周圍神經(jīng)病損的康復課件

周圍神經(jīng)病損的康復周圍神經(jīng)病損的康復一、概述概念病因指由于感染、外傷、缺血、代謝障礙、中毒等因素引起的周圍運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能上的障礙。外力作用的損傷為周圍神經(jīng)損傷將由于營養(yǎng)、代謝、中毒等所致的病變?yōu)橹車窠?jīng)病①牽拉損傷⑤缺血性損傷②切割傷⑥壓迫性損傷③火器傷④電燒傷、放射性燒傷、醫(yī)源性損傷炎癥性質(zhì)的病變?yōu)樯窠?jīng)炎一、概述概念指由于感染、外傷、缺血、代謝障礙、中毒等因素引起周圍神經(jīng)損傷病理變化軸突壓縮基膜軸突髓鞘髓鞘喪失軸突斷開軸突退化變性損傷后變性神經(jīng)外組織變化損傷后再生①瓦勒變性②軸索變性③節(jié)段性脫髓鞘①肌肉萎縮②感覺功能改變①軸突斷端②軸突再生（出現(xiàn)彈叩現(xiàn)象）③神經(jīng)肌肉交界的調(diào)整周圍神經(jīng)損傷病理變化軸突壓縮基膜軸突髓鞘髓鞘喪失軸突斷開軸突Waller變性是指神經(jīng)纖維被切斷后軸索與神經(jīng)元胞體斷離，其遠端和部分近端的軸索及所屬髓鞘發(fā)生變性、崩解和被吞噬細胞吞噬的過程。Waller變性是指神經(jīng)纖維被切斷后軸索與神經(jīng)元胞體斷離，其巨噬細胞清除碎屑星形膠質(zhì)細胞增生肥大膠質(zhì)瘢痕形成阻礙軸突生長巨噬細胞清除碎屑周圍神經(jīng)損傷分類神經(jīng)失用神經(jīng)軸突斷裂神經(jīng)斷裂神經(jīng)軸突和神經(jīng)膜均完整，傳導功能暫時喪失。有明顯運動障礙但無肌肉萎縮，數(shù)日至數(shù)周自行恢復，不留后遺癥。神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜和施旺氏細胞完整，神經(jīng)軸突部分或完全斷裂，出現(xiàn)Wallerian變性，運動和感覺功能部分或完全喪失，有肌肉萎縮及神經(jīng)營養(yǎng)改變。神經(jīng)的連續(xù)性中斷，導致運動和感覺功能完全喪失，需手術(shù)縫合才能恢復功能。周圍神經(jīng)損傷分類神經(jīng)失用神經(jīng)軸突和神經(jīng)膜均完整，傳導功能暫時周圍神經(jīng)再生包括再生軸突的出芽、生長和延伸，與靶細胞重建軸突聯(lián)系實現(xiàn)再支配周圍神經(jīng)的神經(jīng)膜細胞及其分泌的層粘蛋白、纖粘蛋白等細胞外基質(zhì)對再生軸突有導向作用，加上血源性巨噬細胞、單核細胞對潰變的細胞殘渣的清除，因此再生軸突可以抵達并支配其靶細胞，實現(xiàn)功能修復施萬細胞增生周圍神經(jīng)再生包括再生軸突的出芽、生長和延伸，與靶細胞重建軸突損傷程度Ⅰ度損傷傳導阻滯，由于直接壓迫神經(jīng)纖維或局部嚴重缺血造成，可在短時間內(nèi)恢復。Ⅱ度損傷軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠端發(fā)生瓦勒變性，多由各種創(chuàng)傷、牽拉、缺血、電擊等直接使神經(jīng)纖維受損中斷，可自行恢復。Ⅲ度損傷多由長期或嚴重壓迫所致，神經(jīng)纖維橫斷，而神經(jīng)束膜完整，有自行恢復的可能，但多為不完全恢復Ⅳ度損傷神經(jīng)束內(nèi)的大部分或全部神經(jīng)纖維受損，但神經(jīng)干外膜保持完整，需手術(shù)修復Ⅴ度損傷神經(jīng)干完全斷裂損傷程度Ⅰ度損傷傳導阻滯，由于直接壓迫神經(jīng)纖維或局部嚴重缺血主要臨床表現(xiàn)運動障礙感覺障礙反射障礙自主神經(jīng)功能障礙①弛緩性癱瘓②肌張力降低③肌肉萎縮④肢體姿勢異常1、主觀感覺障礙：①感覺異常；②自發(fā)疼痛；③幻肢痛2、客觀感覺障礙①感覺減退或消失、②感覺過敏；③感覺過度，少見；④感覺倒錯腱反射減弱或消失1、刺激性損傷：如皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度等2、破壞性損傷：如皮膚紫紺、皮溫低，冰涼、干燥、少汗或無汗，指（趾）甲粗糙變脆、毛發(fā)脫落等主要臨床表現(xiàn)運動障礙①弛緩性癱瘓1、主觀感覺障礙：①感覺異常診斷要點詢問病史和體格檢查臨床表現(xiàn)和體征：判斷神經(jīng)受損的部位和程度電生理檢查（強度-時間曲線、肌電圖、神經(jīng)傳導速度檢查）：判斷神經(jīng)損傷的范圍、程度、恢復情況及可能的預后。診斷要點詢問病史和體格檢查強度-時間曲線檢查

