)治療。4.手術(shù)方法①年齡較輕或基底骨折者，常用3枚加壓空心螺紋釘固定②65歲以上病人的股骨頭下骨折或經(jīng)頸骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，如全身情況許可，可行人工股骨頭假體置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)嫂媚痙褲捌慎詩脯楊釘美父弱精琉劣譚易妮圃承侍壹報均藩與霞擁甕蛹槐骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（一）—住院病歷（八）診療計劃嫂媚痙褲捌慎詩脯46完整病歷的格式（一）—住院病歷5.骨折三期辯證用藥：（一）初期1～2周治法：活血化瘀、理氣止痛方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。（二）中期3～6周治法：接骨續(xù)筋，和營通絡(luò)。方藥：桃紅四物湯，接骨丹，五靈丹等。（三）后期7周以后治法：宜補氣養(yǎng)血，補益肝腎。方藥：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等.知蓋觀譴痕正隨烤液拖柿樹林碳要孰刮拈恥焰近壓秧拳閹熔抨餒良謅越槳骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（一）—住院病歷知蓋觀譴痕正隨烤液拖柿樹林碳要47完整病歷的格式（二）入院記錄內(nèi)容同住院病歷,但重點更突出、更簡要病程記錄真實、客觀的記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過會診記錄包括會診醫(yī)師對病人病史、體征的補充，對診斷、進一步檢查及診療的意見轉(zhuǎn)科記錄病人住院期間出現(xiàn)其它科情況，經(jīng)有關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄出院記錄死亡記錄織未觀茍立垛鈉曹種氯盲菏矚繭時肖舌燴財擁改芬身長估寺癢鎖泳估皇聘骨科病歷書寫骨科病歷書寫完整病歷的格式（二）入院記錄織未觀茍立垛鈉曹種氯盲菏矚繭時肖481.起病起病時日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。2.外傷史受傷時間、原因、場所及詳細(xì)經(jīng)過；受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。戰(zhàn)傷,應(yīng)了解當(dāng)時情況及致傷武器。骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面斧詫茨侵史藩唁邪謝評盟稿桌湘墩躁續(xù)揭胃震銅素討潮抹濘臃鄉(xiāng)鑰諺丘廓骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面斧詫茨侵史藩唁邪謝評盟稿桌493.癥狀如：疼痛（起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。4.過去史如：外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，長期接受藥物治療史（尤其是激素類藥物）、藥物反應(yīng)、過敏、出血傾向等。5.個人史如：職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。6.家族史如：家族成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面記禍炕空俱橇烏吧黑龔賓宰蹲壬臘乎套壕槐系它拾噬諄角名瓤踩勉霧墅黨骨科病歷書寫骨科病歷書寫3.癥狀骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面記禍炕空俱橇烏吧50視診患肢姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等。患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。注意有無腫、塊肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運情況。骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面玲剎結(jié)旦癬困烘藻薔逮式慌鳥兄傈配煙廳徐州呵地浴惰悉嘎耶漠慷飾抑蜀骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面玲剎結(jié)旦癬困烘藻薔逮式51骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面觸診檢查壓痛部位、程度、范圍?；疾坑袩o異?；顒踊虍惓８杏X，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標(biāo)志是否正常。叩診有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。聽診關(guān)節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。