第六章糖尿病病人的護理優(yōu)質(zhì)課件

第六章糖尿病病人的護理第六章糖尿病病人的護理1重點與難點學(xué)習(xí)重點●DM身體狀況；DKA的誘因和身體狀況。●DM飲食護理，運動療法的護理及口服降糖藥和胰島素治療的護理。●DKA搶救配合；DM健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點●DM飲食護理?！馜M口服降糖藥的護理。

●胰島素治療的護理。重點與難點學(xué)習(xí)重點2

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。機制：遺傳因素+環(huán)境因素→胰島素分泌和/或作用缺陷→代謝紊亂→血糖↑。臨床特點：三多一少：多尿、多飲、多食及消瘦。慢性病變—眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管等。急性代謝紊亂—DKA、高滲性昏迷。估計我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢3【護理評估】(一)健康史詳細詢問病人有無糖尿病家族史。有無反復(fù)病毒感染，尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒等感染史。了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等?！咀o理評估】(一)健康史4【護理評估】（二）身體狀況1.代謝紊亂癥群典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降。可有皮膚瘙癢（包括外陰瘙癢）?！咀o理評估】（二）身體狀況5【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—DKA機制：酮體↑↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。誘因：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉及急性心肌梗死等。【護理評估】（二）身體狀況6【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—DKA臨床表現(xiàn)

：●前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲。●中期：當(dāng)酸中毒出現(xiàn)時則表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。進一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細速及血壓下降。●晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。也有少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛等急腹癥的表現(xiàn)?！裱?、血酮體明顯升高，尿糖、尿酮體強陽性?！咀o理評估】（二）身體狀況7【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—高滲性昏迷●50～70歲，約2/3病人DM病史不明顯?！裾T因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥物的應(yīng)用等?！衿鸩r先有多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進展逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷。●血糖、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。尿糖強陽性，多無酮癥?！咀o理評估】（二）身體狀況8了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。糖尿病宣教，提高治療依估計我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴(yán)格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產(chǎn)生悲觀情緒；增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。③嚴(yán)密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。或1/3、1/3、1/33．知識缺乏：缺乏糖尿病預(yù)防和自我護理知識。2．胰島素—用藥注意事項機制：遺傳因素+環(huán)境因素→胰島素分泌和/或作用缺陷→代謝紊亂→血糖↑?！咀o理診斷及合作性問題】具體治療措施以適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉和飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。②準(zhǔn)確用藥：劑型、劑量準(zhǔn)確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主?？崭狗强崭棺⒁鈧€人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。⑤圍手術(shù)期、妊娠和分娩。病人對疾病有足夠的認識和了解，掌握藥物的使用方法。慢性病變—眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管等?！咀o理評估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—感染癤、癰，肺結(jié)核，腎盂腎炎和膀胱炎，足癬、體癬，真菌性陰道炎。了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動等情況，體重變化9【護理評估】（二）身體狀況3.慢性并發(fā)癥

大血管病變：腦、心及肢體動脈硬化。微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)及心肌組織，以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ姡蓪?dǎo)致尿毒癥、失明。神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變最常見，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏等。自主神經(jīng)病變致尿潴留、胃腸功能失調(diào)和直立性低血壓等。其他病變：白內(nèi)障、青光眼、糖尿病足等?！咀o理評估】（二）身體狀況10糖尿病足糖尿病足11感覺異常感覺異常12【護理評估】（三）輔助檢查

項目：血糖、尿糖測定、OGTT、GHbA1

、FA，血胰島素和C-肽測定。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1）或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）或口服葡萄糖耐量試驗中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）【護理評估】（三）輔助檢查13【護理評估】（四）心理-社會狀況

