事故致因理論課件

事故致因理論一、事故的基本概念二、事故致因理論事故的概念一、事故

可能涉及傷害的、非預(yù)謀性的事件。造成傷亡、職業(yè)病、設(shè)備或財(cái)產(chǎn)的損失或環(huán)境危害的一個(gè)或一系列事件。（美軍標(biāo)882C）事故是違背人的意志而發(fā)生的意外事件。人們?cè)趯?shí)現(xiàn)其目的的行動(dòng)過程中，突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)終止的一種意外事件。

生產(chǎn)事故：指企業(yè)在生產(chǎn)、生活活動(dòng)過程中突然發(fā)生的、傷害人體、損壞財(cái)物、影響生產(chǎn)正常進(jìn)行的意外事件。中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令

第３７５號(hào)

《工傷保險(xiǎn)條例》已經(jīng)２００３年４月１６日國(guó)務(wù)院第５次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予公布，自２００４年１月１日起施行。

《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險(xiǎn)條例〉的決定》已經(jīng)2010年12月8日國(guó)務(wù)院第136次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予公布，自2011年1月1日起施行。

總理溫家寶

2010年12月20日

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的；（在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的）；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十四條職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在４８小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

職工有前款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（三）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷：（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；（故意犯罪的）；

（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的；（醉酒或吸毒者）

（三）自殘或者自殺的；第十六條職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：工傷事故案例1.工人甲在工作期間，遇到了操作難題，剛好碰到了來串崗的乙，甲于是讓乙?guī)兔Σ僮?，乙在操作期間因操作失誤死亡。2.一天下班后，工人甲因沒有完成任務(wù)在公司加班，遇到了技術(shù)難題，打電話給同一單位的好友乙，乙接到電話迅速趕來，在處理問題的過程中，甲操作不當(dāng)導(dǎo)致了乙重傷。3.工人甲在上班途中遇到堵車，已經(jīng)過了上班時(shí)間，最后快要趕到單位的時(shí)候，本一輛車撞傷，責(zé)任確定甲是次要責(zé)任。4.公交車司機(jī)李某，一次在喝酒后上班，駕車撞上了防護(hù)欄，導(dǎo)致其受重傷。5.某公司組織單位員工外出旅游，在旅游時(shí)，員工甲不慎滑倒，摔成重傷。二、事故的分類1.傷害分類

根據(jù)人員受到傷害的嚴(yán)重程度和傷害后的恢復(fù)情況，將傷害分為：

暫時(shí)性失能傷害受傷害者或中毒者暫時(shí)不能從事原崗位工作，經(jīng)過一段時(shí)間的治療或休息可以恢復(fù)工作能力的傷害

永久性部分失能傷害導(dǎo)致受傷害者或中毒者肢體或某些器官的功能發(fā)生不可逆的喪失的傷害

永久性全失能傷害使受傷害者或中毒者完全殘廢的傷害

死亡三、事故分類

《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986）按致害原因?qū)⑹鹿史譃?0類：（1）物體打擊；（2）車輛傷害；（3）機(jī)器工具傷害；（4）起重傷害；（5）觸電；（6）淹溺；（7）灼燙；（8）火災(zāi)；（9）刺割；（10）高處墜落；（11）坍塌；（12）冒頂片幫；（13）透水；（14）放炮；（15）火藥爆炸；（16）瓦斯爆炸與煤塵爆炸；（17）鍋爐和受壓容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他傷害

《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》將事故分為以下等級(jí)（1）輕傷事故：損失工作日低于105天的失能傷害（2）重傷事故：損失工作日等于或大于105天的失能傷害（3）一般事故：3人以下死亡或者10人以下重傷或者1000萬以下直接經(jīng)濟(jì)損失（4）較大事故：3人以上10人以下死亡或者10人以上50人以下重傷或者1000萬以上5000萬以下直接經(jīng)濟(jì)損失（5）重大事故：10人以上30人以下死亡或者50人以上100人以下重傷或者5000萬以上1億以下直接經(jīng)濟(jì)損失（6）特別重大事故：30人以上死亡或者100人以上重傷或者一億以上直接經(jīng)濟(jì)損失四、事故致因理論事故為什么會(huì)發(fā)生？事故是怎樣發(fā)生的？如何防止事故的發(fā)生？1.事故致因理論的發(fā)展過程（1）20世紀(jì)50年代以前，人們往往將生產(chǎn)中的事故原因推到操作者身上。代表性理論：事故頻發(fā)傾向理論

