腎病綜合征課件整理

腎病綜合征

nephroticsyndrome王明哲福州市第一醫(yī)院腎內(nèi)科1.腎病綜合征

nephroticsyndrome1.腎病綜合征的由來1932年,Christine發(fā)現(xiàn)某些患者在水腫的同時伴大量蛋白尿、高血壓、高血脂、低蛋白血癥等一組癥狀；后發(fā)現(xiàn)許多患者具有相同的上述表現(xiàn)，首次提出腎病綜合征（nephroticsyndrome）的概念2.腎病綜合征的由來1932年,Christine發(fā)現(xiàn)某些患講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療3.講授主要內(nèi)容概述3.腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(≥3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb<30g/L)程度不等的水腫常伴高脂血癥概述診斷必需4.腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，由多種不同病理類型的腎小球疾病引起病因

腎病綜合征繼發(fā)性原發(fā)性5.由多種不同病理類型的腎小球疾病引起病因腎病綜合征原發(fā)性NS：腎小球疾病 NS

繼發(fā)性NS：全身性（或系統(tǒng)性）疾病 腎小球損害 NS6.原發(fā)性NS：6.繼發(fā)性腎病綜合征免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病暫時性機械因素重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰藥物遺傳性疾病其他因素7.繼發(fā)性腎病綜合征7.免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)狼瘡性腎炎 過敏性紫癜性腎炎多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈周圍炎 原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥混合性結(jié)締組織病8.免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)8.干燥綜合征

炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎，克隆氏病）

結(jié)節(jié)病

Goodpasture綜合征

新生物9.干燥綜合征

9.不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病糖尿病性腎小球硬化 腎淀粉樣變(原發(fā)性、繼發(fā)性及多發(fā)性骨髓瘤)新生物妊娠相關(guān)性(子癇、先兆子癇)急進(jìn)性高血壓10.不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病10.暫時性機械因素

縮窄性心包炎

腎靜脈血栓形成

充血性心力衰竭重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰。11.暫時性機械因素

11.藥物青霉胺 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥巰甲丙脯酸 利福平氯磺丙脲 甲苯乙基內(nèi)酰脲三甲惡唑烷二酮(抗驚厥劑)干擾素 造影劑海洛因 華法令12.藥物12.遺傳性疾病Alport’s氏征Fabry氏病指甲－臏骨綜合征先天性骨病綜合征（芬蘭型）家族性腎病綜合征13.遺傳性疾病13.分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病14.分類兒童青少年中老年原微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性

病理生理15.15.（一）大量蛋白尿血漿蛋白的通透性↑腎小球濾過膜電荷屏障分子屏障受損原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過近曲小管回吸收量16.（一）大量蛋白尿血漿蛋白的通透性↑腎小球濾過膜電荷屏障分子屏濾過膜結(jié)構(gòu)組成：機械屏障+電荷屏障17.濾過膜結(jié)構(gòu)17.機械屏障毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞窗孔（50-100nm）（表面無薄膜覆蓋）足細(xì)胞足突間裂孔（30-40nm）膜腎小球基底膜18.

電荷屏障內(nèi)皮細(xì)胞窗孔表面糖蛋白（負(fù)電荷）腎小球基底膜（負(fù)電荷）足突表面糖蛋白（負(fù)電荷）19.

生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機制：分子大小選擇性屏障：可阻止大分子血漿成份濾過分子大小屏障與濾過膜濾過孔徑大小有關(guān)，以有效分子半徑為限小于14A的，如葡萄糖、尿素可不受限制，自由濾過；20A者可濾過，但受限。如人血白蛋白分子半徑35A，分子量6.9萬即屬此類；42A者則完全不能濾過。20.生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機制：20.電荷選擇性屏障：

濾過膜各層均具有陰電荷

上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面的蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣物(Neparansulfate)

可阻止帶陰電荷的血漿成份濾過。21.電荷選擇性屏障：

21.濾過膜的特性直徑小于1.8nm的物質(zhì)可自由通過濾過膜隨著分子直徑增大，濾過逐漸受到限制，可通過的最大直徑為4.0nm濾過能力：陰離子<電中性物質(zhì)<陽離子白蛋白分子直徑3.6nm，因帶負(fù)電荷，正常情況下不能被濾過22.濾過膜的腎病綜合征時：