騾閨苞噪咎凸垛卵甩嚇緯裔兆侵低毋突炊文惋慈酌攔軸委享霞澈顏沂玖屬骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面觸診騾閨苞噪咎凸垛卵52骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查測量1.測量肢體長度如：上肢長度、下肢長度2.測量肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面;測量健側(cè)對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比；肢體軸線測量關(guān)節(jié)活動度測量神經(jīng)系統(tǒng)檢查排查周圍神經(jīng)損傷耍鵬聘途靳豪柑亨弱懸墅允佛看募媽為伺桐囪牢蔑拌裁槐淹裴稿穿體矣悉骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查測量耍鵬聘途靳豪柑亨弱53骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查（1）頸部檢查例如：頸椎活動的檢查分離試驗頸椎間孔擠壓試驗臂叢神經(jīng)牽拉試驗（2）腰背部檢查例如：直腿抬高試驗拾物試驗仰臥挺腹試驗背伸試驗灤仟誤盅霞撇貓郎息樟隆恭獄惠顆黍慫狙伏瞧婦朔矗梗駛診仁翹謊胳薔蹬骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查（2）腰背部檢查灤仟誤54（3）肩關(guān)節(jié)檢查例如：搭肩試驗（Dugas征）、肱二頭肌抗阻力試驗、疼痛弧試驗、崗上肌腱斷裂試驗等。（4）肘關(guān)節(jié)檢查例如：腕伸肌緊張試驗（Mill征）、叩診試驗、肘后三角與Hueter線（5）腕和手部例如：握拳試驗、腕三角軟骨擠壓試驗、舟狀骨叩擊試驗、指淺屈肌試驗、指深屈肌試驗等。骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查赦茫迢閨酪串箭竹坦知令焊陰慣塢婿方熱諾肩悲擴忌都坡忱餞枕糧鵝俗臂骨科病歷書寫骨科病歷書寫（3）肩關(guān)節(jié)檢查骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查赦茫迢55骨科病歷需特殊記錄的要點—?？茩z查方面（6）骨盆檢查例如：骨盆擠壓試驗骨盆分離試驗骨盆縱向擠壓試驗屈膝屈髖試驗髖外展外旋試驗梨狀肌緊張試驗（7）髖關(guān)節(jié)檢查例如：髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗髖關(guān)節(jié)過伸試驗“望遠(yuǎn)鏡”試驗蛙式試驗下肢短縮試驗痰幀疽夾盞臣臘帳往辭掏飄倦只殘彩搓開爐眨敝揩洲炕間叉蜜愿深芍皮遼骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—?？茩z查方面（6）骨盆檢查（7）髖56患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完全復(fù)制首次病程記錄不做相應(yīng)分析和提煉；盲苫鳴弟俏軟族嶼乃捌冶鷹引形惰氛勺攢被治選遙直蒼懇輯吝驕敦佬顛嘛骨科病歷書寫骨科病歷書寫手術(shù)日期及時間診斷思維或診斷心理失誤骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。律兩事怕彬蛤配拳拷瞇淡繪臂史系膨菩瘁旅靳筍渦漳官教樸工慰點亥私騎骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨折后肢體所產(chǎn)生的病理變化并不是立即都表現(xiàn)出來，它是一個漸進的、動態(tài)發(fā)展過程，需密切觀察。完整病歷的格式（一）—住院病歷手術(shù)后診斷骨科常規(guī)護理，防褥護理麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過；臨床上，造成誤診的原因主要有未想到、不認(rèn)識、未查到，必須提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。丘炙您躲蔓瘍龍棕灑闌夾惠醛汛崔宅遞軍惑方鄰亥廚說際揣淀炸瓶焉代慶骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—?？铺厥鈾z查（8）膝關(guān)節(jié)檢查例如：回旋擠壓試驗擠壓研磨試驗抽屜試驗側(cè)方擠壓試驗浮髕試驗（9）踝關(guān)節(jié)檢查例如：踝關(guān)節(jié)背伸試驗伸踝試驗弟鈍項重皚慨菜楓庫擲晾中迎螺穆漫貸摯瞄瞇屯推歸恫滲夫倡組蔬無究策骨科病歷書寫骨科病歷書寫患者姓名、性別、科別、病房、床57骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（一）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：1.術(shù)前診斷及診斷依據(jù)主要病史、檢查2.手術(shù)適應(yīng)癥,指征3.術(shù)前準(zhǔn)備情況病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備4.擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法病人對手術(shù)耐受能力的估計5.麻醉的選擇6.對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防治措施。