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴(yán)格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產(chǎn)生悲觀情緒；部分病人持消極態(tài)度，或缺乏信心不能堅持治療；因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅，產(chǎn)生沮喪、恐懼心理?！咀o理評估】（四）心理-社會狀況14【護理評估】（五）治療要點強調(diào)早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。國際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病現(xiàn)代治療五大要點，包括飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。具體治療措施以適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉和飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。【護理評估】（五）治療要點15增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。休息狀態(tài)—105～125.●中期：當(dāng)酸中毒出現(xiàn)時則表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。注射方法、不良反應(yīng)和低部分病人持消極態(tài)度，或缺乏信心不能堅持治療；磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲休息狀態(tài)—105～125.葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖【護理診斷及合作性問題】不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，嚴(yán)重者可致乳酸性酸中毒。③嚴(yán)密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。空腹非空腹①按時進食。強調(diào)早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。餐前0～30min內(nèi)服用或進餐時嚼服；●碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配③吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降。尚可≤7.③限制甜食?！咀o理診斷及合作性問題】

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機體需要量與糖尿病病人胰島素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2．有感染的危險

與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。3．知識缺乏：缺乏糖尿病預(yù)防和自我護理知識。4．潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷。增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗?！咀o理診斷及合16【護理目標(biāo)】

病人能接受糖尿病飲食，說出糖尿病飲食的基本要求，自覺參與制定并執(zhí)行飲食計劃，體重、血糖恢復(fù)到正常范圍；能采取適當(dāng)措施預(yù)防和控制各種感染；病人對疾病有足夠的認識和了解，掌握藥物的使用方法?！咀o理目標(biāo)】

病人能接受糖尿病飲食，說17【護理措施】

（一）飲食護理●計算總熱量理想體重（kg）：身高（cm）－105。熱量（成人）：休息狀態(tài)—105～125.5kJ/(kg·d)

（25～30kcal/(kg·d)）；輕體力勞動—25.5～146kJ/(kg·d)

（30～35kcal/(kg·d)）；中度體力勞動—146～167kJ/(kg·d)

（35～40kcal/(kg·d)）；重體力勞動—167kJ/(kg·d)

（40kcal/(kg·d)）以上。【護理措施】

（一）飲食護理18【護理措施】

（一）飲食護理●碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配碳水化合物—占50%～60%；蛋白質(zhì)—占15%（0.8～1.2g/（kg·d））；脂肪—占30%?！咀o理措施】

（一）飲食護理19【護理措施】

（一）飲食護理●每餐熱量合理分配

l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7?！咀o理措施】

（一）飲食護理20【護理措施】

（一）飲食護理●食用膳食纖維：≥40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成分低的水果等。【護理措施】

（一）飲食護理21【護理措施】

（一）飲食護理●注意事項

①按時進食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監(jiān)測體重。【護理措施】

（一）飲食護理22【護理措施】

（二）運動鍛煉運動減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂?；顒舆m宜，循序漸進和長期堅持。運動時防低血糖反應(yīng)；做運動日記以便觀察療效和不良反應(yīng)?！咀o理措施】

（二）運動鍛煉23【護理措施】

（三）病情觀察監(jiān)測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有無酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發(fā)生。糖尿病血糖控制目標(biāo)

空腹非空腹理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0

注：單位—mmol/L

【護理措施】

（三）病情觀察24【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—四類藥物促胰島素分泌劑：磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲

非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈

雙胍類：二甲雙胍

葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮

【護理措施】

（四）用藥護理25【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—促胰島素分泌劑

胰島B細胞表面受體結(jié)合，促進胰島素釋放，同時胰島素的敏感性?；请孱愐缘脱欠磻?yīng)為主。從小劑量開始，餐前半小時服用；孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用?！咀o理措施】

（四）用藥護理26【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—雙胍類

增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，嚴(yán)重者可致乳酸性酸中毒。餐中或餐后服藥可減輕不良反應(yīng)；肝腎功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女禁用?！咀o理措施】

（四）用藥護理27【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑抑制小腸黏膜葡萄糖苷酶活性而延緩葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖?？芍赂姑洝⒏篂a。餐前0～30min內(nèi)服用或進餐時嚼服；孕婦及哺乳期婦女禁用。