1919年M.Greenwood、H.Woods的統(tǒng)計(jì)和1939年Farmer等人的概念事故因果連鎖理論

1936年W.H.Heinrich《工業(yè)事故預(yù)防》一書的發(fā)表操作者幾種因素綜合作用能量信息動(dòng)態(tài)和變化軌跡交叉論多米諾骨牌流行病理論能量轉(zhuǎn)移論瑟利模型變化失誤模型事故致因理論的發(fā)展129300人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)嚴(yán)重傷害輕微傷害沒有傷害海因里希法則二、海因里希因果連鎖論海因里希模型的5塊骨牌：（1）遺傳及社會(huì)環(huán)境（2）人的缺點(diǎn)及過失（3）人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)

企業(yè)安全工作的中心就是要移去中間的骨牌，從而中斷事故的進(jìn)程，避免傷亡的發(fā)生（4）事故（5）傷亡又稱海因里希模型、多米諾骨牌理論事故因果連鎖理論傷害事故的發(fā)生是一連串的事件按一定因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果，并用多米諾骨牌來形象地說明這種因果關(guān)系。該理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，僅僅關(guān)注人的因素，把大多數(shù)的工業(yè)事故責(zé)任都?xì)w因于工人的不注意等方面，具有局限性建立了事故致因的事件鏈的概念，為事故機(jī)理研究提供了一種極有價(jià)值的方法。因其形象化及在事故致因研究中的先導(dǎo)作用，有著重要的歷史地位按Gibson等人的觀點(diǎn)，能量引起的傷害有兩類：（1）施加了超過局部或全身性的損傷閾值的能量而產(chǎn)生的。（2）由于影響局部或全身性能量交換引起的。如因機(jī)械因素或化學(xué)因素引起的窒息（溺水、一氧化碳中毒等）?？刂颇芰坎徽；虿黄谕D(zhuǎn)移能量轉(zhuǎn)移論分析事故的方法：系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源能量傷害的人員及傷害的可能嚴(yán)重程度控制能量源及能量輸送裝置；傷亡事故統(tǒng)計(jì)分類能量轉(zhuǎn)移論特點(diǎn)分析1、把各種能量對(duì)人體的傷害歸結(jié)為傷亡事故的直接原因，從而決定了對(duì)能量源及能量傳輸裝置加以控制作為防止或者減少傷害發(fā)生的最佳手段；2、增加了事故統(tǒng)計(jì)分類的一種新方法，從能量的觀點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)原因；但是實(shí)際應(yīng)用過程中有失偏頗，不全面，例如鋼筋插入心臟的能量可能比一袋水泥砸到身上的能量要?。“凑漳芰恳馔忉尫爬碚搧眍A(yù)防事故1、限制能量；

2、防止能量蓄積；

3、緩慢地釋放能量；

4、設(shè)置屏蔽設(shè)施；

5、在時(shí)間或空間上把能量與人隔離；

6、信息形式的屏蔽。

人在信息處理過程中出現(xiàn)失誤從而導(dǎo)致人的行為失誤，進(jìn)而引發(fā)事故。后來，1970年Hale的海爾模型，1972年的Wigglesworth的人失誤的一般模型，1974年Lawrence的金礦山人失誤模型，及1978年Anderson等對(duì)瑟利模型的擴(kuò)展和修正等，都從不同角度探討了人失誤與事故的關(guān)系。

四、1969年J.Surry提出了瑟利模型。1瑟利模型從人的特性與機(jī)器性能和環(huán)境狀態(tài)之間是否匹配和協(xié)調(diào)的觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為機(jī)械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反映到大腦，人若能正確地認(rèn)識(shí)、理解、判斷，做出正確決策和導(dǎo)致合適的行動(dòng)，就可以避免事故發(fā)生或事故對(duì)自身或他人的傷害。2.瑟利模型