因各種原因可引起局部或整體的上述兩種

屏障作用減弱或消失，從而使大量的血漿

成份從尿中丟失，引起顯著的蛋白尿。23.腎病綜合征時：

因各種原因可引起局部或整體的上述兩種

屏障作（二）低蛋白血癥低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的主要指標(biāo)白蛋白<30g/l

低蛋白血癥的機制：蛋白合成<蛋白丟失及分解GBM濾過、尿中丟失腎小管的分解胃腸粘膜水腫→蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失24.（二）低蛋白血癥24.血漿蛋白水平改變造成的并發(fā)癥感染高凝微量元素缺乏內(nèi)分泌紊亂免疫功能低下25.血漿蛋白水平改變造成的并發(fā)癥感染25.（三）水腫水腫常為腎病綜合征的首發(fā)癥狀，常隱襲

發(fā)生，嚴(yán)重者常有漿膜腔積液。水鈉潴留

可使體重增加50％，但水腫并不是診斷腎

病綜合征的必要條件。水腫的兩時相部位依賴性全身性水腫嚴(yán)重程度與疾病嚴(yán)重性并無相關(guān)，但出現(xiàn)漿膜腔積液時則會出現(xiàn)呼吸困難、心肺功能不全。26.（三）水腫水腫常為腎病綜合征的首發(fā)癥狀，常隱襲

發(fā)生，嚴(yán)重者

腎小球濾過膜屏障受破壞血漿蛋白漏出↑血漿滲透壓↓組織間液量↑RAS系統(tǒng)激活

腎病綜合征水腫形成機制水腫血容量↓27.腎小球濾過膜屏障受破壞血漿蛋白漏出↑血漿滲透壓↓28.28.（四）高脂血癥高脂血癥在NS中相當(dāng)常見，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血癥，即高脂血癥并不是診斷NS的必要條件。

29.（四）高脂血癥高脂血癥在NS中相當(dāng)常見，但并非所有NS患者均血漿白蛋白↓

↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥

主

要

危

害增加心血管疾病的發(fā)病率

導(dǎo)致腎小球硬化

對血小板聚集的影響

高脂血癥的病生和臨床30.血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高病理類型及臨床特征MCNS(MinimalChangeNephroticSyndrome)

微小病變FSGS(FocalandSegmentalGlomerulosclerosis)

局灶節(jié)段性腎小球硬化MN(MembranousNephropathy)

膜性腎病MPGN(MembranoproliferativeGlomerulonephritis)

系膜毛細(xì)血管增生性腎炎（膜增殖）MePGN(MesangialProliferativeGlomerulonephritis)

系膜增生性腎小球腎炎31.病理類型及臨床特征MCNS(MinimalChangeN（一）微小病變型腎病光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性免疫病理：陰性電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合為特征性改變病理32.（一）微小病變型腎病光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可左側(cè)是正常的腎小球模式圖，右側(cè)是微小病變腎病的模式圖，主要的特點是腎小球上皮細(xì)胞的足突廣泛融合。33.左側(cè)是正常的腎小球模式圖，右側(cè)是微小病變腎病的模式圖，主要的微小病變正常腎小球，足細(xì)胞足突MCD腎小球，足細(xì)胞足突融合34.微小病變正常腎小球，MC此型約占兒童原發(fā)性NS的80%～90%，成人原發(fā)性NS的20%～25%男性多于女性，好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢約30%～40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解90%病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，最終可達(dá)臨床完全緩解，但復(fù)發(fā)率高達(dá)60%成人治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低微小病變型腎病35.此型約占兒童原發(fā)性NS的80%～90%，成人原發(fā)性NS的20（二）局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，受累節(jié)段硬化，相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫病理：IgG、C3在受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡：廣泛足突融合、基底膜塌陷，系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉積。

