急性心衰的診治課件

急性心衰的診治急性心衰的診治1目錄診斷及分類1急診處理2穩(wěn)定后管理3目錄診斷及分類1急診處理2穩(wěn)定后管理32心力衰竭

是各種心血管疾病的嚴重和終末階段心血管領域尚未被攻克的“堡壘”

心力衰竭是各種心血管疾病的嚴重和終末階段3心衰是一種進行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65歲以上人群最常見住院原因，出院后前3個月的再入院風險高達30%心衰是一種進行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65歲4急性心衰定義一組多種病因引起的急性臨床綜合征：是指心衰的癥狀和體征突然發(fā)生或驟然加重，嚴重時出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克；伴有血漿利鈉肽的顯著升高；常常危及生命，需要立即進行醫(yī)療干預。表現(xiàn)形式：慢性心衰急性加重—急性失代償性心衰（占80-85%）新發(fā)心衰（占15-20%）預后差：住院病死率3%，6個月的再住院率50%，5年病死率60%急性心衰定義5AHF的誘發(fā)因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染主動脈夾層

心肌炎圍生期心肌病AHFAHF的誘發(fā)因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染6臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)7無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。除非患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG出院前鈉尿肽的檢測有助于出院后的診療計劃。疑診AHF的診斷方法推薦出院前鈉尿肽的檢測有助于出院后的診療計劃。嚴重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實驗室檢查（3）胸部超聲（4）胸片采用該療法治療時，應定期監(jiān)測血壓。急性左心衰竭嚴重程度分級心衰是一種進行性加重的疾病慢性心衰急性加重—急性失代償性心衰（占80-85%）壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）逐步調(diào)整治療方案，給予優(yōu)化規(guī)范的藥物治療，控制癥狀和充血狀態(tài)，干）和/或外周低灌注（冷vs.心室機械輔助裝置（LVAD）SBP≥90mmHg且無禁忌證為容量負荷過重患者一線用藥2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議多巴酚丁胺：2～20.c．以下實驗室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細胞計數(shù)、肝功能檢查、TSH。實驗室檢查心電圖X線胸片(CXR)超聲心動圖(UCG)化驗檢查：心肌酶和高敏肌鈣蛋白(TnT或I)可增高利鈉肽(BNP和NT-proBNP)血氣分析：非常規(guī)尿素氮和肌酐其他：電解質(zhì)、肝功能、D-二聚體、血糖、血尿常規(guī)檢查、TSH無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。實驗室檢查心電圖8疑診AHF的診斷方法推薦9推薦類別級別推薦所有急性呼吸困難和疑似AHF患者檢測血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難。IA入院時，對所有疑似AHF患者推薦以下診斷檢測：a．12導聯(lián)

ECG；ICb.胸部X-線檢查，評估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病。ICc．以下實驗室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細胞計數(shù)、肝功能檢查、TSH。IC對于血流動力學不穩(wěn)的AHF患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對于心臟結(jié)構和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時內(nèi)進行超聲心動圖檢查。IC疑診AHF的診斷方法推薦9推薦類別級別IA入院時，對所有疑似9診斷AHF的BNP/NT-proBNP閾值排除急性心衰的切點：BNP﹤100pg/mLNT-proBNP﹤300pg/mL測定值與年齡、性別、體重、腎功能等有關:10年齡(Y)<5050<X<75>75NT-proBNP(ng/L)>450>900>1800診斷AHF的BNP/NT-proBNP閾值排除急性心衰的切點10AHF臨床分類根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血的臨床癥狀/體征（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖

）將AHF分類以下四類：暖濕（灌注好，充血）最常見冷濕（低灌注，充血）冷干（低灌注，無充血）暖干（灌注好，無充血）代償這種分類方法有助于指導臨床治療11AHF臨床分類根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血的臨床癥1112但低灌注常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征12但低灌注常伴隨低血壓基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特12急性左心衰竭嚴重程度分級臨床程度分級：適用一般的門診和住院患者分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急性左心衰竭嚴重程度分級臨床程度分級：適用一般的門診和住院患急性左心衰竭嚴重程度分級

Killip分級：主要用于急性心肌梗死患者分級

癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴重程度分級Killip分級：主要用于14目錄診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管理3目錄診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管理315急性心衰的治療目標急性心衰的治療目標162015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議首先強調(diào)“最佳治療時間”（time-to-treatment）：即必須盡早接受合理的治療。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的17急性心衰的診治課件18無創(chuàng)監(jiān)測：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測，必須幾分鐘之內(nèi)完成，給氧治療：血氧飽和度<90%，給予氧療；呼吸窘迫者:無創(chuàng)通氣藥物治療:根據(jù)血壓和/或淤血程度：血管擴張劑和/或利尿劑急性心衰患者入院前和

