燒傷感染與治療對(duì)策課件

一、燒傷感染的常見病原菌一、燒傷感染的常見病原菌110年間6位細(xì)菌的排位及百分比

(上海瑞金醫(yī)院燒傷科）排位1992年1993年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1金黃色葡萄球菌34.00銅綠假單胞菌38.952銅綠假單胞菌19.78金黃色葡萄球菌22.093硝酸鹽陰性桿菌7.11肺炎克雷伯菌9.884坂崎腸桿菌6.67表皮葡萄球菌9.015奇異變形桿菌6.22奇異變形桿菌4.366陰溝腸桿菌5.78陰溝腸桿菌4.3610年間6位細(xì)菌的排位及百分比

(上海瑞金醫(yī)院燒傷科）排位12排位1994年1995年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1金黃色葡萄球菌27.43銅綠假單胞菌23.912銅綠假單胞菌26.29金黃色葡萄球菌19.573陰溝腸桿菌12.57表皮葡萄球菌15.224肺炎克雷伯菌11.43坂崎腸桿菌13.045表皮葡萄球菌6.86肺炎克雷伯菌8.706大腸埃希菌5.71D群非腸球菌6.52排位1994年1995年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1金黃色葡萄球菌3一、二、三、四代頭孢菌素、一、二、三、四代頭孢菌素、亞胺培南+去甲萬古霉素尤其是在重癥患者及該菌株高發(fā)區(qū)域，經(jīng)驗(yàn)性選擇氨芐西林/舒巴坦。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性1、聯(lián)合使用大劑量亞胺培南（3g/d）與頭孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星；（一）革蘭陰性桿菌感染severesepsis銅綠假單孢菌仍居G-桿菌首位膿毒癥高危者，休克期病情不穩(wěn)定克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、沙門菌屬多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療方案目前推薦對(duì)MDR-Ab可經(jīng)驗(yàn)選用舒巴坦復(fù)方制劑。一、二、三、四代頭孢菌素、一、燒傷感染的常見病原菌排位1996年1997年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌75.66銅綠假單胞菌47.972金黃色葡萄球菌10.53金黃色葡萄球菌21.963D群非腸球菌6.58肺炎克雷伯菌9.814肺炎克雷伯菌4.61醋酸鈣不動(dòng)桿菌4.055奇異變形桿菌1.97表皮葡萄球菌3.846大腸埃希菌0.66糞鏈球菌3.22一、二、三、四代頭孢菌素、排位1996年1997年細(xì)菌百分比4排位1998年1999年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌34.24銅綠假單胞菌50.562金黃色葡萄球菌22.90金黃色葡萄球菌18.723鮑氏不動(dòng)桿菌8.40表皮葡萄球菌6.154糞鏈球菌6.30糞鏈球菌5.595溶血葡萄球菌6.30大腸埃希菌3.636表皮葡萄球菌4.41產(chǎn)氣腸桿菌3.35排位1998年1999年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌35排位2000年2001年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌30.59金黃色葡萄球菌31.582金黃色葡萄球菌23.36銅綠假單胞菌24.213肺炎克雷伯菌10.86表皮葡萄球菌8.424表皮葡萄球菌7.24肺炎克雷伯菌6.845陰溝腸桿菌6.25糞鏈球菌6.326糞鏈球菌2.30奇異變形桿菌5.26排位2000年2001年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌36（一）革蘭陰性桿菌感染

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌大腸埃希菌奇異變形桿菌

不動(dòng)桿菌（一）革蘭陰性桿菌感染銅綠假單胞菌7燒傷感染與治療對(duì)策課件8（二）革蘭陽性球菌感染

金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌糞鏈球菌腸球菌（二）革蘭陽性球菌感染金黃色葡萄球菌9燒傷感染與治療對(duì)策課件10燒傷感染的細(xì)菌學(xué)變遷G+球菌呈增加趨勢(shì)

MRSA>70%

表皮葡萄球菌MRSE占一定比例銅綠假單孢菌仍居G-桿菌首位腸桿菌科腸桿菌屬，肺炎克雷伯菌，變形桿菌不動(dòng)桿菌屬燒傷感染的細(xì)菌學(xué)變遷G+球菌呈增加趨勢(shì)11二、燒傷感染的途徑二、燒傷感染的途徑12燒傷創(chuàng)面感染