病理36.（二）局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，受累節(jié)37.37.特點：青少年男性多見，隱匿起病，大量蛋白尿及腎綜為其特點，多有血尿。確診時半數(shù)有高血壓，30%腎功能不全。療效相對較差，對皮質(zhì)激素反應(yīng)慢。預(yù)后相對不佳。38.特點：青少年男性多見，隱匿起病，大量蛋白尿及腎綜為其特點，多（三）膜性腎病光鏡：早期基底膜上皮側(cè)排列整齊的顆粒樣沉積，繼之釘突形成，此后基底膜逐漸增厚。免疫病理：IgG、C3呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積。電鏡：早期基底膜上皮側(cè)排列整齊的電子致密物，伴廣泛足突融合。

病理39.（三）膜性腎病光鏡：早期基底膜上皮側(cè)排列整齊的顆粒樣沉積，繼左側(cè)是正常腎小球的模式圖，右側(cè)是膜性腎病病理的模式圖。有三個特點：第一是腎小球基底膜彌漫增厚，第二是在上皮下有電子致密物沉積，第三個特點是足突細(xì)胞的彌漫融合。40.左側(cè)是正常腎小球的模式圖，右側(cè)是膜性腎病病理的模式圖。有三個41.41.Cap.壁增厚

膜性腎小球腎炎(HE染色)42.Cap.壁增厚膜性腎小球腎炎(HE染色)42.膜性腎病43.膜性腎病43.特點：中老年男性多見，病程進(jìn)展緩慢，可自發(fā)緩解，易有血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)警惕腎靜脈血栓形成、肺梗塞的發(fā)生。部分早期患者（尚未出現(xiàn)釘突）糖皮質(zhì)激素有效。44.特點：中老年男性多見，病程進(jìn)展緩慢，可自發(fā)緩解，易有血栓、栓（四）系膜增生性腎炎光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生。免疫病理：系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁顆粒樣IgA（IgA腎?。?、IgG或IgM（非IgA系膜憎水性腎炎）沉積。電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積。病理45.（四）系膜增生性腎炎光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生。系膜增生性腎小球腎炎，（左）是正常腎小球的模式圖。病變特點：系膜細(xì)胞和基質(zhì)的增生。46.系膜增生性腎小球腎炎，（左）是正常腎小球的模式圖。病變特點：47.47.特點：青少年男性多見，多有前驅(qū)感染，伴血尿為主，隨病程進(jìn)展高血壓和腎功能不全發(fā)生率逐漸增加。糖皮質(zhì)激素對腎病理改變輕的大量蛋白尿效果好、重者療效差。48.特點：青少年男性多見，多有前驅(qū)感染，伴血尿為主，隨病程進(jìn)展高（五）系膜毛細(xì)血管性腎炎光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，甚至出現(xiàn)“雙軌征”。免疫病理：IgG和C3在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁或IgM（非IgA系膜憎水性腎炎）沉積。電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積。病理49.（五）系膜毛細(xì)血管性腎炎光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重膜增殖性腎小球腎炎

(membranoproliferativeglomerulonephritis)系膜細(xì)胞插入MPGN50.膜增殖性腎小球腎炎系膜細(xì)胞插入MPGN50特點：青壯年發(fā)病，男多于女。部分有前驅(qū)感染。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早。血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療常無效，較快進(jìn)展至慢性腎衰竭。51.特點：青壯年發(fā)病，男多于女。部分有前驅(qū)感染。腎功能損害、高血(一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥

并發(fā)癥（三）急性腎衰竭（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂52.(一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥并發(fā)癥（三）急性（一）感染最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因：免疫抑制劑的長期使用引起機體免疫損害。尿中丟失大量IgG。營養(yǎng)不良時非特異性免疫應(yīng)答能力減弱。轉(zhuǎn)鐵蛋白（維持正常淋巴功能）和鋅（胸腺素合成）大量丟失。局部因素。53.（一）感染最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥。53.（二）血栓、栓塞并發(fā)癥高凝狀態(tài)的原因血容量不足→血液濃縮蛋白質(zhì)丟失→凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡激素和利尿劑的應(yīng)用高脂血癥腎靜脈血栓最常見54.（二）血栓、栓塞并發(fā)癥高凝狀態(tài)的原因54.（三）急性腎損傷