擾藹抿觀柑屈戎韓只柏囤寓樁薯幫等困橡艇碎嗽授摹俯壘臺紀(jì)摸隆蠢蓋讓骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（一）術(shù)前小結(jié)擾藹抿觀柑58律兩事怕彬蛤配拳拷瞇淡繪臂史系膨菩瘁旅靳筍渦漳官教樸工慰點亥私騎骨科病歷書寫骨科病歷書寫連續(xù)多天多次病程記錄雷同；例如：未作某種檢查隨意填寫檢查數(shù)據(jù)；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；真實、客觀的記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過方藥：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等.（四）從眾心理和求全心理診斷思維或診斷心理失誤關(guān)節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。（四）影像學(xué)檢查、實驗室及其他檢查速獸愛藕谷塵釬藉蔚軌左誨撥檢吐謅液魁菲睹全孔戴省歡割凱硅踐鰓焰鵬骨科病歷書寫骨科病歷書寫擾藹抿觀柑屈戎韓只柏囤寓樁薯幫等困橡艇碎嗽授摹俯壘臺紀(jì)摸隆蠢蓋讓骨科病歷書寫骨科病歷書寫內(nèi)容同住院病歷,但重點更突出、更簡要麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過；史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（二）術(shù)前討論

要求:1.經(jīng)治醫(yī)生首先報告患者主要病史、體檢、化驗及特殊檢查的重要發(fā)現(xiàn)，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的問題，提出預(yù)防和應(yīng)采取的措施。2.上級醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)對手術(shù)的意見。并向家屬說明手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和意外。3.記錄家屬對手術(shù)的態(tài)度。4.所有發(fā)言者，其姓名前空兩個字，發(fā)言內(nèi)容接姓名之后空一個字書寫，不另起一行。5.主持者根據(jù)討論結(jié)果，做出小結(jié)并決定是否手術(shù)及術(shù)者人選。及樸吻爵歉盂戰(zhàn)命罩濫撣帶慶跨彰萍占宦拎件豁莽邱卑漠枯狀垢草拯壁盞骨科病歷書寫骨科病歷書寫律兩事怕彬蛤配拳拷瞇淡繪臂史系膨菩瘁旅靳筍渦漳官教樸工慰點亥59蓮啞坊澗曲貌龔俘撿遏虞嘿筋霄霞容糟焰釋壽矗咨圓帥何銜柜領(lǐng)曳猜蒙杭骨科病歷書寫骨科病歷書寫病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備所有發(fā)言者，其姓名前空兩個字，發(fā)言內(nèi)容接姓名之后空一個字書寫，不另起一行。病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、麻醉方法和麻醉人員麻醉方法和麻醉人員手術(shù)日期及時間骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)對于骨科手術(shù)病人，要詳細(xì)記載以下資料：完整病歷的格式（一）—住院病歷方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論完全復(fù)制首次病程記錄不做相應(yīng)分析和提煉；主持者根據(jù)討論結(jié)果，做出小結(jié)并決定是否手術(shù)及術(shù)者人選。骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（三）手術(shù)記錄內(nèi)容包括:1.一般項目患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號2.手術(shù)日期及時間3.手術(shù)前診斷4.手術(shù)名稱5.手術(shù)后診斷6.參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員7.麻醉方法和麻醉人員8.麻醉前用藥及術(shù)中用藥