早期的治療管理策略無創(chuàng)監(jiān)測：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測，必須幾分鐘之內(nèi)19急救流程20仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物急性左心衰竭體位、吸氧、鎮(zhèn)靜SBP≥90mmHg且無禁忌證血管擴張藥物靜脈用袢利尿劑，西地蘭a低血壓、低心排、低灌注正性肌力藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調(diào)整藥物，右心導管，IABP，心室機械輔助裝置低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，右心漂浮導管，超濾急救流程20仍顯著低血壓或心源性休克急性左心衰竭體位、吸氧、20急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進行評估疑似急性心衰患者評估血流動力學特征存在充血癥狀？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)適當?shù)耐庵芄嘧?？“濕暖”患者SBP升高或正常血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導心源性體液潴留，充血表現(xiàn)為主導血管擴張劑利尿劑利尿劑血管擴張劑超濾(如利尿抵抗)“干暖”適當灌注“干冷”灌注不足，低血容量調(diào)節(jié)口服治療擴容若仍灌注不足，考慮使用正性肌力藥“濕冷”患者，SBP是否<90mmHg正性肌力藥抵抗時考慮升壓藥利尿劑(灌注矯正后)若對藥物無應答，可使用機械循環(huán)支持血管擴張劑利尿劑抵抗時考慮使用正性肌力藥否是是否否是“濕”患者“干”患者

性肌力藥急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進行評估疑似急性心衰患者21基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征其他：電解質(zhì)、肝功能、D-二聚體、血糖、血尿常規(guī)檢查、TSH呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應考慮進行無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。嚴重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）是各種心血管疾病的嚴重和終末階段逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構—改善遠期預后35），不能進行無創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構—改善遠期預后0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。心衰是一種進行性加重的疾病從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用?；谑欠翊嬖诔溲?或低灌注的臨床特征04μg/(kg·min)，10～15min增加一次劑量，直至獲得滿意的血壓。雙肺哮鳴音為主，呼氣性呼吸困難。最新指南更新內(nèi)容（2016ESC）檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實驗室檢查（3）胸部超聲（4）胸片改善血流動力學和器官灌注低血壓、低心排、低灌注新發(fā)心衰（占15-20%）給氧治療：血氧飽和度<90%，給予氧療；評估患者是否存在淤血，包括水腫、啰音、頸靜脈。AHF怎么辦？基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征AHF怎么辦？22“利尿”與“擴血管”作用“利尿”與“擴血管”作用23“強心”的作用“強心”的作用24住院心衰患者的監(jiān)測和評估

每日測量體重，體液出入量；監(jiān)測脈搏，呼吸頻率和血壓；每日/隔日監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)；出院前鈉尿肽的檢測有助于出院后的診療計劃。25住院心衰患者的監(jiān)測和評估