最嚴(yán)重并發(fā)癥，指患者在48小時內(nèi)肌酐絕對值升高26.5umol/L，或較原先值升高50%，或每小時尿量<0.5mg/kg，且持續(xù)6小時以上。血流動力學(xué)改變腎間質(zhì)水腫雙側(cè)腎靜脈栓塞蛋白管型堵住遠(yuǎn)端腎小管急進(jìn)性腎小球腎炎腎炎活動心源性因素藥物因素：直接損傷或利尿過度導(dǎo)致容量不足55.（三）急性腎損傷最嚴(yán)重并發(fā)癥，指患者在48小時內(nèi)肌酐絕血漿白蛋白↓

↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥

主

要

危

害增加心血管疾病的發(fā)病率

導(dǎo)致腎小球硬化

對血小板聚集的影響

（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂56.血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高診斷與鑒別診斷57.診斷與鑒別診斷57.診斷步驟1.

是否為腎病綜合征？2.

病因為原發(fā)性或繼發(fā)性？進(jìn)行腎活檢確定病理類型；3.

有無并發(fā)癥？58.診斷步驟1.是否為腎病綜合征？58.腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血漿白蛋白低于30g/L（3）水腫（4）血脂升高其中（1）（2）兩項為診斷所必需59.腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：59.需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因有：1、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：國內(nèi)依據(jù)以下三點進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原60.需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因有：1、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于4、糖尿病腎?。禾悄虿〔∈芳疤卣餍匝鄣赘淖?、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診6、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象原始、幼稚漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上）并伴質(zhì)的改變。61.4、糖尿病腎?。禾悄虿〔∈芳疤卣餍匝鄣赘淖?1.（一）一般治療有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動水腫時應(yīng)低鹽（＜3g/d）飲食正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食62.（一）一般治療有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息62.腎病綜合征患者利尿治療的原則：不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥利尿消腫噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑：少尿者慎用提高血漿膠體滲透壓：把握適應(yīng)癥（二）對癥治療63.腎病綜合征患者利尿治療的原則：利噻嗪類利尿劑（二）對癥治療6（二）對癥治療

應(yīng)用白蛋白：白蛋白低于25g/L伴全身水腫或漿膜腔積液利尿后出現(xiàn)腎灌注不足表現(xiàn)64.（二）對癥治療

應(yīng)用白蛋白：64.降低尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開搏通洛汀新雅施達(dá)血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）科素亞代文安博維飲食控制減少蛋白尿（二）對癥治療65.降低尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）減少蛋白尿（二）球內(nèi)壓出球小A擴張入球小動脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動脈尿蛋白

ACEI致擴張出球小動脈＞擴張入球小動脈，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（“三高”）66.球內(nèi)壓出球小入球小動脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動脈尿蛋白降脂治療（二）對癥治療67.降脂治療（二）對癥治療67.糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物環(huán)孢素麥考酚嗎乙酯（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)68.糖皮質(zhì)激素（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)68.作用機理：通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕尿蛋白。使用原則和方案：起始足量（時間、劑量）、緩慢減藥、長期維持

1、糖皮質(zhì)激素69.作用機理：1、糖皮質(zhì)激素69.與激素治療反應(yīng)有關(guān)的概念激素敏感：激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰緩解：尿蛋白轉(zhuǎn)陰或微量保持3天以上復(fù)發(fā)：緩解后再出現(xiàn)3天以上的2+的蛋白尿頻繁復(fù)發(fā)：6個月內(nèi)2次復(fù)發(fā)或1年內(nèi)3次復(fù)發(fā)激素依賴：激素減量或停用后2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗：激素治療8周后腎病綜合征不能緩解（成人>12周，F(xiàn)SGS>16周）難治70.與激素治療反應(yīng)有關(guān)的概念難治70.根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可分為激素敏感型激素依賴型激素抵抗型不良反應(yīng)：長期應(yīng)用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理71.根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可分為71.滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。72.滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高可用于“激素依賴”或“激素抵抗”的患者，協(xié)同激素。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥2、細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺：最常用，具有較強的免疫抑制作用。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎氮芥：最早用于治療NS，治療效果較佳。因局部組織刺激作用強、胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重、骨髓抑制作用明顯，臨床已少用硫唑嘌呤：亦有使用報道，但療效較弱73.可用于“激素依賴”或“激素抵抗”的患者，協(xié)同激素。若無激素禁用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合癥