【護理措施】

（四）用藥護理28尚可≤7.差＞7.2．有感染的危險與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降。典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降。了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。2g/（kg·d））；不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，嚴(yán)重者可致乳酸性酸中毒。估計我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。觀察有無酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發(fā)生。葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈誘因：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉及急性心肌梗死等。增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。注射方法、不良反應(yīng)和低⑥全胰腺切除引起的繼發(fā)性DM。執(zhí)行飲食治療方案。5～146kJ/(kg·d)糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴(yán)格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產(chǎn)生悲觀情緒；【護理診斷及合作性問題】注射方法、不良反應(yīng)和低【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—胰島素增敏劑增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)為水腫。服藥期間監(jiān)測肝功能。孕婦及哺乳期婦女禁用。尚可≤7.【護理措施】

（29【護理措施】

（四）用藥護理

2．胰島素—適應(yīng)證①1型DM。②2型DM經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。③DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。④合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)、急性心肌梗死、腦卒中。⑤圍手術(shù)期、妊娠和分娩。⑥全胰腺切除引起的繼發(fā)性DM。【護理措施】

（四）用藥護理30【護理措施】

（四）用藥護理

2．胰島素—用藥注意事項

①保存：4～8℃冷藏保存。②準(zhǔn)確用藥：劑型、劑量準(zhǔn)確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主。③吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。④注射部位：皮膚疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等，注射部位應(yīng)交替使用。⑤觀察及處理不良反應(yīng)：包括低血糖反應(yīng)、胰島素過敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生等?！咀o理措施】

（四）用藥護理31注射方法注射部位注射方法注射部位32【護理措施】

（五）并發(fā)癥護理1．

DKA與高滲性昏迷搶救配合①重癥監(jiān)護，絕對臥床休息，保暖，吸氧。②建立兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。③嚴(yán)密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。監(jiān)測并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血氣和電解質(zhì)變化?！咀o理措施】

（五）并發(fā)癥護理33【護理措施】

（五）并發(fā)癥護理2．感染的預(yù)防和護理指導(dǎo)病人注意個人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，尤其是口腔、皮膚和會陰部的清潔。注射胰島素時皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，以防感染。若發(fā)現(xiàn)感染征象，及時協(xié)助醫(yī)師處理?！咀o理措施】

（五）并發(fā)癥護理34【護理措施】

（五）并發(fā)癥護理3．足部護理

①促進足部循環(huán)，如按摩、運動、保暖，防燙傷。②避免足部受傷，如穿輕巧柔軟、寬大鞋子，棉質(zhì)襪，及時治療雞眼、腳癬等。③保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，趾甲不要修剪過短以免傷及甲溝?！咀o理措施】

（五）并發(fā)癥護理35【護理措施】

（六）心理護理加強護患溝通，及時講解糖尿病基本知識，治療的價值，以解除焦慮、緊張心理，提高治療的依從性。與病人家屬共同商討制定飲食、運動計劃，鼓勵親屬和朋友多給予親情和溫暖，使其獲得感情上的支持；鼓勵病人參加各種糖尿病病友團體活動，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。【護理措施】

（六）心理護理36（七）健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)糖尿病宣教，提高治療依從性。監(jiān)測血糖，復(fù)查FA、GHbA1。每年定期對眼底、心血管和腎功能檢查以早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥。（七）健康指導(dǎo)37【護理措施】

（七）健康指導(dǎo)2．

飲食指導(dǎo)執(zhí)行飲食治療方案。準(zhǔn)備常用食物營養(yǎng)素含量和替換表，學(xué)會自我飲食調(diào)節(jié)。60%25%15%碳水化合物50％～60％