是一個(gè)典型的根據(jù)人的認(rèn)知過程分析事故致因的理論。事故的發(fā)生過程危險(xiǎn)出現(xiàn)危險(xiǎn)釋放人的信息處理過程感覺認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)人對(duì)信息處理過程的6個(gè)問題：危險(xiǎn)的出現(xiàn)（或釋放）有警告嗎？感覺到這個(gè)警告嗎？認(rèn)識(shí)到了這個(gè)警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免危險(xiǎn)嗎？瑟利模型為事故預(yù)防提供的思路總結(jié)：采用技術(shù)手段使危險(xiǎn)狀態(tài)充分顯現(xiàn)出來，使操作者感覺到危險(xiǎn)的出現(xiàn)或釋放；通過培訓(xùn)和教育的手段：（1）提高人感覺危險(xiǎn)信號(hào)的敏感性，也應(yīng)采用相應(yīng)的技術(shù)手段幫助操作者正確地感覺危險(xiǎn)狀態(tài)信息；（2）使操作者在感覺到警告后，準(zhǔn)確理解其含義，并知道應(yīng)采取何種措施避免危險(xiǎn)發(fā)生或控制其后果；（3）做出正確的決策。（4）有足夠的時(shí)間和條件做出響應(yīng)。五、撒利模型工作任務(wù)信息安全信息信息量大小困難程度增加減少關(guān)注程度需要操作者不斷計(jì)劃的工作，需要從一處到另一處不斷運(yùn)動(dòng)的工作或需要進(jìn)行各種各樣的調(diào)整的工作，最容易發(fā)生這類事故。當(dāng)任務(wù)困難增加，導(dǎo)致所需掌握的信息量超過人的掌握能力時(shí)，造成對(duì)第二性任務(wù)的信息處理的減少，事故容易發(fā)生。在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，操作者掌握的信息可分為兩部分，與生產(chǎn)任務(wù)相關(guān)的主要任務(wù)信息和使可能的危險(xiǎn)在控制狀態(tài)下所需的第二類信息即安全信息。1972年Benner提出了擾動(dòng)起源事故理論，即在處于動(dòng)態(tài)平衡的系統(tǒng)中，由于“擾動(dòng)”的產(chǎn)生導(dǎo)致了事故的發(fā)生。1975年W.G.Johnson提出了變化－失誤模型。1980年W.E.Galanch提出變化論模型，1981年佐藤吉信提出作用－變化與作用連鎖模型等。

六、動(dòng)態(tài)和變化的觀點(diǎn)闡述事故的致因。變化失誤理論

運(yùn)行系統(tǒng)中與能量和失誤相對(duì)應(yīng)的變化是事故發(fā)生的根本原因。沒有變化就沒有事故。人們能感覺到變化的存在，也能采用一些基本的反饋方法去探測(cè)那些有可能引起事故的變化。

變化分析方法：以現(xiàn)有的、已知的系統(tǒng)為基礎(chǔ)，研究所有計(jì)劃中和實(shí)際存在的變化的性質(zhì)，分析每個(gè)變化單獨(dú)地或若干個(gè)變化結(jié)合地對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，并據(jù)此提出相應(yīng)的防止不良變化的措施。（1）計(jì)劃的變化和未計(jì)劃的變化；（2）實(shí)際的變化和潛在的變化；（3）時(shí)間的變化；（4）技術(shù)的變化；（5）人的變化；（6）社會(huì)的變化；（7）組織的變化；（8）操作的變化；（9）宏觀的變化和微觀的變化變化分析中，?？紤]的變化類型有以下9類：該理論認(rèn)為，事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩大因素綜合作用的結(jié)果，即人、物兩大系列時(shí)空運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉點(diǎn)就是事故發(fā)生的所在。預(yù)防事故的發(fā)生就是設(shè)法從時(shí)空上避免人、物運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉，使得對(duì)事故致因的研究又有了進(jìn)一步的發(fā)展。七、80年代初期，人們提出了軌跡交叉論。軌跡交叉論（1）反映了絕大多數(shù)事故的情況。統(tǒng)計(jì)表明，80%以上的事故既與人不安全行為有關(guān)，也與物的不安全狀態(tài)有關(guān)。（2）指導(dǎo)事故的預(yù)防和控制。采取相應(yīng)措施，控制人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)二者之一，避免二者在某個(gè)時(shí)間、空間上的交叉，就會(huì)在相當(dāng)程度上控制事故發(fā)生。（3）指導(dǎo)事故原因調(diào)查的好方法。（4）事故的發(fā)生并非簡(jiǎn)單地按人、物兩條軌跡獨(dú)立地運(yùn)行，而是呈現(xiàn)較為復(fù)雜的因果關(guān)系。對(duì)軌跡交叉論的總結(jié)：Ｌ＝飛行員、生命件與飛行員互相影響的因素LLEHSＳ＝軟件運(yùn)行程序手冊(cè)培訓(xùn)Ｈ＝硬件人體工程學(xué)駕駛艙顯示器控制器Ｅ＝環(huán)境內(nèi)因、外因7SHEL模型人—硬件包括人與機(jī)器、設(shè)計(jì)限制、工作場(chǎng)所布局特征之間物理或者精神上的交互作用