檢查方法根據(jù)臨床表現(xiàn)確定待測肌肉，將刺激電極置于運動點上，從最短或最長的波寬開始，用肉眼觀察肌肉反應，求取閾反應的刺激電流強度，記錄在坐標紙上，然后依次延長或縮短脈沖寬度，求取興奮閾強度-時間曲線只檢查肌肉而不檢查神經(jīng)，只檢查患側(cè)而不檢查健側(cè)，這是有別于直流-感應電檢查之處強度-時間曲線檢查

檢查方法根據(jù)臨床表現(xiàn)確定待測肌肉，將刺激結(jié)果判定失神經(jīng)支配曲線其特點是斜度大，平滑，右移，閾值高，對持續(xù)時間（t寬）短的脈沖無反應。出現(xiàn)這些改變的原因，是肌肉失神經(jīng)支配，這時候出現(xiàn)的反應是肌肉本身的反應。由于肌肉的興奮性比神經(jīng)低，所以需要較大的閾強度和較長的通電時間，才能引起反應。結(jié)果如曲線A。正常曲線其特點是斜度小，平滑，上升部分偏左，閾值普遍較低，在0.1～100ms范圍內(nèi)均有反應。這種曲線的原因是神經(jīng)正常，電流通過神經(jīng)，使肌肉興奮。由于神經(jīng)支配正常，所以在較低的閾強度下即能引起興奮，如曲線C。部分失神經(jīng)支配的曲線其特點是斜度比C大比A小，不平滑，自正常位置右移，閾值普遍比正常高，對0.01ms無反應，出現(xiàn)扭結(jié)，如E點，這是最重要的特征這種曲線的成因是：肌肉中一部分纖維失神經(jīng)支配，另一部分的神經(jīng)支配仍完整。當通電時間長時，兩者均有反應。但因失神經(jīng)部分的興奮性低，因此閾值比正常值高些，但不會太高，因其中還有正常支配的部分。曲線高于C而低于A。結(jié)果判定失神經(jīng)支配曲線其特點是斜度大，平滑，右移，閾值高，肌電圖檢查對周圍神經(jīng)病損有重要的評定價值，可判斷失神經(jīng)的范圍與程度以及神經(jīng)再生的情況因神經(jīng)損傷后的變性壞死需經(jīng)過一定時間，失神經(jīng)表現(xiàn)在傷后3周左右才出現(xiàn)，故最好在傷后3周進行肌電圖檢查肌電圖檢查對周圍神經(jīng)病損有重要的評定價值，可判斷失神經(jīng)的范圍神經(jīng)傳導速度測定對周圍神經(jīng)病損是最為有價值，可以確定傳導速度、動作電位幅度和末梢潛伏時間既可用于感覺神經(jīng)，也可用于運動神經(jīng)的功能評定，以及確定受損部位正常情況下，四肢周圍神經(jīng)的傳導速度一般為40-70m/s，神經(jīng)損傷時傳導速度減慢神經(jīng)傳導速度測定對周圍神經(jīng)病損是最為有價值，可以確定傳導速度臨床處理治療原則盡早消除病因，減輕對神經(jīng)的損傷早期采取綜合治療，改善神經(jīng)損傷所致的功能障礙。藥物治療使用激素鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)營養(yǎng)類藥物促進神經(jīng)再生的藥物臨床處理治療原則藥物治療手術(shù)治療開放性神經(jīng)損傷的神經(jīng)斷裂，應早期手術(shù)治療合并閉合性骨折及脫位的神經(jīng)傷早期應整復骨折及脫位。對神經(jīng)傷一般先采用非手術(shù)治療，1-3個月后仍未恢復者，應手術(shù)探查。預后神經(jīng)干叩擊試驗神經(jīng)再生或功能恢復時，首先出現(xiàn)的神經(jīng)遠端敏感，彈叩現(xiàn)象陽性。電生理檢查定期進行電生理檢查有助于觀察神經(jīng)再生情況。再生電位數(shù)量增多，波型漸趨正常，纖顫波減少，提示預后良好。3個月后電生理檢查沒有明顯改善者，提示預后不佳。手術(shù)治療預后康復評定（一）運動功能評定觀察及用尺測量肢體周徑（畸形、肌肉萎縮、腫脹的程度及范圍）肌力和ROM測定運動功能恢復評定恢復等級評定標準0級（M0）1級（M1）2級（M2）3級（M3）4級（M4）5級（M5）肌肉無收縮近端肌肉可見收縮近、遠端肌肉均可見收縮所有重要肌肉能抗阻力收縮能進行所有運動，包括獨立或協(xié)同的運動完全正?？祻驮u定（一）運動功能評定恢復等級評定標準0級（M0）（二）感覺功能恢復評定恢復等級評定標準0級（S0）1級（S1）2級（S2）3級（S3）4級（S3+）5級（S4）感覺無恢復支配區(qū)皮膚深感覺恢復支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復皮膚痛覺和觸覺恢復且感覺過敏消失感覺達到S3水平外，兩點辨別覺部分恢復完全恢復（二）感覺功能恢復評定恢復等級評定標準0級（S0）感覺無恢復（三）反射檢查肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜、膝、踝反射（三）反射檢查肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜、膝、踝反射（四）自主神經(jīng)功能（發(fā)汗試驗）茚三酮指印試驗：將患指或趾在干凈紙上按一指?。ㄒ部稍跓犸嫲l(fā)汗后再按），用鉛筆畫出手指或足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中，如有汗液即可在指印處顯出點狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定可長期保存。因汗液中含有多種氨基酸遇茚三酮后變成紫色。通過多次檢查對比，可觀察神經(jīng)恢復情況。碘-淀粉試驗：在手指掌側(cè)涂2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當運動使病人出汗，出汗后變?yōu)樗{色（四）自主神經(jīng)功能（發(fā)汗試驗）茚三酮指印試驗：將患指或趾在干（五）ADL評定Barthel指數(shù)Kenny自理評定量表Katz指數(shù)（五）ADL評定Barthel指數(shù)康復治療預防合并癥防止肢體攣縮與變形：三角巾、夾板、矯形器，溫熱療法，按摩，水中運動治療局部腫脹：抬高患肢，彈力繃帶包扎，被動運動或向心性按摩，紅外線，溫水浴軟化瘢痕：超聲波或音頻疼痛或炎癥：無熱量超短波表淺化膿性感染：紫外線增強肌力與促進功能恢復：運動療法、電刺激療法康復治療預防合并癥常見周圍神經(jīng)損傷常見周圍神經(jīng)損傷