脂肪20%～30%蛋白質(zhì)10%～15%【護理措施】

（七）健康指導(dǎo)60%25%15%碳水化合物38【護理措施】

（七）健康指導(dǎo)3．運動指導(dǎo)體育鍛煉的意義，鍛煉的具體方法及注意事項。【護理措施】

（七）健康指導(dǎo)39注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑估計我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。2．有感染的危險與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。①重癥監(jiān)護，絕對臥床休息，保暖，吸氧。胰島B細胞表面受體結(jié)合，促進胰島素釋放，同時胰島素的敏感性。餐前0～30min內(nèi)服用或進餐時嚼服；病人能接受糖尿病飲食，說出糖尿病飲食的基本要求，自覺參與制定并執(zhí)行飲食計劃，體重、血糖恢復(fù)到正常范圍；糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴(yán)格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產(chǎn)生悲觀情緒；●誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥物的應(yīng)用等。休息狀態(tài)—105～125.（40kcal/(kg·d)）以上。蛋白質(zhì)—占15%（0.急性代謝紊亂—DKA、高滲性昏迷。監(jiān)測并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血氣和電解質(zhì)變化。②建立兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。尚可≤7.●碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配【護理措施】

（七）健康指導(dǎo)4．

用藥指導(dǎo)掌握口服降糖藥應(yīng)用方法，能觀察不良反應(yīng)；胰島素注射方法、不良反應(yīng)和低血糖處理。注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣?！咀o理措施】

（七）健康指40【護理措施】

（七）健康指導(dǎo)5．

疾病監(jiān)測指導(dǎo)自我尿糖測定和結(jié)果判斷及意義。尿糖定性試驗自測血糖【護理措施】

（七）健康指導(dǎo)尿糖定性試驗自測血糖41【護理措施】

（七）健康指導(dǎo)6．

并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)規(guī)律生活，戒煙、酒。注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。熟悉酮癥酸中毒及高滲性昏迷等并發(fā)癥的誘發(fā)因素、主要表現(xiàn)及應(yīng)急處理措施?！咀o理措施】

（七）健康指導(dǎo)42第六章糖尿病病人的護理第六章糖尿病病人的護理43重點與難點學(xué)習(xí)重點●DM身體狀況；DKA的誘因和身體狀況?！馜M飲食護理，運動療法的護理及口服降糖藥和胰島素治療的護理?！馜KA搶救配合；DM健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點●DM飲食護理?！馜M口服降糖藥的護理。

●胰島素治療的護理。重點與難點學(xué)習(xí)重點44

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。機制：遺傳因素+環(huán)境因素→胰島素分泌和/或作用缺陷→代謝紊亂→血糖↑。臨床特點：三多一少：多尿、多飲、多食及消瘦。慢性病變—眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管等。急性代謝紊亂—DKA、高滲性昏迷。估計我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢45【護理評估】(一)健康史詳細詢問病人有無糖尿病家族史。有無反復(fù)病毒感染，尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒等感染史。了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。【護理評估】(一)健康史46【護理評估】（二）身體狀況1.代謝紊亂癥群典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降?？捎衅つw瘙癢（包括外陰瘙癢）。【護理評估】（二）身體狀況47【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—DKA機制：酮體↑↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。誘因：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉及急性心肌梗死等?！咀o理評估】（二）身體狀況48【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—DKA臨床表現(xiàn)