腸源性感染肺部感染

院內(nèi)感染

燒傷創(chuàng)面感染13（一）燒傷創(chuàng)面感染皮膚屏障破壞——為細(xì)菌提供了入侵門戶，創(chuàng)面微環(huán)境是感染的溫床（一）燒傷創(chuàng)面感染皮膚屏障破壞——為細(xì)菌提供了入侵門戶，創(chuàng)面14皮膚正常皮膚機(jī)械屏障免疫屏障皮膚正常皮膚15皮膚屏障受損——細(xì)菌入侵門戶開放皮膚屏障受損——細(xì)菌入侵門戶開放16后期創(chuàng)面壞死組織溶解－感染溫床后期創(chuàng)面壞死組織溶解－感染溫床17侵襲性感染侵襲性感染18燒傷嚴(yán)重感染---燒傷膿毒癥的診斷結(jié)合圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（1）：P5表9肺功能不全MRSA>70%資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌耐藥性（1998~2000）2001年華盛頓sepsis會(huì)議腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率為經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素的主要根據(jù)腸道隱匿性休克

屏障受損24~48h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷和敏感結(jié)果、臨床反應(yīng)調(diào)整治療膿毒癥，在膿毒癥控制后，停用資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P130表2泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-Ab）的治療：青霉素類、一代頭孢菌素、頭孢孟多腸道粘膜屏障破壞——為細(xì)菌、毒素易位提供了條件，為內(nèi)源性感染開放了通道。（二）腸源性感染——細(xì)菌、毒素易位燒傷嚴(yán)重感染---燒傷膿毒癥的診斷腸道粘膜屏障破壞——為細(xì)菌19腸道隱匿性休克

屏障受損腸道隱匿性休克

屏障受損20休克胃腸道缺血缺氧粘膜糜爛出血應(yīng)激性潰瘍腸道細(xì)菌毒素易位腸源性超高代謝腸源性感染絨毛、粘膜粘膜糜爛休克胃腸道粘膜糜爛應(yīng)激性潰瘍腸道細(xì)菌腸源性超21細(xì)菌毒素易位后果細(xì)菌毒素易位炎癥介質(zhì)釋放多器官功能不全綜合征（MODS）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）腸源性超高代謝細(xì)菌毒素易位后果細(xì)菌易位炎癥多器官功能不全綜合征全身炎癥反應(yīng)22（三）肺部感染

PMN粘附扣留↓肺損傷↓肺功能不全肺部感染創(chuàng)傷、感染激活中性粒細(xì)胞肺血流緩慢吸入性損傷（三）肺部感染PMN粘附扣留創(chuàng)傷、感染激活肺血流吸入性23（四）院內(nèi)感染導(dǎo)尿氣管切開靜脈換藥手術(shù)（四）院內(nèi)感染導(dǎo)尿氣管切開靜脈換藥24氣管切開氣管切開↓切口、套管濕化、吸痰↓感染↑氣管切開氣管切開25導(dǎo)尿?qū)?6深靜脈置管深靜脈置管27大手術(shù)大手術(shù)28大換藥大換藥29三、燒傷嚴(yán)重感染的診治三、燒傷嚴(yán)重感染的診治30

infection

損傷

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF嚴(yán)重感染的概念1991ACCP/SCCM

31Sepsis

=

Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體32嚴(yán)重感染

Severesepsis=sepsis+organdysfunction1991ACCP/SCCM2001年華盛頓sepsis會(huì)議嚴(yán)重感染1991ACCP/SCCM33Septicshock

Septicshock=severesepsis+shockSepsis-inducedhypotension:

SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因SepticshockSepsis-inducedhyp34凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。且符合下述前四條中兩條以上再加上第五條中任何一條即可診斷燒傷膿毒癥。①體溫高于39.0℃或低于35.5℃，連續(xù)3d以上；②心率高于120次／min；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109／L，或＜4.0×109／L，其中中性粒細(xì)胞多于80％；④呼吸頻率高于28次／min；⑤燒傷臨床癥狀：精神抑郁、煩躁或譫語；腹脹、腹瀉或消化道出血；舌質(zhì)綽紅、毛刺，干而無津表現(xiàn)。燒傷嚴(yán)重感染---燒傷膿毒癥的診斷凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。且符合下述前四條中兩條以上再35燒傷病人嚴(yán)重感染的防治減少感染

溫床和來源藥物防治維護(hù)免疫功能積極封閉創(chuàng)面（早期切削痂覆蓋）加強(qiáng)各種管道（靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣切導(dǎo)管）的管理，規(guī)范腸道、氣道管理合理使用抗生素

（預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性、目標(biāo)性）中和毒素平穩(wěn)度過休克期全身支持治療炎癥介質(zhì)調(diào)控?zé)齻∪藝?yán)重感染的防治減少感染