人—軟件傳遞與人和支持系統(tǒng)（檢查單、手冊(cè)等）間的信息本質(zhì)。人—環(huán)境：內(nèi)部身體健康、營(yíng)養(yǎng)方面、警惕性、疲勞；外部天氣、身體舒適度、身體工作條件。人—人：人類相互影響和個(gè)體間交流中斷的本質(zhì)。SHEL模型是人為因素最經(jīng)典的模型客觀的描述了系統(tǒng)中的運(yùn)行人員所面臨的處境，點(diǎn)出了系統(tǒng)要素之間的匹配是安全的關(guān)鍵。第一次形象的指出了人在運(yùn)行中的人與人、工具、工作環(huán)境的關(guān)系。指出了人的局限—難以具備硬件的標(biāo)準(zhǔn)化分析結(jié)果獲得關(guān)于環(huán)境中某些特定部分和特征的有價(jià)值的信息；考慮調(diào)整設(shè)計(jì)假定，制定無法預(yù)料的環(huán)境組成部分和特征后果的安全風(fēng)險(xiǎn)的緩解策略通過運(yùn)行環(huán)境中危險(xiǎn)源的信息，理解他們與人之間的相互影響，系統(tǒng)管理者能夠?qū)⑾到y(tǒng)恢復(fù)在組織的控制之下。兩類危險(xiǎn)源理論第一類危險(xiǎn)源（危險(xiǎn)物質(zhì)或能量載體）：煤礦井下生產(chǎn)系統(tǒng)中，有發(fā)生重大生產(chǎn)事故可能性的危險(xiǎn)物質(zhì)、設(shè)備、裝置或場(chǎng)所。第二類危險(xiǎn)源（限制、約束）：因?qū)е录s束、限制第一類危險(xiǎn)源的措施失效或破壞而有可能發(fā)生重大生產(chǎn)事故的各種不安全因素。第一類危險(xiǎn)源是系統(tǒng)發(fā)生事故的內(nèi)因。危險(xiǎn)性類別辨識(shí)依據(jù)內(nèi)容可能發(fā)生的事故化學(xué)危險(xiǎn)性可燃性物質(zhì)、爆炸性物質(zhì)、窒息性氣體、刺激性氣體等化學(xué)危害性瓦斯、煤（塵）、礦塵、一氧化碳等火災(zāi)、爆炸、窒息、中毒等機(jī)械危險(xiǎn)性提升運(yùn)輸機(jī)械、采掘機(jī)械、通風(fēng)、排水設(shè)施、起吊設(shè)備等機(jī)械設(shè)備的技術(shù)性能及固有操作危險(xiǎn)性各種機(jī)械設(shè)備、裝置及存在場(chǎng)所擠壓、拖拽、打擊、物體墜落、機(jī)車脫軌、翻車及水災(zāi)、通風(fēng)事故等電氣危險(xiǎn)性電氣備份、電纜配線等有關(guān)技術(shù)規(guī)程及固有操作危險(xiǎn)性電氣設(shè)備、裝置及存在場(chǎng)所意外停電，著火、電擊、電弧傷人等地質(zhì)危險(xiǎn)性特殊地質(zhì)構(gòu)造如斷層、巖溶、沖擊地壓、含水陷落柱、采空區(qū)、老空區(qū)等地質(zhì)資料及安全技術(shù)要求等各種危險(xiǎn)地質(zhì)構(gòu)造突水、煤與瓦斯突出、片幫、冒頂?shù)葌渥?、如果某危險(xiǎn)源同時(shí)具有兩種以上危險(xiǎn)性，按主要危險(xiǎn)性進(jìn)行辨識(shí)分類；2、有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)視為辨識(shí)主要依據(jù)；3、以往事故記錄可以作為辨識(shí)依據(jù)之一。煤礦第一類危險(xiǎn)源辨識(shí)依據(jù)表