尺神經(jīng)臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出（C8、T1）臂部未發(fā)分支，前臂上部分支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半，橈腕關(guān)節(jié)上方發(fā)出手背支、淺支、深支尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌和蚓狀肌尺側(cè)半（3、4）、骨間肌、小魚際肌、拇收肌尺神經(jīng)臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出（C8、T1）臂部未發(fā)分

尺神經(jīng)損傷最易受損傷部位在肘部肱骨內(nèi)上髁后方、尺側(cè)腕屈肌兩起點之間或豌豆骨外側(cè)爪形手鼠標手（豌豆骨外側(cè)）手的感覺支早已發(fā)出，所以手的皮膚感覺不受影響，主要表現(xiàn)為骨間肌運動障礙尺神經(jīng)損傷最易受損傷部位在肘部肱骨內(nèi)上髁后方、尺側(cè)腕屈

橈神經(jīng)臂叢后束發(fā)出的粗大神經(jīng)，（C5-T1）在肱骨外上髁前方分為淺、深兩終支橈側(cè)腕長短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、食指伸肌、小指伸肌、拇長伸肌、拇短伸肌、拇長展肌橈神經(jīng)臂叢后束發(fā)出的粗大神經(jīng)，（C5-T1）在肱

橈神經(jīng)損傷最易損傷部位：臂中段后部貼肱骨橈神經(jīng)溝處及穿旋后肌行于橈骨附近前臂伸肌癱瘓腕下垂橈神經(jīng)損傷最易損傷部位：臂中段后部貼肱骨橈神經(jīng)溝處及穿旋