溫床和來源積極封閉創(chuàng)面36四、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素策略

——降階梯治療策略四、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素策略

——降階梯治療策略37根據(jù)燒傷感染常見病原菌和病房在這一時(shí)期的燒傷創(chuàng)面細(xì)菌生態(tài)學(xué)資料，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，推斷可能的病原菌，并參考病房的細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀和根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制，選用合適的抗生素24~48h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷和敏感結(jié)果、臨床反應(yīng)調(diào)整根據(jù)燒傷感染常見病原菌和病房在這一時(shí)期的燒傷創(chuàng)面細(xì)菌生態(tài)學(xué)資38（一）抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)與療程（一）抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)與療程391.一般燒傷----傷后4天燒傷后4天內(nèi)，應(yīng)用有效的局部抗菌藥物，通常創(chuàng)面感染尚未達(dá)到發(fā)生膿毒癥的程度早期膿毒癥多數(shù)發(fā)生在傷后5~7天結(jié)合圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素1.一般燒傷----傷后4天燒傷后4天內(nèi)，應(yīng)用有效的局部抗402.嚴(yán)重?zé)齻?---傷后24h~48h膿毒癥高危者，休克期病情不穩(wěn)定傷后24h~48h進(jìn)行切削痂手術(shù)2.嚴(yán)重?zé)齻?---傷后24h~48h413.抗生素療程預(yù)防性治療控制在7~10天治療膿毒癥，在膿毒癥控制后，停用圍手術(shù)期3~4天3.抗生素療程預(yù)防性治療控制在7~10天42（二）細(xì)菌與耐藥的

流行病學(xué)資料（二）細(xì)菌與耐藥的

流行病學(xué)資料43銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P130表2%抗菌藥物銅綠假單胞菌（1790株）敏感中介耐藥頭孢哌酮-舒巴坦671815頭孢他啶79417氨曲南552421亞胺培南81217銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2044腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（1）：P5表9%抗菌藥物大腸埃希菌（3051）變形桿菌屬（357）克雷伯菌屬（2118）枸櫞酸菌屬（208）腸桿菌屬（1143）莫根菌屬（110）沙雷菌屬（133）敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥頭孢他啶79.03.693.05.957.969.822.957.433.574.516.488.610.6頭孢吡肟89.06.792.05.476.415.079.915.177.415.798.11.985.98.6氨曲南56.09.086.411.143.631.055.934.347.041.686.47.275.018.2亞胺培南99.40.498.40.899.20.798.50.598.51.495.02.797.03.0環(huán)丙沙星43.953.073.714.763.527.856.835.966.823.750.537.679.415.3阿米卡星88.59.285.713.469.528.278.216.875.320.186.412.785.511.5%腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志20456種G-桿菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1%菌種（菌株數(shù)）亞氨培南頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸環(huán)丙沙星阿米卡星大腸埃希菌（36）100.097.286.191.780.661.147.291.7克雷伯菌屬*（28）100.075.082.178.689.364.371.489.3陰溝腸桿菌（13）100.038.576.953.861.530.861.592.3鮑曼不動(dòng)桿菌（24）10020.825.020.891.716.720.841.7銅綠假單孢菌（43）79.179.176.795.388.462.874.474.4嗜麥芽窄食單孢菌（13）076.992.369.292.392.376.923.16種G-桿菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2046

銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌耐藥性（1998~2000）抗菌藥物銅綠假單孢桿菌腸桿科細(xì)菌總菌株耐藥菌株耐藥率%總菌株耐藥菌株耐藥率%頭孢哌酮12811388.28965254.17頭孢他啶12411491.94962930.21頭孢哌酮-舒巴坦1299573.46961818.75阿米卡星11711094.02814251.85奈替米星12075.83955355.79亞胺培南1259979.209255.43銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌耐藥性（1998~2000）抗菌472003和2004上海細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究

不同碳青霉烯對(duì)綠膿桿菌敏感率2005年第5卷第1期，第4期，中國(guó)抗感染化療雜志2003和2004上海細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究

不同碳青霉烯對(duì)綠膿桿482003和2004上海碳青霉烯類藥物使用量變化

IMS數(shù)據(jù)IMSdata,2003-20042003和2004上海碳青霉烯類藥物使用量變化

IMS數(shù)據(jù)I49目前推薦對(duì)MDR-Ab可經(jīng)驗(yàn)選用舒巴坦復(fù)方制劑。青霉素類、一、二、三代頭孢菌屬、頭霉素類、單環(huán)類24~48h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷和敏感結(jié)果、臨床反應(yīng)調(diào)整資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（1）：P5表9腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性且符合下述前四條中兩條以上再加上第五條中任何一條即可診斷燒傷膿毒癥。資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1MRSA>70%多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-Ab）的治療：使用含舒巴坦的制劑，尤其是對(duì)碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌（CR-Ab）。④呼吸頻率高于28次／min；Sepsis-inducedhypotension:凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。皮膚屏障破壞——為細(xì)菌提供了入侵門戶，創(chuàng)面微環(huán)境是感染的溫床銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌耐藥性（1998~2000）（三）-內(nèi)酰胺酶對(duì)-內(nèi)