第二類危險(xiǎn)源辨識(shí)主要從人的因素角度進(jìn)行。人的不安全行為是人失誤的主要組成部分，主要包括：未經(jīng)許可進(jìn)行操作，忽視安全，忽視警告；冒險(xiǎn)作業(yè)或高速操作；人為的使安全裝置失效；使用不安全設(shè)備，用手代替工具進(jìn)行操作或違章作業(yè)；不安全的裝載、堆放、組合物體；采取不安全的作業(yè)姿勢(shì)或方位；在有危險(xiǎn)的運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備裝置上或在移動(dòng)的設(shè)備上進(jìn)行作業(yè)；不停機(jī)，邊工作邊檢修；注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。另外還有環(huán)境因素、物的故障。危險(xiǎn)性類別辨識(shí)依據(jù)可能發(fā)生的事故人失誤安全操作規(guī)程等人身傷害、設(shè)備損壞等物的故障設(shè)備、設(shè)施、裝置的設(shè)計(jì)、技術(shù)要求；設(shè)備、設(shè)施、裝置的使用、維修、現(xiàn)狀情況及記錄生產(chǎn)系統(tǒng)癱瘓、局部停止作業(yè)人員傷害等環(huán)境因素井下氣候、礦塵、振動(dòng)、噪音、照明等職業(yè)安全衛(wèi)生要求標(biāo)準(zhǔn)誤操作；職業(yè)病，如塵肺病、職業(yè)性耳聾及其它器官病變備注1、有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)作為辨識(shí)主要依據(jù)之一；2、以往事故記錄可作為辨識(shí)依據(jù)之一。第二類危險(xiǎn)源的辨識(shí)依據(jù)表

第三類危險(xiǎn)源：是指不符合安全的組織因素，包括組織程序組織文化。第三類危險(xiǎn)源是第一類尤其是指第二類危險(xiǎn)源之后的深層次原因，是事故發(fā)生的一個(gè)組織性前提舉例：高速行駛的汽車本身就是危險(xiǎn)源，它里面的汽油等是第一類危險(xiǎn)源，司機(jī)的違章，比如說汽車部件失靈，天氣不好，能見度低是第二類危險(xiǎn)源，安全文化理念方面缺失，或有關(guān)的交通規(guī)則或安全培訓(xùn)缺失，交通安全管理松懈或者是司機(jī)的單位對(duì)汽車的維護(hù)管理或者是司機(jī)的挑選、考核、配備方面問題，就是第三類危險(xiǎn)源井工開采煤礦重大危險(xiǎn)源類別（1）高瓦斯礦井（2）煤與瓦斯突出礦井（3）有煤塵爆炸危險(xiǎn)的礦井（4）水文地質(zhì)條件復(fù)雜的礦井（5）煤層自然發(fā)火期不大于6個(gè)月的礦井（6）煤層沖擊波傾向?yàn)橹械燃耙陨系牡V井馬斯諾需求層次理論

馬斯洛理論把需求分成生理需求、安全需求、社交需求（友情、親情）、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求五類，依次由較低層次到較高層次排列。1、“生理需求”消費(fèi)者關(guān)注“產(chǎn)品確實(shí)是洗衣粉”，選擇價(jià)格最便宜的洗衣粉。

2．“安全需求”消費(fèi)者關(guān)注“洗衣粉質(zhì)量好”，在價(jià)格相差不是很大的情況下，選擇質(zhì)量較好的洗衣粉。

3．“社交需求”消費(fèi)者關(guān)注“產(chǎn)品對(duì)于交際的影響”，比如精美的包裝、加香、柔順等附加功能以及品牌的形象都能讓消費(fèi)者愿意付出更高的價(jià)格。

4．“尊重需求”消費(fèi)者關(guān)注的是“獲得別人認(rèn)可”，把產(chǎn)品當(dāng)作一種身份的標(biāo)志，最優(yōu)秀的技術(shù)、特殊的桶裝、獨(dú)一無二的功能，甚至包括最高的價(jià)格都他們選擇理由。

5．“自我實(shí)現(xiàn)”消費(fèi)者已經(jīng)擁有1-4層次的各種需求，他們對(duì)洗衣粉的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)槟硞€(gè)品牌對(duì)其生活的影響，在精神上認(rèn)可某個(gè)品牌。也就是洗衣粉的品牌精神內(nèi)涵對(duì)于他們的選擇影響很大。

四、事故致因理論事故為什么會(huì)發(fā)生？事故是怎樣發(fā)生的？如何防止事故的發(fā)生？操作者幾種因素綜合作用能量信息動(dòng)態(tài)和變化軌跡交叉論多米諾骨牌流行病理論能量轉(zhuǎn)移論瑟利模型變化失誤模型事故致因理論的發(fā)展1.事故致因理論的發(fā)展過程（1）20世紀(jì)50年代以前，人們往往將生產(chǎn)中的事故原因推到操作者身上。代表性理論：事故頻發(fā)傾向理論