正中神經(jīng)C6-T1，有分別發(fā)自臂叢內(nèi)、外側(cè)束的內(nèi)外側(cè)兩根，兩根夾持腋動脈向下呈銳角匯合成正中神經(jīng)干橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半、1、2蚓狀肌、拇長屈肌、拇短屈肌淺部、拇對掌肌、拇短展肌正中神經(jīng)C6-T1，有分別發(fā)自臂叢內(nèi)、外側(cè)束的內(nèi)外側(cè)正中神經(jīng)損傷最易發(fā)生于前臂和腕部前臂不能旋前，屈腕能力減弱，拇食指不能屈曲，拇指不能對掌猿手正中神經(jīng)損傷最易發(fā)生于前臂和腕部正中神經(jīng)：掌心、大魚際、橈側(cè)三個半指的掌面及其中遠端手指背面皮膚尺神經(jīng)：手背尺側(cè)半，小指、無名指、中指尺側(cè)半背面皮膚，小魚際，小指、無名指尺側(cè)半掌面皮膚橈神經(jīng)：前臂背面、手背橈側(cè)半、橈側(cè)兩個半手指近端背面皮膚正中神經(jīng)：掌心、大魚際、橈側(cè)三個半指的掌面及其中遠端手指背面臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)病損的康復課件坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷CausesofinjurytothesciaticnervePenetratingthighinjuriesPosteriorhipdislocationPelvicfracturesIntramuscularbuttockinjectionDislocationofbothhipsCausesofinjurytothesciatiEffectsofsciaticnerveinjuryFlaccidmuscleparalysisFootdropSensorylossbelowknee(numbness)DryanddiscolouredskinFootdropEffectsofsciaticnerveinjurAxillaryNerve(C5-C6)SuppliesdeltoidmuscleSuppliesskinoverdeltoidSuppliessweatglandsandbloodvesselsAxillaryNerve(C5-C6)SuppliCausesofaxillarynervedamageInferiordislocationofhumerusCausesofaxillarynervedamag康復治療早期晚期針對致病因素去除病因，減少對神經(jīng)的損害，預防各種合并癥，為神經(jīng)再生作好準備促進神經(jīng)再生，改善運動功能和感覺功能，防止肢體攣縮畸形，改善ADL和工作能力，提高生活質(zhì)量康復治療早期針對致病因素去除病因，減少對神經(jīng)的損害，預防各種早期治療措施受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持矯形器、石膏托、毛巾卷早期治療措施受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持手的功能位腕關(guān)節(jié)背伸20-25°，尺偏10°，拇指充分外展，MP屈30-45°，PIP屈60-80°，DIP屈10-15°手的功能位腕關(guān)節(jié)背伸20-25°，尺偏10°，拇指充分外展，受累肢體各關(guān)節(jié)的主動運動和被動運動：全范圍各軸向，每天1-2次肢體腫脹的處理：抬高患肢、彈力繃帶包扎、輕柔向心性按摩、被動活動、冰敷等物理因子治療：早期應用超短波、微波、紅外線等溫熱療法，改善局部血液循環(huán)，促進水腫炎癥的吸收，有利于神經(jīng)再生，有條件可應用水療受累部位的保護：戴手套、穿襪等，避免繼發(fā)外傷受累肢體各關(guān)節(jié)的主動運動和被動運動：全范圍各軸向，每天1-2恢復期治療急性期：5-10天炎癥水腫消退即進入恢復期神經(jīng)肌肉電刺激療法：失神經(jīng)支配第一個月肌肉萎縮最快，及早進行NMES肌力訓練ADL訓練作業(yè)治療感覺訓練：先觸覺，然后振動覺，后期進行實體覺、形體覺等，由大物體到小物體，由簡單到復雜，由粗糙到纖細，由單一類到混合類物體手術(shù)治療：保守治療無效有手術(shù)指征的周圍神經(jīng)損傷患者應及時進行手術(shù)治療，如神經(jīng)探查術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)縫合術(shù)等恢復期治療急性期：5-10天炎癥水腫消退即進入恢復期

(1)、(2)神經(jīng)外松解術(shù)(3)神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)