：●前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲?！裰衅冢寒?dāng)酸中毒出現(xiàn)時則表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。進一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細速及血壓下降?！裢砥冢焊鞣N反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。也有少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛等急腹癥的表現(xiàn)。●血糖、血酮體明顯升高，尿糖、尿酮體強陽性?！咀o理評估】（二）身體狀況49【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—高滲性昏迷●50～70歲，約2/3病人DM病史不明顯?！裾T因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥物的應(yīng)用等。●起病時先有多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進展逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷。●血糖、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。尿糖強陽性，多無酮癥。【護理評估】（二）身體狀況50了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。糖尿病宣教，提高治療依估計我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴(yán)格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產(chǎn)生悲觀情緒；增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。③嚴(yán)密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。或1/3、1/3、1/33．知識缺乏：缺乏糖尿病預(yù)防和自我護理知識。2．胰島素—用藥注意事項機制：遺傳因素+環(huán)境因素→胰島素分泌和/或作用缺陷→代謝紊亂→血糖↑。【護理診斷及合作性問題】具體治療措施以適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉和飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。②準(zhǔn)確用藥：劑型、劑量準(zhǔn)確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主?？崭狗强崭棺⒁鈧€人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。⑤圍手術(shù)期、妊娠和分娩。病人對疾病有足夠的認識和了解，掌握藥物的使用方法。慢性病變—眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管等?！咀o理評估】（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—感染癤、癰，肺結(jié)核，腎盂腎炎和膀胱炎，足癬、體癬，真菌性陰道炎。了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動等情況，體重變化51【護理評估】（二）身體狀況3.慢性并發(fā)癥

大血管病變：腦、心及肢體動脈硬化。微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)及心肌組織，以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ?，可?dǎo)致尿毒癥、失明。神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變最常見，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏等。自主神經(jīng)病變致尿潴留、胃腸功能失調(diào)和直立性低血壓等。其他病變：白內(nèi)障、青光眼、糖尿病足等?！咀o理評估】（二）身體狀況52糖尿病足糖尿病足53感覺異常感覺異常54【護理評估】（三）輔助檢查

項目：血糖、尿糖測定、OGTT、GHbA1

、FA，血胰島素和C-肽測定。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1）或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）或口服葡萄糖耐量試驗中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）【護理評估】（三）輔助檢查55【護理評估】（四）心理-社會狀況

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴(yán)格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產(chǎn)生悲觀情緒；部分病人持消極態(tài)度，或缺乏信心不能堅持治療；因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅，產(chǎn)生沮喪、恐懼心理?！咀o理評估】（四）心理-社會狀況56【護理評估】（五）治療要點強調(diào)早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。國際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病現(xiàn)代治療五大要點，包括飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。具體治療措施以適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉和飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。【護理評估】（五）治療要點57增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。休息狀態(tài)—105～125.●中期：當(dāng)酸中毒出現(xiàn)時則表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。注射方法、不良反應(yīng)和低部分病人持消極態(tài)度，或缺乏信心不能堅持治療；磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲休息狀態(tài)—105～125.葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖【護理診斷及合作性問題】不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，嚴(yán)重者可致乳酸性酸中毒。③嚴(yán)密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化?？崭狗强崭耿侔磿r進食。強調(diào)早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。餐前0～30min內(nèi)服用或進餐時嚼服；●碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配③吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降。尚可≤7.③限制甜食。【護理診斷及合作性問題】

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機體需要量與糖尿病病人胰島素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2．有感染的危險

與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。3．知識缺乏：缺乏糖尿病預(yù)防和自我護理知識。4．潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷。增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。【護理診斷及合58【護理目標(biāo)】

病人能接受糖尿病飲食，說出糖尿病飲食的基本要求，自覺參與制定并執(zhí)行飲食計劃，體重、血糖恢復(fù)到正常范圍；能采取適當(dāng)措施預(yù)防和控制各種感染；病人對疾病有足夠的認識和了解，掌握藥物的使用方法。【護理目標(biāo)】

病人能接受糖尿病飲食，說59【護理措施】

（一）飲食護理●計算總熱量理想體重（kg）：身高（cm）－105。熱量（成人）：休息狀態(tài)—105～125.5kJ/(kg·d)

（25～30kcal/(kg·d)）；輕體力勞動—25.5～146kJ/(kg·d)

（30～35kcal/(kg·d)）；中度體力勞動—146～167kJ/(kg·d)

（35～40kcal/(kg·d)）；重體力勞動—167kJ/(kg·d)