1919年M.Greenwood、H.Woods的統(tǒng)計(jì)和1939年Farmer等人的概念事故因果連鎖理論

1936年W.H.Heinrich《工業(yè)事故預(yù)防》一書的發(fā)表事故頻發(fā)傾向理論

從事同樣的工作和在同樣的工作環(huán)境下，某些人比其他人更易發(fā)生事故，這些人即為事故傾向者，他們的存在會(huì)使生產(chǎn)中的事故增多，如果通過人的性格特點(diǎn)等區(qū)分出這部分人而不予雇傭，就可以減少工業(yè)生產(chǎn)中的事故。個(gè)性研究中量度界限難于確定，該理論一直得不到證實(shí)?，F(xiàn)代社會(huì)中，該理論主要用于工作任務(wù)分配、工作選擇等方面。事故因果連鎖理論傷害事故的發(fā)生是一連串的事件按一定因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果，并用多米諾骨牌來形象地說明這種因果關(guān)系。該理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，僅僅關(guān)注人的因素，把大多數(shù)的工業(yè)事故責(zé)任都?xì)w因于工人的不注意等方面，具有局限性建立了事故致因的事件鏈的概念，為事故機(jī)理研究提供了一種極有價(jià)值的方法。因其形象化及在事故致因研究中的先導(dǎo)作用，有著重要的歷史地位

（2）1949年Gorden利用流行病傳染機(jī)理來論述事故的發(fā)生機(jī)理，提出了“流行病方法”。當(dāng)事者的特征：年齡、性別、心理狀況、免疫能力等環(huán)境特征：溫度、濕度、季節(jié)、社區(qū)衛(wèi)生狀況、防疫措施等致病媒介特征：病毒、細(xì)菌、支原體等流行病方法理論

明確提出了事故因素間的關(guān)系特征，認(rèn)為事故是幾種因素綜合作用的結(jié)果，推動(dòng)了關(guān)于上述三種因素的研究和調(diào)查。

如何找致因的媒介？致因的媒介到底是什么？怎么定義？能量傷害方式？

事故是一種不正常的或不希望的能量轉(zhuǎn)移，各種形式的能量構(gòu)成了傷害的直接原因。因此，應(yīng)該通過控制能量或控制能量載體來預(yù)防傷害事故。在一定條件下，某種形式的能量能否造成傷害及事故，主要取決于：人所接觸的時(shí)間長(zhǎng)短和頻率，力的集中程度，受傷害的部位及屏障設(shè)置的早晚等。

（3）1961年Gibson提出、Hadden發(fā)展了能量轉(zhuǎn)移論。能量：動(dòng)能、熱能、勢(shì)能、電能、化學(xué)能、原子能、輻射能（包括離子輻射和非離子輻射）、聲能和生物能等。

人受到的傷害都可歸結(jié)為上述一種或若干種能量的不正?；虿黄谕霓D(zhuǎn)移。人在信息處理過程中出現(xiàn)失誤從而導(dǎo)致人的行為失誤，進(jìn)而引發(fā)事故。后來，1970年Hale的海爾模型，1972年的Wigglesworth的人失誤的一般模型，1974年Lawrence的金礦山人失誤模型，及1978年Anderson等對(duì)瑟利模型的擴(kuò)展和修正等，都從不同角度探討了人失誤與事故的關(guān)系。

（4）1969年J.Surry提出了瑟利模型。瑟利模型從人的特性與機(jī)器性能和環(huán)境狀態(tài)之間是否匹配和協(xié)調(diào)的觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為機(jī)械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反映到大腦，人若能正確地認(rèn)識(shí)、理解、判斷，做出正確決策和導(dǎo)致合適的行動(dòng)，就可以避免事故發(fā)生或事故對(duì)自身或他人的傷害。1972年Benner提出了擾動(dòng)起源事故理論，即在處于動(dòng)態(tài)平衡的系統(tǒng)中，由于“擾動(dòng)”的產(chǎn)生導(dǎo)致了事故的發(fā)生。1975年W.G.Johnson提出了變化－失誤模型。1980年W.E.Galanch提出變化論模型，1981年佐藤吉信提出作用－變化與作用連鎖模型等。