每日測量體重，體液出入量；2525AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦26推薦類別級別推薦監(jiān)測經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）IC考慮測定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用動脈血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。IC呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應考慮進行無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。盡快開始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。采用該療法治療時，應定期監(jiān)測血壓。IIaB如果呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能進行無創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。ICAHF患者氧氣治療和通氣支持推薦26推薦類別級別推薦監(jiān)測經(jīng)皮26AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦27推薦類別級別推薦監(jiān)測經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）IC考慮測定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用動脈血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。IC呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應考慮進行無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。盡快開始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。采用該療法治療時，應定期監(jiān)測血壓。IIaB如果呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能進行無創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。IC對于非低氧血癥的AHF患者，不應常規(guī)給氧！AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦27推薦類別級別推薦監(jiān)測經(jīng)皮27快速利尿強效快速利尿，限制液體入量，500～1000ml/24h速尿(呋塞米)：每次20～40mg或80～100mg靜脈注射或5～20mg/h靜脈滴注托拉塞米：20～40mg或80～100mg靜脈注射新藥：血管加壓素拮抗劑——托伐普坦可用于治療容量負荷過重伴難治性低鈉血癥的患者。7.5-15.0mg/d.快速利尿強效快速利尿，限制液體入量，500～1000ml/28壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）對于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。臨床程度分級：適用一般的門診和住院患者壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）65kPa））和酸中毒（pH＜7.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計劃表急性心衰的排除標準：NT-proBNP﹤300pg/mL急性左心衰竭嚴重程度分級AHF患者中需謹慎使用的藥物盡快開始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。呼吸困難嚴重度：包括呼吸頻率，平臥位不耐受程度，呼吸費力程度，以及低氧程度；如果呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2＜60mmHg（8.支氣管解痙藥：二羥丙茶堿（喘定）不良反應相對少，必要時可使用慢性心衰長期口服藥物是否停用？支氣管解痙藥：二羥丙茶堿（喘定）不良反應相對少，必要時可使用與心臟有關的外科處理；嚴重感染（包括肺炎和敗血癥）；除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用低血壓：調(diào)整藥物，右心導管，IABP，心室機械輔助裝置（重組人BNP）壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）（重組人BNP）29正性肌力藥適用于肺瘀血伴明確的低心排患者：多巴胺：＜3μg/(kg·min)選擇性擴張腎動脈、促進利尿；＞5μg/(kg·min)正性肌力和收縮血管作用。從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。多巴酚丁胺：2～20.0μg/(kg·min)。不良反應：心律失常、心動過速。磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，首劑25-50μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25-1.0μg/(kg·min)靜脈滴注。左西孟旦：鈣增敏劑，首劑12μg/kg靜脈注射（大于10min），繼之以0.1μg/(kg·min)靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。常見不良反應為低血壓。西地蘭：適用于ADHF和心房顫動伴快速心室率患者。用法：0.4mg+5%葡萄糖10ml，緩慢靜脈注射，可15min重復一次。AMI慎用。正性肌力藥適用于肺瘀血伴明確的低心排患者：30正性肌力藥在急性心衰中的應用

指征：血液動力學不穩(wěn)定（如休克、頑固性心衰等）低灌注,低血壓,大心臟,低射血分數(shù)和高心室充盈壓注意事項短期應用：一旦灌注得以恢復,盡快撤出密切監(jiān)測血壓、心率和心臟節(jié)律等不推薦在血壓正常、無低灌注患者中使用。正性肌力藥在急性心衰中的應用

低灌注,低血壓,大心臟,低射31血管升壓藥和支氣管解痙藥血管收縮藥物：心源性休克患者去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺多巴胺：>5μg/(kg·min)靜脈滴注去甲腎上腺素：起始劑量0.02～0.04μg/(kg·min)，10～15min增加一次劑量，直至獲得滿意的血壓。支氣管解痙藥：二羥丙茶堿（喘定）不良反應相對少，必要時可使用血管升壓藥和支氣管解痙藥血管收縮藥物：32AHF患者中需謹慎使用的藥物在急性心力衰竭中不推薦常規(guī)用阿片類藥物；擬交感藥物或血管收縮藥物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用在充足血容量的條件下，仍然有持續(xù)性低灌注、低血壓狀態(tài)33ADHERE，147362AHF患者，應用嗎啡者（14.1%），機械通氣增多，住院時間更長，ICU時間更長，死亡率更高。AHF患者中需謹慎使用的藥物在急性心力衰竭中不推薦常規(guī)用阿片33

IABP

機械通氣CRRT/超濾ECMO

心室機械輔助裝置（LVAD）急性左心衰：非藥物治療IABP急性左心衰：非藥物治療34(占急性心衰的95%)出院前鈉尿肽的檢測有助于出院后的診療計劃。壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）新發(fā)心衰（占15-20%）擬交感藥物或血管收縮藥物基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程多巴酚丁胺：2～20.呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應考慮進行無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）?？紤]測定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）評估患者是否存在淤血，包括水腫、啰音、頸靜脈。體溫，是否存在低灌注征象（四肢濕冷，脈搏壓縮小，神志狀態(tài)）。65kPa））和酸中毒（pH＜7.低血壓、低灌注、低心排量BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml與心臟有關的外科處理；心血管領域尚未被攻克的“堡壘”心衰是一種進行性加重的疾病AHF患者中需謹慎使用的藥物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用目錄診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管理3(占急性心衰的95%)目錄診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管35慢性心衰長期口服藥物是否停用？慢性心衰急性失代償：應盡量繼續(xù)使用（ACEI/ARB、β-受體阻滯劑）以下情況停用：血液動力學不穩(wěn)定：SBP?<?85?mmHg;心率

<?50?bpm高血鉀：K?>?5.5?mmol/L)or嚴重腎功能不全對于新發(fā)心力衰竭在血液動力學穩(wěn)定后啟用（ACEI/ARB、β-受體阻滯劑等）36慢性心衰長期口服藥物是否停用？慢性心衰急性失代償：3636病因和誘因處理原則風濕性心瓣膜病——心外科治療病因需介入或心外科治療——及時轉(zhuǎn)診ACS需再灌注治療