（40kcal/(kg·d)）以上?！咀o理措施】

（一）飲食護理60【護理措施】

（一）飲食護理●碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配碳水化合物—占50%～60%；蛋白質(zhì)—占15%（0.8～1.2g/（kg·d））；脂肪—占30%?！咀o理措施】

（一）飲食護理61【護理措施】

（一）飲食護理●每餐熱量合理分配

l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7?！咀o理措施】

（一）飲食護理62【護理措施】

（一）飲食護理●食用膳食纖維：≥40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成分低的水果等。【護理措施】

（一）飲食護理63【護理措施】

（一）飲食護理●注意事項

①按時進食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監(jiān)測體重?！咀o理措施】

（一）飲食護理64【護理措施】

（二）運動鍛煉運動減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂?；顒舆m宜，循序漸進和長期堅持。運動時防低血糖反應(yīng)；做運動日記以便觀察療效和不良反應(yīng)。【護理措施】

（二）運動鍛煉65【護理措施】

（三）病情觀察監(jiān)測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有無酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發(fā)生。糖尿病血糖控制目標(biāo)

空腹非空腹理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0

注：單位—mmol/L

【護理措施】

（三）病情觀察66【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—四類藥物促胰島素分泌劑：磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲

非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈

雙胍類：二甲雙胍

葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮

【護理措施】

（四）用藥護理67【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—促胰島素分泌劑

胰島B細胞表面受體結(jié)合，促進胰島素釋放，同時胰島素的敏感性?；请孱愐缘脱欠磻?yīng)為主。從小劑量開始，餐前半小時服用；孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用?！咀o理措施】

（四）用藥護理68【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—雙胍類

增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，嚴(yán)重者可致乳酸性酸中毒。餐中或餐后服藥可減輕不良反應(yīng)；肝腎功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女禁用?！咀o理措施】

（四）用藥護理69【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑抑制小腸黏膜葡萄糖苷酶活性而延緩葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖?？芍赂姑?、腹瀉。餐前0～30min內(nèi)服用或進餐時嚼服；孕婦及哺乳期婦女禁用。

【護理措施】

（四）用藥護理70尚可≤7.差＞7.2．有感染的危險與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降。典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降。了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。2g/（kg·d））；不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，嚴(yán)重者可致乳酸性酸中毒。估計我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。觀察有無酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發(fā)生。葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈誘因：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉及急性心肌梗死等。增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。注射方法、不良反應(yīng)和低⑥全胰腺切除引起的繼發(fā)性DM。執(zhí)行飲食治療方案。5～146kJ/(kg·d)糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴(yán)格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產(chǎn)生悲觀情緒；【護理診斷及合作性問題】注射方法、不良反應(yīng)和低【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—胰島素增敏劑增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)為水腫。服藥期間監(jiān)測肝功能。孕婦及哺乳期婦女禁用。尚可≤7.【護理措施】

（71【護理措施】

（四）用藥護理

2．胰島素—適應(yīng)證①1型DM。②2型DM經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。③DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。④合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)、急性心肌梗死、腦卒中。⑤圍手術(shù)期、妊娠和分娩。⑥全胰腺切除引起的繼發(fā)性DM?！咀o理措施】

（四）用藥護理72【護理措施】

（四）用藥護理

2．胰島素—用藥注意事項

①保存：4～8℃冷藏保存。②準(zhǔn)確用藥：劑型、劑量準(zhǔn)確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主。③吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。④注射部位：皮膚疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等，注射部位應(yīng)交替使用。⑤觀察及處理不良反應(yīng)：包括低血糖反應(yīng)、胰島素過敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生等?！咀o理措施】

（四）用藥護理73注射方法注射部位注射方法注射部位74【護理措施】

（五）并發(fā)癥護理1．

DKA與高滲性昏迷搶救配合①重癥監(jiān)護，絕對臥床休息，保暖，吸氧。②建立兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。③嚴(yán)密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。監(jiān)測并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水