3、環(huán)孢素74.用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無效的3、環(huán)孢素74.用于難治性腎病綜合癥

4、麥考酚嗎乙酯75.用于難治性腎病綜合癥4、麥考酚嗎乙酯75.微小病變型腎病激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療主要為有病變進(jìn)展高危因素者激素治療敏感，預(yù)后好膜性腎病單用激素?zé)o效，必需聯(lián)合環(huán)磷酰胺。效果不佳可單用小劑量環(huán)孢素或聯(lián)合激素

早期膜性腎病療效相對較好膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予以積極防治不同的病理類型NS的相應(yīng)治療方案76.微小病變型腎病激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療主要為有病變進(jìn)展高危因素者局灶節(jié)段性腎小球硬化30%～50%患者激素治療有效，但顯效慢，足量激素治療[1mg/kg·d]可延長至3～4個月，效果不佳者可試用環(huán)孢素

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎療效差，長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化77.局灶節(jié)段性腎小球硬化30%～50%患者激素治療有效，但顯效慢雷公藤總苷副作用：骨髓抑制、肝腎損害、外周血白細(xì)胞減少（四）中醫(yī)藥治療78.雷公藤總苷（四）中醫(yī)藥治療78.感染：激素治療時不用抗生素預(yù)防感染；如有感染應(yīng)積極治療；難控制的時候激素減量或停用血栓及栓塞并發(fā)癥：白蛋白低于20g/L時抗凝，抗血小板，有血栓者溶栓急性腎損傷：利尿、血透、治療原發(fā)病、堿化尿液高脂血癥（五）并發(fā)癥防治79.感染：激素治療時不用抗生素預(yù)防感染；如有感染應(yīng)積極治療；難控病理類型臨床因素：蛋白尿、高血壓、高血脂并發(fā)癥：感染、血栓形成預(yù)后80.病理類型預(yù)后80.

謝謝！81.謝謝！81.腎病綜合征

nephroticsyndrome王明哲福州市第一醫(yī)院腎內(nèi)科82.腎病綜合征

nephroticsyndrome1.腎病綜合征的由來1932年,Christine發(fā)現(xiàn)某些患者在水腫的同時伴大量蛋白尿、高血壓、高血脂、低蛋白血癥等一組癥狀；后發(fā)現(xiàn)許多患者具有相同的上述表現(xiàn)，首次提出腎病綜合征（nephroticsyndrome）的概念83.腎病綜合征的由來1932年,Christine發(fā)現(xiàn)某些患講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療84.講授主要內(nèi)容概述3.腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(≥3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb<30g/L)程度不等的水腫常伴高脂血癥概述診斷必需85.腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，由多種不同病理類型的腎小球疾病引起病因

腎病綜合征繼發(fā)性原發(fā)性86.由多種不同病理類型的腎小球疾病引起病因腎病綜合征原發(fā)性NS：腎小球疾病 NS

繼發(fā)性NS：全身性（或系統(tǒng)性）疾病 腎小球損害 NS87.原發(fā)性NS：6.繼發(fā)性腎病綜合征免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病暫時性機械因素重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰藥物遺傳性疾病其他因素88.繼發(fā)性腎病綜合征7.免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)狼瘡性腎炎 過敏性紫癜性腎炎多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈周圍炎 原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥混合性結(jié)締組織病89.免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)8.干燥綜合征

炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎，克隆氏病）

結(jié)節(jié)病

Goodpasture綜合征

新生物90.干燥綜合征

9.不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病糖尿病性腎小球硬化 腎淀粉樣變(原發(fā)性、繼發(fā)性及多發(fā)性骨髓瘤)新生物妊娠相關(guān)性(子癇、先兆子癇)急進(jìn)性高血壓91.不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病10.暫時性機械因素

縮窄性心包炎

腎靜脈血栓形成

充血性心力衰竭重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰。92.暫時性機械因素

11.藥物青霉胺 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥巰甲丙脯酸 利福平氯磺丙脲 甲苯乙基內(nèi)酰脲三甲惡唑烷二酮(抗驚厥劑)干擾素 造影劑海洛因 華法令93.藥物12.遺傳性疾病Alport’s氏征Fabry氏病指甲－臏骨綜合征先天性骨病綜合征（芬蘭型）家族性腎病綜合征94.遺傳性疾病13.分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病95.分類兒童青少年中老年原微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性