酰胺類抗生素作用目前推薦對(duì)MDR-Ab可經(jīng)驗(yàn)選用舒巴坦復(fù)方制劑。（三）-內(nèi)50-內(nèi)酰胺酶相關(guān)細(xì)菌滅活的抗生素不受影響的抗生素質(zhì)粒介導(dǎo)的普通型-內(nèi)酰胺酶TEM、SHV、OXA等多種G-桿菌青霉素類、一代頭孢菌素、頭孢孟多二、三、四代頭孢菌素，單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs、TEM-3~TEM-29、SHV-2~SHV9、KI、PER-1,2等克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、沙門菌屬青霉素類一、二、三、四代頭孢菌素、單環(huán)類頭霉素類、碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌青霉素類、一、二、三代頭孢菌屬、頭霉素類、單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青霉烯類染色體介導(dǎo)AmpC酶銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、頭霉素類、單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青霉烯類染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的含鋅金屬酶銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌全部-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶相關(guān)細(xì)菌滅活的抗生素不受影響的抗生素質(zhì)粒介導(dǎo)的普51（四）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素（四）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素521.G-桿菌感染

抗菌譜覆蓋銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單孢菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦和亞胺培南耐藥率相似腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率為經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素的主要根據(jù)亞胺培南<10%

第三代頭孢菌素20%~40%

頭孢哌酮-舒巴坦20%

第四代頭孢菌素20%1.G-桿菌感染

抗菌譜覆蓋銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌銅綠532.葡萄球菌屬感染去甲萬古霉素或萬古霉素為首選，尤其是對(duì)于MRSA、MRSE也可以選用替考拉寧（壁霉素）與斯沃（利奈唑胺）2.葡萄球菌屬感染去甲萬古霉素或萬古霉素為首選，尤其是對(duì)于543.未確定G-桿菌或G+球菌、G-桿菌+G+球菌針對(duì)G-桿菌兼須G+球菌適當(dāng)選擇為：亞胺培南+去甲萬古霉素應(yīng)用碳青霉烯類背景下發(fā)生全身感染，高度懷疑嗜麥芽窄食單孢菌感染，可選用替卡西林-克拉維酸3.未確定G-桿菌或G+球菌、G-桿菌+G+球菌針對(duì)G-桿55（五）多重耐藥菌治療（五）多重耐藥菌治療56什么是多重耐藥菌？多重耐藥株（MDR），是指對(duì)常用的7類抗假單胞菌的抗生素（包括:抗假單孢的青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、四環(huán)素類、磺胺類）中的至少5類耐藥的菌株。而泛耐藥株（PDR）則是對(duì)上述7類抗生素全耐藥的菌株，它是MDR中的特殊類型。在燒傷科最常見的MDR有多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-DA）。PDR有PDR-PA與PDR-Ab。什么是多重耐藥菌？多重耐藥株（MDR），是指對(duì)常用的7類抗假57

1、聯(lián)合使用大劑量亞胺培南（3g/d）與頭孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星；2、聯(lián)合使用大劑量頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星或環(huán)丙沙星，或在此基礎(chǔ)上加用哌拉西林或頭孢他啶；3、聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦或頭孢他啶與大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）。多重耐藥銅綠假單胞菌治療方案1、聯(lián)合使用大劑量亞胺培南（3g/d）與頭孢哌酮/舒巴58多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療方案多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-Ab）的治療：使用含舒巴坦的制劑，尤其是對(duì)碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌（CR-Ab）。目前推薦對(duì)MDR-Ab可經(jīng)驗(yàn)選用舒巴坦復(fù)方制劑。尤其是在重癥患者及該菌株高發(fā)區(qū)域，經(jīng)驗(yàn)性選擇氨芐西林/舒巴坦。泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-Ab）的治療：