——急診PCI，CABG高血壓、甲亢等的急性失代償期——有效降壓、抗甲亢、抗心律失常病因不明或無特異治療——急慢性心衰

的規(guī)范治療病因及誘因處理病因和誘因處理原則風濕性心瓣膜病病因需介入或高血壓、甲亢等的37AHF不同階段的治療目標中期目標（住院）：確定病因與合并癥逐步調(diào)整治療方案，給予優(yōu)化規(guī)范的藥物治療，控制癥狀和充血狀態(tài)，適宜患者應考慮機械裝置并進行評估即刻目標（ED/ICU/CCU）：改善血流動力學和器官灌注恢復氧合緩解癥狀限制心臟和腎損傷預防血栓栓塞減少心腎損傷出院前和長期管理：制定出院計劃a.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計劃表b.對適宜輔助裝置者進行再評估c.隨訪、康復

參加疾病管理程序、培訓、改變生活方式預防較早地再入院改善癥狀、存活率AHF不同階段的治療目標中期目標即刻目標出院前和長期管理：38總結(jié)1、急性期治療

糾正血液動力學紊亂—改善心衰癥狀2、穩(wěn)定期治療

病因及誘因的治療—避免復發(fā)3、出院前及長期治療

逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構—改善遠期預后急性心衰的治療原則及目標總結(jié)1、急性期治療急性心衰的治療原則及目標39總結(jié)5、根據(jù)血液動力學特點決定早期藥物的選擇

利尿劑：為容量負荷過重患者一線用藥盡早靜脈使用襻利尿劑

血管擴張劑：壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）

正性肌力藥：低血壓、低灌注、低心排量4、所有患者必須查腦利鈉肽

急性心衰的排除標準：

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml總結(jié)4、所有患者必須查腦利鈉肽40謝謝！謝謝！41最新指南更新內(nèi)容（2016ESC）早期啟動適當治療（anearlyinitiationofappropriatetherapy）遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最佳治療時間”（timetotherapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程血管擴張劑的推薦使用指征更新：SBP＞90mmHg（2012版SBP＞110mmHg）最新指南更新內(nèi)容（2016ESC）早期啟動適當治療（ane42BNP濃度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脈綜合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心臟瓣膜??；房性或室性快速性心律失常；心臟挫傷；心臟電復律，ICD電擊；與心臟有關的外科處理；肺動脈高壓非心源性老年人；缺血性卒中；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腎功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副腫瘤綜合征；COPD；嚴重感染（包括肺炎和敗血癥）；嚴重燒傷；貧血；嚴重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）43BNP濃度升高原因心力衰竭；急性冠脈綜合征；肺栓塞；心肌炎；43診斷流程診斷流程44采用該療法治療時，應定期監(jiān)測血壓。無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。NT-proBNP﹤300pg/mL心衰是一種進行性加重的疾病急性心衰的排除標準：一組多種病因引起的急性臨床綜合征：檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實驗室檢查（3）胸部超聲（4）胸片2015ESC

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議為容量負荷過重患者一線用藥肺紋理增多，可有肺氣腫征胸部X-線檢查，評估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病。多巴酚丁胺：2～20.利鈉肽(BNP和NT-proBNP)可有肺氣腫征，平素偶有哮鳴音無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。常常危及生命，需要立即進行醫(yī)療干預。病理性Q波，ST-T改變新發(fā)或潛在心臟病，多有誘因有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。2015ESC

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議入院臨床評估1.首先判斷呼吸困難嚴重度：包括呼吸頻率，平臥位不耐受程度，呼吸費力程度，以及低氧程度；血壓；心律及心率；體溫，是否存在低灌注征象（四肢濕冷，脈搏壓縮小，神志狀態(tài)）。2.評估患者是否存在淤血，包括水腫、啰音、頸靜脈。3.檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實驗室檢查（3）胸部超聲（4）胸片4.除非患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG5.盡量避免導尿術。采用該療法治療時，應定期監(jiān)測血壓。2015ESC

急性心衰45急性左心衰竭嚴重程度分級其他：電解質(zhì)、肝功能、D-二聚體、血糖、血尿常規(guī)檢查、TSH急性左心衰：非藥物治療0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。血液動力學不穩(wěn)定（如休克、頑固性心衰等）少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，右心漂浮導管，超濾為容量負荷過重患者一線用藥夜間或臥位突發(fā)呼吸困難，坐起后可減輕，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，嚴重者可伴咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰低灌注,低血壓,大心臟,低射血分數(shù)和高心室充盈壓2015ESC