病理生理96.15.（一）大量蛋白尿血漿蛋白的通透性↑腎小球濾過膜電荷屏障分子屏障受損原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過近曲小管回吸收量97.（一）大量蛋白尿血漿蛋白的通透性↑腎小球濾過膜電荷屏障分子屏濾過膜結(jié)構(gòu)組成：機械屏障+電荷屏障98.濾過膜結(jié)構(gòu)17.機械屏障毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞窗孔（50-100nm）（表面無薄膜覆蓋）足細(xì)胞足突間裂孔（30-40nm）膜腎小球基底膜99.

電荷屏障內(nèi)皮細(xì)胞窗孔表面糖蛋白（負(fù)電荷）腎小球基底膜（負(fù)電荷）足突表面糖蛋白（負(fù)電荷）100.

生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機制：分子大小選擇性屏障：可阻止大分子血漿成份濾過分子大小屏障與濾過膜濾過孔徑大小有關(guān)，以有效分子半徑為限小于14A的，如葡萄糖、尿素可不受限制，自由濾過；20A者可濾過，但受限。如人血白蛋白分子半徑35A，分子量6.9萬即屬此類；42A者則完全不能濾過。101.生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機制：20.電荷選擇性屏障：

濾過膜各層均具有陰電荷

上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面的蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣物(Neparansulfate)

可阻止帶陰電荷的血漿成份濾過。102.電荷選擇性屏障：

21.濾過膜的特性直徑小于1.8nm的物質(zhì)可自由通過濾過膜隨著分子直徑增大，濾過逐漸受到限制，可通過的最大直徑為4.0nm濾過能力：陰離子<電中性物質(zhì)<陽離子白蛋白分子直徑3.6nm，因帶負(fù)電荷，正常情況下不能被濾過103.濾過膜的腎病綜合征時：

因各種原因可引起局部或整體的上述兩種

屏障作用減弱或消失，從而使大量的血漿

成份從尿中丟失，引起顯著的蛋白尿。104.腎病綜合征時：

因各種原因可引起局部或整體的上述兩種

屏障作（二）低蛋白血癥低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的主要指標(biāo)白蛋白<30g/l

低蛋白血癥的機制：蛋白合成<蛋白丟失及分解GBM濾過、尿中丟失腎小管的分解胃腸粘膜水腫→蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失105.（二）低蛋白血癥24.血漿蛋白水平改變造成的并發(fā)癥感染高凝微量元素缺乏內(nèi)分泌紊亂免疫功能低下106.血漿蛋白水平改變造成的并發(fā)癥感染25.（三）水腫水腫常為腎病綜合征的首發(fā)癥狀，常隱襲

發(fā)生，嚴(yán)重者常有漿膜腔積液。水鈉潴留

可使體重增加50％，但水腫并不是診斷腎

病綜合征的必要條件。水腫的兩時相部位依賴性全身性水腫嚴(yán)重程度與疾病嚴(yán)重性并無相關(guān)，但出現(xiàn)漿膜腔積液時則會出現(xiàn)呼吸困難、心肺功能不全。107.（三）水腫水腫常為腎病綜合征的首發(fā)癥狀，常隱襲

發(fā)生，嚴(yán)重者

腎小球濾過膜屏障受破壞血漿蛋白漏出↑血漿滲透壓↓組織間液量↑RAS系統(tǒng)激活

腎病綜合征水腫形成機制水腫血容量↓108.腎小球濾過膜屏障受破壞血漿蛋白漏出↑血漿滲透壓↓109.28.（四）高脂血癥高脂血癥在NS中相當(dāng)常見，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血癥，即高脂血癥并不是診斷NS的必要條件。

110.（四）高脂血癥高脂血癥在NS中相當(dāng)常見，但并非所有NS患者均血漿白蛋白↓

↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥

主

要

危

害增加心血管疾病的發(fā)病率

導(dǎo)致腎小球硬化

對血小板聚集的影響

高脂血癥的病生和臨床111.血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高病理類型及臨床特征MCNS(MinimalChangeNephroticSyndrome)