(1)、(2)神經(jīng)外松解術(shù)(3)神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)(1)顯露神經(jīng)(2)切除神經(jīng)病變部位(3)克服神經(jīng)缺損：縫合處必須沒有張力神經(jīng)外膜縫合法(圖3)神經(jīng)束膜縫合法(圖4)神經(jīng)吻合術(shù)(1)顯露神經(jīng)神經(jīng)外膜縫合示意圖(1)環(huán)形切除神經(jīng)斷端的外膜1厘米(2)分離兩斷端的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕(3)縫合相對應的神經(jīng)束，針線只穿過神經(jīng)束膜(4)縫合完成神經(jīng)外膜縫合示意圖(1)環(huán)形切除神經(jīng)斷端的外膜1厘米神經(jīng)部分斷裂的修復(1)游離出正常神經(jīng)(2)吻合斷裂部分神經(jīng)部分斷裂的修復(1)游離出正常神經(jīng)神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)轉(zhuǎn)移手指殘余神經(jīng)，吻合拇指兩神經(jīng)神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)轉(zhuǎn)移手指殘余神經(jīng)，吻合拇指兩神經(jīng)神經(jīng)移植術(shù)首選自體神經(jīng)移植。常用作移植的神經(jīng)有腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支等。數(shù)條大神經(jīng)同時損傷時可利用其中一條修復其它重要的神經(jīng)。在上臂損傷時，如正中、尺、橈及肌皮神經(jīng)均有較大缺損，不能作對端吻合，可取用尺神經(jīng)分別移植修復正中、肌皮和橈神經(jīng)神經(jīng)移植術(shù)首選自體神經(jīng)移植。常用作移植的神經(jīng)有腓腸神經(jīng)、隱神神經(jīng)束間游離移植(1)環(huán)形切除斷端神經(jīng)外膜1厘米，分離出各神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕(2)將移植神經(jīng)與相對應的神經(jīng)束作束膜縫合(3)神經(jīng)束間縫合完畢

神經(jīng)束間游離移植(1)環(huán)形切除斷端神經(jīng)外膜1厘米，分離出各神神經(jīng)帶蒂移植法較細的神經(jīng)移植后，一般不致發(fā)生壞死。取用粗大的神經(jīng)作移植時，往往由于神經(jīng)的游離段缺血，發(fā)生神經(jīng)中心性壞死，導致束間瘢痕化，影響移植效果。帶蒂法移植可避免上述情況發(fā)生。如將正中神經(jīng)及尺神經(jīng)近段假性神經(jīng)瘤切除并作對端吻合，再將尺神經(jīng)近側(cè)神經(jīng)干切斷而盡量保留其血管，6周后將尺神經(jīng)近端切斷縫合于正中神經(jīng)遠段神經(jīng)帶蒂移植法較細的神經(jīng)移植后，一般不致發(fā)生壞死。取用粗大的周圍神經(jīng)病損的康復周圍神經(jīng)病損的康復一、概述概念病因指由于感染、外傷、缺血、代謝障礙、中毒等因素引起的周圍運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能上的障礙。