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議多巴胺：>5μg/(kg·min)靜脈滴注急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進行評估呼吸困難嚴重度：包括呼吸頻率，平臥位不耐受程度，呼吸費力程度，以及低氧程度；給氧治療：血氧飽和度<90%，給予氧療；無創(chuàng)監(jiān)測：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測，必須幾分鐘之內(nèi)完成，檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實驗室檢查（3）胸部超聲（4）胸片除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用采用該療法治療時，應定期監(jiān)測血壓。檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實驗室檢查（3）胸部超聲（4）胸片對于心臟結(jié)構和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時內(nèi)進行超聲心動圖檢查。對于心臟結(jié)構和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時內(nèi)進行超聲心動圖檢查。

病因心源性哮喘支氣管哮喘病史新發(fā)或潛在心臟病，多有誘因常年反復哮喘發(fā)作史或過敏史，有季節(jié)性，冬春好發(fā)年齡任何年齡多青少年癥狀夜間或臥位突發(fā)呼吸困難，坐起后可減輕，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，嚴重者可伴咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰發(fā)作前有咳嗽、噴嚏、胸悶等征兆，發(fā)作與緩解和體位無關，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日體征端坐呼吸，兩肺濕啰音和哮鳴音，混合相呼吸困難，心動過速，S3奔馬律，有心臟病體征雙肺哮鳴音為主，呼氣性呼吸困難?？捎蟹螝饽[征，平素偶有哮鳴音XCR肺門呈蝶形增大，雙肺云絮狀影，肺紋理粗亂肺紋理增多，可有肺氣腫征UCG節(jié)段性室壁運動異常，心臟擴大心臟正常，或右心擴大ECG病理性Q波，ST-T改變正常，或右心房或右心室擴大BNP＞100pg/ml＜100pg/ml治療反應靜脈利尿劑、血管擴張劑治療有效β2-受體激動劑、氨茶堿、激素治療有效心源性哮喘和支氣管哮喘的鑒別急性左心衰竭嚴重程度分級病因心源性哮喘支氣管哮喘病史新發(fā)或46急性心衰的診治急性心衰的診治47目錄診斷及分類1急診處理2穩(wěn)定后管理3目錄診斷及分類1急診處理2穩(wěn)定后管理348心力衰竭

是各種心血管疾病的嚴重和終末階段心血管領域尚未被攻克的“堡壘”

心力衰竭是各種心血管疾病的嚴重和終末階段49心衰是一種進行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65歲以上人群最常見住院原因，出院后前3個月的再入院風險高達30%心衰是一種進行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65歲50急性心衰定義一組多種病因引起的急性臨床綜合征：是指心衰的癥狀和體征突然發(fā)生或驟然加重，嚴重時出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克；伴有血漿利鈉肽的顯著升高；常常危及生命，需要立即進行醫(yī)療干預。表現(xiàn)形式：慢性心衰急性加重—急性失代償性心衰（占80-85%）新發(fā)心衰（占15-20%）預后差：住院病死率3%，6個月的再住院率50%，5年病死率60%急性心衰定義51AHF的誘發(fā)因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染主動脈夾層

心肌炎圍生期心肌病AHFAHF的誘發(fā)因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染52臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)53無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。除非患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG出院前鈉尿肽的檢測有助于出院后的診療計劃。疑診AHF的診斷方法推薦出院前鈉尿肽的檢測有助于出院后的診療計劃。嚴重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實驗室檢查（3）胸部超聲（4）胸片采用該療法治療時，應定期監(jiān)測血壓。急性左心衰竭嚴重程度分級心衰是一種進行性加重的疾病慢性心衰急性加重—急性失代償性心衰（占80-85%）壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）逐步調(diào)整治療方案，給予優(yōu)化規(guī)范的藥物治療，控制癥狀和充血狀態(tài)，干）和/或外周低灌注（冷vs.心室機械輔助裝置（LVAD）SBP≥90mmHg且無禁忌證為容量負荷過重患者一線用藥2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議多巴酚丁胺：2～20.c．以下實驗室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細胞計數(shù)、肝功能檢查、TSH。實驗室檢查心電圖X線胸片(CXR)超聲心動圖(UCG)化驗檢查：心肌酶和高敏肌鈣蛋白(TnT或I)可增高利鈉肽(BNP和NT-proBNP)血氣分析：非常規(guī)尿素氮和肌酐其他：電解質(zhì)、肝功能、D-二聚體、血糖、血尿常規(guī)檢查、TSH無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。實驗室檢查心電圖54疑診AHF的診斷方法推薦55推薦類別級別推薦所有急性呼吸困難和疑似AHF患者檢測血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難。IA入院時，對所有疑似AHF患者推薦以下診斷檢測：a．12導聯(lián)