微小病變FSGS(FocalandSegmentalGlomerulosclerosis)

局灶節(jié)段性腎小球硬化MN(MembranousNephropathy)

膜性腎病MPGN(MembranoproliferativeGlomerulonephritis)

系膜毛細(xì)血管增生性腎炎（膜增殖）MePGN(MesangialProliferativeGlomerulonephritis)

系膜增生性腎小球腎炎112.病理類型及臨床特征MCNS(MinimalChangeN（一）微小病變型腎病光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性免疫病理：陰性電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合為特征性改變病理113.（一）微小病變型腎病光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可左側(cè)是正常的腎小球模式圖，右側(cè)是微小病變腎病的模式圖，主要的特點是腎小球上皮細(xì)胞的足突廣泛融合。114.左側(cè)是正常的腎小球模式圖，右側(cè)是微小病變腎病的模式圖，主要的微小病變正常腎小球，足細(xì)胞足突MCD腎小球，足細(xì)胞足突融合115.微小病變正常腎小球，MC此型約占兒童原發(fā)性NS的80%～90%，成人原發(fā)性NS的20%～25%男性多于女性，好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢約30%～40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解90%病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，最終可達(dá)臨床完全緩解，但復(fù)發(fā)率高達(dá)60%成人治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低微小病變型腎病116.此型約占兒童原發(fā)性NS的80%～90%，成人原發(fā)性NS的20（二）局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，受累節(jié)段硬化，相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫病理：IgG、C3在受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡：廣泛足突融合、基底膜塌陷，系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉積。

病理117.（二）局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，受累節(jié)118.37.特點：青少年男性多見，隱匿起病，大量蛋白尿及腎綜為其特點，多有血尿。確診時半數(shù)有高血壓，30%腎功能不全。療效相對較差，對皮質(zhì)激素反應(yīng)慢。預(yù)后相對不佳。119.特點：青少年男性多見，隱匿起病，大量蛋白尿及腎綜為其特點，多（三）膜性腎病光鏡：早期基底膜上皮側(cè)排列整齊的顆粒樣沉積，繼之釘突形成，此后基底膜逐漸增厚。免疫病理：IgG、C3呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積。電鏡：早期基底膜上皮側(cè)排列整齊的電子致密物，伴廣泛足突融合。

病理120.（三）膜性腎病光鏡：早期基底膜上皮側(cè)排列整齊的顆粒樣沉積，繼左側(cè)是正常腎小球的模式圖，右側(cè)是膜性腎病病理的模式圖。有三個特點：第一是腎小球基底膜彌漫增厚，第二是在上皮下有電子致密物沉積，第三個特點是足突細(xì)胞的彌漫融合。121.左側(cè)是正常腎小球的模式圖，右側(cè)是膜性腎病病理的模式圖。有三個122.41.Cap.壁增厚

膜性腎小球腎炎(HE染色)123.Cap.壁增厚膜性腎小球腎炎(HE染色)42.膜性腎病124.膜性腎病43.特點：中老年男性多見，病程進(jìn)展緩慢，可自發(fā)緩解，易有血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)警惕腎靜脈血栓形成、肺梗塞的發(fā)生。部分早期患者（尚未出現(xiàn)釘突）糖皮質(zhì)激素有效。125.特點：中老年男性多見，病程進(jìn)展緩慢，可自發(fā)緩解，易有血栓、栓（四）系膜增生性腎炎光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生。免疫病理：系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁顆粒樣IgA（IgA腎?。gG或IgM（非IgA系膜憎水性腎炎）沉積。電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積。病理126.（四）系膜增生性腎炎光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生。系膜增生性腎小球腎炎，（左）是正常腎小球的模式圖。病變特點：系膜細(xì)胞和基質(zhì)的增生。127.系膜增生性腎小球腎炎，（左）是正常腎小球的模式圖。病變特點：128.47.特點：青少年男性多見，多有前驅(qū)感染，伴血尿為主，隨病程進(jìn)展高血壓和腎功能不全發(fā)生率逐漸增加。糖皮質(zhì)激素對腎病理改變輕的大量蛋白尿效果好、重者療效差。129.特點：青少年男性多見，多有前驅(qū)感染，伴血尿為主，隨病程進(jìn)展高（五）系膜毛細(xì)血管性腎炎光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，甚至出現(xiàn)“雙軌征”。免疫病理：IgG和C3在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁或IgM（非IgA系膜憎水性腎炎）沉積。電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積。病理130.（五）系膜毛細(xì)血管性腎炎光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重膜增殖性腎小球腎炎