外力作用的損傷為周圍神經(jīng)損傷將由于營養(yǎng)、代謝、中毒等所致的病變?yōu)橹車窠?jīng)病①牽拉損傷⑤缺血性損傷②切割傷⑥壓迫性損傷③火器傷④電燒傷、放射性燒傷、醫(yī)源性損傷炎癥性質(zhì)的病變?yōu)樯窠?jīng)炎一、概述概念指由于感染、外傷、缺血、代謝障礙、中毒等因素引起周圍神經(jīng)損傷病理變化軸突壓縮基膜軸突髓鞘髓鞘喪失軸突斷開軸突退化變性損傷后變性神經(jīng)外組織變化損傷后再生①瓦勒變性②軸索變性③節(jié)段性脫髓鞘①肌肉萎縮②感覺功能改變①軸突斷端②軸突再生（出現(xiàn)彈叩現(xiàn)象）③神經(jīng)肌肉交界的調(diào)整周圍神經(jīng)損傷病理變化軸突壓縮基膜軸突髓鞘髓鞘喪失軸突斷開軸突Waller變性是指神經(jīng)纖維被切斷后軸索與神經(jīng)元胞體斷離，其遠端和部分近端的軸索及所屬髓鞘發(fā)生變性、崩解和被吞噬細胞吞噬的過程。Waller變性是指神經(jīng)纖維被切斷后軸索與神經(jīng)元胞體斷離，其巨噬細胞清除碎屑星形膠質(zhì)細胞增生肥大膠質(zhì)瘢痕形成阻礙軸突生長巨噬細胞清除碎屑周圍神經(jīng)損傷分類神經(jīng)失用神經(jīng)軸突斷裂神經(jīng)斷裂神經(jīng)軸突和神經(jīng)膜均完整，傳導功能暫時喪失。有明顯運動障礙但無肌肉萎縮，數(shù)日至數(shù)周自行恢復，不留后遺癥。神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜和施旺氏細胞完整，神經(jīng)軸突部分或完全斷裂，出現(xiàn)Wallerian變性，運動和感覺功能部分或完全喪失，有肌肉萎縮及神經(jīng)營養(yǎng)改變。神經(jīng)的連續(xù)性中斷，導致運動和感覺功能完全喪失，需手術(shù)縫合才能恢復功能。周圍神經(jīng)損傷分類神經(jīng)失用神經(jīng)軸突和神經(jīng)膜均完整，傳導功能暫時周圍神經(jīng)再生包括再生軸突的出芽、生長和延伸，與靶細胞重建軸突聯(lián)系實現(xiàn)再支配周圍神經(jīng)的神經(jīng)膜細胞及其分泌的層粘蛋白、纖粘蛋白等細胞外基質(zhì)對再生軸突有導向作用，加上血源性巨噬細胞、單核細胞對潰變的細胞殘渣的清除，因此再生軸突可以抵達并支配其靶細胞，實現(xiàn)功能修復施萬細胞增生周圍神經(jīng)再生包括再生軸突的出芽、生長和延伸，與靶細胞重建軸突損傷程度Ⅰ度損傷傳導阻滯，由于直接壓迫神經(jīng)纖維或局部嚴重缺血造成，可在短時間內(nèi)恢復。Ⅱ度損傷軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠端發(fā)生瓦勒變性，多由各種創(chuàng)傷、牽拉、缺血、電擊等直接使神經(jīng)纖維受損中斷，可自行恢復。Ⅲ度損傷多由長期或嚴重壓迫所致，神經(jīng)纖維橫斷，而神經(jīng)束膜完整，有自行恢復的可能，但多為不完全恢復Ⅳ度損傷神經(jīng)束內(nèi)的大部分或全部神經(jīng)纖維受損，但神經(jīng)干外膜保持完整，需手術(shù)修復Ⅴ度損傷神經(jīng)干完全斷裂損傷程度Ⅰ度損傷傳導阻滯，由于直接壓迫神經(jīng)纖維或局部嚴重缺血主要臨床表現(xiàn)運動障礙感覺障礙反射障礙自主神經(jīng)功能障礙①弛緩性癱瘓②肌張力降低③肌肉萎縮④肢體姿勢異常1、主觀感覺障礙：①感覺異常；②自發(fā)疼痛；③幻肢痛2、客觀感覺障礙①感覺減退或消失、②感覺過敏；③感覺過度，少見；④感覺倒錯腱反射減弱或消失1、刺激性損傷：如皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度等2、破壞性損傷：如皮膚紫紺、皮溫低，冰涼、干燥、少汗或無汗，指（趾）甲粗糙變脆、毛發(fā)脫落等主要臨床表現(xiàn)運動障礙①弛緩性癱瘓1、主觀感覺障礙：①感覺異常診斷要點詢問病史和體格檢查臨床表現(xiàn)和體征：判斷神經(jīng)受損的部位和程度電生理檢查（強度-時間曲線、肌電圖、神經(jīng)傳導速度檢查）：判斷神經(jīng)損傷的范圍、程度、恢復情況及可能的預后。診斷要點詢問病史和體格檢查強度-時間曲線檢查