ECG；ICb.胸部X-線檢查，評估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病。ICc．以下實驗室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細胞計數(shù)、肝功能檢查、TSH。IC對于血流動力學不穩(wěn)的AHF患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對于心臟結(jié)構和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時內(nèi)進行超聲心動圖檢查。IC疑診AHF的診斷方法推薦9推薦類別級別IA入院時，對所有疑似55診斷AHF的BNP/NT-proBNP閾值排除急性心衰的切點：BNP﹤100pg/mLNT-proBNP﹤300pg/mL測定值與年齡、性別、體重、腎功能等有關:56年齡(Y)<5050<X<75>75NT-proBNP(ng/L)>450>900>1800診斷AHF的BNP/NT-proBNP閾值排除急性心衰的切點56AHF臨床分類根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血的臨床癥狀/體征（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖

）將AHF分類以下四類：暖濕（灌注好，充血）最常見冷濕（低灌注，充血）冷干（低灌注，無充血）暖干（灌注好，無充血）代償這種分類方法有助于指導臨床治療57AHF臨床分類根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血的臨床癥5758但低灌注常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征12但低灌注常伴隨低血壓基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特58急性左心衰竭嚴重程度分級臨床程度分級：適用一般的門診和住院患者分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急性左心衰竭嚴重程度分級臨床程度分級：適用一般的門診和住院患急性左心衰竭嚴重程度分級

Killip分級：主要用于急性心肌梗死患者分級

癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴重程度分級Killip分級：主要用于60目錄診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管理3目錄診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管理361急性心衰的治療目標急性心衰的治療目標622015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議首先強調(diào)“最佳治療時間”（time-to-treatment）：即必須盡早接受合理的治療。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：

急性心衰的63急性心衰的診治課件64無創(chuàng)監(jiān)測：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測，必須幾分鐘之內(nèi)完成，給氧治療：血氧飽和度<90%，給予氧療；呼吸窘迫者:無創(chuàng)通氣藥物治療:根據(jù)血壓和/或淤血程度：血管擴張劑和/或利尿劑急性心衰患者入院前和

早期的治療管理策略無創(chuàng)監(jiān)測：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測，必須幾分鐘之內(nèi)65急救流程66仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物急性左心衰竭體位、吸氧、鎮(zhèn)靜SBP≥90mmHg且無禁忌證血管擴張藥物靜脈用袢利尿劑，西地蘭a低血壓、低心排、低灌注正性肌力藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調(diào)整藥物，右心導管，IABP，心室機械輔助裝置低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，右心漂浮導管，超濾急救流程20仍顯著低血壓或心源性休克急性左心衰竭體位、吸氧、66急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進行評估疑似急性心衰患者評估血流動力學特征存在充血癥狀？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)適當?shù)耐庵芄嘧?？“濕暖”患者SBP升高或正常血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導心源性體液潴留，充血表現(xiàn)為主導血管擴張劑利尿劑利尿劑血管擴張劑超濾(如利尿抵抗)“干暖”適當灌注“干冷”灌注不足，低血容量調(diào)節(jié)口服治療擴容若仍灌注不足，考慮使用正性肌力藥“濕冷”患者，SBP是否<90mmHg正性肌力藥抵抗時考慮升壓藥利尿劑(灌注矯正后)若對藥物無應答，可使用機械循環(huán)支持血管擴張劑利尿劑抵抗時考慮使用正性肌力藥否是是否否是“濕”患者“干”患者