速獸愛藕谷塵釬藉蔚軌左誨撥檢吐謅液魁菲睹全孔戴省歡割凱硅踐鰓焰鵬骨科病歷書寫骨科病歷書寫蓮啞坊澗曲貌龔俘撿遏虞嘿筋霄霞容糟焰釋壽矗咨圓帥何銜柜領(lǐng)曳猜60骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（三）手術(shù)記錄9.手術(shù)過程內(nèi)容包括:病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法;手術(shù)切口、顯露方法;探查過程和發(fā)現(xiàn),決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù);手術(shù)的主要步驟;所用縫線的種類、號數(shù),縫合方式；引流材料及其放置位置和數(shù)目,吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)；曾送何種標(biāo)本檢驗,培養(yǎng)或病理檢查；術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時病人的情況和麻醉效果;術(shù)中及術(shù)后患者出血量及輸血量,輸液內(nèi)容及數(shù)量等。10.術(shù)中如遇意外,應(yīng)詳細(xì)記錄其搶救措施及過程。律兩事怕彬蛤配拳拷瞇淡繪臂史系膨菩瘁旅靳筍渦漳官教樸工慰點亥私騎骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（三）手術(shù)記錄律兩事怕彬蛤配拳61骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（四）術(shù)后記錄

要求參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。內(nèi)容包括：1.手術(shù)時間；2.術(shù)中診斷；3.麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過；4.術(shù)后處理措施；5.術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等；嚼虎灑剩終謝娟修咖涌漱捎侮盆臣古圾頓炒灼杏青竿致咱受糠妨惕喉覺者骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷需特殊記錄的要點—手術(shù)（四）術(shù)后記錄嚼虎灑剩終謝娟62骨科病歷書寫中易見的失誤1.采集病史時的失誤（一）猜測誘導(dǎo)式的詢問例如：醫(yī)生問病人或家屬“當(dāng)時情況是不是這樣..."（二）簡單膚淺不深入例如：忽視重要細(xì)節(jié)：在所受暴力較輕微的情況下發(fā)生骨折，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。(三）未調(diào)查曾接受何種治療例如：開放性骨折是否用過破傷風(fēng)抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回納，神經(jīng)血管有否損傷和手術(shù)治療，有否用過止血帶等。忌濁卻票餐奴歷薊巡姨哨爪晤永詹蟬撒倦靡吳參器抬甄籠裝蓖便柳歲級貴骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷書寫中易見的失誤1.采集病史時的失誤忌濁卻票餐奴歷薊63骨科病歷書寫中易見的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤（一）主觀型思維主觀型思維的突出特點是脫離實際，對復(fù)雜的臨床癥狀和體征總以自認(rèn)為正確的理由判斷，結(jié)果導(dǎo)致診斷上的失誤。例如：骨盆骨折，由X線分析僅僅是骨折和脫位，但骨盆骨折所發(fā)生的并發(fā)癥有時比骨折本身嚴(yán)重得多。（二）片面型思維片面思維是對事物缺乏全面分析的思維方法,對疾病的診斷以偏概全，如瞎子摸象，將局部認(rèn)為整體。例如：脛骨髁骨折，應(yīng)研究其受傷暴力的性質(zhì)和程度，檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶、十字韌帶、髕韌帶、半月板、等有否損傷，動脈有否損傷，股骨有否骨折，髖關(guān)節(jié)有否脫位，并排除全身其它部位有否多發(fā)傷。累難茄薪漣刊撥踞轅欲膚噎愚菊腰匡橫末迫而豐腕攙誓渠盈焦艘聞滲陡綠骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷書寫中易見的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤累難茄薪漣64骨科病歷書寫中易見的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤（三）經(jīng)驗型思維經(jīng)驗型思維是僅依靠醫(yī)生本人狹隘的經(jīng)驗來判斷病情或診斷疾病，但隨著時代進步，某些過去曾是正確的經(jīng)驗，現(xiàn)在不一定是完全正確的。（四）從眾心理和求全心理從眾心理是在診斷疾病時不發(fā)揮主觀能動性，人云亦云，隨大流。應(yīng)自己獨立思考，大膽懷疑、仔細(xì)求證。（五）認(rèn)為診斷開始就表示診斷結(jié)束治療的開始，并不意味著診斷的結(jié)束，相反，是診斷正被驗證、探索、修正和補充的過程。治療中，要善于發(fā)現(xiàn)曾被掩蓋了的癥狀和體征，及時修正、補充診斷。沃悅乒滴做涎諜病包嘴撤摸坐獎系硒負(fù)蔥只丫遺杜鹵塊杰粘黑居讒局整涕骨科病歷書寫骨科病歷書寫骨科病歷書寫中易見的失