1、聯(lián)合使用大劑量亞胺培南（3g/d）與舒巴坦（4-6g/d）或阿米卡星；2、聯(lián)合粘菌素與米諾環(huán)素（多西環(huán)素）或利福平；3、聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦與米諾環(huán)素。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療方案多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-A59謝謝謝謝60排位1996年1997年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌75.66銅綠假單胞菌47.972金黃色葡萄球菌10.53金黃色葡萄球菌21.963D群非腸球菌6.58肺炎克雷伯菌9.814肺炎克雷伯菌4.61醋酸鈣不動(dòng)桿菌4.055奇異變形桿菌1.97表皮葡萄球菌3.846大腸埃希菌0.66糞鏈球菌3.22排位1996年1997年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌761（一）燒傷創(chuàng)面感染皮膚屏障破壞——為細(xì)菌提供了入侵門戶，創(chuàng)面微環(huán)境是感染的溫床（一）燒傷創(chuàng)面感染皮膚屏障破壞——為細(xì)菌提供了入侵門戶，創(chuàng)面62凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1三、燒傷嚴(yán)重感染的診治腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性銅綠假單孢菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦和亞胺培南耐藥率相似結(jié)合圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（1）：P5表9三、燒傷嚴(yán)重感染的診治severesepsis泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-Ab）的治療：Sepsis-inducedhypotension:一、二、三、四代頭孢菌素、3、聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦或頭孢他啶與大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）。膿毒癥高危者，休克期病情不穩(wěn)定第三代頭孢菌素20%~40%腸道隱匿性休克

屏障受損凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。腸道隱匿性休克

屏障63細(xì)菌毒素易位后果細(xì)菌毒素易位炎癥介質(zhì)釋放多器官功能不全綜合征（MODS）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）腸源性超高代謝細(xì)菌毒素易位后果細(xì)菌易位炎癥多器官功能不全綜合征全身炎癥反應(yīng)64（三）肺部感染

PMN粘附扣留↓肺損傷↓肺功能不全肺部感染創(chuàng)傷、感染激活中性粒細(xì)胞肺血流緩慢吸入性損傷（三）肺部感染PMN粘附扣留創(chuàng)傷、感染激活肺血流吸入性652.嚴(yán)重?zé)齻?---傷后24h~48h膿毒癥高危者，休克期病情不穩(wěn)定傷后24h~48h進(jìn)行切削痂手術(shù)2.嚴(yán)重?zé)齻?---傷后24h~48h66銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P130表2%抗菌藥物銅綠假單胞菌（1790株）敏感中介耐藥頭孢哌酮-舒巴坦671815頭孢他啶79417氨曲南552421亞胺培南81217銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2067謝謝謝謝68一、燒傷感染的常見病原菌一、燒傷感染的常見病原菌6910年間6位細(xì)菌的排位及百分比

(上海瑞金醫(yī)院燒傷科）排位1992年1993年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1金黃色葡萄球菌34.00銅綠假單胞菌38.952銅綠假單胞菌19.78金黃色葡萄球菌22.093硝酸鹽陰性桿菌7.11肺炎克雷伯菌9.884坂崎腸桿菌6.67表皮葡萄球菌9.015奇異變形桿菌6.22奇異變形桿菌4.366陰溝腸桿菌5.78陰溝腸桿菌4.3610年間6位細(xì)菌的排位及百分比

(上海瑞金醫(yī)院燒傷科）排位170排位1994年1995年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1金黃色葡萄球菌27.43銅綠假單胞菌23.912銅綠假單胞菌26.29金黃色葡萄球菌19.573陰溝腸桿菌12.57表皮葡萄球菌15.224肺炎克雷伯菌11.43坂崎腸桿菌13.045表皮葡萄球菌6.86肺炎克雷伯菌8.706大腸埃希菌5.71D群非腸球菌6.52排位1994年1995年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1金黃色葡萄球菌71一、二、三、四代頭孢菌素、一、二、三、四代頭孢菌素、亞胺培南+去甲萬古霉素尤其是在重癥患者及該菌株高發(fā)區(qū)域，經(jīng)驗(yàn)性選擇氨芐西林/舒巴坦。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性1、聯(lián)合使用大劑量亞胺培南（3g/d）與頭孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星；（一）革蘭陰性桿菌感染severesepsis銅綠假單孢菌仍居G-桿菌首位膿毒癥高危者，休克期病情不穩(wěn)定克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、沙門菌屬多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療方案目前推薦對(duì)MDR-Ab可經(jīng)驗(yàn)選用舒巴坦復(fù)方制劑。一、二、三、四代頭孢菌素、一、燒傷感染的常見病原菌排位1996年1997年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌75.66銅綠假單胞菌47.972金黃色葡萄球菌10.53金黃色葡萄球菌21.963D群非腸球菌6.58肺炎克雷伯菌9.814肺炎克雷伯菌4.61醋酸鈣不動(dòng)桿菌4.055奇異變形桿菌1.97表皮葡萄球菌3.846大腸埃希菌0.66糞鏈球菌3.22一、二、三、四代頭孢菌素、排位1996年1997年細(xì)菌百分比72排位1998年1999年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌34.24銅綠假單胞菌50.562金黃色葡萄球菌22.90金黃色葡萄球菌18.723鮑氏不動(dòng)桿菌8.40表皮葡萄球菌6.154糞鏈球菌6.30糞鏈球菌5.595溶血葡萄球菌6.30大腸埃希菌3.636表皮葡萄球菌4.41產(chǎn)氣腸桿菌3.35排位1998年1999年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌373排位2000年2001年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌30.59金黃色葡萄球菌31.582金黃色葡萄球菌23.36銅綠假單胞菌24.213肺炎克雷伯菌10.86表皮葡萄球菌8.424表皮葡萄球菌7.24肺炎克雷伯菌6.845陰溝腸桿菌6.25糞鏈球菌6.326糞鏈球菌2.30奇異變形桿菌5.26排位2000年2001年細(xì)菌百分比細(xì)菌百分比1銅綠假單胞菌374（一）革蘭陰性桿菌感染