性肌力藥急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進行評估疑似急性心衰患者67基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征其他：電解質(zhì)、肝功能、D-二聚體、血糖、血尿常規(guī)檢查、TSH呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應考慮進行無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。嚴重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）是各種心血管疾病的嚴重和終末階段逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構—改善遠期預后35），不能進行無創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構—改善遠期預后0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。心衰是一種進行性加重的疾病從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用?；谑欠翊嬖诔溲?或低灌注的臨床特征04μg/(kg·min)，10～15min增加一次劑量，直至獲得滿意的血壓。雙肺哮鳴音為主，呼氣性呼吸困難。最新指南更新內(nèi)容（2016ESC）檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實驗室檢查（3）胸部超聲（4）胸片改善血流動力學和器官灌注低血壓、低心排、低灌注新發(fā)心衰（占15-20%）給氧治療：血氧飽和度<90%，給予氧療；評估患者是否存在淤血，包括水腫、啰音、頸靜脈。AHF怎么辦？基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征AHF怎么辦？68“利尿”與“擴血管”作用“利尿”與“擴血管”作用69“強心”的作用“強心”的作用70住院心衰患者的監(jiān)測和評估

每日測量體重，體液出入量；監(jiān)測脈搏，呼吸頻率和血壓；每日/隔日監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)；出院前鈉尿肽的檢測有助于出院后的診療計劃。71住院心衰患者的監(jiān)測和評估

每日測量體重，體液出入量；2571AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦72推薦類別級別推薦監(jiān)測經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）IC考慮測定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用動脈血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。IC呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應考慮進行無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。盡快開始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。采用該療法治療時，應定期監(jiān)測血壓。IIaB如果呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能進行無創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。ICAHF患者氧氣治療和通氣支持推薦26推薦類別級別推薦監(jiān)測經(jīng)皮72AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦73推薦類別級別推薦監(jiān)測經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）IC考慮測定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用動脈血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。IC呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應考慮進行無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。盡快開始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。采用該療法治療時，應定期監(jiān)測血壓。IIaB如果呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能進行無創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。IC對于非低氧血癥的AHF患者，不應常規(guī)給氧！AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦27推薦類別級別推薦監(jiān)測經(jīng)皮73快速利尿強效快速利尿，限制液體入量，500～1000ml/24h速尿(呋塞米)：每次20～40mg或80～100mg靜脈注射或5～20mg/h靜脈滴注托拉塞米：20～40mg或80～100mg靜脈注射新藥：血管加壓素拮抗劑——托伐普坦可用于治療容量負荷過重伴難治性低鈉血癥的患者。7.5-15.0mg/d.快速利尿強效快速利尿，限制液體入量，500～1000ml/74壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）對于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。臨床程度分級：適用一般的門診和住院患者壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）65kPa））和酸中毒（pH＜7.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計劃表急性心衰的排除標準：NT-proBNP﹤300pg/mL急性左心衰竭嚴重程度分級AHF患者中需謹慎使用的藥物盡快開始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。呼吸困難嚴重度：包括呼吸頻率，平臥位不耐受程度，呼吸費力程度，以及低氧程度；如果呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2＜60mmHg（8.支氣管解痙藥：二羥丙茶堿（喘定）不良反應相對少，必要時可使用慢性心衰長期口服藥物是否停用？支氣管解痙藥：二羥丙茶堿（喘定）不良反應相對少，必要時可使用與心臟有關的外科處理；嚴重感染（包括肺炎和敗血癥）；除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用低血壓：調(diào)整藥物，右心導管，IABP，心室機械輔助裝置（重組人BNP）壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）（重組人BNP）75正性肌力藥適用于肺瘀血伴明確的低心排患者：多巴胺：＜3μg/(kg·min)選擇性擴張腎動脈、促進利尿；＞5μg/(kg·min)正性肌力和收縮血管作用。從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。多巴酚丁胺：2～20.0μg/(kg·min)。不良反應：心律失常、心動過速。磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，首劑25-50μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25-1.0μg/(kg·min)靜脈滴注。左西孟旦：鈣增敏劑，首劑12μg/kg靜脈注射（大于10min），繼之以0.1μg/(kg·min)靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。常見不良反應為低血壓。西地蘭：適用于ADHF和心房顫動伴快速心室率患者。用法：0.4mg+5%葡萄糖10ml，緩慢靜脈注射，可15min重復一次。AMI慎用。正性肌力藥適用于肺瘀血伴明確的低心排患者：76正性肌力藥在急性心衰中的應用

指征：血液動力學不穩(wěn)定（如休克、頑固性心衰等）低灌注,低血壓,大心臟,低射血分數(shù)和高心室充盈壓注意事項短期應用：一旦灌注得以恢復,盡快撤出密切監(jiān)測血壓、心率和心臟節(jié)律等不推薦在血壓正常、無低灌注患者中使用。正性肌力藥在急性心衰中的應用