檢查方法根據(jù)臨床表現(xiàn)確定待測肌肉，將刺激電極置于運動點上，從最短或最長的波寬開始，用肉眼觀察肌肉反應，求取閾反應的刺激電流強度，記錄在坐標紙上，然后依次延長或縮短脈沖寬度，求取興奮閾強度-時間曲線只檢查肌肉而不檢查神經(jīng)，只檢查患側(cè)而不檢查健側(cè)，這是有別于直流-感應電檢查之處強度-時間曲線檢查

檢查方法根據(jù)臨床表現(xiàn)確定待測肌肉，將刺激結(jié)果判定失神經(jīng)支配曲線其特點是斜度大，平滑，右移，閾值高，對持續(xù)時間（t寬）短的脈沖無反應。出現(xiàn)這些改變的原因，是肌肉失神經(jīng)支配，這時候出現(xiàn)的反應是肌肉本身的反應。由于肌肉的興奮性比神經(jīng)低，所以需要較大的閾強度和較長的通電時間，才能引起反應。結(jié)果如曲線A。正常曲線其特點是斜度小，平滑，上升部分偏左，閾值普遍較低，在0.1～100ms范圍內(nèi)均有反應。這種曲線的原因是神經(jīng)正常，電流通過神經(jīng)，使肌肉興奮。由于神經(jīng)支配正常，所以在較低的閾強度下即能引起興奮，如曲線C。部分失神經(jīng)支配的曲線其特點是斜度比C大比A小，不平滑，自正常位置右移，閾值普遍比正常高，對0.01ms無反應，出現(xiàn)扭結(jié)，如E點，這是最重要的特征這種曲線的成因是：肌肉中一部分纖維失神經(jīng)支配，另一部分的神經(jīng)支配仍完整。當通電時間長時，兩者均有反應。但因失神經(jīng)部分的興奮性低，因此閾值比正常值高些，但不會太高，因其中還有正常支配的部分。曲線高于C而低于A。結(jié)果判定失神經(jīng)支配曲線其特點是斜度大，平滑，右移，閾值高，肌電圖檢查對周圍神經(jīng)病損有重要的評定價值，可判斷失神經(jīng)的范圍與程度以及神經(jīng)再生的情況因神經(jīng)損傷后的變性壞死需經(jīng)過一定時間，失神經(jīng)表現(xiàn)在傷后3周左右才出現(xiàn)，故最好在傷后3周進行肌電圖檢查肌電圖檢查對周圍神經(jīng)病損有重要的評定價值，可判斷失神經(jīng)的范圍神經(jīng)傳導速度測定對周圍神經(jīng)病損是最為有價值，可以確定傳導速度、動作電位幅度和末梢潛伏時間既可用于感覺神經(jīng)，也可用于運動神經(jīng)的功能評定，以及確定受損部位正常情況下，四肢周圍神經(jīng)的傳導速度一般為40-70m/s，神經(jīng)損傷時傳導速度減慢神經(jīng)傳導速度測定對周圍神經(jīng)病損是最為有價值，可以確定傳導速度臨床處理治療原則盡早消除病因，減輕對神經(jīng)的損傷早期采取綜合治療，改善神經(jīng)損傷所致的功能障礙。藥物治療使用激素鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)營養(yǎng)類藥物促進神經(jīng)再生的藥物臨床處理治療原則藥物治療手術(shù)治療開放性神經(jīng)損傷的神經(jīng)斷裂，應早期手術(shù)治療合并閉合性骨折及脫位的神經(jīng)傷早期應整復骨折及脫位。對神經(jīng)傷一般先采用非手術(shù)治療，1-3個月后仍未恢復者，應手術(shù)探查。預后神經(jīng)干叩擊試驗神經(jīng)再生或功能恢復時，首先出現(xiàn)的神經(jīng)遠端敏感，彈叩現(xiàn)象陽性。電生理檢查定期進行電生理檢查有助于觀察神經(jīng)再生情況。再生電位數(shù)量增多，波型漸趨正常，纖顫波減少，提示預后良好。3個月后電生理檢查沒有明顯改善者，提示預后不佳。手術(shù)治療預后康復評定（一）運動功能評定觀察及用尺測量肢體周徑（畸形、肌肉萎縮、腫脹的程度及范圍）肌力和ROM測定運動功能恢復評定恢復等級評定標準0級（M0）1級（M1）2級（M2）3級（M3）4級（M4）5級（M5）肌肉無收縮近端肌肉可見收縮近、遠端肌肉均可見收縮所有重要肌肉能抗阻力收縮能進行所有運動，包括獨立或協(xié)同的運動完全正?？祻驮u定（一）運動功能評定恢復等級評定標準0級（M0）（二）感覺功能恢復評定恢復等級評定標準0級（S0）1級（S1）2級（S2）3級（S3）4級（S3+）5級（S4）感覺無恢復支配區(qū)皮膚深感覺恢復支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復皮膚痛覺和觸覺恢復且感覺過敏消失感覺達到S3水平外，兩點辨別覺部分恢復完全恢復（二）感覺功能恢復評定恢復等級評定標準0級（S0）感覺無恢復（三）反射檢查肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜、膝、踝反射（三）反射檢查肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜、膝、踝反射（四）自主神經(jīng)功能（發(fā)汗試驗）茚三酮指印試驗：將患指或趾在干凈紙上按一指?。ㄒ部稍跓犸嫲l(fā)汗后再按），用鉛筆畫出手指或足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中，如有汗液即可在指印處顯出點狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定可長期保存。因汗液中含有多種氨基酸遇茚三酮后變成紫色。通過多次檢查對比，可觀察神經(jīng)恢復情況。碘-淀粉試驗：在手指掌側(cè)涂2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當運動使病人出汗，出汗后變?yōu)樗{色（四）自主神經(jīng)功能（發(fā)汗試驗）茚三酮指印試驗：將患指或趾在干（五）ADL評定Barthel指數(shù)Kenny自理評定量表Katz指數(shù)（五）ADL評定Barthel指數(shù)康復治療預防合并癥防止肢體攣縮與變形：三角巾、夾板、矯形器，溫熱療法，按摩，水中運動治療局部腫脹：抬高患肢，彈力繃帶包扎，被動運動或向心性按摩，紅外線，溫水浴軟化瘢痕：超聲波或音頻疼痛或炎癥：無熱量超短波表淺化膿性感染：紫外線增強肌力與促進功能恢復：運動療法、電刺激療法康復治療預防合并癥常見周圍神經(jīng)損傷常見周圍神經(jīng)損傷