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌大腸埃希菌奇異變形桿菌

不動(dòng)桿菌（一）革蘭陰性桿菌感染銅綠假單胞菌75燒傷感染與治療對(duì)策課件76（二）革蘭陽性球菌感染

金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌糞鏈球菌腸球菌（二）革蘭陽性球菌感染金黃色葡萄球菌77燒傷感染與治療對(duì)策課件78燒傷感染的細(xì)菌學(xué)變遷G+球菌呈增加趨勢(shì)

MRSA>70%

表皮葡萄球菌MRSE占一定比例銅綠假單孢菌仍居G-桿菌首位腸桿菌科腸桿菌屬，肺炎克雷伯菌，變形桿菌不動(dòng)桿菌屬燒傷感染的細(xì)菌學(xué)變遷G+球菌呈增加趨勢(shì)79二、燒傷感染的途徑二、燒傷感染的途徑80燒傷創(chuàng)面感染

腸源性感染肺部感染

院內(nèi)感染

燒傷創(chuàng)面感染81（一）燒傷創(chuàng)面感染皮膚屏障破壞——為細(xì)菌提供了入侵門戶，創(chuàng)面微環(huán)境是感染的溫床（一）燒傷創(chuàng)面感染皮膚屏障破壞——為細(xì)菌提供了入侵門戶，創(chuàng)面82皮膚正常皮膚機(jī)械屏障免疫屏障皮膚正常皮膚83皮膚屏障受損——細(xì)菌入侵門戶開放皮膚屏障受損——細(xì)菌入侵門戶開放84后期創(chuàng)面壞死組織溶解－感染溫床后期創(chuàng)面壞死組織溶解－感染溫床85侵襲性感染侵襲性感染86燒傷嚴(yán)重感染---燒傷膿毒癥的診斷結(jié)合圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（1）：P5表9肺功能不全MRSA>70%資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌耐藥性（1998~2000）2001年華盛頓sepsis會(huì)議腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率為經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素的主要根據(jù)腸道隱匿性休克

屏障受損24~48h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷和敏感結(jié)果、臨床反應(yīng)調(diào)整治療膿毒癥，在膿毒癥控制后，停用資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P130表2泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-Ab）的治療：青霉素類、一代頭孢菌素、頭孢孟多腸道粘膜屏障破壞——為細(xì)菌、毒素易位提供了條件，為內(nèi)源性感染開放了通道。（二）腸源性感染——細(xì)菌、毒素易位燒傷嚴(yán)重感染---燒傷膿毒癥的診斷腸道粘膜屏障破壞——為細(xì)菌87腸道隱匿性休克

屏障受損腸道隱匿性休克

屏障受損88休克胃腸道缺血缺氧粘膜糜爛出血應(yīng)激性潰瘍腸道細(xì)菌毒素易位腸源性超高代謝腸源性感染絨毛、粘膜粘膜糜爛休克胃腸道粘膜糜爛應(yīng)激性潰瘍腸道細(xì)菌腸源性超89細(xì)菌毒素易位后果細(xì)菌毒素易位炎癥介質(zhì)釋放多器官功能不全綜合征（MODS）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）腸源性超高代謝細(xì)菌毒素易位后果細(xì)菌易位炎癥多器官功能不全綜合征全身炎癥反應(yīng)90（三）肺部感染

PMN粘附扣留↓肺損傷↓肺功能不全肺部感染創(chuàng)傷、感染激活中性粒細(xì)胞肺血流緩慢吸入性損傷（三）肺部感染PMN粘附扣留創(chuàng)傷、感染激活肺血流吸入性91（四）院內(nèi)感染導(dǎo)尿氣管切開靜脈換藥手術(shù)（四）院內(nèi)感染導(dǎo)尿氣管切開靜脈換藥92氣管切開氣管切開↓切口、套管濕化、吸痰↓感染↑氣管切開氣管切開93導(dǎo)尿?qū)?4深靜脈置管深靜脈置管95大手術(shù)大手術(shù)96大換藥大換藥97三、燒傷嚴(yán)重感染的診治三、燒傷嚴(yán)重感染的診治98

infection

損傷

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF嚴(yán)重感染的概念1991ACCP/SCCM

99Sepsis

=

Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體100嚴(yán)重感染

Severesepsis=sepsis+organdysfunction1991ACCP/SCCM2001年華盛頓sepsis會(huì)議嚴(yán)重感染1991ACCP/SCCM101Septicshock