低灌注,低血壓,大心臟,低射77血管升壓藥和支氣管解痙藥血管收縮藥物：心源性休克患者去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺多巴胺：>5μg/(kg·min)靜脈滴注去甲腎上腺素：起始劑量0.02～0.04μg/(kg·min)，10～15min增加一次劑量，直至獲得滿意的血壓。支氣管解痙藥：二羥丙茶堿（喘定）不良反應相對少，必要時可使用血管升壓藥和支氣管解痙藥血管收縮藥物：78AHF患者中需謹慎使用的藥物在急性心力衰竭中不推薦常規(guī)用阿片類藥物；擬交感藥物或血管收縮藥物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用在充足血容量的條件下，仍然有持續(xù)性低灌注、低血壓狀態(tài)79ADHERE，147362AHF患者，應用嗎啡者（14.1%），機械通氣增多，住院時間更長，ICU時間更長，死亡率更高。AHF患者中需謹慎使用的藥物在急性心力衰竭中不推薦常規(guī)用阿片79

IABP

機械通氣CRRT/超濾ECMO

心室機械輔助裝置（LVAD）急性左心衰：非藥物治療IABP急性左心衰：非藥物治療80(占急性心衰的95%)出院前鈉尿肽的檢測有助于出院后的診療計劃。壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）新發(fā)心衰（占15-20%）擬交感藥物或血管收縮藥物基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程多巴酚丁胺：2～20.呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應考慮進行無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。考慮測定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）評估患者是否存在淤血，包括水腫、啰音、頸靜脈。體溫，是否存在低灌注征象（四肢濕冷，脈搏壓縮小，神志狀態(tài)）。65kPa））和酸中毒（pH＜7.低血壓、低灌注、低心排量BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml與心臟有關的外科處理；心血管領域尚未被攻克的“堡壘”心衰是一種進行性加重的疾病AHF患者中需謹慎使用的藥物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用目錄診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管理3(占急性心衰的95%)目錄診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管81慢性心衰長期口服藥物是否停用？慢性心衰急性失代償：應盡量繼續(xù)使用（ACEI/ARB、β-受體阻滯劑）以下情況停用：血液動力學不穩(wěn)定：SBP?<?85?mmHg;心率

<?50?bpm高血鉀：K?>?5.5?mmol/L)or嚴重腎功能不全對于新發(fā)心力衰竭在血液動力學穩(wěn)定后啟用（ACEI/ARB、β-受體阻滯劑等）82慢性心衰長期口服藥物是否停用？慢性心衰急性失代償：3682病因和誘因處理原則風濕性心瓣膜病——心外科治療病因需介入或心外科治療——及時轉(zhuǎn)診ACS需再灌注治療

——急診PCI，CABG高血壓、甲亢等的急性失代償期——有效降壓、抗甲亢、抗心律失常病因不明或無特異治療——急慢性心衰

的規(guī)范治療病因及誘因處理病因和誘因處理原則風濕性心瓣膜病病因需介入或高血壓、甲亢等的83AHF不同階段的治療目標中期目標（住院）：確定病因與合并癥逐步調(diào)整治療方案，給予優(yōu)化規(guī)范的藥物治療，控制癥狀和充血狀態(tài)，適宜患者應考慮機械裝置并進行評估即刻目標（ED/ICU/CCU）：改善血流動力學和器官灌注恢復氧合緩解癥狀限制心臟和腎損傷預防血栓栓塞減少心腎損傷出院前和長期管理：制定出院計劃a.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計劃表b.對適宜輔助裝置者進行再評估c.隨訪、康復

參加疾病管理程序、培訓、改變生活方式預防較早地再入院改善癥狀、存活率AHF不同階段的治療目標中期目標即刻目標出院前和長期管理：84總結(jié)1、急性期治療

糾正血液動力學紊亂—改善心衰癥狀2、穩(wěn)定期治療

病因及誘因的治療—避免復發(fā)3、出院前及長期治療

逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構—改善遠期預后急性心衰的治療原則及目標總結(jié)1、急性期治療急性心衰的治療原則及目標85總結(jié)5、根據(jù)血液動力學特點決定早期藥物的選擇

利尿劑：為容量負荷過重患者一線用藥盡早靜脈使用襻利尿劑

血管擴張劑：壓力或容量負荷過重（收縮壓﹥90mmHg）

正性肌力藥：低血壓、低灌注、低心排量4、所有患者必須查腦利鈉肽

急性心衰的排除標準：

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml總結(jié)4、所有患者必須查腦利鈉肽86謝謝！謝謝！87最新指南更新內(nèi)容（2016ESC）早期啟動適當治療（anearlyinitiationofappropriatetherapy）遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最