尺神經(jīng)臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出（C8、T1）臂部未發(fā)分支，前臂上部分支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半，橈腕關(guān)節(jié)上方發(fā)出手背支、淺支、深支尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌和蚓狀肌尺側(cè)半（3、4）、骨間肌、小魚際肌、拇收肌尺神經(jīng)臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出（C8、T1）臂部未發(fā)分

尺神經(jīng)損傷最易受損傷部位在肘部肱骨內(nèi)上髁后方、尺側(cè)腕屈肌兩起點之間或豌豆骨外側(cè)爪形手鼠標手（豌豆骨外側(cè)）手的感覺支早已發(fā)出，所以手的皮膚感覺不受影響，主要表現(xiàn)為骨間肌運動障礙尺神經(jīng)損傷最易受損傷部位在肘部肱骨內(nèi)上髁后方、尺側(cè)腕屈

橈神經(jīng)臂叢后束發(fā)出的粗大神經(jīng)，（C5-T1）在肱骨外上髁前方分為淺、深兩終支橈側(cè)腕長短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、食指伸肌、小指伸肌、拇長伸肌、拇短伸肌、拇長展肌橈神經(jīng)臂叢后束發(fā)出的粗大神經(jīng)，（C5-T1）在肱

橈神經(jīng)損傷最易損傷部位：臂中段后部貼肱骨橈神經(jīng)溝處及穿旋后肌行于橈骨附近前臂伸肌癱瘓腕下垂橈神經(jīng)損傷最易損傷部位：臂中段后部貼肱骨橈神經(jīng)溝處及穿旋

正中神經(jīng)C6-T1，有分別發(fā)自臂叢內(nèi)、外側(cè)束的內(nèi)外側(cè)兩根，兩根夾持腋動脈向下呈銳角匯合成正中神經(jīng)干橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半、1、2蚓狀肌、拇長屈肌、拇短屈肌淺部、拇對掌肌、拇短展肌正中神經(jīng)C6-T1，有分別發(fā)自臂叢內(nèi)、外側(cè)束的內(nèi)外側(cè)正中神經(jīng)損傷最易發(fā)生于前臂和腕部前臂不能旋前，屈腕能力減弱，拇食指不能屈曲，拇指不能對掌猿手正中神經(jīng)損傷最易發(fā)生于前臂和腕部正中神經(jīng)：掌心、大魚際、橈側(cè)三個半指的掌面及其中遠端手指背面皮膚尺神經(jīng)：手背尺側(cè)半，小指、無名指、中指尺側(cè)半背面皮膚，小魚際，小指、無名指尺側(cè)半掌面皮膚橈神經(jīng)：前臂背面、手背橈側(cè)半、橈側(cè)兩個半手指近端背面皮膚正中神經(jīng)：掌心、大魚際、橈側(cè)三個半指的掌面及其中遠端手指背面臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)病損的康復課件坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷CausesofinjurytothesciaticnervePenetratingthighinjuriesPosteriorhipdislocationPelvicfracturesIntramuscularbuttockinjectionDislocationofbothhipsCausesofinjurytothesciatiEffectsofsciaticnerveinjuryFlaccidmuscleparalysisFootdropSensorylossbelowknee(numbness)DryanddiscolouredskinFootdropEffectsofsciaticnerveinjurAxillaryNerve(C5-C6)SuppliesdeltoidmuscleSuppliesskinoverdeltoidSuppliessweatglandsandbloodvesselsAxillaryNerve(C5-C6)SuppliCausesofaxillarynervedamageInferiordislocationofhumerusCausesofaxillarynervedamag康復治療早期晚期針對致病因素去除病因，減少對神經(jīng)的損害，預防各種合并癥，為神經(jīng)再生作好準備促進神經(jīng)再生，改善運動功能和感覺功能，防止肢體攣縮畸形，改善ADL和工作能力，提高生活質(zhì)量康復治療早期針對致病因素去除病因，減少對神經(jīng)的損害，預防各種早期治療措施受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持矯形器、石膏托、毛巾卷早期治療措施受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持手的功能位腕關(guān)節(jié)背伸20-25°