（5）動(dòng)態(tài)和變化的觀點(diǎn)闡述事故的致因。該理論認(rèn)為，事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩大因素綜合作用的結(jié)果，即人、物兩大系列時(shí)空運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉點(diǎn)就是事故發(fā)生的所在。預(yù)防事故的發(fā)生就是設(shè)法從時(shí)空上避免人、物運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉，使得對(duì)事故致因的研究又有了進(jìn)一步的發(fā)展。（6）80年代初期，人們提出了軌跡交叉論。操作者幾種因素綜合作用能量信息動(dòng)態(tài)和變化軌跡交叉論多米諾骨牌流行病理論能量轉(zhuǎn)移論瑟利模型變化失誤模型事故致因理論的發(fā)展課后作業(yè)：海因里希的事故因果連鎖理論的主要內(nèi)容有哪些？如何評(píng)價(jià)之根據(jù)能量轉(zhuǎn)移理論，請(qǐng)分析如何進(jìn)行你宿舍的安全管理？根據(jù)軌跡交叉理論，請(qǐng)分析如何進(jìn)行機(jī)場(chǎng)機(jī)坪的安全管理？瑟利模型是怎樣進(jìn)行事故控制的，試舉例說明。1.海因里希因果連鎖論海因里希模型的5塊骨牌：（1）遺傳及社會(huì)環(huán)境（2）人的缺點(diǎn)及過失（3）人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)

企業(yè)安全工作的中心就是要移去中間的骨牌，從而中斷事故的進(jìn)程，避免傷亡的發(fā)生（4）事故（5）傷亡又稱海因里希模型、多米諾骨牌理論海因里希模型的5塊骨牌---事故致因分析：（1）遺傳及社會(huì)環(huán)境：ICAO對(duì)TCAS使用指令不明確，之前的事故癥候沒引起足夠重視；俄羅斯飛行員習(xí)慣于聽從命令（2）人的缺點(diǎn)：雷達(dá)設(shè)備檢修狀態(tài)自動(dòng)警告關(guān)閉；電話線路主線路關(guān)閉，備用線路壞掉；值班同事離場(chǎng)；（3）人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)

短期撞擊警告系統(tǒng)關(guān)閉；備用電話線路故障；指令下達(dá)錯(cuò)誤；決斷錯(cuò)誤（4）事故：同時(shí)下降高度，撞擊悲劇發(fā)生（5）傷亡：機(jī)毀人亡1.增加骨牌的穩(wěn)定性2.移去連鎖中的一塊骨牌2.瑟利模型

1969年由美國(guó)人J.Surry提出的，是一個(gè)典型的根據(jù)人的認(rèn)知過程分析事故致因的理論。事故的發(fā)生過程危險(xiǎn)出現(xiàn)危險(xiǎn)釋放人的信息處理過程感覺認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)人對(duì)信息處理過程的6個(gè)問題：危險(xiǎn)的出現(xiàn)（或釋放）有警告嗎？感覺到這個(gè)警告嗎？認(rèn)識(shí)到了這個(gè)警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免危險(xiǎn)嗎？瑟利模型為事故預(yù)防提供的思路總結(jié)：采用技術(shù)手段使危險(xiǎn)狀態(tài)充分顯現(xiàn)出來，使操作者感覺到危險(xiǎn)的出現(xiàn)或釋放；通過培訓(xùn)和教育的手段：（1）提高人感覺危險(xiǎn)信號(hào)的敏感性，也應(yīng)采用相應(yīng)的技術(shù)手段幫助操作者正確地感覺危險(xiǎn)狀態(tài)信息；（2）使操作者在感覺到警告后，準(zhǔn)確理解其含義，并知道應(yīng)采取何種措施避免危險(xiǎn)發(fā)生或控制其后果；（3）做出正確的決策。（4）有足夠的時(shí)間和條件做出響應(yīng)。3.撒利模型工作任務(wù)信息安全信息信息量過大困難的增加增加減少關(guān)注程度需要操作者不斷計(jì)劃的工作，需要從一處到另一處不斷運(yùn)動(dòng)的工作或需要進(jìn)行各種各樣的調(diào)整的工作，最容易發(fā)生這類事故。當(dāng)任務(wù)困難增加，導(dǎo)致所需掌握的信息量超過人的掌握能力時(shí)，造成對(duì)第二性任務(wù)的信息處理的減少，事故容易發(fā)生。在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，操作者掌握的信息可分為兩部分，與生產(chǎn)任務(wù)相關(guān)的主要任務(wù)信息和使可能的危險(xiǎn)在控制狀態(tài)下所需的第二類信息即安全信息。4.能量轉(zhuǎn)移論按Gibson等人的觀點(diǎn)，能量引起的傷害有兩類：（1）施加了超過局部或全身性的損傷閾值的能量而產(chǎn)生的。（2）由于影響局部或全身性能量交換引起的。如因機(jī)械因素或化學(xué)因素引起的窒息（溺水、一氧化碳中毒等）?？刂颇芰坎徽；虿黄谕D(zhuǎn)移能量轉(zhuǎn)移論分析事故的方法：系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源能量傷害的人員及傷害的可能嚴(yán)重程度控制能量源及能量輸送裝置；傷亡事故統(tǒng)計(jì)分類能量轉(zhuǎn)移論特點(diǎn)分析1、把各種能量對(duì)人體的傷害歸結(jié)為傷亡事故的直接原因，從而決定了對(duì)能量源及能量傳輸裝置加以控制作為防止或者減少傷害發(fā)生的最佳手段；2、增加了事故統(tǒng)計(jì)分類的一種新方法，從能量的觀點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)原因；但是實(shí)際應(yīng)用過程中有失偏頗，不全面，例如鋼筋插入心臟的能量可能比一袋水泥砸到身上的能量要?。?.變化失誤理論