Septicshock=severesepsis+shockSepsis-inducedhypotension:

SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因SepticshockSepsis-inducedhyp102凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。且符合下述前四條中兩條以上再加上第五條中任何一條即可診斷燒傷膿毒癥。①體溫高于39.0℃或低于35.5℃，連續(xù)3d以上；②心率高于120次／min；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109／L，或＜4.0×109／L，其中中性粒細(xì)胞多于80％；④呼吸頻率高于28次／min；⑤燒傷臨床癥狀：精神抑郁、煩躁或譫語；腹脹、腹瀉或消化道出血；舌質(zhì)綽紅、毛刺，干而無津表現(xiàn)。燒傷嚴(yán)重感染---燒傷膿毒癥的診斷凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。且符合下述前四條中兩條以上再103燒傷病人嚴(yán)重感染的防治減少感染

溫床和來源藥物防治維護(hù)免疫功能積極封閉創(chuàng)面（早期切削痂覆蓋）加強(qiáng)各種管道（靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣切導(dǎo)管）的管理，規(guī)范腸道、氣道管理合理使用抗生素

（預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性、目標(biāo)性）中和毒素平穩(wěn)度過休克期全身支持治療炎癥介質(zhì)調(diào)控?zé)齻∪藝?yán)重感染的防治減少感染

溫床和來源積極封閉創(chuàng)面104四、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素策略

——降階梯治療策略四、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素策略

——降階梯治療策略105根據(jù)燒傷感染常見病原菌和病房在這一時(shí)期的燒傷創(chuàng)面細(xì)菌生態(tài)學(xué)資料，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，推斷可能的病原菌，并參考病房的細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀和根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制，選用合適的抗生素24~48h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷和敏感結(jié)果、臨床反應(yīng)調(diào)整根據(jù)燒傷感染常見病原菌和病房在這一時(shí)期的燒傷創(chuàng)面細(xì)菌生態(tài)學(xué)資106（一）抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)與療程（一）抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)與療程1071.一般燒傷----傷后4天燒傷后4天內(nèi)，應(yīng)用有效的局部抗菌藥物，通常創(chuàng)面感染尚未達(dá)到發(fā)生膿毒癥的程度早期膿毒癥多數(shù)發(fā)生在傷后5~7天結(jié)合圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素1.一般燒傷----傷后4天燒傷后4天內(nèi)，應(yīng)用有效的局部抗1082.嚴(yán)重?zé)齻?---傷后24h~48h膿毒癥高危者，休克期病情不穩(wěn)定傷后24h~48h進(jìn)行切削痂手術(shù)2.嚴(yán)重?zé)齻?---傷后24h~48h1093.抗生素療程預(yù)防性治療控制在7~10天治療膿毒癥，在膿毒癥控制后，停用圍手術(shù)期3~4天3.抗生素療程預(yù)防性治療控制在7~10天110（二）細(xì)菌與耐藥的

流行病學(xué)資料（二）細(xì)菌與耐藥的

流行病學(xué)資料111銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P130表2%抗菌藥物銅綠假單胞菌（1790株）敏感中介耐藥頭孢哌酮-舒巴坦671815頭孢他啶79417氨曲南552421亞胺培南81217銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志20112腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（1）：P5表9%抗菌藥物大腸埃希菌（3051）變形桿菌屬（357）克雷伯菌屬（2118）枸櫞酸菌屬（208）腸桿菌屬（1143）莫根菌屬（110）沙雷菌屬（133）敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥頭孢他啶79.03.693.05.957.969.822.957.433.574.516.488.610.6頭孢吡肟89.06.792.05.476.415.079.915.177.415.798.11.985.98.6氨曲南56.09.086.411.143.631.055.934.347.041.686.47.275.018.2亞胺培南99.40.498.40.899.20.798.50.598.51.495.02.797.03.0環(huán)丙沙星43.953.073.714.763.527.856.835.966.823.750.537.679.415.3阿米卡星88.59.285.713.469.528.278.216.875.320.186.412.785.511.5%腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志201136種G-桿菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1%菌種（菌株數(shù)）亞氨培南頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸環(huán)丙沙星阿米卡星大腸埃希菌（36）100.097.286.191.780.661.147.291.7克雷伯菌屬*（28）100.075.082.178.689.364.371.489.3陰溝腸桿菌（13）100.038.576.953.861.530.861.592.3鮑曼不動(dòng)桿菌（24）10020.825.020.891.716.720.841.7銅綠假單孢菌（43）79.179.176.795.388.462.874.474.4嗜麥芽窄食單孢菌（13）076.992.369.292.392.376.923.16種G-桿菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志20114

銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌耐藥性（1998~2000）抗菌藥物銅綠假單孢桿菌腸桿科細(xì)菌總菌株耐藥菌株耐藥率%總菌株耐藥菌株耐藥率%頭孢哌酮12811388.28965254.17頭孢他啶12411491.94962930.21頭孢哌酮-舒巴坦1299573.46961818.75阿米卡星11711094.02814251.85奈替米星12075.83955355.79亞胺培南1259979.209255.43銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌耐藥性（1998~2000）抗菌1152003和2004上海細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究

不同碳青霉烯對(duì)綠膿桿菌敏感率2005年第5卷第1期，第4期，中國(guó)抗感染化療雜志2003和2004上海細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究

不同碳青霉烯對(duì)綠膿桿1162003和2004上海碳青霉烯類藥物使用量變化

IMS數(shù)據(jù)IMSdata,2003-20042003和2004上海碳青霉烯類藥物使用量變化

IMS數(shù)據(jù)I117目前推薦對(duì)MDR-Ab可經(jīng)驗(yàn)選用舒巴坦復(fù)方制劑。青霉素類、一、二、三代頭孢菌屬、頭霉素類、單環(huán)類24~48h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷和敏感結(jié)果、臨床反應(yīng)調(diào)整資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（1）：P5表9腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性且符合下述前四條中兩條以上再加上第五條中任何一條即可診斷燒傷膿毒癥。資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1MRSA>70%多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-Ab）的治療：使用含舒巴坦的制劑，尤其是對(duì)碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌（CR-Ab）。④呼吸頻率高于28次／min；Sepsis-inducedhypotension:凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。皮膚屏障破壞——為細(xì)菌提供了入侵門戶，創(chuàng)面微環(huán)境是感染的溫床銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌耐藥性（1998~2000）（三）-內(nèi)酰胺酶對(duì)-內(nèi)

酰胺類抗生素作用目前推薦對(duì)MDR-Ab可經(jīng)驗(yàn)選用舒巴坦復(fù)方制劑。（三）-內(nèi)118-內(nèi)酰胺酶相關(guān)細(xì)菌滅活的抗生素不受影響的抗生素質(zhì)粒介導(dǎo)的普通型-內(nèi)酰胺酶TEM、SHV、OXA等多種G-桿菌青霉素類、一代頭孢菌素、頭孢孟多二、三、四代頭孢菌素，單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs、TEM-3~TEM-29、SHV-2~SHV9、KI、PER-1,2等克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、沙門菌屬青霉素類一、二、三、四代頭孢菌素、單環(huán)類頭霉素類、碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌青霉素類、一、二、三代頭孢菌屬、頭霉素類、單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青霉烯類染色體介導(dǎo)AmpC酶銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、頭霉素類、單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青霉烯類染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的含鋅金屬酶銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌全部-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶相關(guān)細(xì)菌滅活的抗生素不受影響的抗生素質(zhì)粒介導(dǎo)的普119（四）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素（四）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素1201.G-桿菌感染

抗菌譜覆蓋銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單孢菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦和亞胺培南耐藥率相似腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率為經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素的主要根據(jù)亞胺培南<10%

第三代頭孢菌素20%~40%

頭孢哌酮-舒巴坦20%

第四代頭孢菌素20%1.G-桿菌感染

抗菌譜覆蓋銅綠假單孢菌和腸桿菌科細(xì)菌銅綠1212.葡萄球菌屬感染去甲萬古霉素或萬古霉素為首選，尤其是對(duì)于MRSA、MRSE也可以選用替考拉寧（壁霉素）與斯沃（利奈唑胺）2.葡萄球菌屬感染去甲萬古霉素或萬古霉素為首選，尤其是對(duì)于1223.未確定G-桿菌或G+球菌、G-桿菌+G+球菌針對(duì)G-桿菌兼須G+球菌適當(dāng)選擇為：亞胺培南+去甲萬古霉素應(yīng)用碳青霉烯類背景下發(fā)生全身感染，高度懷疑嗜麥芽窄食單孢菌感染，可選用替卡西林-克拉維酸3.未確定G-桿菌或G+球菌、G-桿菌+G+球菌針對(duì)G-桿123（五）多重耐藥菌治療（五