(membranoproliferativeglomerulonephritis)系膜細(xì)胞插入MPGN131.膜增殖性腎小球腎炎系膜細(xì)胞插入MPGN50特點：青壯年發(fā)病，男多于女。部分有前驅(qū)感染。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早。血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療常無效，較快進(jìn)展至慢性腎衰竭。132.特點：青壯年發(fā)病，男多于女。部分有前驅(qū)感染。腎功能損害、高血(一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥

并發(fā)癥（三）急性腎衰竭（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂133.(一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥并發(fā)癥（三）急性（一）感染最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因：免疫抑制劑的長期使用引起機體免疫損害。尿中丟失大量IgG。營養(yǎng)不良時非特異性免疫應(yīng)答能力減弱。轉(zhuǎn)鐵蛋白（維持正常淋巴功能）和鋅（胸腺素合成）大量丟失。局部因素。134.（一）感染最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥。53.（二）血栓、栓塞并發(fā)癥高凝狀態(tài)的原因血容量不足→血液濃縮蛋白質(zhì)丟失→凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡激素和利尿劑的應(yīng)用高脂血癥腎靜脈血栓最常見135.（二）血栓、栓塞并發(fā)癥高凝狀態(tài)的原因54.（三）急性腎損傷

最嚴(yán)重并發(fā)癥，指患者在48小時內(nèi)肌酐絕對值升高26.5umol/L，或較原先值升高50%，或每小時尿量<0.5mg/kg，且持續(xù)6小時以上。血流動力學(xué)改變腎間質(zhì)水腫雙側(cè)腎靜脈栓塞蛋白管型堵住遠(yuǎn)端腎小管急進(jìn)性腎小球腎炎腎炎活動心源性因素藥物因素：直接損傷或利尿過度導(dǎo)致容量不足136.（三）急性腎損傷最嚴(yán)重并發(fā)癥，指患者在48小時內(nèi)肌酐絕血漿白蛋白↓

↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥

主

要

危

害增加心血管疾病的發(fā)病率

導(dǎo)致腎小球硬化

對血小板聚集的影響

（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂137.血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高診斷與鑒別診斷138.診斷與鑒別診斷57.診斷步驟1.

是否為腎病綜合征？2.

病因為原發(fā)性或繼發(fā)性？進(jìn)行腎活檢確定病理類型；3.

有無并發(fā)癥？139.診斷步驟1.是否為腎病綜合征？58.腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血漿白蛋白低于30g/L（3）水腫（4）血脂升高其中（1）（2）兩項為診斷所必需140.腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：59.需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因有：1、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：國內(nèi)依據(jù)以下三點進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原141.需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因有：1、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于4、糖尿病腎病：糖尿病病史及特征性眼底改變5、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診6、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象原始、幼稚漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上）并伴質(zhì)的改變。142.4、糖尿病腎?。禾悄虿〔∈芳疤卣餍匝鄣赘淖?1.（一）一般治療有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動水腫時應(yīng)低鹽（＜3g/d）飲食正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食143.（一）一般治療有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息62.腎病綜合征患者利尿治療的原則：不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥利尿消腫噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑：少尿者慎用提高血漿膠體滲透壓：把握適應(yīng)癥（二）對癥治療144.腎病綜合征患者利尿治療的原則：利噻嗪類利尿劑（二）對癥治療6（二）對癥治療

應(yīng)用白蛋白：白蛋白低于25g/L伴全身水腫或漿膜腔積液利尿后出現(xiàn)腎灌注不足表現(xiàn)145.（二）對癥治療

應(yīng)用白蛋白：64.降低尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開搏通洛汀新雅施達(dá)血管緊張素受體Ⅱ