運(yùn)行系統(tǒng)中與能量和失誤相對(duì)應(yīng)的變化是事故發(fā)生的根本原因。沒有變化就沒有事故。人們能感覺到變化的存在，也能采用一些基本的反饋方法去探測(cè)那些有可能引起事故的變化。

變化分析方法：以現(xiàn)有的、已知的系統(tǒng)為基礎(chǔ)，研究所有計(jì)劃中和實(shí)際存在的變化的性質(zhì)，分析每個(gè)變化單獨(dú)地或若干個(gè)變化結(jié)合地對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，并據(jù)此提出相應(yīng)的防止不良變化的措施。（1）計(jì)劃的變化和未計(jì)劃的變化；（2）實(shí)際的變化和潛在的變化；（3）時(shí)間的變化；（4）技術(shù)的變化；（5）人的變化；（6）社會(huì)的變化；（7）組織的變化；（8）操作的變化；（9）宏觀的變化和微觀的變化變化分析中，?？紤]的變化類型有以下9類：6.軌跡交叉論（1）反映了絕大多數(shù)事故的情況。統(tǒng)計(jì)表明，80%以上的事故既與人不安全行為有關(guān)，也與物的不安全狀態(tài)有關(guān)。（2）指導(dǎo)事故的預(yù)防和控制。采取相應(yīng)措施，控制人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)二者之一，避免二者在某個(gè)時(shí)間、空間上的交叉，就會(huì)在相當(dāng)程度上控制事故發(fā)生。（3）指導(dǎo)事故原因調(diào)查的好方法。（4）事故的發(fā)生并非簡(jiǎn)單地按人、物兩條軌跡獨(dú)立地運(yùn)行，而是呈現(xiàn)較為復(fù)雜的因果關(guān)系。對(duì)軌跡交叉論的總結(jié)：Ｌ＝飛行員、生命件與飛行員互相影響的因素LLEHSＳ＝軟件運(yùn)行程序手冊(cè)培訓(xùn)Ｈ＝硬件人體工程學(xué)駕駛艙顯示器控制器Ｅ＝環(huán)境內(nèi)因、外因7SHEL模型人—硬件包括人與機(jī)器、設(shè)計(jì)限制、工作場(chǎng)所布局特征之間物理或者精神上的交互作用

人—軟件傳遞與人和支持系統(tǒng)（檢查單、手冊(cè)等）間的信息本質(zhì)。人—環(huán)境：內(nèi)部身體健康、營(yíng)養(yǎng)方面、警惕性、疲勞；外部天氣、身體舒適度、身體工作條件。人—人：人類相互影響和個(gè)體間交流中斷的本質(zhì)。SHEL模型是人為因素最經(jīng)典的模型客觀的描述了系統(tǒng)中的運(yùn)行人員所面臨的處境，點(diǎn)出了系統(tǒng)要素之間的匹配是安全的關(guān)鍵。第一次形象的指出了人在運(yùn)行中的人與人、工具、工作環(huán)境的關(guān)系。指出了人的局限—難以具備硬件的標(biāo)準(zhǔn)化分析結(jié)果獲得關(guān)于環(huán)境中某些特定部分和特征的有價(jià)值的信息；考慮調(diào)整設(shè)計(jì)假定，制定無法預(yù)料的環(huán)境組成部分和特征